Antalgie et douleur chez l'enfant
Antidouleurs en pédiatrie
Résumé des recommandations pour le généraliste
Recommandations pour la prise en charge de la douleur nociceptive de l’enfant:
- Évaluer la douleur chez l’enfant: EVENDOL chez le nourrisson, échelle des visages à partir de 4 ans puis EVA pédiatrique à partir de 6 ans
- Préciser sur l’ordonnance si l’administration de l’antalgique est systématique ou selon le seuil de l’évaluation, prévoir une prescription d’emblée en cas de soulagement insuffisant
- Toujours maintenir le paracétamol, associer l’ibuprofène si besoin (sauf varicelle, angine …)
- Les antalgiques de palier 2 étant limités chez l’enfant, le recours à la morphine est plus précoce (mais concerne exceptionnellement le généraliste)
- Halte aux suppositoires ! (Pediadol)
Chapitre lié: douleur neuropathique
Traitement de première intention pour les douleurs faibles (EVA/EN 1-3) à modérées (EVA/EN 3-5).
Paracétamol
Paracétamol
1 dose-kg ou 300 mg toutes les 6 heures
Ibuprofène
200 mg toutes les 8 heures
Spécialités
- Doliprane 2,4%
- Dolko 60 mg/2mL buvable
- Efferalganmed pédiatrique
Délai d'action
45 minutes
Efficacité maximale
Obtenue à 1-2 heures
Spécialités
En sachet effervescent sauf mention contraire.
- 80 mg Efferalganmed
- 100 mg Doliprane
- 150 mg Doliprane, Efferalganmed
- 200 mg Doliprane
- 250 mg Efferalganmed (aussi cp dispers), Paralyoc (lyoc)
- 300 mg Doliprane
- 500 mg Sachet, dosette, granulés, cp efferv., cp orodisp., lyoc
Délai d'action
45 minutes
Efficacité maximale
Obtenue à 1-2 heures
Uniquement si voie orale impossible (biodisponibilité faible et imprévisible).
Spécialités
- 80 mg Efferalganmed
- 100 mg Doliprane
- 150 mg Doliprane, Efferalganmed
- 200 mg Doliprane
- 300 mg Efferalganmed
Délai d'action
2 heures
Efficacité maximale
Obtenue à 2-3 heures
Posologie: 15 mg/kg/6h (max 80 mg/kg/j sans dépasser 4 g/j).
AINS - Ibuprofène
Posologie chez le +3 mois: 10 mg/kg/8h ou 7,5 mg/kg/6h par voie orale (max 30 mg/kg/j avec max 400 mg/prise) sur une période courte (3j si fièvre, 5j si douleurs).
Formes: sirop, capsule, cp.
Associer paracétamol et AINS si besoin (et non pas alterner), 1 heure après le paracétamol si insuffisamment soulagé.
L’OMS 2012 insiste sur le fait qu’il s’agit du seul AINS suffisamment étudié chez l’enfant.
Traitement sûr (Lesko 1995). Classé en palier 1 mais peut être plus efficace que des paliers 2 voire 3 après certains traumatismes ou phases post-opératoires.
Situations où éviter les AINS
- Varicelle
Même si aucun lien prouvé. - Infection pulmonaire ou ORL sévère, cutanées ou des tissus mous
- Risque hémorragique ou trouble de la coagulation
- Risque de déshydratation (diarrhées …)
Traitement des douleurs intenses (EVA/EN 5-7), toujours en association au paracétamol et AINS si indiqués.
Recours au palier 3 si insuffisant.
Ne jamais associer 2 antalgiques de palier 2. Ne pas utiliser pour les céphalées.
Tramadol chez l’enfant
Posologie chez le +3 ans: 1-2 mg/kg/prise toutes les 6-8 heures (max 100 mg/prise, max 4 prises par jour espacées d’au moins 4 heures)
AMM du tramadol pédiatrique
- Buvable à partir 3 ans (Contramal®, Topalgic®)
- Comprimés associés au paracétamol à partir de 12 ans (Ixprim®, gén)
- Comprimés LP à partir de 12 ans (Topalgic®, gén)
- Comprimés à libération immédiate à partir de 15 ans
Codéine chez l’enfant
Chez le +12 ans: paracétamol codéiné 400/20 mg, 400/25 ou 500/30 mg selon le poids (cp ou effervescent).
- La codéine n’est utilisable qu’à partir de 12 ans après échec de l’association paracétamol + AINS (HAS 2016)
- Elle est contre-indiquée après amygdalectomie et adénoïdectomie
- Proscrire la codéine chez la femme qui allaite
Nalbuphine chez l’enfant
La nalbuphine n’est utilisée qu’en intraveineuse ou rectale en urgence.
Cette section synthétique est réservée aux médecins habitués à manipuler des antalgiques de palier 3 chez l’enfant
Traitement des douleurs très intenses (EVA/EN 7-10), toujours en association au paracétamol et AINS si indiqués.
