Acné
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Mesures d’hygiène pour toutes les peaux acnéiques
- Tous les rétinoïdes sont tératogènes
- Prise en charge de l’acné par les traitements topiques
- Acné rétentionnelle: adapalène 0,1% crème x 1/j pendant 3 mois
- Acné inflammatoire: peroxyde de benzoyle 5% x 1/j pendant 4-6 semaines puis 2-3/semaine
Étendue: + doxycycline 100 mg/j max 3 mois
- Acné sévère: avis dermatologique (voir Acné sévère)
- Acné par contraception hormonale: lévonorgestrel seul > Norgestimate > autre voire Triafemi (Fiche contraception)
- Acné pendant la grossesse: Peroxyde de benzoyle 5% gel 1 à 2 applications par jour sur peau propre
- Une acné
- Dermatose chronique évoluant par poussées avec atteinte quasi ubiquitaire des adolescents (+70%), garçons surtout. L’atteinte prédomine au niveau des visage, dos, cou et thorax antérieur.
- L’acné a un retentissement psychosocial avec une altération de la qualité de vie.
- Le traitement de l’acné est suspensif. Un traitement d’entretien est utilisé aussi longtemps que nécessaire avec un délai d’efficacité de quelques semaines.
Formes graves d’acné
- Acné nodulaire ou acné conglobata
- Nodules inflammatoires pouvant évoluer en abcès ou fistuliser en profondeur (sinus). Extension au tronc fréquente.
- Évolution chronique avec cicatrices souvent importantes.
- Acné fulminante
- Acné nodulaire aiguë, fébrile et ulcéreuse. Exceptionnelle.
- Début brutal avec AEG, fièvre élevée, arthralgies, hyperleucocytose et très nombreux nodules inflammatoires.
Diagnostic différentiel d’une acné
- Rosacée papulo-pustuleuse
- Flushs du visage, conjonctivite, télangiectasies, symétrie des lésions et absence de comédons.
- Dermatite péri-orale ou folliculite infectieuse
- Absence de comédons.
- Folliculite médicamenteuse
- Début brutal, papulo-pustules sans comédons et régression à l’arrêt du traitement (androgènes, progestatifs, corticoïdes, antiépileptiques …).
- Syphilis
- Évoquer en âge atypique, notion de chancre.
- Sarcoïdose
- TODO:
Formes particulières d’acné
- Acné néonatale
- Sur le visage dès les premières semaines. Dû aux androgènes maternels. Régression spontanée en quelques semaines.
- Acnés exogènes
- Prédominance de comédons ouverts (points noirs) par contact prolongé d’huiles minérales (localisations atypiques chez garagiste, mécanicien) ou sur le visage avec cosmétiques (huiles végétales, poudres de pigments).
- Acné de la femme adulte
- Femme après 25 ans avec acné juvénile. Papules et nodules de la mandibule et rétentionnelles sur le haut du visage.
Lésions rétentionnelles (points noirs et points blancs)
2 types de lésions correspondant à des follicules pilo-sébacés distendus:
- Comédons ouverts (points noirs)
- Comédons fermés ou microkystes (points blancs)
Lésions inflammatoires superficielles (papules et pustules) et profondes (nodules)
- Papule
- Élément rouge en relief, de 1 à 5 mm de diamètre, parfois sensible, évoluant vers la pustule (collection purulente blanc-jaunâtre).
- Pustule
- Évolution d’une papule avec pus au sommet.
- Nodule
- Plus profond, diamètre +10 mm, pouvant évoluer vers l’abcédation et la rupture.
Ces lésions risquent de laisser des cicatrices cutanées atrophiques définitives, des cicatrices hypertrophiques ou des macules érythémateuses le plus souvent transitoires et/ou pigmentées.
Photos des lésions élémentaires de l'acné
par la SFDermato
Signes évoquant une maladie endocrinienne
Rechercher des signes d’hyperandrogénie pour éliminer une acné secondaire:
Hirsutisme, séborrhée, acné, hypertension artérielle, spanioménorrhée
Mesures d’hygiène de la peau
Les soins locaux sont systématiques pour la prise en charge de l’acné:
- Toilette douce quotidienne matin et soir avec gels/pains dermatologiques SANS savon, rinçage soigneux
- Suivie d’application quotidienne de crème hydratante adaptée à la peau acnéique
- Photoprotection en cas d’exposition solaire
- L’utilisation de maquillages adaptés à la peau acnéique est possible
- Arrêt du tabac
- Adaptation des facteurs aggravants l’acné
- Dermocorticoïdes et corticoïdes
- Hormones (androgènes, progestatifs)
- Immunodépresseurs
- Antiépileptiques
- Pas de bénéfices à modifier son alimentation
Envisager un test d’éviction du lactose (Aghasi 2018)
Traitements déconseillés sur l’acné: Produits alcoolisés ou antiseptiques, manipulation des lésions (provoquent poussées inflammatoires) et exposition au soleil
Traitements topiques de l’acné
- Sur une longue période, alternant les traitements d’attaque (maintenu ≥ 3 mois) et d’entretien
- Poursuivre un traitement d’entretien, même lorsqu’une rémission complète a été obtenue avec le traitement d’attaque
Les traitements locaux sont utilisés en 1 seule application par jour
Tous les traitements sont irritants, attention à l’application près des yeux et bouche.
