Arrêt du tabac ou sevrage tabagique
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Le tabagisme est la première cause de mortalité évitable
- Dépister systématiquement le tabagisme et répéter le conseil d’arrêt à chaque consultation:
« Fumez-vous ? », si oui: « Arrêter de fumer est la décision la plus importante que vous pouvez prendre pour protéger votre santé. Je peux vous aider si vous le souhaitez » - Note personnelle: informer sur le caractère gratuit et illimité sur ordonnance de la prise en charge des traitements d’aide à l’arrêt
- Pour tous les fumeurs: proposer une prise en charge par des substituts nicotiniques pour viser l’abstinence voire une réduction de la consommation de tabac
- Outils: Score de Fagerström simplifié et liste des substituts nicotiniques remboursés
- Ressources patient: brochure patient et brochure arrêter sans grossir (PDF), Tabac Info Service.fr (l’appli avec e-coaching ou au 3989)
- Annuaire des tabacologues et des CSAPA
- Tabagisme
- Usage de tabac quelle que soit la forme: fumé (cigarette, cigare, tabac à rouler, pipe, narguilé), prisé, mâché (snus), associé ou non à d’autres substances (joint), etc. Le tabagisme débute à l’adolescence.
- Risque de complications quelque soit la forme, la durée et la quantité: BPCO, maladie cardiovasculaire (x20), cancer. Les risques sont identiques pour le tabagisme passif. Le tabagisme est la deuxième cause de mortalité mondiale (5,1 millions de décès/an) et la première cause évitable de mortalité.
- Notes: Ne pas utiliser les termes bien/mal mais plutôt bon/mauvais pour la santé. Rappeler que l’arrêt du tabac n’est pas une question de volonté mais qu’il s’agit d’une addiction nécessitant le suivi d’un professionnel.
« Il n’existe pas de seuil au-dessous duquel fumer ne représente pas de risque » (SPF)
- Fumeur actif
- Fumeur non sevré depuis 12 mois (Collège).
- Craving
- Besoin irrépressible de consommer. Le craving est un symptôme de la dépendance.
- CSAPA
- Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie
- Dépendance (ou addiction)
- Perte de la liberté de s’abstenir. Elle se caractérise par un désir compulsif de consommer associé à la perte de contrôle de la consommation.
- Faux pas
- Prise isolée de tabac chez un sujet abstinent dans une démarche d’arrêt. On distingue le faux pas (lapse en anglais) de la rechute (relapse en anglais) par le fait que le faux pas est ponctuel.
Bénéfices de l’arrêt
« Il n’est jamais trop tard pour arrêter (HAS 2014) »
Arrêter à 40 ans augmente l’espérance de vie de 7 ans, à 50 ans de 4 ans, à 60 ans de 3 ans
Bénéfices importants sur la morbi-mortalité (cardiovasculaire et cancer du poumon ++).
Épidémiologie du tabagisme en France
- Décès annuels: 75.000 (2019 soit 205 morts/j)
Répartition: 47.000 cancers, 20.000 cardiovasculaires et 11.000 par maladies respiratoires. - 20% des cancers attribuables au tabac (90% des cancers bronchopulmonaires) et 80% des BPCO
- Première cause de mortalité cardiovasculaire évitable
- Fumeurs quotidiens: 25% (4e rang de l’OCDE)
- Prévalence du tabagisme pendant la grossesse: 30% (la moitié arrête)
Dont 20% affirment n’avoir reçu aucune information. - 1 fumeur sur 2 meurt prématurément de son tabagisme
- 1 hospitalisation cardiovasculaire sur 5
- 1100 morts/an suite au tabagisme passif
- Coût pour la société: 120 milliards d’euros/an (OFDT)
Un début dans l’adolescence est prédictif d’une dépendance adulte et d’autres dépendances.
Le prix du paquet est la mesure la plus efficace pour réduire le tabagisme dans la population (Jha 2014 et Hill 2018).
Données Santé Publique France
Dans le monde, la culture du tabac occupe 4,3 Mha de terres, responsable de 2 à 4% de la déforestation (OMS).
Abréviations
- CNGOF
- Collège national des gynécologues et obstétriciens français
- HCSP
- Haut Conseil de la santé publique.
