Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

Obstruction athéromateuse partielle ou totale des artères des membres inférieurs, le plus souvent asymptomatique.

Les facteurs majeurs d’artérite sont: âge, tabac, hypertension artérielle, dyslipidémie et diabète.

3 stades: asymptomatique (20-50%), ischémie d’effort (45%, dont seulement 10-35% de claudication typique) et ischémie de repos (ou critique, < 5%).

Patients à très haut risque cardiovasculaire par atteinte artérielle globale:

• Coronaropathie (50%) et infarctus du myocarde (IDM)
• Accident vasculaire cérébral
• Mortalité cardiovasculaire
  Corrélation IPS-mortalité forte.

AOMI masquée

Artériopathie asymptomatique liée à une neuropathie ou un niveau d’activité physique insuffisant pour révéler la claudication (BPCO, insuffisance cardiaque, sédentarité).

La morbi-mortalité est identique aux patients ayant une claudication (ischémie d’effort).

Ischémie permanente chronique

Aussi appelée ischémie de repos ou ischémie critique

Présence de douleurs ischémiques des membres inférieurs depuis > 15 jours au repos avec ou sans ulcères, gangrène ou infection.
Une neuropathie doit être éliminée lorsque les douleurs sont absentes.

Critère diagnostique: PAS cheville ≤ 50 mmHg pour un non spécialiste ou TcPO₂ < 30 mmHg (SFMV 2020).

Blue toe syndrome

Ischémie aiguë d’un ou plusieurs orteils par embolie athéroscléreuse à l’origine d’une coloration cyanosée de l’orteil. Urgence thérapeutique.

Épidémiologie de l’artériopathie des membres inférieurs

• Prévalence: 3-10%
  15-20% après 70 ans.
• À 5 ans:
  • 20% des personnes avec une claudication ont eu un AVC ou un IDM
  • 10-15% sont morts

Abréviations

AAA

anévrysme de l’aorte abdominale

AAP

antiagrégant plaquettaire

BB

bêtabloquant

CV

cardiovasculaire

FRCV

facteurs de risque cardiovasculaire

IDM

infarctus du myocarde

IPS

index de pression systolique (ankle-brachial index (ABI))

IPSGO

index de pression au gros orteil

MI

membre inférieur

PAS

pression artérielle systolique

RCV

risque cardiovasculaire

RV

rapport de vraisemblance

TZD

diurétique thiazidique

Le dépistage de l’artériopathie par l’IPS est à renouveler tous les 5 ans ou plus souvent si situation à risque.

Comment dépister l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs?

Diagnostic par la mesure d’un index de pression systolique (IPS) ≤ 0,9 (Se 75%, Spe 86%) et de l’index de pression au gros orteil (IPSGO) ≤ 0,7 (SFMV 2020).
IPS = rapport PAS cheville / PAS humérale.

Valeurs normales de l’IPS: 0,91 - 1,40.

60 à 80% des patients sont asymptomatiques au diagnostic d’artériopathie des membres inférieurs

Signes et symptômes de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs:

Interrogatoire

• Antécédents
  Ischémie aiguë, maladie cardiovasculaire.
• Antécédents familiaux
  AOMI, coronaropathie, cérébrovasculaire, anévrysme aortique, diabète.
• Facteurs de risque cardiovasculaire
• Symptômes
  • Douleurs en aval de l’obstacle, crampe ou fatigue musculaire à la marche le plus souvent (claudication intermittente) voire au repos
    Aussi possible au pied, cuisse, hanche ou fesse.
  • Facteurs aggravants et soulageants
    Soulagée au repos en < 10 minutes, reproduite à la marche, non modifiée (voire aggravée) jambe surélevée.
  • Distance maximale de marche (ex périmètre de marche par le test de marche de 6 minutes)
  • Niveau d’activité physique
  • Ulcères
  • Douleurs thoraciques
  • Symptômes d’insuffisance cardiaque
  • Dysfonction érectile
• Mode de vie
• Habitudes alimentaires
• Anxiété, dépression, qualité de vie

NB. Si neuropathie, sédentarité ou intolérance à l’exercice, la claudication peut être indolore (AOMI masquée).

