Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)
AOMI, artériopathie aorto-iliaque et des membres inférieurs, artérite des membres inférieurs
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Dépister largement l’artériopathie par index de pression systolique (IPS): ciblé +55 ans, +65 ans, +50 ans avec antécédent familial ou ≥ 1 autre FRCV, claudication vasculaire, athérome, anévrysme de l’aorte, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, risque cardiovasculaire élevé
- La présence d’une artériopathie des membres inférieurs définit un très haut risque cardiovasculaire
- Bilan des autres localisations athéromateuses
- Suivi spécialisé de l’artériopathie par cardiologue et angiologue
- Prise en charge de l’artériopathie des membres inférieurs (AOMI): statine pour LDL-cholestérol < 0,55 g/L, IEC, sevrage tabagique, clopidogrel, régime méditerranéen, réhabilitation vasculaire supervisée …
- Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)
- Obstruction athéromateuse partielle ou totale des artères des membres inférieurs, le plus souvent asymptomatique.
- Les facteurs majeurs d’artérite sont: âge, tabac, hypertension artérielle, dyslipidémie et diabète.
- 3 stades: asymptomatique (20-50%), ischémie d’effort (45%, dont seulement 10-35% de claudication typique) et ischémie de repos (ou critique, < 5%).
- Patients à très haut risque cardiovasculaire par atteinte artérielle globale:
- Coronaropathie (50%) et infarctus du myocarde (IDM)
- Accident vasculaire cérébral
- Mortalité cardiovasculaire
Corrélation IPS-mortalité forte.
- AOMI masquée
- Artériopathie asymptomatique liée à une neuropathie ou un niveau d’activité physique insuffisant pour révéler la claudication (BPCO, insuffisance cardiaque, sédentarité).
- La morbi-mortalité est identique aux patients ayant une claudication (ischémie d’effort).
- Ischémie permanente chronique
- Aussi appelée ischémie de repos ou ischémie critique
- Présence de douleurs ischémiques des membres inférieurs depuis > 15 jours au repos avec ou sans ulcères, gangrène ou infection.
Une neuropathie doit être éliminée lorsque les douleurs sont absentes. - Critère diagnostique: PAS cheville ≤ 50 mmHg pour un non spécialiste ou TcPO2 < 30 mmHg (SFMV 2020).
- Blue toe syndrome
- Ischémie aiguë d’un ou plusieurs orteils par embolie athéroscléreuse à l’origine d’une coloration cyanosée de l’orteil. Urgence thérapeutique.
Épidémiologie de l’artériopathie des membres inférieurs
- Prévalence: 3-10%
15-20% après 70 ans. - À 5 ans:
- 20% des personnes avec une claudication ont eu un AVC ou un IDM
- 10-15% sont morts
Abréviations
- AAA
- anévrysme de l’aorte abdominale
- AAP
- antiagrégant plaquettaire
- BB
- bêtabloquant
- CV
- cardiovasculaire
- FRCV
- facteurs de risque cardiovasculaire
- IDM
- infarctus du myocarde
- IPS
- index de pression systolique (ankle-brachial index (ABI))
- IPSGO
- index de pression au gros orteil
- MI
- membre inférieur
- PAS
- pression artérielle systolique
- RCV
- risque cardiovasculaire
- RV
- rapport de vraisemblance
- TZD
- diurétique thiazidique
Chez qui dépister l’AOMI ?
Sujets à haut risque de développer une artériopathie des membres inférieurs:
- Ciblé +55 ans (Bendermacher 2007)
- Suspicion clinique
- Abolition des pouls distaux ou souffle vasculaire
- Douleur d’effort
- Limitation d’effort
- Douleurs de repos ou plaie distale avec retard de cicatrisation
- Patients à risque d’AOMI
- Toute autre localisation athéromateuse connue
Symptomatique ou non, coronaropathie +++. - Anévrysme de l’aorte abdominale
- Insuffisance rénale chronique
- Insuffisance cardiaque
- Diabète (ESC 2019 diabetes)
Au diagnostic puis tous les 5-10 ans.
- Toute autre localisation athéromateuse connue
- Asymptomatique à risque d’AOMI
- Âge +65 ans
- Risque cardiovasculaire élevé
- Âge +50 ans avec antécédent familial d’AOMI
- Âge +50 ans avec ≥ 1 autre facteur de risque cardiovasculaire (SFMV 2020)
Indications au dépistage de l’AOMI selon ESC 2017 (sauf mention contraire)
Le dépistage de l’artériopathie par l’IPS est à renouveler tous les 5 ans ou plus souvent si situation à risque.