Tous les rétinoïdes sont tératogènes, même en gel ou crème
Seuls traitements autorisés pendant la grossesse: peroxyde de benzoyle, antibiotiques topiques (clindamycine, érythromycine, acide azélaïque) (Le CRAT)
Acné à prédominance rétentionnelle
Rétinoïdes topiques
Pour les mesures d’hygiène, voir la section Traitement de l’acné.
Exemple de prescription
Adapalène 0,1% crème (ou gel) (Differine® ou gén).
1 application le soir sur peau propre pendant 3 mois.
Appliquer l’équivalent d’un pois de crème.
Efficacité visible en 1 à 2 mois. Tolérance démontrée pendant 6 mois.
OU
Trétinoïne Effederm® 0,05% (ou Ketrel®, Locacid®) crème ou lotion.
1 application le soir pendant 7 jours, puis 2 applications par jour pendant 14 semaines.
Puis entretien par 2 à 3 applications par semaine.
Diminuer à 1 application tous les 2 jours si irritation. Efficacité visible à 6 semaines.
Effets indésirables: tératogènes, photosensibilité, irritants.
Effets indésirables: l’irritation locale peut être prévenue ou limitée par l’espacement des applications en début de traitement et l’utilisation quotidienne d’émollients.
Microchirurgie
Extraction des microkystes par le dermatologue. Doit être réalisée après plusieurs semaine de rétinoïdes topiques.
Acné à prédominance inflammatoire
Forme localisée
Peroxyde de benzoyle 5% gel 1 à 2 applications par jour sur peau propre
(Curaspot, Cutacnyl, Eclaran, Effacné, Pannogel, Panoxyl, Papclair).
En irritation locale forte: espacer les applications tous les 2 ou 3 jours.
Efficacité visible en 4-6 semaines.
Puis 2 à 3 applications par semaine en entretien.
Effets indésirables: photosensibilité, allergie, décoloration des phanères et vêtements.
En cas d’intolérance au peroxyde de benzoyle:
- Adapalène 0,1% 1 application le soir sur peau propre pendant 3 mois (idem rétentionnelle ci-dessus)
- OU érythromycine 4% gel (Erythrogel®, gén) 1-2 appli/jour 3 mois
+ rétinoïde local (cf rétentionnelle) en application le soir si association fixe (Erylik®)
+ ou alternance matin et soir si traitements séparés. - OU clindamycine 1% locale (Dalacine T Topic®, gén) 2 appli/jour
+ rétinoïde local (cf rétentionnelle)
Autre traitement possible mais de faible efficacité: acide azélaïque gel 15% ou crème 20% x 2/j.
NB. Il n’est pas recommandé d’utiliser un antibiotique local en monothérapie en raison du risque de résistance bactérienne.
Acné inflammatoire étendue et/ou d’évolution prolongée
Doxycycline orale (Vibramycine N®, gén) 100 mg x 1/j pendant le repas. Max 3 mois (photoprotection et contraception efficace)
OU lymécycline 300 mg x 1/j
Effets indésirables: troubles digestifs, photosensibilité, réactions cutanées, HTIC, tératogène
L’érythromycine par voie orale (1 g/j) est réservée à des situations exceptionnelles.
Ne pas utiliser la minocycline (Mynocine®, gén) du fait d’effets indésirables graves.
Antibiothérapie à utiliser en association avec:
- Peroxyde de benzoyle si lésions inflammatoires
- Rétinoïde local si lésions rétentionnelles, adapalène aussi actif sur lésions inflammatoires
- Ou l’association des 2
L’association d’antibiothérapie locale et générale n’est pas recommandée
Acné et contraception hormonale
Acné habituelle avec COP de 2e génération (voir la fiche contraception).
Proposer un changement de contraception:
- Lévonorgestrel
- Puis norgestimate
- Changement de contraception
- COP triphasique avec 35 µg d’EE et norgestimate: Triafemi (non remboursée)
CNGOF 2018
La prescription de l’isotrétinoïne est réservée au dermatologue et permet d’obtenir la guérison dans 50% des cas.