Examen Clinique

• Pression artérielle aux 2 bras
  Une différence ≥ 15 mmHg est un marqueur de maladie cardiovasculaire et de décès.
• Auscultation cardiaque et vasculaire
  Iliaque, fémorale ou poplité, souffle systolique au triangle de Scarpa ++ (RV+ 4), abdominale (AAA).
• Palpation abdominale
• Palpation des pouls périphériques des 4 membres
  Fémoraux, poplité; pédieux et tibiaux postérieurs ++ (RV+ 5).
• Examen des jambes et pieds
  • Dépilation, peau sèche, blanche, froide (RV+ 6)
  • Temps de recoloration cutanée (> 2 s)
  • Ulcères récidivants
  • Test au monofilament
  • Déformation des pieds
  • Amyotrophie
• Signes d’insuffisance cardiaque
• Périmètre de marche
• Risque cardiovasculaire (calcul du (Heart)SCORE2)

Éliminer les autres types de douleurs à l’effort:

• Syndrome de loges
  Sujet sportif, compression ou serrement des mollets après un exercice important, la douleur diminue très lentement, soulagement jambes surélevées.
• Claudication veineuse
  ATCD de TVP. Après la marche, compression/serrement de tout le MI, soulagement rapide jambe surélevée.
• Sciatalgie/cruralgie
• Canal lombaire étroit
  Soulagement variable au repos, aggravé debout.
• Kyste poplité
  Antécédents arthrosique. Sensibilité, inconfort, œdème rétro-gonal ou du mollet, au repos et à l’exercice sans effet positionnel.
• Coxarthrose
• Métastase osseuse

NB. L’atteinte d’un territoire vasculaire impose le bilan d’aval et des autres localisations (60-70% d’atteintes associées).

Échodoppler artériel des membres inférieurs, aorte et troncs supra-aortiques

L’échodoppler artériel confirme les lésions d’AOMI et est couplé au dépistage systématique de l’anévrysme de l’aorte abdominale.
Aide à la classification de Fontaine et Rutherford.

Électrocardiogramme de repos voire épreuve d’effort

L’ECG dépiste une coronaropathie ou un trouble du rythme associé.

Échodoppler des artère rénales

Échodoppler des artère rénales après un œdème aigu du poumon flash ou une insuffisance rénale rapidement progressive.

Objectif de la prise en charge de l’artériopathie: obtenir une amélioration du périmètre de marche et restaurer une qualité de vie.

Prise en charge de l’artériopathie (AOMI): Suivi cardiologique spécialisé, traitement systématique par statine et IEC, sevrage tabagique et mesures d’hygiène

• Réadaptation vasculaire en centre voire par kinésithérapeute
• Statine systématique
  • LDL cible < 0,55 g/L avec contrôle annuel
  • Ajout d’ézétimibe voire evolocumab sur avis spécialisé
• Clopidogrel 75 mg/j
  • Indications: claudication ou AOMI masquée, MCV, revascularisation du MI ou diabète à haut RCV
  • Sinon aspirine 75-100 mg/j
  • Si double antiagrégant: pantoprazole
• IEC systématique (voire ARA2, SFMV 2020).
• Pression artérielle cible 120-139/90 mmHg
  • Cible moindre en atteinte sévère pour maintien de pression distale
  • Classes possibles: TZD, IEC/ARA2, anticalcique voire BB
  • Précautions avec les BB en ischémie chronique
  • Apports sodés < 5 g/j
• Mesures hygiéno-diététiques
  • Arrêt du tabac
  • Activité physique quotidienne: auto-exercices et podomètre
  • Régime méditerranéen
  • Correction d’un surpoids
    Évaluations diététiques répétées, lutte contre la dénutrition.
  • Vaccins: grippe annuelle (SFMV 2020), tétanos
• Suivi
  • Suivi au moins annuel, IPS et doppler recontrôlés en modification des symptômes
  • Cardiologique systématique
    Par très haut risque cardiovasculaire pour évaluer le risque coronarien et d’insuffisance cardiaque.
  • Suivi angiologique
• Si diabète
  • PAD cible < 85 mmHg
  • HbA1c cible ≤ 7% (SFD 2019, SFMV 2020)
  • ≤ 8% si comorbidité sévère ou espérance de vie < 5 ans
  • AOMI symptomatique: envisager rivaroxaban 2,5 mg x 2/j + aspirine 100 mg/j (ESC 2019 diabetes)
• ALD n°3
  Indication: ischémie permanente chronique, épisode d’ischémie aiguë ou ayant nécessité revascularisation ou amputation.
• Participer à la recherche: cohorte ComPaRe

HAS : La prise en charge de votre artérite des membres inférieurs (PDF)