Accident vasculaire cérébral (AVC)

Accident ischémique transitoire (AIT), infarctus cérébral, hémorragie intra-parenchymateuse (HIP)

ESO • ESC • HAS • AHA • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Considérer tout déficit neurologique brutal, transitoire ou prolongé, comme une urgence absolue
  • Un accident vasculaire cérébral est une Urgence vitale: protocole FAST et appel du 15, allonger la victime, fiche pour le SAMU (4h30 pour thrombolyser)
  • L’AVC est la première cause de mortalité de la femme et la 3e de l’homme
  • Un antécédent d’AIT ou d’AVC détermine un très haut RCV
  • Prise en charge post-AVC: aspirine 75-150 mg/j si ischémique, LDL < 0,7 g/L, si HTA: IEC/ARA2, TZD
  • Bilan spécialisé cardiologique et neurovasculaire
  • Éducation de toute la population à reconnaître un AVC

Accident vasculaire cérébral (AVC)
Déficit neurologique survenant par interruption de la vascularisation cérébrale ou parfois par un saignement intra-cérébral (hémorragie intra-parenchymateuse HIP).
2 types: l’accident ischémique (AVC ischémique ou AIC, 88%) par caillot occlusif (athérosclérose, embole cardiaque)
et l’accident hémorragique par rupture artérielle (hypertension artérielle, anévrisme, MAV, tumeur).
La survenue d’un AVC/AIT détermine un très haut risque cardiovasculaire.
Accident ischémique transitoire (AIT)
Urgence vitale par déficit neurologique ou rétinien transitoire (typiquement < 1h) sans anomalie à l’imagerie cérébrale.
La prise en charge est identique à celle de l’AVC.
Risque d’AVC de 90% à 3 mois, dont la moitié dans les 48 heures suivantes.

Abréviations

AIC
accident ischémique cérébral
AIT
accident ischémique transitoire
AVC
accident vasculaire cérébral
ESO
European Stroke Organisation
FRCV
facteurs de risque cardiovasculaires
HIP
hémorragie intra-parenchymateuse
HTA
hypertension artérielle
MAPA
mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures ou Holter tensionnel
MAV
malformation artério-veineuse
PAS
pression artérielle systolique
RCV
risque cardiovasculaire
TZD
diurétique thiazidique
UNV
Unité neuro-vasculaire

Épidémiologie de l’accident vasculaire cérébral en France

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est un enjeu majeur de santé publique:

  • 1re cause de mortalité chez la femme, 3e chez l’homme
  • 1re cause de handicap de l’adulte
  • 2e cause de démence (30%)
  • Incidence: 140.000 AVC/an
  • 1 personne sur 6 aura un AVC
  • 30% de mortalité le 1er mois
  • 75% des survivants ont des séquelles
  • Âge moyen de survenue: 74 ans
  • 1/4 des AVC surviennent avant 65 ans, 10% avant 45 ans

Et 30.000 accidents ischémiques transitoires chaque année.

5 signes d’alerte de l’American Stroke Association:

  1. Déficit moteur (> 50%)
    Faiblesse ou engourdissement soudain, uni ou bilatéral de la face, du bras ou de la jambe.
  2. Trouble visuel (28%)
    Diminution ou perte de vision uni ou bilatérale.
  3. Dysarthrie/aphasie (> 42%)
    Difficulté de langage ou de la compréhension.
  4. Céphalées
    Mal de tête sévère, soudain ou inhabituel sans cause apparente (saignement intra-crânien).
  5. Troubles de l’équilibre (17%)
    Instabilité à la marche ou chutes inexpliquées.

Et déficit sensitif brutal (35%)

  • Appel du 15 pour transfert en UNV
    Prise des constantes en même temps.
    Si le patient appelle au cabinet, transférer l’appel au 15 et essayer de rester en ligne.
  • Allonger et surveiller le patient
  • Rédiger pour le SAMU
    • Heure de début des symptômes
    • Âge, identité
    • Antécédents
    • Allergies
    • Traitements en cours
    • Constantes
    • SpO2
    • Glycémie capillaire
    • ECG si disponible
    • Score NIHSS
    • Préciser si contre-indications à la thrombolyse (voir chap. suivant CI à la thrombolyse)
  • Personnes à contacter

Contre-indications à la thrombolyse liées à un risque hémorragique élevé

Liste des contre-indications à la thrombolyse par risque hémorragique:

