Acné

SFDermato • HAS • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Mesures d’hygiène pour toutes les peaux acnéiques
  • Tous les rétinoïdes sont tératogènes
  • Prise en charge de l’acné par les traitements topiques
    • Acné rétentionnelle: adapalène 0,1% crème x 1/j pendant 3 mois
    • Acné inflammatoire: peroxyde de benzoyle 5% x 1/j pendant 4-6 semaines puis 2-3/semaine
      Étendue: + doxycycline 100 mg/j max 3 mois
  • Acné sévère: avis dermatologique (voir Acné sévère)
  • Acné par contraception hormonale: lévonorgestrel seul > Norgestimate > autre voire Triafemi (Fiche contraception)
  • Acné pendant la grossesse: Peroxyde de benzoyle 5% gel 1 à 2 applications par jour sur peau propre

Une acné
Dermatose chronique évoluant par poussées avec atteinte quasi ubiquitaire des adolescents (+70%), garçons surtout. L’atteinte prédomine au niveau des visage, dos, cou et thorax antérieur.
L’acné a un retentissement psychosocial avec une altération de la qualité de vie.
Le traitement de l’acné est suspensif. Un traitement d’entretien est utilisé aussi longtemps que nécessaire avec un délai d’efficacité de quelques semaines.

Formes graves d’acné

Acné nodulaire ou acné conglobata
Nodules inflammatoires pouvant évoluer en abcès ou fistuliser en profondeur (sinus). Extension au tronc fréquente.
Évolution chronique avec cicatrices souvent importantes.
Acné fulminante
Acné nodulaire aiguë, fébrile et ulcéreuse. Exceptionnelle.
Début brutal avec AEG, fièvre élevée, arthralgies, hyperleucocytose et très nombreux nodules inflammatoires.

Diagnostic différentiel d’une acné

Rosacée papulo-pustuleuse
Flushs du visage, conjonctivite, télangiectasies, symétrie des lésions et absence de comédons.
Dermatite péri-orale ou folliculite infectieuse
Absence de comédons.
Folliculite médicamenteuse
Début brutal, papulo-pustules sans comédons et régression à l’arrêt du traitement (androgènes, progestatifs, corticoïdes, antiépileptiques …).
Syphilis
Évoquer en âge atypique, notion de chancre.
Sarcoïdose
TODO:

Formes particulières d’acné

Acné néonatale
Sur le visage dès les premières semaines. Dû aux androgènes maternels. Régression spontanée en quelques semaines.
Acnés exogènes
Prédominance de comédons ouverts (points noirs) par contact prolongé d’huiles minérales (localisations atypiques chez garagiste, mécanicien) ou sur le visage avec cosmétiques (huiles végétales, poudres de pigments).
Acné de la femme adulte
Femme après 25 ans avec acné juvénile. Papules et nodules de la mandibule et rétentionnelles sur le haut du visage.

Lésions rétentionnelles (points noirs et points blancs)

2 types de lésions correspondant à des follicules pilo-sébacés distendus:

  1. Comédons ouverts (points noirs)
  2. Comédons fermés ou microkystes (points blancs)

Lésions inflammatoires superficielles (papules et pustules) et profondes (nodules)

Papule
Élément rouge en relief, de 1 à 5 mm de diamètre, parfois sensible, évoluant vers la pustule (collection purulente blanc-jaunâtre).
Pustule
Évolution d’une papule avec pus au sommet.
Nodule
Plus profond, diamètre +10 mm, pouvant évoluer vers l’abcédation et la rupture.

Ces lésions risquent de laisser des cicatrices cutanées atrophiques définitives, des cicatrices hypertrophiques ou des macules érythémateuses le plus souvent transitoires et/ou pigmentées.

Signes évoquant une maladie endocrinienne

Rechercher des signes d’hyperandrogénie pour éliminer une acné secondaire:

Hirsutisme, séborrhée, acné, hypertension artérielle, spanioménorrhée

Mesures d’hygiène de la peau

Les soins locaux sont systématiques pour la prise en charge de l’acné:

  • Toilette douce quotidienne matin et soir avec gels/pains dermatologiques SANS savon, rinçage soigneux
  • Suivie d’application quotidienne de crème hydratante adaptée à la peau acnéique
  • Photoprotection en cas d’exposition solaire
  • L’utilisation de maquillages adaptés à la peau acnéique est possible
  • Arrêt du tabac
  • Adaptation des facteurs aggravants l’acné
    • Dermocorticoïdes et corticoïdes
    • Hormones (androgènes, progestatifs)
    • Immunodépresseurs
    • Antiépileptiques
  • Pas de bénéfices à modifier son alimentation
    Envisager un test d’éviction du lactose (Aghasi 2018)

Traitements déconseillés sur l’acné: Produits alcoolisés ou antiseptiques, manipulation des lésions (provoquent poussées inflammatoires) et exposition au soleil

Traitements topiques de l’acné

  • Sur une longue période, alternant les traitements d’attaque (maintenu ≥ 3 mois) et d’entretien
  • Poursuivre un traitement d’entretien, même lorsqu’une rémission complète a été obtenue avec le traitement d’attaque

Les traitements locaux sont utilisés en 1 seule application par jour

Tous les traitements sont irritants, attention à l’application près des yeux et bouche.

Tous les rétinoïdes sont tératogènes, même en gel ou crème

Seuls traitements autorisés pendant la grossesse: peroxyde de benzoyle, antibiotiques topiques (clindamycine, érythromycine, acide azélaïque) (Le CRAT)

Acné à prédominance rétentionnelle

Rétinoïdes topiques

Pour les mesures d’hygiène, voir la section Traitement de l’acné.

