Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
AOMI, artériopathie aorto-iliaque et des membres inférieurs, artérite des membres inférieurs
Résumé des recommandations
- Dépister par IPS largement: ciblé ≥ 55 ans, ≥ 65 ans, ≥ 50 ans avec ATCD familial ou ≥ 1 autre FRCV, claudication vasculaire, athérome, AAA, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, risque CV élevé…
- Définit un très haut risque cardiovasculaire
- Bilan des autres localisations athéromateuses
- Suivi par cardiologue et angiologue
- Statine, IEC, sevrage tabagique, régime méditerranéen, réhabilitation vasculaire supervisée …
- Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)
- Obstruction athéromateuse partielle ou totale des artères des membres inférieurs, le plus souvent asymptomatique.
- Les facteurs majeurs sont: âge, tabac, hypertension artérielle, dyslipidémie et diabète.
- 3 stades: asymptomatique (20-50%), ischémie d’effort (45%, dont seulement 10-35% de claudication typique) et ischémie de repos (ou critique, < 5%).
- Patients à très haut risque cardiovasculaire par atteinte artérielle globale:
- Coronaropathie (50%) et infarctus du myocarde (IDM)
- Accident vasculaire cérébral
- Mortalité cardiovasculaire
Corrélation IPS-mortalité forte.
- AOMI masquée
- Artériopathie asymptomatique liée à une neuropathie ou un niveau d’activité physique insuffisant pour révéler la claudication (BPCO, insuffisance cardiaque, sédentarité).
- La morbi-mortalité est identique aux patients ayant une claudication (ischémie d’effort).
- Ischémie permanente chronique
- Aussi appelée ischémie de repos ou ischémie critique
- Présence de douleurs ischémiques des membres inférieurs depuis > 15 jours au repos avec ou sans ulcères, gangrène ou infection.
Une neuropathie doit être éliminée lorsque les douleurs sont absentes. - Critère diagnostique: PAS cheville ≤ 50 mmHg pour un non spécialiste ou TcPO2 < 30 mmHg (SFMV 2020).
- Blue toe syndrome
- Ischémie aiguë d’un ou plusieurs orteils par embolie athéroscléreuse à l’origine d’une coloration cyanosée de l’orteil. Urgence thérapeutique.
Épidémiologie
- Prévalence: 3-10%
15-20% après 70 ans. - À 5 ans:
- 20% des personnes avec une claudication ont eu un AVC ou un IDM
- 10-15% sont morts
Abréviations
- AAA
- anévrysme de l’aorte abdominale
- AAP
- antiagrégant plaquettaire
- BB
- bêtabloquant
- CV
- cardiovasculaire
- FRCV
- facteurs de risque cardiovasculaire
- IDM
- infarctus du myocarde
- IPS
- index de pression systolique (ankle-brachial index (ABI))
- IPSGO
- index de pression au gros orteil
- MI
- membre inférieur
- PAS
- pression artérielle systolique
- RCV
- risque cardiovasculaire
- RV
- rapport de vraisemblance
- TZD
- diurétique thiazidique
Qui dépister ?
- Ciblé ≥ 55 ans (Bendermacher 2007)
- Suspicion clinique
- Abolition des pouls distaux ou souffle vasculaire
- Douleur d’effort
- Limitation d’effort
- Douleurs de repos ou plaie distale avec retard de cicatrisation
- Patients à risque d’AOMI
- Toute autre localisation athéromateuse connue
Symptomatique ou non, coronaropathie +++. - Anévrysme de l’aorte abdominale
- Insuffisance rénale chronique
- Insuffisance cardiaque
- Diabète (ESC 2019 diabetes)
Au diagnostic puis tous les 5-10 ans.
- Toute autre localisation athéromateuse connue
- Asymptomatique à risque d’AOMI
- Âge ≥ 65 ans
- Risque cardiovasculaire élevé
- Âge ≥ 50 ans avec antécédent familial d’AOMI
- Âge ≥ 50 ans avec ≥ 1 autre facteur de risque cardiovasculaire (SFMV 2020)
Indications au dépistage de l’AOMI selon ESC 2017 (sauf mention contraire)
Le dépistage de l’artériopathie par l’IPS est à renouveler tous les 5 ans ou plus souvent si situation à risque.
Comment ?
Diagnostic par la mesure d’un index de pression systolique (IPS) ≤ 0,9 (Se 75%, Spe 86%) et de l’index de pression au gros orteil (IPSGO) ≤ 0,7 (SFMV 2020).
IPS = rapport PAS cheville / PAS humérale.
Valeurs normales de l’IPS: 0,91-1,40.
Interrogatoire
- Antécédents
Ischémie aigüe, maladie cardiovasculaire. - Antécédents familiaux
AOMI, coronaropathie, cérébrovasculaire, anévrysme aortique, diabète. - Facteurs de risque cardiovasculaire
- Symptômes
- Douleurs en aval de l’obstacle, crampe ou fatigue musculaire à la marche le plus souvent (claudication intermittente) voire au repos
Aussi possible au pied, cuisse, hanche ou fesse. - Facteurs aggravants et soulageants
Soulagée au repos en < 10 minutes, reproduite à la marche, non modifiée (voire aggravée) jambe surélevée. - Distance maximale de marche (ex périmètre de marche par le test de marche de 6 minutes)
- Niveau d’activité physique
- Ulcères
- Douleurs thoraciques
- Symptômes d’insuffisance cardiaque
- Dysfonction érectile
- Douleurs en aval de l’obstacle, crampe ou fatigue musculaire à la marche le plus souvent (claudication intermittente) voire au repos
- Mode de vie
- Habitudes alimentaires
- Anxiété, dépression, qualité de vie
NB. Si neuropathie, sédentarité ou intolérance à l’exercice, la claudication peut être indolore (AOMI masquée).