  • Trouble hémorragique significatif actuel ou au cours des six derniers mois.
  • Trouble de la coagulation connu.
  • Traitement par anticoagulants oraux à dose efficace.
  • Hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse, manifeste ou récente.
  • Antécédents ou suspicion d’hémorragie intracrânienne ou sous-arachnoïdienne
  • Antécédents de lésion sévère du système nerveux central (néoplasie, anévrisme, chirurgie intracérébrale ou intrarachidienne).
  • Massage cardiaque externe traumatique récent (moins de 10 jours), accouchement, ponction récente d’un vaisseau non accessible à la compression (par exemple ponction de la veine sous-clavière ou jugulaire).
  • HTA sévère non contrôlée.
  • Endocardite bactérienne, péricardite.
  • Pancréatite aiguë.
  • Ulcères gastro-intestinaux documentés au cours des 3 derniers mois, varices œsophagiennes, anévrisme artériel, malformations artérielles ou veineuses.
  • Néoplasie majorant le risque hémorragique.
  • Hépatopathie sévère
    Insuffisance hépatique, cirrhose, hypertension portale (varices œsophagiennes), hépatite évolutive.
  • Intervention chirurgicale ou traumatismes importants au cours des 3 derniers mois.

Contre-indications à la thrombolyse en cas d’accident vasculaire cérébral aigu

Liste des contre-indications à la thrombolyse par balancé bénéfice-risque défavorable:

  • Symptômes d’AIC apparus plus de 4h30 avant l’initiation du traitement ou dont l’heure d’apparition est inconnue et pourrait potentiellement être supérieure à 4h30.
  • Déficit neurologique mineur ou symptômes s’améliorant rapidement avant l’initiation du traitement.
  • AVC sévère cliniquement (exemple NIHSS > 25) et/ou par imagerie.
  • Crise convulsive au début de l’accident vasculaire cérébral.
  • Signes d’hémorragie intracrânienne (HIC) au scanner.
  • Symptômes suggérant une hémorragie sous-arachnoïdienne, même en l’absence d’anomalie au scanner.
  • Administration d’héparine au cours des 48 heures précédentes, avec TCA dépassant la limite supérieure de la normale.
  • Diabétique avec antécédent d’AVC
  • AVC récent (< 3 mois)
  • Plaquettes inférieures à 100.000/mm³
  • PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg, ou traitement d’attaque IV nécessaire pour réduire la pression artérielle à ces valeurs seuils
  • Glycémie inférieure à 50 mg/dL ou supérieure à 400 mg/dL (< 2,8 mmol/l ou > 22,2 mmol/l)

BDPM

S’applique aussi après un AIT.

  • Aspirine 75-150 mg/j (ESC 2021)
    Seulement pour l’AIC non cardioembolique avec clopidogrel 75 mg/j si allergie (bithérapie les 90 premiers jours).
  • Hypertension artérielle (ESO 2022, ESC 2021)
    • Seuil diagnostique ≥ 140/90 mmHg
    • Cible générale de 120-130/70-79 mmHg (+ AHA 2021 et ESC 2018)
    • +70 ans: 130-139/70-79 mmHg
    • Cible non connue pour l’AVC hémorragique
    • Molécules: thiazidiques, IEC/ARA2
    • Hypertendu: réduire la consommation de sel de 2,5 g/j
    • Automesure tensionnelle (ESO 2022)
  • Statine pour LDL cible < 0,7 g/L (ESO 2022 et ESC 2021)
  • Mesures hygiéno-diététiques associées
  • Si diabète
  • Dépister des apnées du sommeil (40%)
  • Déclarer l’ALD
    Critère: séquelles neurologiques nécessitant une prise en charge médicale lourde, des soins de maintenance puis de rééducation active.
  • Éducation du patient
    Mode de vie, réagir, traitements.

Prise en charge de l’AVC selon certaines comorbidités.

Fibrillation atriale et AVC

Pour l’AIC sans étiologie retrouvée, dépistage de troubles du rythme par Holter-ECG implantable pendant +48 heures (ESO 2022).

Anticoagulation au long cours par AVK warfarine ou anticoagulant oral (AOD) selon le score CHA2DS2-VASc.

Prothèse valvulaire mécanique et AVC

Anticoagulation par AVK warfarine uniquement.
Cible selon prothèse et facteurs de risque du patient.

Foramen ovale perméable et AVC

Traitement antiagrégant plaquettaire.
Si maladie veineuse thrombo-embolique concomitante: anticoagulation.

Autres traitements cardiovasculaires

Selon les résultats du bilan spécialisé cardiologique et neurologique.