Exemple de prescription

Adapalène 0,1% crème (ou gel) (Differine® ou gén).
1 application le soir sur peau propre pendant 3 mois.
Appliquer l’équivalent d’un pois de crème.
Efficacité visible en 1 à 2 mois. Tolérance démontrée pendant 6 mois.

OU

Trétinoïne Effederm® 0,05% (ou Ketrel®, Locacid®) crème ou lotion.
1 application le soir pendant 7 jours, puis 2 applications par jour pendant 14 semaines.
Puis entretien par 2 à 3 applications par semaine.

Diminuer à 1 application tous les 2 jours si irritation. Efficacité visible à 6 semaines.
Effets indésirables: tératogènes, photosensibilité, irritants.

Effets indésirables: l’irritation locale peut être prévenue ou limitée par l’espacement des applications en début de traitement et l’utilisation quotidienne d’émollients.

Microchirurgie

Extraction des microkystes par le dermatologue. Doit être réalisée après plusieurs semaine de rétinoïdes topiques.

Acné à prédominance inflammatoire

Forme localisée

Peroxyde de benzoyle 5% gel 1 à 2 applications par jour sur peau propre
(Curaspot, Cutacnyl, Eclaran, Effacné, Pannogel, Panoxyl, Papclair).

En irritation locale forte: espacer les applications tous les 2 ou 3 jours.
Efficacité visible en 4-6 semaines.
Puis 2 à 3 applications par semaine en entretien.

Effets indésirables: photosensibilité, allergie, décoloration des phanères et vêtements.

En cas d’intolérance au peroxyde de benzoyle:

  • Adapalène 0,1% 1 application le soir sur peau propre pendant 3 mois (idem rétentionnelle ci-dessus)
  • OU érythromycine 4% gel (Erythrogel®, gén) 1-2 appli/jour 3 mois
    + rétinoïde local (cf rétentionnelle) en application le soir si association fixe (Erylik®)
    + ou alternance matin et soir si traitements séparés.
  • OU clindamycine 1% locale (Dalacine T Topic®, gén) 2 appli/jour
    + rétinoïde local (cf rétentionnelle)

Autre traitement possible mais de faible efficacité: acide azélaïque gel 15% ou crème 20% x 2/j.

NB. Il n’est pas recommandé d’utiliser un antibiotique local en monothérapie en raison du risque de résistance bactérienne.

Acné inflammatoire étendue et/ou d’évolution prolongée

Doxycycline orale (Vibramycine N®, gén) 100 mg x 1/j pendant le repas. Max 3 mois (photoprotection et contraception efficace)

OU lymécycline 300 mg x 1/j
Effets indésirables: troubles digestifs, photosensibilité, réactions cutanées, HTIC, tératogène

L’érythromycine par voie orale (1 g/j) est réservée à des situations exceptionnelles.

Ne pas utiliser la minocycline (Mynocine®, gén) du fait d’effets indésirables graves.

Antibiothérapie à utiliser en association avec:

  • Peroxyde de benzoyle si lésions inflammatoires
  • Rétinoïde local si lésions rétentionnelles, adapalène aussi actif sur lésions inflammatoires
  • Ou l’association des 2

L’association d’antibiothérapie locale et générale n’est pas recommandée

Acné et contraception hormonale

Acné habituelle avec COP de 2e génération (voir la fiche contraception).

Proposer un changement de contraception:

  • Lévonorgestrel
  • Puis norgestimate
  • Changement de contraception
  • COP triphasique avec 35 µg d’EE et norgestimate: Triafemi (non remboursée)

CNGOF 2018

La prescription de l’isotrétinoïne est réservée au dermatologue et permet d’obtenir la guérison dans 50% des cas.
Une cure de traitement dure habituellement 4 à 6 mois.
Exacerbation de l’acné pendant les 4 premières semaines.

Effets indésirables de l’isotrétinoïne: tératogène (aucune baisse des grossesses depuis 2010), troubles psychiatriques, xérose cutanée et muqueuse, dyslipidémie, douleurs ligamentaires, perturbations hépatiques, toxidermie grave.

Conditions de l’utilisation de l’isotrétinoïne

Du fait du caractère tératogène de l’isotrétinoïne, la prescription est encadrée:

  • Prescription initiale par le dermatologue après consultation d’information
  • Spécialités: Acnetrait®, Contracne®, Curacne®, Procuta®
  • Phase d’attaque: ≥ 0,5 mg/kg/j avec renouvellement mensuel. Dose cumulée jusqu’à 100-150 mg/kg
  • Surveillance de l’état psychique et biologique (hépatique, lipidique)

Mesures réglementaires associées à la prescription de l’isotrétinoïne: Programme de Prévention des Grossesses

ANSM 2021

Contre-indication formelle à l’utilisation simultanée de cyclines (risque HTIC)

Découverte de grossesse = avis du Diagnostic Anténatal semi-urgent

graph TB
accTitle: Prise en charge de l'acné selon la forme clinique d'après SFDermato 2015
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Figure. Prise en charge de l'acné selon la forme clinique. Dr JB Fron d'après SFDermato 2015.

Rétinoïde = trétinoïne 0,025 ou 0,05% ou adapalène 0,1%
ADA = adapalène 0,1%
PeBo = peroxyde de benzoyle (2,5, 5 % ou 10% sauf mention contraire, 1 appli/j)
Trétinoïne = trétinoïne 0,025 ou 0,05%

Haute Autorité de Santé. Acné: quand et comment la traiter?

Selon la SFDermato, informer le patient:

  • du caractère suspensif du traitement et de la nécessité d’un traitement d’entretien local aussi longtemps que nécessaire
  • du délai de quelques semaines nécessaire à l’obtention d’une amélioration
  • de la nécessité de la régularité des applications
  • des effets irritants fréquents des traitements locaux et des mesures à prendre pour les prévenir et les prendre en charge