Accident vasculaire cérébral (AVC)

AIT, accident ischémique transitoire, infarctus cérébral

AHA ESC HAS Mis à jour

Résumé des recommandations

  • Considérer tout déficit neurologique brutal, transitoire ou prolongé, comme une urgence absolue
  • Urgence vitale, protocole FAST et appel du 15, allonger la victime, fiche pour le SAMU
    4h30 pour thrombolyser.
  • 1re cause de mortalité de la femme, 3e de l’homme
  • Un antécédent d’AIT ou d’AVC détermine un très haut RCV
  • Post-AVC: aspirine 50-325, IEC, TZD, PA < 14/9, LDL < 0,55 g/L, vaccin Covid-19
  • Bilan spécialisé cardiaque et neurovasculaire
  • Éducation de toute la population

Accident vasculaire cérébral (AVC)
Déficit neurologique survenant par interruption de la vascularisation cérébrale ou parfois par un saignement intra-cérébral (hémorragie intra-parenchymateuse HIP).
2 types: l’accident ischémique (AVS ischémique ou AIC, 88%) par caillot occlusif (athérosclérose, embole cardiaque)
et l’accident hémorragique par rupture artérielle (HTA, anévrisme, MAV, tumeur).
La survenue d’un AVC/AIT détermine un très haut risque cardiovasculaire.
Accident ischémique transitoire (AIT)
Urgence vitale par déficit neurologique ou rétinien transitoire (typiquement < 1h) sans anomalie à l’imagerie cérébrale.
La prise en charge est identique à celle de l’AVC.
Risque d’AVC de 90% à 3 mois, dont la moitié dans les 48 heures suivantes.

Abréviations

AIC
accident ischémique cérébral
AIT
accident ischémique transitoire
AVC
accident vasculaire cérébral
FRCV
facteurs de risque cardiovasculaires
HIP
hémorragie intra-parenchymateuse
HTA
hypertension artérielle
MAPA
mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures ou Holter tensionnel
MAV
malformation artério-veineuse
PAS
pression artérielle systolique
RCV
risque cardiovasculaire
TZD
diurétique thiazidique
UNV
Unité neuro-vasculaire

Épidémiologie

Accident vasculaire cérébral
1re cause de mortalité chez la femme, 3e chez l’homme.
1re cause de handicap de l’adulte.
2e cause de démence (30%).
140.000 AVC/an.
1 personne sur 6 aura un AVC.
30% de mortalité le 1er mois.
75% des survivants ont des séquelles.
Âge moyen de survenue: 74 ans.
1/4 avant 65 ans, 10% avant 45 ans.
Accident ischémique transitoire
30.000 AIT/an

5 signes d’alerte de l’American Stroke Association:

  1. Déficit moteur (> 50%)
    Faiblesse ou engourdissement soudain, uni ou bilatéral de la face, du bras ou de la jambe.
  2. Trouble visuel (28%)
    Diminution ou perte de vision uni ou bilatérale.
  3. Dysarthrie/aphasie (> 42%)
    Difficulté de langage ou de la compréhension.
  4. Céphalées
    Mal de tête sévère, soudain ou inhabituel sans cause apparente (saignement intra-crânien).
  5. Troubles de l’équilibre (17%)
    Instabilité à la marche ou chutes inexpliquées.

Et déficit sensitif brutal (35%)

  • Appel du 15 pour transfert en UNV
    Prise des constantes en même temps.
    Si le patient appelle au cabinet, transférer l’appel au 15 et essayer de rester en ligne.
  • Allonger et surveiller le patient
  • Rédiger pour le SAMU
    • Heure de début des symptômes
    • Âge, identité
    • Antécédents
    • Allergies
    • Traitements en cours
    • Constantes
    • SpO2
    • Glycémie capillaire
    • ECG si disponible
    • Score NIHSS
    • Préciser si contre-indications à la thrombolyse (voir chap. suivant CI à la thrombolyse)
  • Personnes à contacter

Contre-indications liées à un risque hémorragique élevé

  • Trouble hémorragique significatif actuel ou au cours des six derniers mois.
  • Trouble de la coagulation connu.
  • Traitement par anticoagulants oraux à dose efficace.
  • Hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse, manifeste ou récente.
  • Antécédents ou suspicion d’hémorragie intracrânienne ou sous-arachnoïdienne
  • Antécédents de lésion sévère du système nerveux central (néoplasie, anévrisme, chirurgie intracérébrale ou intrarachidienne).
  • Massage cardiaque externe traumatique récent (moins de 10 jours), accouchement, ponction récente d’un vaisseau non accessible à la compression (par exemple ponction de la veine sous-clavière ou jugulaire).
  • HTA sévère non contrôlée.
  • Endocardite bactérienne, péricardite.
  • Pancréatite aiguë.
  • Ulcères gastro-intestinaux documentés au cours des 3 derniers mois, varices œsophagiennes, anévrisme artériel, malformations artérielles ou veineuses.
  • Néoplasie majorant le risque hémorragique.
  • Hépatopathie sévère
    Insuffisance hépatique, cirrhose, hypertension portale, varices œsophagiennes, hépatite évolutive.
  • Intervention chirurgicale ou traumatismes importants au cours des 3 derniers mois.