Examen Clinique
- Pression artérielle aux 2 bras
Une différence ≥ 15 mmHg est un marqueur de maladie cardiovasculaire et de décès. - Auscultation cardiaque et vasculaire
Iliaque, fémorale ou poplité, souffle systolique au triangle de Scarpa ++ (RV+ 4), abdominale (AAA). - Palpation abdominale
- Palpation des pouls périphériques des 4 membres
Fémoraux, poplité; pédieux et tibiaux postérieurs ++ (RV+ 5). - Examen des jambes et pieds
- Dépilation, peau sèche, blanche, froide (RV+ 6)
- Temps de recoloration cutanée (> 2 s)
- Ulcères récidivants
- Test au monofilament
- Déformation des pieds
- Amyotrophie
- Signes d’insuffisance cardiaque
- Périmètre de marche
- Risque cardiovasculaire (calcul du HeartScore)
L’IPS sert au dépistage, au diagnostic et à la surveillance de l’AOMI.
L’ESC encourage la mesure de l’index de pression systolique (IPS) par tout médecin au cours d’une consultation dédiée.
8 minutes pour un médecin entraîné.
Autres douleurs à l’effort:
- Syndrome de loges
Sujet sportif, compression ou serrement des mollets après un exercice important, la douleur diminue très lentement, soulagement jambes surélevées. - Claudication veineuse
ATCD de TVP. Après la marche, compression/serrement de tout le MI, soulagement rapide jambe surélevée. - Sciatalgie/cruralgie
- Canal lombaire étroit
Soulagement variable au repos, aggravé debout. - Kyste poplité
ATCD arthrosique. Sensibilité, inconfort, œdème rétro-gonal ou du mollet, au repos et à l’exercice sans effet positionnel. - Coxarthrose
- Métastase osseuse
Bilan devant une AOMI
- Biologie
- NFS
- ASAT ALAT
- Glycémie à jeun
- Bilan lipidique
- Créatininémie, DFGe CKD-EPI, albuminurie sur échantillon
- Échodoppler artériel des membres inférieurs, aorte et TSA
- ECG de repos
- Consultation de cardiologie
NB. L’atteinte d’un territoire vasculaire impose le bilan d’aval et des autres localisations (60-70% d’atteintes associées).
Échodoppler artériel des membres inférieurs, aorte et TSA
Confirme les lésions d’AOMI et couplé au dépistage systématique de l’anévrysme de l’aorte abdominale.
Aide à la classification de Fontaine et Rutherford.
ECG de repos ± épreuve d’effort
Dépiste une coronaropathie ou un trouble du rythme associé.
Autres
Échodoppler des artère rénales si OAP flash ou IRC rapidement progressive.
Objectif: obtenir une amélioration du périmètre de marche et restaurer une qualité de vie.
- ALD n°3
Indication: ischémie permanente chronique, épisode d’ischémie aiguë ou ayant nécessité revascularisation ou amputation. - Arrêt du tabac
- Statine systématique
- LDL cible < 0,55 g/L avec contrôle annuel
- Ajout d’ézétimibe voire evolocumab sur avis spécialisé
- Clopidogrel 75 mg/j
- Indications: claudication ou AOMI masquée, prévention secondaire, revascularisation du MI ou diabète à haut RCV
- Sinon aspirine 75-100 mg/j
- Si double antiagrégant: pantoprazole
- IEC systématique (voire ARA2, SFMV 2020).
- Pression artérielle cible 120-140/90 mmHg
- Cible moindre en atteinte sévère pour maintien de pression distale
- Classes possibles: TZD, IEC/ARA2, anticalcique voire BB
- Précautions avec les BB en ischémie chronique
- Apports sodés < 5 g/j
- Suivi cardiologique systématique
Par haut risque cardiovasculaire pour évaluer le risque coronarien et d’insuffisance cardiaque. - Suivi angiologique
- Vaccins
- Grippe annuelle (SFMV 2020)
- Mise à jour de la vaccination antitétanique
- Régime méditerranéen et correction d’un surpoids
Évaluations diététiques répétées, lutte contre la dénutrition. - Réadaptation vasculaire en centre voire par kinésithérapeute
- Activité physique quotidienne
Auto-exercices et podomètre. - Si diabète
- PAD cible < 85 mmHg
- HbA1c cible ≤ 7% (SFD 2019, SFMV 2020)
- ≤ 8% si comorbidité sévère ou espérance de vie < 5 ans
- AOMI symptomatique: envisager rivaroxaban 2,5 mg x 2/j + aspirine 100 mg/j (ESC 2019 diabetes)
- Participer à la recherche
ComPaRe
Suivi au moins annuel, IPS et doppler recontrôlés en modification des symptômes.
Suivi déterminé par l’angiologue après revascularisation.