Anémie par carence martiale

Carence en fer, anémie ferriprive

BSGSNFGEMis à jour

Résumé des recommandations

  • Anémie = Hb < 12 g/dL femme et < 13 homme
    Correction si tabagisme ou altitude.
  • Carence martiale = Ferritinémie < 45 ng/mL
  • Bilan étiologique: BU/ECBU, maladie cœliaque, examen gynécologique
  • EOGD et coloscopie si homme ou femme > 50 ans, ménopausée/sans menstruations, risque élevé de cancer colorectal, sévérité inexpliquée
  • Supplémentation: 50-100 mg de fer élément à jeun pendant 3 mois
  • Surveillance trimestrielle de la NFS pendant 1 an

Anémie
Hémoglobinémie (au niveau de la mer) chez la femme < 12 g/dL (11 en grossesse) ou < 13 g/dL chez l’homme (OMS 2011). Elle entraîne une augmentation de la morbi-mortalité et une réduction de la qualité de vie.
La carence martiale (CM) est la 1re cause d’anémie (2-5% chez les adultes d’âge moyen, 20% des femmes en âge de procréer) et atteint 50% des femmes enceintes après 25 SA. La thalassémie (anémie microcytaire hypochrome mais régénérative) se présente sous le même tableau.
La carence martiale non anémique est fréquente (50% des femmes avec ménorragies).
L’hypochromie et la microcytose typiques de la carence en fer sont absentes en cas de maladie chronique ou carence en vitamines B9/12. L’anémie ferriprive est toujours arégénérative (réticulocytes sans intérêt).
Chez le sujet âgé, la cause est toujours multifactorielle (régime, carence B9/B12, aspirine, insuffisance d’organe, saignement occulte).
Ferritinémie
Reflète les réserves en fer de l’organisme. Le fer est essentiel à l’hématopoïèse et au myocarde.
< 15 ng/mL signe une déplétion en fer, < 30 des stocks de fer bas, < 45 seuil pour diagnostic de carence en fer (avec meilleures Se/Spe).
Elle est augmentée en inflammation, mais même en sa présence une ferritinémie > 150 ng/mL rend peu probable une carence en fer.
Recherche endoscopique quand anémie avec ferritinémie < 45 ng/mL (spécificité 0,92), surtout si inflammation chronique.
Tableau. Seuil du diagnostic de l'anémie au niveau de la mer. Dr JB Fron d'après OMS 2011
Population (années)Seuil (g/dL)
6 mois-411
5-1111
12-1412
Femme ≥ 1512
Grossesse 2 et 3T11
Homme ≥ 1513

T = trimestre. Correction de -0,2 g/dL à 1000 mètres et -0,5 à 1500 mètres au dessus du niveau de la mer

Tableau. Ajustement du taux d'hémoglobine pour les fumeurs. Dr JB Fron d'après OMS 2011
TabagismeAjustement du taux d’Hb (g/dL)
Non0  
Fumeur-0,3
1/2-1 paq/j-0,3
1-2 paq/j-0,5
≥ 2 paq/j-0,7
Hypochromie
Globules rouges (GR) pauvres en hémoglobine ou Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) inférieure à la normale (CCMH normale = 32-36 g/dL). Durée de vie du GR: 120 jours. Ce nom vient de l’aspect de pâleur en coloration au May-Grünwald Giemsa.
Microcytose
Globules rouges de petite taille (microcytes) ou réduction du Volume Globulaire Moyen (VGM < 80 µm3) des globules rouges.

Étiologie de la carence martiale

  • Femme non ménopausée
    Les menstruations sont responsables de la perte en fer.
  • Hommes et femmes ménopausées
    Principalement d’origine digestive et une cause tumorale doit être recherchée.
    Autres causes fréquentes: ulcère gastro-duodénal, érosions gastriques et œsophagite.
  • Malabsorption
    Maladie cœliaque, gastrectomie/sleeve, gastrite atrophique.
  • Alimentation carencée
  • Don du sang répété
  • AINS, anticoagulants au long cours

Une cause digestive haute et basse est retrouvée dans 1-10% des cas (sujet âgé ++).