Comment dépister l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs?
Diagnostic par la mesure d’un index de pression systolique (IPS) ≤ 0,9 (Se 75%, Spe 86%) et de l’index de pression au gros orteil (IPSGO) ≤ 0,7 (SFMV 2020).
IPS = rapport PAS cheville / PAS humérale.
Valeurs normales de l’IPS: 0,91 - 1,40.
60 à 80% des patients sont asymptomatiques au diagnostic d’artériopathie des membres inférieurs
Signes et symptômes de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs:
Interrogatoire
- Antécédents
Ischémie aiguë, maladie cardiovasculaire. - Antécédents familiaux
AOMI, coronaropathie, cérébrovasculaire, anévrysme aortique, diabète. - Facteurs de risque cardiovasculaire
- Symptômes
- Douleurs en aval de l’obstacle, crampe ou fatigue musculaire à la marche le plus souvent (claudication intermittente) voire au repos
Aussi possible au pied, cuisse, hanche ou fesse. - Facteurs aggravants et soulageants
Soulagée au repos en < 10 minutes, reproduite à la marche, non modifiée (voire aggravée) jambe surélevée. - Distance maximale de marche (ex périmètre de marche par le test de marche de 6 minutes)
- Niveau d’activité physique
- Ulcères
- Douleurs thoraciques
- Symptômes d’insuffisance cardiaque
- Dysfonction érectile
- Douleurs en aval de l’obstacle, crampe ou fatigue musculaire à la marche le plus souvent (claudication intermittente) voire au repos
- Dépister des apnées du sommeil
- Mode de vie
- Habitudes alimentaires
- Dépister anxiété et dépression: questionnaire PHQ-4
- Qualité de vie
NB. Si neuropathie, sédentarité ou intolérance à l’exercice, la claudication peut être indolore (AOMI masquée).
Examen Clinique
- Pression artérielle aux 2 bras
Une différence ≥ 15 mmHg est un marqueur de maladie cardiovasculaire et de décès. - Auscultation cardiaque et vasculaire
Iliaque, fémorale ou poplité, souffle systolique au triangle de Scarpa ++ (RV+ 4), abdominale (AAA). - Palpation abdominale
- Palpation des pouls périphériques des 4 membres
Fémoraux, poplité; pédieux et tibiaux postérieurs ++ (RV+ 5). - Examen des jambes et pieds
- Dépilation, peau sèche, blanche, froide (RV+ 6)
- Temps de recoloration cutanée (> 2 s)
- Ulcères récidivants
- Test au monofilament
- Déformation des pieds
- Amyotrophie
- Signes d’insuffisance cardiaque
- Périmètre de marche
- Risque cardiovasculaire
L’IPS sert au dépistage, au diagnostic et à la surveillance de l’AOMI.
L’ESC encourage la mesure de l’index de pression systolique (IPS) par tout médecin au cours d’une consultation dédiée.
8 minutes pour un médecin entraîné.
Éliminer les autres types de douleurs à l’effort:
- Syndrome de loges
Sujet sportif, compression ou serrement des mollets après un exercice important, la douleur diminue très lentement, soulagement jambes surélevées. - Claudication veineuse
ATCD de TVP. Après la marche, compression/serrement de tout le MI, soulagement rapide jambe surélevée. - Sciatalgie/cruralgie
- Canal lombaire étroit
Soulagement variable au repos, aggravé debout. - Kyste poplité
Antécédents arthrosique. Sensibilité, inconfort, œdème rétro-gonal ou du mollet, au repos et à l’exercice sans effet positionnel. - Coxarthrose
- Métastase osseuse
Bilan devant une artériopathie des membres inférieurs (AOMI)
- Biologie
- NFS
- ASAT ALAT
- Glycémie à jeun
- Bilan lipidique
- Créatininémie, DFGe CKD-EPI, albuminurie sur échantillon
- Échodoppler artériel des membres inférieurs, aorte et TSA
- ECG de repos
- Consultation de cardiologie
NB. L’atteinte d’un territoire vasculaire impose le bilan d’aval et des autres localisations (60-70% d’atteintes associées).
