Recommandations Anémie par carence martiale 2021

Résumé des recommandations pour le généraliste

Définition de l’anémie: hémoglobine < 12 g/dL chez la femme et < 13 chez l’homme
Correction des valeurs selon le statut tabagique et l’altitude.
Carence martiale = Ferritinémie < 45 ng/mL (BSG)
Bilan étiologique d’une anémie: examen gynécologique, BU/ECBU, sérologie cœliaque
Fibroscopie et coloscopie si homme ou femme +50 ans, ménopausée/sans menstruations, risque élevé de cancer colorectal, sévérité inexpliquée
Supplémentation en fer: 50-100 mg de fer élément à jeun pendant 3 mois
Surveillance trimestrielle de la NFS pendant 1 an

Anémie: Hémoglobinémie (au niveau de la mer) chez la femme < 12 g/dL (11 si grossesse) ou < 13 g/dL chez l’homme (OMS 2011). Elle entraîne une augmentation de la morbi-mortalité et une réduction de la qualité de vie.; La carence martiale (CM) est la 1^re cause d’anémie (2-5% chez les adultes d’âge moyen, 20% des femmes en âge de procréer) et atteint 50% des femmes enceintes après 25 SA. La thalassémie (anémie microcytaire hypochrome mais régénérative) se présente sous le même tableau.
La carence martiale non anémique est fréquente (50% des femmes avec ménorragies).; L’hypochromie et la microcytose typiques de la carence en fer sont absentes en cas de maladie chronique ou carence concomitante en vitamines B9 ou 12. L’anémie ferriprive est toujours arégénérative (réticulocytes sans intérêt).; Chez le sujet âgé, l’anémie est toujours multifactorielle (régime, carence B9/B12, aspirine, insuffisance d’organe, saignement occulte).
Ferritinémie: La ferritinémie reflète les réserves en fer de l’organisme. Le fer est essentiel à l’hématopoïèse et au myocarde.; Un dosage < 15 ng/mL signe une déplétion en fer, < 30 des stocks de fer bas, < 45 seuil pour diagnostic de carence en fer (avec meilleures Se/Spe selon BSG 2021).
Elle est augmentée en cas d’inflammation (carence martiale peu probable si ferritine > 150 ng/mL dans ce cas).; Recherche de saignement occulte par endoscopies digestives lorsqu’anémie avec ferritinémie < 45 ng/mL (spécificité 0,92), surtout en cas d’inflammation chronique.

Tableau. Seuil du diagnostic de l’anémie au niveau de la mer. Dr JB Fron d’après OMS 2011.
Population (années)	Seuil (g/dL)
6 mois-4 ans	11
5-11	11
12-14	12
Femme ≥ 15	12
Grossesse 2 et 3T	11
Homme ≥ 15	13

T = trimestre. Correction de -0,2 g/dL à 1000 mètres et -0,5 à 1500 mètres au dessus du niveau de la mer

OMS. Concentrations en hémoglobine permettant de diagnostiquer l’anémie et d’en évaluer la sévérité. Système d’informations nutritionnelles sur les vitamines et les minéraux. 2011.

**Tableau.** Ajustement du taux d'hémoglobine pour les fumeurs. Dr JB Fron d'après OMS 2011
Tabagisme	Ajustement du taux d’Hb (g/dL)
Non	0
Fumeur	-0,3
0,5-1 paq/j	-0,3
1-2 paq/j	-0,5
≥ 2 paq/j	-0,7

Hypochromie: Globules rouges (GR, érythrocytes) pauvres en hémoglobine ou concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) inférieure à la normale (CCMH normale = 32-36 g/dL). Durée de vie du globule rouge: 120 jours. Ce nom vient de l’aspect de pâleur en coloration au May-Grünwald Giemsa.
Microcytose: Globules rouges de petite taille (microcytes) ou réduction du Volume Globulaire Moyen (VGM < 80 µm³) des globules rouges.