Diagnostic différentiel de l’anémie

  • Anémie inflammatoire
  • Thalassémie
  • Autres
    • Déficit en vitamine B6
    • Saturnisme
    • Syndrome myélodysplasique

Abréviations

ACM
anémie par carence martiale (Iron deficiency anaemia - IDA)
CM
carence martiale
Hb
hémoglobine
CCR
cancer colorectal

L’enquête diagnostique doit être effectuée sans délai chez un adulte sans diagnostic évident

Signes et symptômes cliniques d’une anémie:

  • Antécédents familiaux
    Hémoglobinopathie, métabolisme du fer, pathologie digestive.
  • Antécédents personnels
    Transfusions, dons de sang, chirurgie de l’obésité ou gastrique, traumatismes, insuffisance cardiaque ou rénale.
  • Traitements
    AINS, anticoagulants ou IPP au long cours.
  • Régime alimentaire
  • Consommation de thé
  • Pertes sanguines
    • Contraception
    • Ménométrorragies
    • Hémorroïdes ou saignements digestifs
    • Épistaxis
    • Hématurie
  • Anémie
    • Tolérance
    • Dyspnée
    • Fatigue
    • Vertiges
    • Pâleur
    • Tachycardie
  • Carence martiale
    • Perlèche
    • Glossite
    • Troubles des phanères dont perte de cheveux et koïlonychie (ongles concaves)
    • Syndrome des jambes sans repos
    • Modification du goût et pagogphagie (envie irrésistible de glace)

Bilan dans la prise en charge initiale d’une anémie: NFS, ferritinémie.

Bilan d’une anémie par carence martiale

Ou d’une carence martiale isolée chez des sujets sans pertes physiologiques (homme, femme ménopausée, troubles digestifs).

Examens recommandés pour la prise en charge d’une anémie (réaliser dans l’ordre):

  • BU, ECBU
  • Recherche de maladie cœliaque (à tout âge, 3-5%)
    IgA totales + IgA anti-transglutaminase
  • Électrophorèse de l’hémoglobine
    Indication: ferritinémie normale chez sujet originaire d’Asie-Afrique-Méditerranée, avant bilan endoscopique.
  • Réticulocytes
    Bas, ils objectivent la carence en fer, surtout en insuffisance rénale.
  • Femme
    Examen gynécologique.
  • Facteur de risque d’insuffisance rénale: créatininémie
  • Sujet âgé: vitamines B9 et B12
  • Homme (tout âge)
    ou femme > 50 ans, ménopausée/sans menstruations, risque élevé de cancer colorectal, sévérité inexpliquée
    • EOGD et coloscopie rapidement
      Uniquement si anémie. Si carence martiale seule, surveillance de la NFS.
    • Coloscanner si impossible voire coloIRM
    • Si endoscopies normales et absence de réponse à la supplémentation: exploration du grêle et des voies urinaires

NB. Un antécédent de chirurgie bariatrique ne dispense pas du bilan étiologique complet selon le profil.

Une anémie par carence martiale pendant la grossesse dispense du bilan étiologique.

Traitement par supplémentation en fer

1 cp/j de 50-100 mg de fer élément (fer sulphate, fumarate ou gluconate) à distance des repas jusqu’à 3 mois après la correction de l’anémie

Surveillance de la remontée de l’hémoglobine à 1 mois, mensuelle jusqu’à correction de l’anémie, trimestrielle pendant 1 an puis semestrielle pendant 2-3 ans.

Tableau. Traitements en fers fumarate, gluconate et sulfate disponibles en France en 2022. Dr JB Fron d'après BDPM
SpécialitéFamilleFer élément (mg)
Fumafer 66 mg cpFumarate66
Tardyferon 50 ou 80 mgSulfate50 ou 80
Tardyferon 20 mg/mLSulfate20/mL
Timoferol cp ou gélSulfate50

Éléments importants sur la supplémentation en fer

  • Supplémenter une carence martiale symptomatique chez la femme non ménopausée (fatigue, ralentissement cognitif) et pendant la grossesse
  • Débuter le traitement pendant la réalisation du bilan étiologique
    Sauf si délai de coloscopie de 2 semaines (coloration des selles).
  • Biodisponibilité médiocre en prise pendant le repas
  • En cas de mauvaise tolérance du traitement: 1 j/2 > sirop > IV
  • Si remontée de l’Hb < 2 g/dL à 1 mois: fer 1 j/2 > fer IV, dosage vitamines B9 et B12
  • Elle peut être poursuivie au long cours sur conseil de l’hématologue
  • Elle est quasi-impossible à obtenir par des seuls apports alimentaires
    Boudin noir, Moules, seiche, lentilles, soja, épinards, raison sec (Anses. Tables Ciqual)
  • La supplémentation en insuffisance cardiaque ou rénale est spécifique
  • La voie orale est inefficace dans les MICI (TODO: SOURCE)