Échodoppler artériel des membres inférieurs, aorte et troncs supra-aortiques
L’échodoppler artériel confirme les lésions d’AOMI et est couplé au dépistage systématique de l’anévrysme de l’aorte abdominale.
Aide à la classification de Fontaine et Rutherford.
Électrocardiogramme de repos voire épreuve d’effort
L’ECG dépiste une coronaropathie ou un trouble du rythme associé.
Échodoppler des artère rénales
Échodoppler des artère rénales après un œdème aigu du poumon flash ou une insuffisance rénale rapidement progressive.
Objectif de la prise en charge de l’artériopathie: obtenir une amélioration du périmètre de marche et restaurer une qualité de vie.
Prise en charge de l’artériopathie (AOMI): Suivi cardiologique spécialisé, traitement systématique par statine et IEC, sevrage tabagique et mesures d’hygiène
- Réadaptation vasculaire en centre voire par kinésithérapeute
- Statine systématique
- LDL cible < 0,55 g/L avec contrôle annuel
- Ajout d’ézétimibe voire anti-PCSK9 sur avis spécialisé
- Clopidogrel 75 mg/j
- Indications: claudication ou AOMI masquée, MCV, revascularisation du MI ou diabète à haut RCV
- Sinon aspirine 75-100 mg/j
- Si double antiagrégant: pantoprazole
- IEC systématique (voire ARA2, SFMV 2020).
- Pression artérielle cible 120-139/90 mmHg
- Cible moindre en atteinte sévère pour maintien de pression distale
- Classes possibles: TZD, IEC/ARA2, anticalcique voire BB
- Précautions avec les BB en ischémie chronique
- Apports sodés < 5 g/j
- Mesures hygiéno-diététiques
- Arrêt du tabac
- Activité physique quotidienne: auto-exercices et podomètre
- Régime méditerranéen
- Correction d’un surpoids
Évaluations diététiques répétées, lutte contre la dénutrition. - Vaccins: grippe annuelle (SFMV 2020), tétanos
- Suivi
- Suivi au moins annuel, IPS et doppler recontrôlés en modification des symptômes
- Cardiologique systématique
Par très haut risque cardiovasculaire pour évaluer le risque coronarien et d’insuffisance cardiaque. - Suivi angiologique
- Si diabète
- PAD cible < 85 mmHg
- HbA1c cible ≤ 7% (SFD 2019, SFMV 2020)
- ≤ 8% si comorbidité sévère ou espérance de vie < 5 ans
- AOMI symptomatique: envisager rivaroxaban 2,5 mg x 2/j + aspirine 100 mg/j (ESC 2021 CVD)
- ALD n°3
Indication: ischémie permanente chronique, épisode d’ischémie aiguë ou ayant nécessité revascularisation ou amputation. - Participer à la recherche: cohorte ComPaRe
Ulcère de jambe et AOMI
Pour l’ulcère mixte à prédominance veineuse (IPS < 0,8 ou > 1,3), adapter la compression: pression < 30 mmHg par bande à étirement court, surveillance spécialisée, informer sur le retrait en cas d’aggravation des douleurs (HAS 2006).
graph TB accTitle: Prise en charge diagnostique de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) d'après SFMV 2020 et ESC 2017 depister["Personne à risque
ou symptomatique
—
- Suspicion clinique
- Athérome connu
- Anévrysme aortique
- Insuff. rénale
- Insuff. cardiaque
- Dépistage PREVALENT
- Âge ≥ 65 ans
- Risque CV élevé
- ≥ 50 ans et ATCD familial AOMI
ou ≥ 1 autre FRCV"] --> clinique("- Interrogatoire
- Examen clinique") style depister stroke:#4150f5, stroke-width:1px clinique --> ips("Mesure de l'IPS
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—
- Biologie
- Doppler MI, Ao et TSA
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—
- Sevrage tabagique
- LDL < 0,55 g/L
- Clopidogrel si claudication/masquée
- IEC
- PA 120-140/90 mmHg
- Suivi cardio + angiologue
- Réadaptation vasculaire
- Vaccin grippe + tétanos
- Sel < 5 g/j
- Régime méditerranéen
- Activité 30-60 min/j") ips -- "Autres" --> doppler(Bilan angiologique) clinique -- Différentiel --> diff("- Sd des loges
- Sciatalgie
- Canal lombaire étroit
- Coxarthrose
- Kyste poplité
- Métastase osseuse
- Congestion veineuse")