- SEDEN
- systèmes électroniques de délivrance de la nicotine (ou cigarette électronique - CE)
- TCC
- thérapie cognitive et comportementale
- TNS
- traitement nicotinique de substitution (nicotine replacement therapy - NRT) ou traitements de substitution nicotinique (TSN) ou thérapies de substitution nicotinique (TSN)
- SFT
- Société Francophone de Tabacologie
Complications du tabac
Commander les brochures SPF Pourquoi arrêter de fumer
Complications du tabagisme:
- Cancers
- Maladies cardiovasculaires
- Insulinorésistance
- Maladies respiratoires
- Parodontopathies (x 2,5-6 ; NHANES III)
- DMLA
- Troubles de cicatrisation et vieillissement cutané
- Complications périopératoires
- Réduit la fertilité chez les deux sexes, les chances en AMP
- Femmes: ostéoporose, ménopause précoce, AVC par contraception combinée
- Grossesse: GEU x2 (35% des GEU), fausse-couche précoce x3, MFIU (+47%), accouchement prématuré, RCIU et petit poids de naissance (-300g), augmente morbi-mortalité péri-natales, réduction des capacités scolaires et cognitives de l’enfant, malformations congénitales, allonge le délai de conception, aggrave l’effet d’âge sur la fécondité
- Hommes: Dysfonction érectile
- Tabagisme passif
- IDM, AVC (x2), cancer du poumon (+25% si conjoint fume) ou maladie respiratoire, cancer des sinus
- Nourrisson: mort subite x2
- Enfant: otites, asthme, pneumopathie
Autres maladies avec sur-représentation de fumeurs: Algies vasculaires de la face, maladie de Verneuil, gastrite, ulcère gastro-duodénal, cataracte.
1) Dépister 2) Évaluer la dépendance 3) Conseil d’arrêt
4) Motivation à l’arrêt
1) Dépistage du tabagisme
Le dépistage doit être systématique pour tous: « Fumez-vous ? »
Si oui: « Avez-vous déjà essayé de fumer ? »
Prolonger l’interrogatoire avec l’arbre décisionnel en bas de la page.
Demander l’accord du patient pour parler de sa consommation.
2) Évaluation de la dépendance à la nicotine
Évaluer la dépendance par le test de Fagerström simplifié voire le Fagerström complet.
Rechercher également un syndrome de sevrage, une perte de contrôle, un désir persistant ou une incapacité à réduire ou arrêter sa consommation.
La dépendance est certaine en présence d’au moins 1 critère parmi:
- Rechute après une tentative d’arrêt
- Complications (BPCO, artérite, cancer …) ou risques encourus dans certaines situations spécifiques (intervention chirurgicale, grossesse …)
- Souci constant d’approvisionnement de tabac
3) Conseil d’arrêt
Le conseil consiste à indiquer à un fumeur qu’il est bénéfique pour sa santé d’arrêter de fumer. Il s’adresse à tous les fumeurs, même en cas de cancer.
Rappeler que l’arrêt du tabac n’est pas qu’une question de volonté mais qu’il s’agit d’une addiction qui peut nécessiter une prise en charge thérapeutique par un professionnel.
Exemples de conseils d’arrêt
- Arrêter de fumer est la décision la plus importante que vous pouvez prendre pour protéger votre santé. Je peux vous aider si vous le souhaitez
- Il est important que vous arrêtiez de fumer, et je peux vous aider
- Je peux vous aider à arrêter de fumer. Ce sera sûrement plus facile que d’essayer tout seul
- Arrêter de fumer pendant que vous êtes malade est une bonne décision, ce peut être l’occasion de reprendre votre liberté face au tabac
- Fumer occasionnellement ou en faible quantité est encore dangereux
- Il n’est jamais trop tard pour arrêter et c’est encore mieux si on arrête tôt
- Continuer à fumer aggravera votre bronchite ou votre asthme (…), en revanche arrêter de fumer pourra améliorer votre santé de façon importante
- La fréquence des infections respiratoires des enfants est supérieure dans un environnement fumeur
HAS 2014
4) Évaluation de la motivation à l’arrêt
Étapes par lesquelles passe le fumeur selon le modèle descriptif des changements de comportements développé par Prochaska et DiClemente et prise en charge proposée:
- Pré-intention: le patient n’a pas encore envisagé d’arrêter de fumer
Conseiller d’arrêter, comprendre les avantages qu’il en retire, proposer une évaluation du niveau de dépendance, proposer une réduction avec TNS et un soutien thérapeutique par un soignant. - Intention: il pense à arrêter de fumer mais est encore ambivalent
Encourager à arrêter avec les traitements recommandés, envisager une réduction.