Étiologie de la carence martiale

Liste des causes possibles d’une carence en fer:

Femme non ménopausée
Les menstruations sont responsables de la perte en fer.
Hommes et femmes ménopausées
Principalement d’origine digestive et une cause tumorale doit être recherchée.
Autres causes fréquentes: ulcère gastro-duodénal, érosions gastriques et œsophagite.
Malabsorption
Maladie cœliaque, gastrectomie/sleeve, gastrite atrophique.
Alimentation carencée
Dons du sang répétés
AINS, anticoagulants au long cours

Une cause digestive haute et basse est retrouvée dans 1 à 10% des cas (sujet âgé ++).

Diagnostic différentiel de l’anémie par carence martiale

Anémie inflammatoire
Thalassémie
Autres
- Déficit en vitamine B6
- Saturnisme
- Syndrome myélodysplasique

Abréviations

ACM: anémie par carence martiale (Iron deficiency anaemia - IDA)
BSG: British Society of Gastroenterology
CCR: cancer colorectal
CM: carence martiale
Hb: hémoglobine
SNFGE: Société Nationale Française de Gastro-Entérologie

L’enquête diagnostique de l’anémie doit être effectuée sans délai chez un adulte sans diagnostic évident

Signes et symptômes cliniques d’une anémie:

Antécédents familiaux
Hémoglobinopathie, hémorragies, métabolisme du fer, pathologie digestive.
Antécédents personnels
Transfusions, dons de sang, chirurgie de l’obésité ou gastrique, traumatismes, insuffisance cardiaque ou rénale.
Traitements
AINS, anticoagulants ou IPP au long cours.
Régime alimentaire, troubles du comportement alimentaire
Consommation de thé
Pertes sanguines
- Gynécologiques: grossesse, contraception, méno-métrorragies
- Digestives: dyspepsie, syndrome ulcéreux, douleurs abdominales, hémorroïdes ou saignements digestifs
- Épistaxis
- Hématurie
Anémie
- Tolérance
- Dyspnée, fatigue, vertiges
- Pâleur
- Tachycardie
Carence martiale
- Perlèche
- Glossite
- Troubles des phanères dont perte de cheveux et koïlonychie (ongles concaves)
- Syndrome des jambes sans repos
- Modification du goût et pagophagie (envie irrésistible de glace)

Bilan dans la prise en charge initiale d’une anémie: NFS, ferritinémie.

Bilan d’une anémie par carence martiale

Bilan d’une carence martiale isolée chez des sujets sans pertes physiologiques (homme, femme ménopausée, troubles digestifs).

Examens recommandés pour la prise en charge d’une anémie (réaliser dans l’ordre):

BU, ECBU
Recherche de maladie cœliaque (à tout âge, 3-5%)
IgA totales + IgA anti-transglutaminase
Électrophorèse de l’hémoglobine
Indication: ferritinémie normale chez sujet originaire d’Asie-Afrique-Méditerranée, avant bilan endoscopique.
Femme
Examen gynécologique.
Facteur de risque d’insuffisance rénale: créatininémie
Sujet âgé: vitamines B9 et B12
Homme (tout âge)
ou femme +50 ans, ménopausée/sans menstruations, risque élevé de cancer colorectal, sévérité inexpliquée:
- Fibroscopie gastrique et coloscopie rapidement
  Uniquement si anémie. Si carence martiale seule, surveillance de la NFS.
- Coloscanner si impossible voire coloIRM
- Si endoscopies normales et absence de réponse à la supplémentation: exploration du grêle et des voies urinaires

NB. Un antécédent de chirurgie bariatrique ne dispense pas du bilan étiologique complet selon le profil.

Une anémie par carence martiale pendant la grossesse dispense du bilan étiologique.

