Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

AOMI, artériopathie aorto-iliaque et des membres inférieurs, artérite des membres inférieurs

ESC HAS SFMV Mis à jour

Résumé des recommandations

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)
Obstruction athéromateuse partielle ou totale des artères des membres inférieurs, le plus souvent asymptomatique.
Les facteurs majeurs sont: âge, tabac, hypertension artérielle, dyslipidémie et diabète.
3 stades: asymptomatique (20-50%), ischémie d’effort (45%, dont seulement 10-35% de claudication typique) et ischémie de repos (ou critique, < 5%).
Patients à très haut risque cardiovasculaire par atteinte artérielle globale:
AOMI masquée
Artériopathie asymptomatique liée à une neuropathie ou un niveau d’activité physique insuffisant pour révéler la claudication (BPCO, insuffisance cardiaque, sédentarité).
La morbi-mortalité est identique aux patients ayant une claudication (ischémie d’effort).
Ischémie permanente chronique
Aussi appelée ischémie de repos ou ischémie critique
Présence de douleurs ischémiques des membres inférieurs depuis > 15 jours au repos avec ou sans ulcères, gangrène ou infection.
Une neuropathie doit être éliminée lorsque les douleurs sont absentes.
Critère diagnostique: PAS cheville ≤ 50 mmHg pour un non spécialiste ou TcPO2 < 30 mmHg (SFMV 2020).
Blue toe syndrome
Ischémie aiguë d’un ou plusieurs orteils par embolie athéroscléreuse à l’origine d’une coloration cyanosée de l’orteil. Urgence thérapeutique.

Épidémiologie

  • Prévalence: 3-10%
    15-20% après 70 ans.
  • À 5 ans:
    • 20% des personnes avec une claudication ont eu un AVC ou un IDM
    • 10-15% sont morts

Abréviations

AAA
anévrysme de l’aorte abdominale
AAP
antiagrégant plaquettaire
BB
bêtabloquant
CV
cardiovasculaire
FRCV
facteurs de risque cardiovasculaire
IDM
infarctus du myocarde
IPS
index de pression systolique (ankle-brachial index (ABI))
IPSGO
index de pression au gros orteil
MI
membre inférieur
PAS
pression artérielle systolique
RCV
risque cardiovasculaire
RV
rapport de vraisemblance
TZD
diurétique thiazidique

Qui dépister ?

Indications au dépistage de l’AOMI selon ESC 2017 (sauf mention contraire)

Le dépistage de l’artériopathie par l’IPS est à renouveler tous les 5 ans ou plus souvent si situation à risque.

Comment ?

Diagnostic par la mesure d’un index de pression systolique (IPS) ≤ 0,9 (Se 75%, Spe 86%) et de l’index de pression au gros orteil (IPSGO) ≤ 0,7 (SFMV 2020).
IPS = rapport PAS cheville / PAS humérale.
Valeurs normales de l’IPS: 0,91-1,40.

60-80% des patients sont asymptomatiques au diagnostic

Interrogatoire

  • Antécédents
    Ischémie aigüe, maladie cardiovasculaire.
  • Antécédents familiaux
    AOMI, coronaropathie, cérébrovasculaire, anévrysme aortique, diabète.
  • Facteurs de risque cardiovasculaire
  • Symptômes
    • Douleurs en aval de l’obstacle, crampe ou fatigue musculaire à la marche le plus souvent (claudication intermittente) voire au repos
      Aussi possible au pied, cuisse, hanche ou fesse.
    • Facteurs aggravants et soulageants
      Soulagée au repos en < 10 minutes, reproduite à la marche, non modifiée (voire aggravée) jambe surélevée.
    • Distance maximale de marche (ex périmètre de marche par le test de marche de 6 minutes)
    • Niveau d’activité physique
    • Ulcères
    • Douleurs thoraciques
    • Symptômes d’insuffisance cardiaque
    • Dysfonction érectile
  • Mode de vie
  • Habitudes alimentaires
  • Anxiété, dépression, qualité de vie

NB. Si neuropathie, sédentarité ou intolérance à l’exercice, la claudication peut être indolore (AOMI masquée).