Explorer l’ambivalence et la motivation (échelle PDF), les soutiens. - Décision: il prend la décision d’arrêter de fumer et élabore une stratégie d’arrêt
Conseiller de fixer une date d’arrêt, encourager. - Action: il est activement engagé dans le changement, il arrête de fumer
Prise en charge adaptée, anticiper les faux pas. - Maintien/liberté: il a recouvré sa liberté face à la dépendance, mais reconnaît qu’il doit demeurer vigilant pour éviter une rechute
Aider à gérer les symptômes de sevrage, valoriser les efforts, comprendre les nouvelles difficultés.
Rechute: dédramatiser sans banaliser, analyser les raisons, aider à le réengager.
Parcours synthétisé par les anglo-saxons en 5A pour chaque consultation:
- Ask: Demander
- Assess: évaluer son tabagisme
- Advise: conseiller à chaque fumeur d’arrêter de fumer
- Assist: évoquer la palette des aides et accompagnements disponibles pour y arriver
- Arrange: proposer un support écrit d’information pour appuyer ce conseil
Interrogatoire
- Statut tabagique de tous les patients et leur entourage
- Tous les modes de consommation du tabac
- Paquets-années et ancienneté
- Dépendance: Fagerström-2
- Autres toxiques (alcool CAGE-DETA, cannabis CAST), addictions comportementales
- Facteurs de risque cardiovasculaires
Dont contraception, hypertension artérielle, diabète, hérédité cardiovasculaire … - Antécédents
Cancer, migraine, cardiovasculaires, respiratoires et signes évocateurs. - Risque cardiovasculaire
Prévention secondaire ou primaire ((Heart)SCORE2 (Android, iOS)) - Anxiété et dépression
HAD, anxiété de Beck, dépression de Beck.
Informer sur les signes de sevrage en nicotine: troubles de l’humeur, insomnie, irritabilité, frustration, colère, anxiété, difficultés de concentration, augmentation de l’appétit, fébrilité.
Examens à envisager chez le fumeur:
- Dépistages des cancers recommandés (colorectal, sein, col de l’utérus)
- Dépistages: BPCO, coronaropathie, pathologie vasculaire
- Dépistage du cancer du poumon
- Dépistage de l’anévrysme de l’aorte abdominale (AAA): Homme de 65 à 75 ans avec tabagisme actif ou sevré depuis < 20 ans
et Homme de 50 à 75 ans avec antécédent familial d’AAA au 1er degré (parents/fratrie)
Privilégier des consultations dédiées avec un suivi hebdomadaire puis mensuel pendant 3 à 6 mois.
Prise en charge du patient souhaitant arrêter de fumer:
- Suivi par un professionnel de santé
- Tabacologue (annuaire)
Indications: demande du patient, rechutes répétées, accompagnement psychologique spécifique, poly-addictions, comorbidités psychiatriques. - Soutien psychologique ± thérapie cognitive et comportementale (TCC)
Voir remboursement MonParcoursPsy. - Suivi bucco-dentaire rigoureux
- Voire traitement médicamenteux
- Auto-support: Tabac Info Service, appli Kwit
- Cigarette électronique (voir chapitre suivant)
- Prise de poids (brochure (PDF))
Surveillance du poids. Action: diététique, activité physique, aide psychologique spécifique, TNS - Suivi
- Facteurs de risque de rechute: envie de consommer, symptômes de sevrage
- Consommation de cigarette et TNS, autres substances
- Anxiété
- Variations dues au sevrage: clozapine, warfarine, flécaïne, propranolol, théophylline.
Tabac Info Service
L'appli pour l'aide à l'arrêt (ou au 3989)
Aussi disponible sur iOSNon recommandés (sans efficacité démontrée) mais inoffensifs si le patient y tient: activité physique, acupuncture, hypnose
Traitements médicamenteux pour l’arrêt du tabac
Les traitements médicamenteux permettant de soulager les symptômes de sevrage en nicotine, de réduire l’envie de fumer et de prévenir les rechutes.