Rééducation motrice de l’AVC

Il est recommandé de débuter la rééducation motrice dès que possible avec poursuite au long cours (HAS 2012)

Il est nécessaire de proposer un programme de rééducation (…) aux personnes présentant des séquelles d’une paralysie initiale au-delà de six mois après un AVC (HAS 2022)

Les auto-exercices sont recommandés.
Le dossier de soin est partagé entre intervenants.

Rééducation intensive de la marche dès que possible. Des exercices prolongés améliorent les performances de la marche (> 90 min, Schnitzler 2018). Pratiquer un activité physique et gymnique, renforcement musculaire.

Avis de la HAS sur les techniques de rééducation motrice post AVC

Technique de rééducation post AVC recommandée par la HAS:

  • Biofeedback
  • Contrainte induite du membre supérieur
  • Exercices de marche
  • Imagerie mentale motrice (en association)
  • Orthèses (membre inférieur)
  • Programmes d’activités physiques et d’exercices physiques
  • Réalité virtuelle (en association)
  • Rééducation de la posture et de l’équilibre
  • Thérapie miroir (membre supérieur)
  • Toxine botulinique (en association)

Pas assez de preuves d’efficacité: Balnéothérapie, bandages adhésifs, étirements, rééducation assistée par robotique, stimulation électrique neuromusculaire, thérapie bimanuelle intensive (IBT), thérapie vibratoire et l’utilisation de plateforme vibrante, thérapies neurodéveloppementales

Avis de la HAS sur les techniques de rééducation cognitive post AVC

Technique de rééducation cognitive post-AVC recommandée par la HAS:

  • Troubles mnésiques
    • Activité physique aérobie
    • Compensation
    • Rééducation et compensation des troubles de la mémoire de travail
  • Trouble des fonctions exécutives
    • Compensation
    • Prise en charge occupationnelle (CO-OP)
  • Négligence spatiale unilatérale
    • Adaptation prismatique
    • Visual Scanning Training
  • Troubles attentionnels: Time Pressure Management
  • Aphasie et troubles de la communication
    • Aides technologiques à visée de compensation
    • Contrainte induite (pour la dénomination)
    • Information, éducation thérapeutique, favorisation de l’implication et l’entraînement de l’aidant/du partenaire de communication aux stratégies de communication
    • Rééducation à poursuivre à forte intensité, à forte dose et sur une longue durée
    • Rééducation informatisée du langage accompagnée d’un thérapeute
    • rTMS
    • tDCS (associée)
    • Thérapies multimodales (pour la dénomination)
  • Apraxie gestuelle: rééducation
  • Rééducation en réalité virtuelle: en complément de la rééducation cognitive classique

Pas assez de preuves d’efficacité:

  • Mémoire: restauration et réorganisation
  • Fonctions exécutives: restauration
  • Négligence unilatérale
    Contrainte induite, réalité virtuelle, rTMS, smooth pursuit, stimulation optocinétique, theta-burst stimulation
  • Troubles attentionnels: rééducation des sous-composantes attentionnelles
  • Communication Acupuncture, musicothérapie, rééducation de la dysarthrie, rééducation des alexies et des agraphies, stimulation corticale épidurale
  • Agnosies: rééducation

Reprise de la rééducation en hospitalisation à la phase chronique de l’AVC

Rééducation hospitalière envisageable pour une Évaluation spécialisée courte et une Rééducation du langage et de la communication.

Éduquer les personnes à risque cardiovasculaire (antécédents CV, HTA, diabète, FA, AOMI…) et leur entourage, mais aussi la population générale aux signes de l’AVC.

  • Savoir reconnaître l’AVC: FAST (Face Arm Speech Time).
    Appeler le 15 en urgence vitale devant tout déficit indolore du visage-bras-parole et noter l’heure.
  • Même procédure si les symptômes régressent
  • Allonger la victime

Message de prévention

L’accident vasculaire cérébral se manifeste soudainement par:

  • une déformation de la bouche
    ex: lorsque la personne sourit le sourire n’est pas symétrique.
  • une faiblesse d’un côté du corps, bras ou jambe
    ex: lorsqu’on demande à la personne de lever les deux bras devant elle, l’un des bras ne peut être levé ou rester en hauteur, il retombe.
  • des troubles de la parole
    ex: lorsqu’on demande à la personne de répéter une phrase, elle a des difficultés à parler ou à comprendre.

Si vous êtes témoin d’un de ces 3 signes, réagissez. Appelez immédiatement le SAMU, faites le 15. « AVC, agir vite c’est important »

Ces 3 signes d’alerte peuvent être accompagnés, tout aussi soudainement, de troubles de l’équilibre, de maux de tête intenses ou d’une baisse de vision.