Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

AOMI, artériopathie aorto-iliaque et des membres inférieurs, artérite des membres inférieurs

ESC • HAS • SFMV • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)
Obstruction athéromateuse partielle ou totale des artères des membres inférieurs, le plus souvent asymptomatique.
Les facteurs majeurs d’artérite sont: âge, tabac, hypertension artérielle, dyslipidémie et diabète.
3 stades: asymptomatique (20-50%), ischémie d’effort (45%, dont seulement 10-35% de claudication typique) et ischémie de repos (ou critique, < 5%).
Patients à très haut risque cardiovasculaire par atteinte artérielle globale:
AOMI masquée
Artériopathie asymptomatique liée à une neuropathie ou un niveau d’activité physique insuffisant pour révéler la claudication (BPCO, insuffisance cardiaque, sédentarité).
La morbi-mortalité est identique aux patients ayant une claudication (ischémie d’effort).
Ischémie permanente chronique
Aussi appelée ischémie de repos ou ischémie critique
Présence de douleurs ischémiques des membres inférieurs depuis > 15 jours au repos avec ou sans ulcères, gangrène ou infection.
Une neuropathie doit être éliminée lorsque les douleurs sont absentes.
Critère diagnostique: PAS cheville ≤ 50 mmHg pour un non spécialiste ou TcPO2 < 30 mmHg (SFMV 2020).
Blue toe syndrome
Ischémie aiguë d’un ou plusieurs orteils par embolie athéroscléreuse à l’origine d’une coloration cyanosée de l’orteil. Urgence thérapeutique.

Épidémiologie de l’artériopathie des membres inférieurs

  • Prévalence: 3-10%
    15-20% après 70 ans.
  • À 5 ans:
    • 20% des personnes avec une claudication ont eu un AVC ou un IDM
    • 10-15% sont morts

Abréviations

AAA
anévrysme de l’aorte abdominale
AAP
antiagrégant plaquettaire
BB
bêtabloquant
CV
cardiovasculaire
FRCV
facteurs de risque cardiovasculaire
IDM
infarctus du myocarde
IPS
index de pression systolique (ankle-brachial index (ABI))
IPSGO
index de pression au gros orteil
MI
membre inférieur
PAS
pression artérielle systolique
RCV
risque cardiovasculaire
RV
rapport de vraisemblance
TZD
diurétique thiazidique

Chez qui dépister l’AOMI ?

Sujets à haut risque de développer une artériopathie des membres inférieurs:

Indications au dépistage de l’AOMI selon ESC 2017 (sauf mention contraire)

Le dépistage de l’artériopathie par l’IPS est à renouveler tous les 5 ans ou plus souvent si situation à risque.

Comment dépister l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs?

Diagnostic par la mesure d’un index de pression systolique (IPS) ≤ 0,9 (Se 75%, Spe 86%) et de l’index de pression au gros orteil (IPSGO) ≤ 0,7 (SFMV 2020).
IPS = rapport PAS cheville / PAS humérale.

Valeurs normales de l’IPS: 0,91 - 1,40.

60 à 80% des patients sont asymptomatiques au diagnostic d’artériopathie des membres inférieurs

Signes et symptômes de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs:

Interrogatoire

  • Antécédents
    Ischémie aiguë, maladie cardiovasculaire.
  • Antécédents familiaux
    AOMI, coronaropathie, cérébrovasculaire, anévrysme aortique, diabète.
  • Facteurs de risque cardiovasculaire
  • Symptômes
    • Douleurs en aval de l’obstacle, crampe ou fatigue musculaire à la marche le plus souvent (claudication intermittente) voire au repos
      Aussi possible au pied, cuisse, hanche ou fesse.
    • Facteurs aggravants et soulageants
      Soulagée au repos en < 10 minutes, reproduite à la marche, non modifiée (voire aggravée) jambe surélevée.
    • Distance maximale de marche (ex périmètre de marche par le test de marche de 6 minutes)
    • Niveau d’activité physique
    • Ulcères
    • Douleurs thoraciques
    • Symptômes d’insuffisance cardiaque
    • Dysfonction érectile
  • Dépister des apnées du sommeil
  • Mode de vie
  • Habitudes alimentaires
  • Dépister anxiété et dépression: questionnaire PHQ-4
  • Qualité de vie

NB. Si neuropathie, sédentarité ou intolérance à l’exercice, la claudication peut être indolore (AOMI masquée).

Examen Clinique

  • Pression artérielle aux 2 bras
    Une différence ≥ 15 mmHg est un marqueur de maladie cardiovasculaire et de décès.
  • Auscultation cardiaque et vasculaire
    Iliaque, fémorale ou poplité, souffle systolique au triangle de Scarpa ++ (RV+ 4), abdominale (AAA).
  • Palpation abdominale
  • Palpation des pouls périphériques des 4 membres
    Fémoraux, poplité; pédieux et tibiaux postérieurs ++ (RV+ 5).
  • Examen des jambes et pieds
    • Dépilation, peau sèche, blanche, froide (RV+ 6)
    • Temps de recoloration cutanée (> 2 s)
    • Ulcères récidivants
    • Test au monofilament
    • Déformation des pieds
    • Amyotrophie
  • Signes d’insuffisance cardiaque
  • Périmètre de marche
  • Risque cardiovasculaire

L’IPS sert au dépistage, au diagnostic et à la surveillance de l’AOMI.

L’ESC encourage la mesure de l’index de pression systolique (IPS) par tout médecin au cours d’une consultation dédiée.
8 minutes pour un médecin entraîné.