En première intention: substituts nicotiniques pour l’arrêt ou la réduction de consommation (pour tous).
Substituts nicotiniques (TNS)
Promouvoir les substituts nicotiniques pour tous afin de réduire la consommation: Débuter avec 1 cigarette = 1 mg de nicotine. Liste des substituts nicotiniques remboursés
À savoir sur les traitements nicotiniques de substitution (TNS):
- Il n’existe aucune contre-indication aux substituts nicotiniques
- Informer
Le TNS aide à réduire la consommation, augmente les chances d’arrêt, innocuité prouvée sur des années, ne nécessite pas un sevrage total. - Toujours associer patch + forme orale en cas de manque
- Essayer pendant au moins 3 mois à dose efficace
- Si besoin appliquer plusieurs patchs
En cas d’intolérance cutanée, changer de site tous les jours ou changer de marque. - Possibles dès 15 ans, aucune limitation pendant la grossesse
- Promouvoir en post-partum afin de réduire le nombre élevé de rechutes (80% dans l’année)
- Arrêt du tabac immédiat préconisé mais une réduction progressive sous TNS est possible
- Peuvent être prescrits par les infirmiers
Adapter les doses de nicotine
- Signes de sous-dosage en nicotine
- Continue à fumer ou pulsions, troubles de l’humeur, insomnie, irritabilité, frustration, colère, anxiété, difficultés de concentration, augmentation de l’appétit, fébrilité.
- Signes de surdosage
- Palpitations, céphalées, bouche « pâteuse », diarrhée, nausées, lipothymies, insomnie.
Varénicline (Champix®)
Indications à la varénicline: échec du sevrage tabagique par substitution nicotinique et dépendance forte à la nicotine.
Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques à l’acétylcholine contre-indiqué en cas de grossesse et allaitement.
Effets secondaires principaux de la varénicline: nausées, céphalées, cauchemars, insomnie, dépression, risque cardio-vasculaire.
Possible en cas d’antécédents neuro-psychiatriques.
Prescrire la varénicline
Varénicline 1 mg x 2/j (Champix®) pendant 12 semaines, renouvelable 1 fois:
- Après une titration pendant 1 semaine
0,5 mg/j pendant 3 jours puis 0,5 mg x 2/j pendant 4 jours - Débuté 1-2 semaines avant le jour de l’arrêt
ou réduction de la consommation pendant les 12 premières semaines de traitement. - Un 3e cycle de traitement de 12 semaines envisageable
- Réduire la dose à 0,5 mg x 2/j en cas d’effets indésirables
- Possibilité de faire un arrêt progressif en cas de symptômes mal tolérés à l’arrêt
- Arrêter immédiatement le traitement et consulter en cas de symptômes neuropsychiatriques
Injonctions paradoxales pour le généraliste:
- « Les connaissances fondées sur les preuves sont insuffisantes pour proposer les SEDEN comme aides au sevrage tabagique dans la prise en charge des fumeurs par les professionnels de santé » (HCSP 2022)
- « La cigarette électronique peut être considérée comme une aide au sevrage tabagique (Collège) »
- « les CE [NDLR cigarettes électroniques] avec nicotine aident plus de personnes à arrêter de fumer que les TSN. Les CE avec nicotine aident probablement plus de personnes à arrêter de fumer que les CE sans nicotine, mais d’autres études sont encore nécessaires pour le confirmer. » (Cochrane 2022)
Synthèse des 13 recommandations du Haut Conseil de la Santé Publique pour la prise en charge par cigarette électronique (SEDEN) du sevrage tabagique (les 5 premières nous concernent):
- Utiliser les traitements ayant prouvé leur efficacité.
Les cigarettes électroniques ont un niveau de preuve insuffisant. - L’absence de preuves n’exclut pas que le rapport bénéfices/risques puisse être favorable pour la santé de certains consommateurs.
- Son utilisation est déconseillée pendant la grossesse. Recourir aux substituts nicotiniques.
