Anémie par carence martiale
Anémie ferriprive, carence en fer
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Définition de l’anémie: hémoglobine < 12 g/dL chez la femme et < 13 chez l’homme
Correction des valeurs selon le statut tabagique et l’altitude. - Carence martiale = Ferritinémie < 45 ng/mL (BSG)
- Bilan étiologique d’une anémie: examen gynécologique, BU/ECBU, sérologie cœliaque
- Fibroscopie et coloscopie si homme ou femme +50 ans, ménopausée/sans menstruations, risque élevé de cancer colorectal, sévérité inexpliquée
- Supplémentation en fer: 50-100 mg de fer élément à jeun pendant 3 mois
- Surveillance trimestrielle de la NFS pendant 1 an
- Anémie
- Hémoglobinémie (au niveau de la mer) chez la femme < 12 g/dL (11 si grossesse) ou < 13 g/dL chez l’homme (OMS 2011). Elle entraîne une augmentation de la morbi-mortalité et une réduction de la qualité de vie.
- La carence martiale (CM) est la 1re cause d’anémie (2-5% chez les adultes d’âge moyen, 20% des femmes en âge de procréer) et atteint 50% des femmes enceintes après 25 SA. La thalassémie (anémie microcytaire hypochrome mais régénérative) se présente sous le même tableau.
La carence martiale non anémique est fréquente (50% des femmes avec ménorragies). - L’hypochromie et la microcytose typiques de la carence en fer sont absentes en cas de maladie chronique ou carence concomitante en vitamines B9 ou 12. L’anémie ferriprive est toujours arégénérative (réticulocytes sans intérêt).
- Chez le sujet âgé, l’anémie est toujours multifactorielle (régime, carence B9/B12, aspirine, insuffisance d’organe, saignement occulte).
- Ferritinémie
- La ferritinémie reflète les réserves en fer de l’organisme. Le fer est essentiel à l’hématopoïèse et au myocarde.
- Un dosage < 15 ng/mL signe une déplétion en fer, < 30 des stocks de fer bas, < 45 seuil pour diagnostic de carence en fer (avec meilleures Se/Spe selon BSG 2021).
Elle est augmentée en cas d’inflammation (carence martiale peu probable si ferritine > 150 ng/mL dans ce cas). - Recherche de saignement occulte par endoscopies digestives lorsqu’anémie avec ferritinémie < 45 ng/mL (spécificité 0,92), surtout en cas d’inflammation chronique.
Population (années) | Seuil (g/dL) |
---|---|
6 mois-4 ans | 11 |
5-11 | 11 |
12-14 | 12 |
Femme ≥ 15 | 12 |
Grossesse 2 et 3T | 11 |
Homme ≥ 15 | 13 |
T = trimestre. Correction de -0,2 g/dL à 1000 mètres et -0,5 à 1500 mètres au dessus du niveau de la mer
Tabagisme | Ajustement du taux d’Hb (g/dL) |
---|---|
Non | 0 |
Fumeur | -0,3 |
0,5-1 paq/j | -0,3 |
1-2 paq/j | -0,5 |
≥ 2 paq/j | -0,7 |
- Hypochromie
- Globules rouges (GR, érythrocytes) pauvres en hémoglobine ou concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) inférieure à la normale (CCMH normale = 32-36 g/dL). Durée de vie du globule rouge: 120 jours. Ce nom vient de l’aspect de pâleur en coloration au May-Grünwald Giemsa.
- Microcytose
- Globules rouges de petite taille (microcytes) ou réduction du Volume Globulaire Moyen (VGM < 80 µm³) des globules rouges.
Étiologie de la carence martiale
Liste des causes possibles d’une carence en fer:
- Femme non ménopausée
Les menstruations sont responsables de la perte en fer. - Hommes et femmes ménopausées
Principalement d’origine digestive et une cause tumorale doit être recherchée.
Autres causes fréquentes: ulcère gastro-duodénal, érosions gastriques et œsophagite. - Malabsorption
Maladie cœliaque, gastrectomie/sleeve, gastrite atrophique. - Alimentation carencée
- Dons du sang répétés
- AINS, anticoagulants au long cours
Une cause digestive haute et basse est retrouvée dans 1 à 10% des cas (sujet âgé ++).
Diagnostic différentiel de l’anémie par carence martiale
- Anémie inflammatoire
- Thalassémie
- Autres
- Déficit en vitamine B6
- Saturnisme
- Syndrome myélodysplasique
Abréviations
- ACM
- anémie par carence martiale (Iron deficiency anaemia - IDA)
- BSG
- British Society of Gastroenterology
- CCR
- cancer colorectal
- CM
- carence martiale
- Hb
- hémoglobine
- SNFGE
- Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
L’enquête diagnostique de l’anémie doit être effectuée sans délai chez un adulte sans diagnostic évident
Signes et symptômes cliniques d’une anémie:
- Antécédents familiaux
Hémoglobinopathie, hémorragies, métabolisme du fer, pathologie digestive. - Antécédents personnels
Transfusions, dons de sang, chirurgie de l’obésité ou gastrique, traumatismes, insuffisance cardiaque ou rénale. - Traitements
AINS, anticoagulants ou IPP au long cours. - Régime alimentaire, troubles du comportement alimentaire
- Consommation de thé
- Pertes sanguines
- Gynécologiques: grossesse, contraception, méno-métrorragies
- Digestives: dyspepsie, syndrome ulcéreux, douleurs abdominales, hémorroïdes ou saignements digestifs
- Épistaxis
- Hématurie
- Anémie
- Tolérance
- Dyspnée, fatigue, vertiges
- Pâleur
- Tachycardie
- Carence martiale
- Perlèche
- Glossite
- Troubles des phanères dont perte de cheveux et koïlonychie (ongles concaves)
- Syndrome des jambes sans repos
- Modification du goût et pagophagie (envie irrésistible de glace)
Bilan dans la prise en charge initiale d’une anémie: NFS, ferritinémie.
