Appendicite aiguë

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Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Le diagnostic d’appendicite aiguë est délicat (fréquents diagnostics différentiels) et nécessite des examens complémentaires (bandelette urinaire, bilan biologique et échographie abdominale)
  • L’appendicite aiguë est une urgence chirurgicale (pouvant être différée jusqu’à 24 heures du diagnostic)

Appendicite aiguë
Crise d’appendicite en langage populaire.
Inflammation de l’appendice du cæcum (diverticule ~10cm du côlon droit de fonction inconnue) pouvant survenir à tout âge (6 ans - 40 ans ++).
Tableau de douleurs abdominales aiguës avec fébricule. Le diagnostic est difficile et le traitement de référence est chirurgical (environ 60.000/an).
La cause serait une obstruction de la lumière appendiculaire (stercolithe, ascaris), de la paroi (hyperplasie lymphoïde, tumeur) ou du cæcum.
Elle expose à des complications: abcès appendiculaire, phlegmon et plastron appendiculaire, perforation digestive ou nécrose (gangrène) avec péritonite appendiculaire.
Point de Mc Burney
Point situé au tiers externe de la ligne reliant l’épine iliaque antéro-supérieure droite à l’ombilic.
Psoïtis
Contraction involontaire, très douloureuse et irréductible du psoas entraînant une flexion de cuisse.

Abréviations

AA
appendicite aiguë
FID
fosse iliaque droite
MICI
maladie inflammatoire chronique de l’intestin
SFCD
Société française de chirurgie digestive
SFU
signes fonctionnels urinaires
TDM
tomodensitométrie (ou scanner)

Diagnostics différentiels de l’appendicite aiguë:

  • Gastro-entérite aiguë
  • Maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI)
  • Cholécystite aiguë
  • Garçon: torsion du testicule
  • Femme: Grossesse extra-utérine, salpingite, torsion ovarienne ou kyste de l’ovaire, endométriose
  • Pyélonéphrite aiguë
  • Colique néphrétique
  • Pédiatrie: adénolymphite mésentérique, invagination intestinale aiguë

L’examen clinique n’est pas suffisante pour le diagnostic d’appendicite aiguë.
Signes et symptômes devant faire évoquer une appendicite aiguë:

Interrogatoire

  • Antécédents, dont digestifs et chirurgicaux
    Créatininémie récente.
  • Traitements en cours
  • Toxiques
  • Signes généraux
    Fébricule (60%), frissons
  • Symptômes
    • Douleur abdominale de début épigastrique ou péri-ombilicale migrant en fosse iliaque droite en quelques heures
    • Type torsion ou crampe et devient permanente sans irradiation
    • Soulagée immobile jambes pliées. Augmentée à la toux et mouvements de cuisse.
    • Psoïtis
    • Troubles digestifs: nausées (50%), constipation (30%) voire diarrhées, anorexie
  • Enfant: plus fréquentes à partir de 10 ans et chez le garçon
  • Signes négatifs Signes fonctionnels urinaires, gynécologiques.
Chez la femme enceinte: l’utérus repousse l’appendice avec tableau de colique hépatique

Examen clinique

  • Pression artérielle, pouls, température
  • Inspection
    • Cicatrices abdominales
    • Sueurs, pâleur, déshydratation (conjonctives, langue), ictère, position antalgique.
      Douleur à la toux ou en sautant.
  • Palpation abdominale
    Débutée en zone non douloureuse.
    • Sensibilité ou défense en fosse iliaque droite (voire contracture), maximale au point de Mc Burney
    • Douleur provoquée en décompression de FID (signe de Blumberg) et par la décompression de la fosse iliaque gauche (signe de Rovsing). Signes inconstants.
    • Heel drop test: patient debout sur la pointe des pieds, douleur abdominale déclenchée en passant brutalement sur les talons
    • Toucher rectal douloureux du côté droit (déconseillé chez l’enfant)
  • Palpation des orifices herniaires

Signes d’appendicite chez le petit enfant

L’appendicite aiguë est possible à tout âge mais reste exceptionnelle avant 1 an.
Les signes sont non spécifiques: AEG, fièvre élevée, vomissements, diarrhées, insomnie, agitation.

Autres formes cliniques d’appendicite selon sa topographie

Appendicite rétro-cæcale
Psoïtis plus franc. Examen en décubitus latéral gauche objective mieux la douleur en palper bimanuel (flanc droit - fosse lombaire droite).
Appendicite pelvienne
Signes pelviens: signes urinaires, ténesme ou signes gynécologiques. Touchers pelviens avec douleur latéralisée à droite.
Appendicite méso-cœliaque
Tableau d’occlusion fébrile.
Appendicite en position sous-hépatique
Tableau de cholécystite aiguë.

Les marqueurs biologiques ne sont pas suffisants pour le diagnostic d’appendicite aiguë.
Aucun score basé sur le syndrome inflammatoire ne s’est révélé suffisant pour affirmer le diagnostic.

  • Bandelette urinaire
  • NFS (80% d’hyperleucocytose)
  • CRP
  • Créatininémie
  • ßHCG

Bilan non exhaustif du CDU-HGE

En l’absence de signes cliniques (douleur migrant en FID) ET biologiques (NFS et CRP normaux), le diagnostic d’AA est peu probable. Possible exploration par imagerie ou surveillance clinique adaptée au contexte

Imagerie de l’appendicite

Échographie abdominale par examinateur entraîné ou scanner abdominal avec injection (+75 ans et obèse ++).
Après une échographie normale, contrôler avec un opérateur entraîné ou un scanner.

Chez la femme enceinte: échographie abdominale ou IRM abdominale sans injection.
Après échographie normale ou non concluante et absence d’accès à l’IRM: scanner abdominal avec injection.

« L’antibiothérapie seule n’est pas recommandée en première intention dans l’appendicite aiguë non compliquée et le traitement chirurgical reste la prise en charge de référence » SFCD 2021

Traitement chirurgical: appendicectomie

La chirurgie est le traitement de référence de l’appendicite aiguë non compliquée (par cœlioscopie ou laparotomie, même chez la femme enceinte).
Elle peut être différée jusqu’à 24h après le diagnostic. 30-50% pourraient être réalisées en ambulatoire;

Le traitement chirurgical par cœlioscopie est également la référence en appendicite aiguë compliquée mais une antibiothérapie peut être discutée en première ligne (sauf péritonite). Puis chirurgie à froid.

Anatomopathologie de l’appendice systématique.

Pas d’antibiothérapie post-opératoire en AA non compliquée. Si compliquée: C3G + imidazolé pendant 3 jours (parfois prolongée).

Appendicite aiguë et antibiothérapie

En cas de contre-indication ou d’impossibilité de la chirurgie, l’antibiothérapie IV seule est « une alternative acceptable » (SFCD 2021). Minimum 24h de surveillance hospitalière.

La voie orale est recommandée en l’absence de nausées ou vomissements.

Antibiothérapie type amoxicilline + a. clavulanique (Augmentin) ou fluoroquinolone + imidazolé ≤ 8 jours