- La cigarette électronique pourrait être utilisée pour certaines personnes vulnérables (co-addiction, comorbidités, facteurs sociaux) fortement dépendants ayant une faible adhésion aux traitements validés.
- Nécessité de la mise en place d’un système de « vapovigilance »
Accessible sur Signalement-Santé > Vous êtes un professionnel de santé > Vapotage & pneumopathie. - Interdiction de vente aux mineurs. L’initiation au tabac au travers de la cigarette électronique est documentée.
- Maintien des mesures réglementaires pour en limiter l’attractivité et l’accessibilité.
- Élaborer des recommandations d’utilisation selon les analyses de l’Anses
- Informer la population:
- Les bénéfices et risques à long terme ne sont pas connus
- Le sevrage tabagique est recommandé avec l’aide d’un professionnel et des traitements ayant prouvé leur efficacité
- L’arrêt du tabac est important lors du recours aux SEDEN pour le sevrage tabagique
- Le double tabagisme avec cigarette et cigarette électronique (vapofumage) est formellement déconseillé dans toutes les situations
- Par principe de précaution, il est recommandé de ne pas réaliser soi-même les mélanges (« do it yourself »)
- Un dispositif de signalement des symptômes, problèmes et maladies existe
- Il est recommandé que les interventions d’éducation à la santé pour les adolescents reprennent ces éléments
- Des études cliniques bien conduites sont nécessaires
- Des études de cohorte sont nécessaires pour analyser le rôle initiateur des SEDEN
- Les connaissances sur le rôle des saveurs sur l’attractivité des jeunes doivent être analysées
HCSP 2022, SEDEN = systèmes électroniques de délivrance de la nicotine
Pour en savoir plus, regarder le webinaire SPLF dans la section suivante (Pour en savoir plus).
Vidéos de formation
Pour la planète, sur la vidéo faites: clic droit > Enregistrer la vidéo sous
Entretien motivationnel
Approche relationnelle centrée sur le patient, dont le but est de susciter ou renforcer la motivation au changement, pour aider le patient à changer son comportement.
Il se fonde sur l’idée qu’une personne n’arrivera à des changements que si la motivation vient de la personne elle-même.
L’attitude du professionnel consistera donc en une exploration empathique de l’ambivalence de la personne face au changement.
L’entretien motivationnel n’est pas une confrontation ou une persuasion.
Exemple de méthode d’entretien motivationnel
- « Que vous apporte le fait de fumer ? »
- « Pour quelles raisons souhaiteriez-vous cesser de fumer ? »
- « Avez-vous peur d’arrêter de fumer ? Si oui, pour quelles raisons ? »
- « Si vous décidez d’arrêter de fumer, quelle confiance auriez-vous dans votre capacité à y parvenir ? »
graph TB
accTitle: Prise en charge de l'arrêt du tabac d'après HAS 2014
tabagisme["« Fumez-vous ? »"]
style tabagisme stroke:#4150f5, stroke-width:1px
tabagisme -- Oui --> essai("« Avez-vous déjà envisagé
d'arrêter de fumer ?
Voulez-vous qu'on
prenne le temps d'en parler ? »
Proposer une brochure")
essai --> Oui --> debut("Intention
—
- Croyances, dépendance
- Conseiller d'arrêter
- Évaluer la motivation") --> arrêt("Action
—
- TNS
- Suivi hebdomadaire
- Appli Tabac Info
- Soutien psychologique")
essai -- Non --> refus("Pré-intention
—
Conseiller d'arrêter
« Savez-vous qu'il existe
des moyens pour vous aider
à arrêter de fumer et
à soulager les
symptômes de sevrage ?»
- Rappeler votre disponibilité
- Proposer une réduction (± TNS)")
tabagisme -- Non --> antecedent("« Avez-vous
déjà fumé ? »")
antecedent -- Oui --> ancien("« - Combien de temps ?
- Quand avez-vous
arrêté ? »")
ancien -- Arrêt récent --> ancien1("« Vous avez pris une décision
bénéfique pour votre santé »
Évaluer les envies et leur gestion") --> ouvert("« Sachez que je suis
disponible pour vous aider
si vous craignez de rechuter »")
ancien -- Arrêt ancien --> ancien2(Y penser lors
d'événements de vie) --> ouvert
antecedent -- Non --> non(Non fumeur)