Examen Clinique

  • Pression artérielle aux 2 bras
    Une différence ≥ 15 mmHg est un marqueur de maladie cardiovasculaire et de décès.
  • Auscultation cardiaque et vasculaire
    Iliaque, fémorale ou poplité, souffle systolique au triangle de Scarpa ++ (RV+ 4), abdominale (AAA).
  • Palpation abdominale
  • Palpation des pouls périphériques des 4 membres
    Fémoraux, poplité; pédieux et tibiaux postérieurs ++ (RV+ 5).
  • Examen des jambes et pieds
    • Dépilation, peau sèche, blanche, froide (RV+ 6)
    • Temps de recoloration cutanée (> 2 s)
    • Ulcères récidivants
    • Test au monofilament
    • Déformation des pieds
    • Amyotrophie
  • Signes d’insuffisance cardiaque
  • Périmètre de marche
  • Risque cardiovasculaire (calcul du HeartScore)

L’IPS sert au dépistage, au diagnostic et à la surveillance de l’AOMI.

L’ESC encourage la mesure de l’index de pression systolique (IPS) par tout médecin au cours d’une consultation dédiée.
8 minutes pour un médecin entraîné.

Autres douleurs à l’effort:

  • Syndrome de loges
    Sujet sportif, compression ou serrement des mollets après un exercice important, la douleur diminue très lentement, soulagement jambes surélevées.
  • Claudication veineuse
    ATCD de TVP. Après la marche, compression/serrement de tout le MI, soulagement rapide jambe surélevée.
  • Sciatalgie/cruralgie
  • Canal lombaire étroit
    Soulagement variable au repos, aggravé debout.
  • Kyste poplité
    ATCD arthrosique. Sensibilité, inconfort, œdème rétro-gonal ou du mollet, au repos et à l’exercice sans effet positionnel.
  • Coxarthrose
  • Métastase osseuse

Bilan devant une AOMI

  • Biologie
    • NFS
    • ASAT ALAT
    • Glycémie à jeun
    • Bilan lipidique
    • Créatininémie, DFGe CKD-EPI, albuminurie sur échantillon
  • Échodoppler artériel des membres inférieurs, aorte et TSA
  • ECG de repos
  • Consultation de cardiologie

NB. L’atteinte d’un territoire vasculaire impose le bilan d’aval et des autres localisations (60-70% d’atteintes associées).

Échodoppler artériel des membres inférieurs, aorte et TSA

Confirme les lésions d’AOMI et couplé au dépistage systématique de l’anévrysme de l’aorte abdominale.
Aide à la classification de Fontaine et Rutherford.

ECG de repos ± épreuve d’effort

Dépiste une coronaropathie ou un trouble du rythme associé.

Autres

Échodoppler des artère rénales si OAP flash ou IRC rapidement progressive.

Objectif: obtenir une amélioration du périmètre de marche et restaurer une qualité de vie.

Suivi cardiologique spécialisé, traitement systématique par statine et IEC, sevrage tabagique et mesures d’hygiène.
  • ALD n°3
    Indication: ischémie permanente chronique, épisode d’ischémie aiguë ou ayant nécessité revascularisation ou amputation.
  • Arrêt du tabac
  • Statine systématique
    • LDL cible < 0,55 g/L avec contrôle annuel
    • Ajout d’ézétimibe voire evolocumab sur avis spécialisé
  • Clopidogrel 75 mg/j
    • Indications: claudication ou AOMI masquée, prévention secondaire, revascularisation du MI ou diabète à haut RCV
    • Sinon aspirine 75-100 mg/j
    • Si double antiagrégant: pantoprazole
  • IEC systématique (voire ARA2, SFMV 2020).
  • Pression artérielle cible 120-140/90 mmHg
    • Cible moindre en atteinte sévère pour maintien de pression distale
    • Classes possibles: TZD, IEC/ARA2, anticalcique voire BB
    • Précautions avec les BB en ischémie chronique
    • Apports sodés < 5 g/j
  • Suivi cardiologique systématique
    Par haut risque cardiovasculaire pour évaluer le risque coronarien et d’insuffisance cardiaque.
  • Suivi angiologique
  • Vaccins
    • Grippe annuelle (SFMV 2020)
    • Mise à jour de la vaccination antitétanique
  • Régime méditerranéen et correction d’un surpoids
    Évaluations diététiques répétées, lutte contre la dénutrition.
  • Réadaptation vasculaire en centre voire par kinésithérapeute
  • Activité physique quotidienne
    Auto-exercices et podomètre.
  • Si diabète
    • PAD cible < 85 mmHg
    • HbA1c cible ≤ 7% (SFD 2019, SFMV 2020)
    • ≤ 8% si comorbidité sévère ou espérance de vie < 5 ans
    • AOMI symptomatique: envisager rivaroxaban 2,5 mg x 2/j + aspirine 100 mg/j (ESC 2019 diabetes)
  • Participer à la recherche
    ComPaRe

Suivi au moins annuel, IPS et doppler recontrôlés en modification des symptômes.
Suivi déterminé par l’angiologue après revascularisation.