Éliminer les autres types de douleurs à l’effort:

  • Syndrome de loges
    Sujet sportif, compression ou serrement des mollets après un exercice important, la douleur diminue très lentement, soulagement jambes surélevées.
  • Claudication veineuse
    ATCD de TVP. Après la marche, compression/serrement de tout le MI, soulagement rapide jambe surélevée.
  • Sciatalgie/cruralgie
  • Canal lombaire étroit
    Soulagement variable au repos, aggravé debout.
  • Kyste poplité
    Antécédents arthrosique. Sensibilité, inconfort, œdème rétro-gonal ou du mollet, au repos et à l’exercice sans effet positionnel.
  • Coxarthrose
  • Métastase osseuse

Bilan devant une artériopathie des membres inférieurs (AOMI)

  • Biologie
    • NFS
    • ASAT ALAT
    • Glycémie à jeun
    • Bilan lipidique
    • Créatininémie, DFGe CKD-EPI, albuminurie sur échantillon
  • Échodoppler artériel des membres inférieurs, aorte et TSA
  • ECG de repos
  • Consultation de cardiologie

NB. L’atteinte d’un territoire vasculaire impose le bilan d’aval et des autres localisations (60-70% d’atteintes associées).

Échodoppler artériel des membres inférieurs, aorte et troncs supra-aortiques

L’échodoppler artériel confirme les lésions d’AOMI et est couplé au dépistage systématique de l’anévrysme de l’aorte abdominale.
Aide à la classification de Fontaine et Rutherford.

Électrocardiogramme de repos voire épreuve d’effort

L’ECG dépiste une coronaropathie ou un trouble du rythme associé.

Échodoppler des artère rénales

Échodoppler des artère rénales après un œdème aigu du poumon flash ou une insuffisance rénale rapidement progressive.

Objectif de la prise en charge de l’artériopathie: obtenir une amélioration du périmètre de marche et restaurer une qualité de vie.

Prise en charge de l’artériopathie (AOMI): Suivi cardiologique spécialisé, traitement systématique par statine et IEC, sevrage tabagique et mesures d’hygiène

  • Réadaptation vasculaire en centre voire par kinésithérapeute
  • Statine systématique
    • LDL cible < 0,55 g/L avec contrôle annuel
    • Ajout d’ézétimibe voire anti-PCSK9 sur avis spécialisé
  • Clopidogrel 75 mg/j
    • Indications: claudication ou AOMI masquée, MCV, revascularisation du MI ou diabète à haut RCV
    • Sinon aspirine 75-100 mg/j
    • Si double antiagrégant: pantoprazole
  • IEC systématique (voire ARA2, SFMV 2020).
  • Pression artérielle cible 120-139/90 mmHg
    • Cible moindre en atteinte sévère pour maintien de pression distale
    • Classes possibles: TZD, IEC/ARA2, anticalcique voire BB
    • Précautions avec les BB en ischémie chronique
    • Apports sodés < 5 g/j
  • Mesures hygiéno-diététiques
  • Suivi
    • Suivi au moins annuel, IPS et doppler recontrôlés en modification des symptômes
    • Cardiologique systématique
      Par très haut risque cardiovasculaire pour évaluer le risque coronarien et d’insuffisance cardiaque.
    • Suivi angiologique
  • Si diabète
    • PAD cible < 85 mmHg
    • HbA1c cible ≤ 7% (SFD 2019, SFMV 2020)
    • ≤ 8% si comorbidité sévère ou espérance de vie < 5 ans
    • AOMI symptomatique: envisager rivaroxaban 2,5 mg x 2/j + aspirine 100 mg/j (ESC 2021 CVD)
  • ALD n°3
    Indication: ischémie permanente chronique, épisode d’ischémie aiguë ou ayant nécessité revascularisation ou amputation.
  • Participer à la recherche: cohorte ComPaRe

Ulcère de jambe et AOMI

Pour l’ulcère mixte à prédominance veineuse (IPS < 0,8 ou > 1,3), adapter la compression: pression < 30 mmHg par bande à étirement court, surveillance spécialisée, informer sur le retrait en cas d’aggravation des douleurs (HAS 2006).

graph TB
accTitle: Prise en charge diagnostique de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) d'après SFMV 2020 et ESC 2017
  depister["Personne à risque 
ou symptomatique
—
- Suspicion clinique
- Athérome connu
- Anévrysme aortique
- Insuff. rénale
- Insuff. cardiaque
- Dépistage PREVALENT
- Âge ≥ 65 ans
- Risque CV élevé
- ≥ 50 ans et ATCD familial AOMI
ou ≥ 1 autre FRCV"] --> clinique("- Interrogatoire
- Examen clinique")
  style depister stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    clinique --> ips("Mesure de l'IPS
et IPSGO")
      ips -- "IPS ≤ 0,9 et IPSGO ≤ 0,7" --> AOMI(Diagnostic d'AOMI)
      style AOMI stroke:#4150f5, stroke-width:1px
        AOMI --> bilan("Bilan de l'athérome
—
- Biologie
- Doppler MI, Ao et TSA
- ECG
- Cardiologue")
          bilan --> ttt("Très haut risque cardiovasculaire
—
- Sevrage tabagique
- LDL < 0,55 g/L
- Clopidogrel si claudication/masquée
- IEC
- PA 120-140/90 mmHg
- Suivi cardio + angiologue
- Réadaptation vasculaire
- Vaccin grippe + tétanos
- Sel < 5 g/j
- Régime méditerranéen
- Activité 30-60 min/j")
      ips -- "Autres" --> doppler(Bilan angiologique)
    clinique -- Différentiel --> diff("- Sd des loges
- Sciatalgie
- Canal lombaire étroit
- Coxarthrose
- Kyste poplité
- Métastase osseuse
- Congestion veineuse")
Figure. Conduite à tenir pour le dépistage de l'AOMI. Dr JB Fron d'après SFMV 2020 et ESC 2017.