Une cure de traitement dure habituellement 4 à 6 mois.
Exacerbation de l’acné pendant les 4 premières semaines.
Effets indésirables de l’isotrétinoïne: tératogène (aucune baisse des grossesses depuis 2010), troubles psychiatriques, xérose cutanée et muqueuse, dyslipidémie, douleurs ligamentaires, perturbations hépatiques, toxidermie grave.
Conditions de l’utilisation de l’isotrétinoïne
Du fait du caractère tératogène de l’isotrétinoïne, la prescription est encadrée:
- Prescription initiale par le dermatologue après consultation d’information
- Spécialités: Acnetrait®, Contracne®, Curacne®, Procuta®
- Phase d’attaque: ≥ 0,5 mg/kg/j avec renouvellement mensuel. Dose cumulée jusqu’à 100-150 mg/kg
- Surveillance de l’état psychique et biologique (hépatique, lipidique)
Mesures réglementaires associées à la prescription de l’isotrétinoïne: Programme de Prévention des Grossesses
- Brochure d’information (PDF)
- Contrat de soins (PDF)
- Courrier de liaison dermatologue – médecin généraliste (PDF)
- Contraception efficace
- DIU ou implant progestatif ou pilule + préservatif
- Par pilule: prescrire systématiquement la contraception d’urgence et des préservatifs remboursés (Eden, Sortez couverts)
- Débutée ≥ 1 mois avant le traitement
- Carnet de suivi patient sous isotrétinoïde (2019, PDF)
- Consultation mensuelle de renouvellement limité à 30 jours
- Test de grossesse mensuel 3 jours avant l’initiation et chaque renouvellement mensuel. Date et résultats reportés dans le carnet de suivi
- État psychiatrique (anxiété, dépression)
- La délivrance en pharmacie doit avoir lieu dans les 7 jours suivants
- Arrêt du traitement
- Contraception efficace poursuivie ≥ 1 mois après
- Dernier test de grossesse 5 semaines après l’arrêt du traitement
ANSM 2021
Contre-indication formelle à l’utilisation simultanée de cyclines (risque HTIC)
Découverte de grossesse = avis du Diagnostic Anténatal semi-urgent
graph TB accTitle: Prise en charge de l'acné selon la forme clinique d'après SFDermato 2015 suspicion[Suspicion d'acné] --> diagnostic(Diagnostic clinique d'acné) style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px suspicion -- Diagnostic différentiel --> differentiel("- Dermatite péri-orale ou med
- Rosacée papulo-pustuleuse
- Syphilis
- Sarcoïdose") diagnostic --> soins(Soins locaux) ---> personne(Enfant et adulte) personne --> tresLegere(Très légère) -- Attaque --> tl("Trétinoïne
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OU
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OU
ADA
+ PeBo 1/j) -- Entretien --> le("1/j: ADA (1/j ou 1j/2)
OU
ADA
+ PeBo 2,5%") -. Échec M3 .-> lechec("- Intensification
ou rétinoïdes + atb locale
ou acide azélaïque + atb locale
ou doxycycline ou lymécycline
+ rétinoïde + PeBo") personne --> moderee(Modérée) -- Attaque --> m(Rétinoïde) -- Entretien --> me("ADA
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OU
ADA
+ PeBo 2,5% 1/j") -. Échec M3 .-> mechec(voir Très sévère) personne ------> severe(Sévère) -- Attaque --> s("Doxycycline 100 mg/j
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(1/j ou 1j/2 ou trétinoïne)
OU
ADA
+ PeBo 2,5% 1/j") -. Échec M3 .-> sechec(voir Très sévère) personne ------> tsevere(Très sévère) --> dermato("Avis dermatologique
Isotrétinoïne orale") soins --> grossesse(Grossesse) -- CRAT --> fe("PeBo")
Rétinoïde = trétinoïne 0,025 ou 0,05% ou adapalène 0,1%
ADA = adapalène 0,1%
PeBo = peroxyde de benzoyle (2,5, 5 % ou 10% sauf mention contraire, 1 appli/j)
Trétinoïne = trétinoïne 0,025 ou 0,05%
Haute Autorité de Santé. Acné: quand et comment la traiter?
Selon la SFDermato, informer le patient:
- du caractère suspensif du traitement et de la nécessité d’un traitement d’entretien local aussi longtemps que nécessaire
- du délai de quelques semaines nécessaire à l’obtention d’une amélioration
- de la nécessité de la régularité des applications
- des effets irritants fréquents des traitements locaux et des mesures à prendre pour les prévenir et les prendre en charge