Supplémentation en fer

1 cp/j de 50-100 mg de fer élément (fer sulphate, fumarate ou gluconate) à distance des repas jusqu’à 3 mois après la normalisation de l’hémoglobine

Prise en charge de l’anémie par supplémentation et fer puis surveillance de la remontée de l’hémoglobine à 1 mois, mensuelle jusqu’à correction de l’anémie, trimestrielle pendant 1 an puis semestrielle pendant 2-3 ans.

**Tableau.** Supplémentations en fers fumarate, gluconate et sulfate disponibles en France en 2023. Dr JB Fron d'après BDPM
Spécialité	Famille	Fer élément (mg)
Fer AP-HP 0,5 gél	Sulfate	0,5
Fumafer 66 mg cp	Fumarate	66
Tardyferon 50 ou 80 mg	Sulfate	50 ou 80
Tardyferon 20 mg/mL	Sulfate	20/mL
Timoferol cp ou gél	Sulfate	50

NB. La vitamine C (fruits frais) favorise l’absorption du fer non héminique (HCSP 2022).

Pour en savoir plus: Éléments importants sur la supplémentation en fer

< 10% du fer alimentaire est absorbé (SNFGE)
Supplémenter une carence martiale symptomatique chez la femme non ménopausée (fatigue, ralentissement cognitif) et pendant la grossesse
Débuter le traitement pendant la réalisation du bilan étiologique
Sauf si délai de coloscopie de 2 semaines (coloration des selles).
Biodisponibilité médiocre en prise pendant le repas
En cas de mauvaise tolérance du traitement: 1 j/2 > sirop > IV
Si remontée de l’Hb < 2 g/dL à 1 mois: fer 1 j/2 > fer IV, dosage vitamines B9 et B12
Elle peut être poursuivie au long cours sur conseil de l’hématologue
Elle est quasi-impossible à obtenir par des seuls apports alimentaires
Boudin noir, Moules, seiche, lentilles, soja, épinards, raison sec (Anses. Tables Ciqual)
La supplémentation en cas d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance rénale est spécifique
La voie orale est inefficace dans les MICI

graph TB
accTitle: Prise en charge d'une anémie avec suspicion de carence en fer d'après BSG 2021
  anemie[Anémie avec suspicion 
de carence en fer]
  style anemie stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    anemie --> ferritine(Ferritinémie)
      ferritine -- < 45 ng/mL --> basse[Ferritine basse
= Carence martiale]
        style basse stroke:#4150f5, stroke-width:1px
        basse --> enquete("- Enquête étiologique
selon âge et sexe
(voir Examens complémentaires)
- Supplémentation en fer")
      ferritine -- Normale 45-150 ng/mL --> inflammation(Maladie chronique ?
VS ou CRP augmentée ?)
          inflammation -- Oui --> hypochromie(Hypochromie, microcytose
CST bas ou réticulocytes bas ?)
            hypochromie -- Oui --> probable(Carence martiale
probable) --> enquete
            hypochromie -- Non --> peuProbable(Carence martiale
peu probable)
              peuProbable --> supplementation(Correction par
la supplémentation ?)
                supplementation -- Oui --> enquete
                supplementation -- Non --> autreCause
          inflammation -- Non --> absente
      ferritine -- > 150 ng/mL --> haute(Haute)
        haute --> absente(Pas de carence martiale)
          absente --> autreCause(Anémie par maladie chronique
ou autre cause d'anémie)

Figure. Prise en charge d'une anémie avec suspicion de carence en fer. Dr JB Fron d'après BSG 2021.

Résumé des recommandations pour le généraliste

Définitions

Étiologie de la carence martiale

Diagnostic différentiel de l’anémie par carence martiale

Abréviations

Clinique

Examens complémentaires

Bilan d’une anémie par carence martiale

Traitement de l'anémie

Supplémentation en fer

Pour en savoir plus: Éléments importants sur la supplémentation en fer

Conduite à tenir devant une anémie avec suspicion de carence en fer