Contre-indications en cas d’accident vasculaire cérébral aigu

  • Symptômes d’AIC apparus plus de 4h30 avant l’initiation du traitement ou dont l’heure d’apparition est inconnue et pourrait potentiellement être supérieure à 4h30.
  • Déficit neurologique mineur ou symptômes s’améliorant rapidement avant l’initiation du traitement.
  • AVC sévère cliniquement (exemple NIHSS > 25) et/ou par imagerie.
  • Crise convulsive au début de l’accident vasculaire cérébral.
  • Signes d’hémorragie intracrânienne (HIC) au scanner.
  • Symptômes suggérant une hémorragie sous-arachnoïdienne, même en l’absence d’anomalie au scanner.
  • Administration d’héparine au cours des 48 heures précédentes, avec TCA dépassant la limite supérieure de la normale.
  • Diabétique avec antécédent d’AVC
  • AVC récent (< 3 mois)
  • Plaquettes inférieures à 100.000/mm³
  • PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg, ou traitement d’attaque IV nécessaire pour réduire la pression artérielle à ces valeurs seuils
  • Glycémie inférieure à 50 mg/dL ou supérieure à 400 mg/dL (< 2,8 mmol/l ou > 22,2 mmol/l)

BDPM

S’applique aussi après un AIT.

  • Aspirine 50-325 mg/j
    Si non cardioembolique. Clopidogrel 75 mg/j si allergie.
  • Hypertension artérielle
    • Seuil diagnostique ≥ 130/90 mmHg car très haut RCV (160 après 80 ans, ESC 2018)
    • Cible 120-130/70-79 mmHg (ESC 2018 et AHA 2021)
    • ≥ 65 ans: 130-139/70-79 mmHg
    • Molécules: thiazidiques, IEC (voire ARA2)
    • Hypertendu: réduire la consommation de sel de 2,5 g/j
  • Statine pour LDL cible < 0,55 g/L et réduction ≥ 50%
    Patient à très haut RCV.
  • Arrêt du tabac
  • Arrêt de l’alcool
  • Régime méditerranéen
  • Perte de poids si surpoids
  • Activité physique ≥ 10 min x 4/semaine
  • Sédentaire: bouger 3 minutes toutes les 30 minutes
  • Vaccin Covid-19
  • Diabète
  • Dépister des apnées du sommeil (40%)
  • ALD
    Critère: séquelles neurologiques nécessitant une prise en charge médicale lourde, des soins de maintenance puis de rééducation active.
  • Éducation du patient
    Mode de vie, réagir, traitements.

Fibrillation atriale

Anticoagulation au long cours par warfarine ou AOD selon le score CHA2DS2VASc.

Prothèse valvulaire mécanique

Warfarine uniquement.
Cible selon prothèse et facteurs de risque du patient.

Foramen ovale perméable

Traitement antiplaquettaire.
Si maladie veineuse thrombo-embolique concomitante: anticoagulation.

Autres traitements cardiovasculaires

Selon les résultats du bilan spécialisé cardiologique et neurologique.

Rééducation motrice de l’AVC

Il est recommandé de débuter la rééducation motrice dès que possible avec poursuite au long cours. (HAS 2012)

Les auto-exercices sont recommandés.
Le dossier de soin est partagé entre intervenants.

À distance

  • Rééducation intensive de la marche dès que possible
    • Des exercices prolongés améliorent les performances de la marche (> 90 min, Schnitzler 2018).
    • Rééducation de la mise en charge et de l’équilibre.
    • Goniofeedback du genou pour améliorer la marche.
    • Myofeedback pour améliorer la marche.
    • Stimulation électrique fonctionnelle pour la marche.
    • Rééducation tâche orientée (répétition) pour la marche.
    • Orthèse de marche en cas d’insuffisance de la commande.
    • Aide technique de marche, avec apprentissage personnalisé.
    • Entraînement électromécanique de la marche sans kiné.
  • Membres supérieurs
    • Myofeedback et stimulation électrique fonctionnelle.
    • Contrainte induite.
    • Entraînement par robot et traitement conventionnel.
  • Pratiquer un activité physique et gymnique
  • Renforcement musculaire
  • Approches neurophysiologiques
  • Imagerie mentale motrice associée à d’autres traitements

Éduquer les personnes à risque cardiovasculaire (antécédents CV, HTA, diabète, FA, AOMI…) et leur entourage, mais aussi la population générale aux signes de l’AVC.

  • Savoir reconnaître l’AVC: FAST (Face Arm Speech Time).
    Appeler le 15 en urgence vitale devant tout déficit indolore du visage-bras-parole et noter l’heure.
  • Même procédure si les symptômes régressent
  • Allonger la victime

Message de prévention

L’accident vasculaire cérébral se manifeste soudainement par:

  • une déformation de la bouche
    ex: lorsque la personne sourit le sourire n’est pas symétrique.
  • une faiblesse d’un côté du corps, bras ou jambe
    ex: lorsqu’on demande à la personne de lever les deux bras devant elle, l’un des bras ne peut être levé ou rester en hauteur, il retombe.
  • des troubles de la parole
    ex: lorsqu’on demande à la personne de répéter une phrase, elle a des difficultés à parler ou à comprendre.

Si vous êtes témoin d’un de ces 3 signes, réagissez. Appelez immédiatement le SAMU, faites le 15. « AVC, agir vite c’est important »

Ces 3 signes d’alerte peuvent être accompagnés, tout aussi soudainement, de troubles de l’équilibre, de maux de tête intenses ou d’une baisse de vision.