Bilan d’une anémie par carence martiale
Bilan d’une carence martiale isolée chez des sujets sans pertes physiologiques (homme, femme ménopausée, troubles digestifs).
Examens recommandés pour la prise en charge d’une anémie (réaliser dans l’ordre):
- BU, ECBU
- Recherche de maladie cœliaque (à tout âge, 3-5%)
IgA totales + IgA anti-transglutaminase - Électrophorèse de l’hémoglobine
Indication: ferritinémie normale chez sujet originaire d’Asie-Afrique-Méditerranée, avant bilan endoscopique. - Femme
Examen gynécologique. - Facteur de risque d’insuffisance rénale: créatininémie
- Sujet âgé: vitamines B9 et B12
- Homme (tout âge)
ou femme +50 ans, ménopausée/sans menstruations, risque élevé de cancer colorectal, sévérité inexpliquée:- Fibroscopie gastrique et coloscopie rapidement
Uniquement si anémie. Si carence martiale seule, surveillance de la NFS. - Coloscanner si impossible voire coloIRM
- Si endoscopies normales et absence de réponse à la supplémentation: exploration du grêle et des voies urinaires
- Fibroscopie gastrique et coloscopie rapidement
NB. Un antécédent de chirurgie bariatrique ne dispense pas du bilan étiologique complet selon le profil.
Une anémie par carence martiale pendant la grossesse dispense du bilan étiologique.
Supplémentation en fer
1 cp/j de 50-100 mg de fer élément (fer sulphate, fumarate ou gluconate) à distance des repas jusqu’à 3 mois après la normalisation de l’hémoglobine
Prise en charge de l’anémie par supplémentation et fer puis surveillance de la remontée de l’hémoglobine à 1 mois, mensuelle jusqu’à correction de l’anémie, trimestrielle pendant 1 an puis semestrielle pendant 2-3 ans.
Spécialité | Famille | Fer élément (mg) |
---|---|---|
Fer AP-HP 0,5 gél | Sulfate | 0,5 |
Fumafer 66 mg cp | Fumarate | 66 |
Tardyferon 50 ou 80 mg | Sulfate | 50 ou 80 |
Tardyferon 20 mg/mL | Sulfate | 20/mL |
Timoferol cp ou gél | Sulfate | 50 |
NB. La vitamine C (fruits frais) favorise l’absorption du fer non héminique (HCSP 2022).
Pour en savoir plus: Éléments importants sur la supplémentation en fer
- < 10% du fer alimentaire est absorbé (SNFGE)
- Supplémenter une carence martiale symptomatique chez la femme non ménopausée (fatigue, ralentissement cognitif) et pendant la grossesse
- Débuter le traitement pendant la réalisation du bilan étiologique
Sauf si délai de coloscopie de 2 semaines (coloration des selles). - Biodisponibilité médiocre en prise pendant le repas
- En cas de mauvaise tolérance du traitement: 1 j/2 > sirop > IV
- Si remontée de l’Hb < 2 g/dL à 1 mois: fer 1 j/2 > fer IV, dosage vitamines B9 et B12
- Elle peut être poursuivie au long cours sur conseil de l’hématologue
- Elle est quasi-impossible à obtenir par des seuls apports alimentaires
Boudin noir, Moules, seiche, lentilles, soja, épinards, raison sec (Anses. Tables Ciqual) - La supplémentation en cas d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance rénale est spécifique
- La voie orale est inefficace dans les MICI
graph TB accTitle: Prise en charge d'une anémie avec suspicion de carence en fer d'après BSG 2021 anemie[Anémie avec suspicion
de carence en fer] style anemie stroke:#4150f5, stroke-width:1px anemie --> ferritine(Ferritinémie) ferritine -- < 45 ng/mL --> basse[Ferritine basse
= Carence martiale] style basse stroke:#4150f5, stroke-width:1px basse --> enquete("- Enquête étiologique
selon âge et sexe
(voir Examens complémentaires)
- Supplémentation en fer") ferritine -- Normale 45-150 ng/mL --> inflammation(Maladie chronique ?
VS ou CRP augmentée ?) inflammation -- Oui --> hypochromie(Hypochromie, microcytose
CST bas ou réticulocytes bas ?) hypochromie -- Oui --> probable(Carence martiale
probable) --> enquete hypochromie -- Non --> peuProbable(Carence martiale
peu probable) peuProbable --> supplementation(Correction par
la supplémentation ?) supplementation -- Oui --> enquete supplementation -- Non --> autreCause inflammation -- Non --> absente ferritine -- > 150 ng/mL --> haute(Haute) haute --> absente(Pas de carence martiale) absente --> autreCause(Anémie par maladie chronique
ou autre cause d'anémie)