Absence de dose maximale, dose adaptée à la douleur et aux effets indésirables.
Morphine chez l’enfant
La morphine est utilisable dès la naissance à demi-dose à l’hôpital (et jusqu’aux 6 mois du nourrisson).
Morphine à libération immédiate (LI), sous surveillance par soignant pendant 1 heure:
- < 1 an (AMM chez le +6 mois): morphine 0,1 mg/kg/prise, avis spécialisé
- +1 an: débuter à 0,2 mg/kg toutes les 4 heures
- Tant qu’EVA > 4: augmenter la dose suivante de 30 à 50%
- Dose de charge possible: 0,4 - 0,5 mg/kg (max 20 mg)
Délai d’action de 30 minutes, pic d’efficacité à 45 minutes, durée d’action de 4 heures.
Formes: gouttes (Oramorph®), cp (Actiskénan® 1 mg orodispersible ou +).
Toujours associer un laxatif par macrogol pour un traitement de +2 jours.
Morphine à libération prolongée (LP)
Relai éventuel après 24 heures de morphine à libération immédiate en cas de douleur stable et persistante.
Délai d’action de 2-4 heures, durée d’action de 12 heures.
Répartition identique à l’adulte de la morphine LP = dose totale de LI des 24 heures répartie en 2 prises.
Des interdoses de morphine à LI doivent être précisées (1/6e à 1/10e de la dose totale de LP avec intervalle minimal d’une heure entre 2 interdoses). La dose de morphine LP est réadaptée en fonction de la quantité totale sur les 24 dernières heures.
Fentanyl chez l’enfant
AMM du fentanyl transdermique uniquement: à partir de 2 ans pour des douleurs chroniques intenses et stables.
Autres antalgiques de palier 3
Hydromorphone, oxycodone.
Surveillance de l’enfant sous opioïdes
- EVA/EN
- Constipation
- Somnolence: surveillance rapprochée voire réduction des doses si une stimulation physique est nécessaire pour le réveiller
- Fréquence respiratoire (seuil d’alerte): < 20/min avant 1 an | < 15/min de 1-4 ans | < 10/min à partir de 5 ans
- Contrôle de la saturation
Toujours disposer de naloxone intra-veineuse (Narcan®, gén).
Nyxoid® nasal (PDF) possible à partir de 14 ans: 1,8 mg nasal toutes les 2-3 minutes si besoin.
Autres méthodes analgésiques
Autres méthodes antalgiques pouvant être associées au traitement médicamenteux:
- Solutions sucrées chez le nourrisson jusqu’à 6 mois
Allaitement, saccharose 24% (Algopédol®), glucosé 30%. Quelques gouttes sur le bout de la langue, 2 minutes avant le soin. Efficace 5-7 minutes. - MEOPA
Chez +1 mois. Minimum 3 minutes avant le soin et poursuivi pendant. Efficace < 60 minutes. Ne pas administer de force. - Crème/patch lidocaïne - prilocaïne
Anesthésie cutanée sur 3 mm à 1 heure, 5 mm à 2 heures. Efficace ~ 4 heures.
Antispasmodiques
Les antispasmodiques ont une efficacité modeste et peu documentée.
Phloroglucinol, trimébutine, tiémonium.
Modulateur de la douleur
- Néfopam (hors AMM)
- Kétamine
| Âge (années) | Échelle de douleur | Seuil de traitement |
|---|---|---|
| Nouveau-né | EDIN EVENDOL | 4-5/15 4/15 |
| 0 - 7 | EVENDOL | 4/15 |
| Auto-évaluation | ||
| 4+ | Échelle des visages (FPS-R) | 4/10 |
| 6+ | EVA pédiatrique | 3/10 |
| 8+ | Échelle numérique (EN) | 3/10 |
Le Schéma du bonhomme permet au grand enfant de préciser la localisation de la douleur.
Ne pas oublier:
- L’objectif est de réduire à la douleur à une EVA ≤ 3-4
- L’évaluation se fait « au repos », sans déranger l’enfant, puis en mobilisation
- L’auto-évaluation de la douleur par l’enfant devient possible à partir de 4 ou 5 ans, considérée comme fiable après 6 ans
- De 2 à 7 ans, l’enfant pense que l’adulte sait tout ce qu’il ressent et il associe douleur et méchanceté
Éléments cliniques notables
Une douleur aiguë entraîne des symptômes bruyants. Lorsqu’elle se prolonge elle entraîne un repli, dit « atonie psychomotrice », l’enfant est prostré.
- Examen complet
- Palpation abdominale
- Orifices herniaires
Éléments de prise en charge
Rassurer, selon l’âge mobiliser: présence des parents, portage, paroles, allaitement, tétine, distraire, musique, cocon, informer, distraire, rappeler que ce n’est pas de sa faute, courage, négociation.
