Appendicite aiguë

SFCD Mis à jour

Résumé des recommandations

  • Le diagnostic est délicat et exige des examens complémentaires (biologie, imagerie)
  • Urgence chirurgicale (pouvant être différée jusqu’à H24 du diagnostic)

Appendicite aiguë
Inflammation de l’appendice du cæcum (diverticule ~10cm du côlon droit de fonction inconnue) pouvant survenir à tout âge (6 ans - 40 ans ++).
Tableau de douleurs abdominales aiguës avec fébricule. Le diagnostic est difficile et le traitement de référence est chirurgical (environ 60.000/an).
La cause serait une obstruction de la lumière appendiculaire (stercolithe, ascaris), de la paroi (hyperplasie lymphoïde, tumeur) ou du cæcum.
Elle expose à des complications: abcès appendiculaire, phlegmon et plastron appendiculaire, perforation digestive ou nécrose (gangrène) avec péritonite appendiculaire.

Diagnostic différentiel

  • Gastro-entérite aiguë
  • Torsion du testicule
  • Grossesse extra-utérine, salpingite
  • Kyste de l’ovaire
  • Endométriose
  • MICI
  • Pyélonéphrite aiguë

Abréviations

AA
appendicite aiguë
FID
fosse iliaque droite
TDM
tomodensitométrie (ou scanner)

La clinique n’est pas suffisante pour le diagnostic d’appendicite aiguë.

Interrogatoire

  • Antécédents, dont digestifs et chirurgicaux
    Créatininémie récente.
  • Traitements en cours
  • Toxiques
  • Signes généraux
    Fébricule (60%), frissons
  • Symptômes
    • Douleur abdominale de début épigastrique ou péri-ombilicale migrant en fosse iliaque droite en quelques heures
    • Type torsion ou crampe et devient permanente sans irradiation
    • Psoïtis: soulagée immobile jambes pliées. Augmentée à la toux et mouvements de cuisse.
    • Troubles digestifs: nausées (50%), constipation (30%) voire diarrhées, anorexie
  • Enfant: plus fréquentes à partir de 10 ans et chez le garçon
  • Signes négatifs Signes fonctionnels urinaires, gynécologiques.

Femme enceinte: utérus repousse l’appendice avec tableau de colique hépatique.

Examen clinique

  • Pression artérielle, pouls, température
  • Inspection
    Sueurs, pâleur, déshydratation (conjonctives, langue), cicatrices abdominales, météorisme, ictère, position antalgique.
    Douleur à la toux ou en sautant.
  • Palpation abdominale
    • Douleur en décompression de FID, maximale au point de Mc Burney
    • Sensibilité ou défense en fosse iliaque droite (voire contracture)
  • Palpation des orifices herniaires

Signes d’appendicite chez le petit enfant

Elle est possible à tout âge mais exceptionnelle avant 1 an.
Signes non spécifiques: insomnie, agitation, diarrhée, anorexie, fièvre élevée.

Les marqueurs biologiques ne sont pas suffisants pour le diagnostic d’appendicite aiguë.
Aucun score typant le syndrome inflammatoire ne s’est révélé discriminant.

  • Bandelette urinaire
  • NFS, CRP
  • ASAT, ALAT, GGT, PAL
  • Créatininémie
  • ßHCG

Bilan non exhaustif du CDU-HGE

Imagerie de l’appendicite

En l’absence de signes cliniques (douleur migrant en FID) ET biologiques (NFS et CRP normaux), le diagnostic d’AA est peu probable. Possible exploration par imagerie ou surveillance clinique adaptée au contexte.

Échographie abdominale par examinateur entraîné ou scanner abdomino-pelvien (+75 ans, obèse ++) avec injection.
Après une échographie normale, contrôler avec un opérateur entraîné ou scanner.

Chez la femme enceinte: échographie abdominale ou IRM sans injection.
Après échographie normale ou non concluante et absence d’accès à l’IRM: scanner AP avec injection.

« L’antibiothérapie seule n’est pas recommandée en première intention dans l’appendicite aiguë non compliquée et le traitement chirurgical reste la prise en charge de référence » SFCD 2021

Traitement chirurgical: appendicectomie

La chirurgie est le traitement de référence de l’appendicite aiguë non compliquée (par cœlioscopie ou laparotomie, même chez la femme enceinte).
Elle peut être différée jusqu’à 24h après le diagnostic. 30-50% pourraient être réalisées en ambulatoire;

Le traitement chirurgical par cœlioscopie est également la référence en appendicite aiguë compliquée mais une antibiothérapie peut être discutée en première ligne (sauf péritonite). Puis chirurgie à froid.

Anatomopathologie de l’appendice systématique.

Pas d’antibiothérapie post-opératoire en AA non compliquée. Si compliquée: C3G + imidazolé pendant 3 jours (parfois prolongée).

Appendicite aiguë et antibiothérapie

En cas de contre-indication ou d’impossibilité de la chirurgie, l’antibiothérapie IV seule est « une alternative acceptable » (SFCD 2021). Minimum 24h de surveillance hospitalière.

La voie orale est recommandée en l’absence de nausées ou vomissements.

Antibiothérapie type amoxicilline + a. clavulanique (Augmentin) ou fluoroquinolone + imidazolé ≤ 8 jours