Asthme de l'adulte et de l'enfant de plus de 6 ans

Exacerbation d'asthme, crise d'asthme

GINA • ERS • SPLF • HAS • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Bannir le terme de « bronchite asthmatiforme », l’asthme est une maladie chronique
  • Éviction du tabac et de la cigarette électronique
  • Diagnostic de certitude de l’asthme par symptômes évocateurs répétés et EFR concluantes
  • Exacerbation asthmatique
    • Le débit expiratoire de pointe (DEP) est toujours répété 3 fois de suite
    • Le plan d’action de l’asthme doit être écrit
    • 80% ne savent pas utiliser l’inhalateur (GINA 2022): chambre d’inhalation préconisée
    • Traitement de crise de l’asthme: bronchodilatateur de courte durée d’action BACA ou formotérol + CSI (béclométasone ou budésonide)
      avec prednisone 40-50 mg/j pendant 5 à 7 jours
  • Asthme en état stable

Pour la pratique: modèle de PAI de l’asthme (PDF) et annuaire des Écoles de l’asthme.

Asthme
Maladie respiratoire chronique des voies aériennes par hyperréactivité bronchique, inflammation et obstruction réversible des voies aériennes. Les symptômes sont peu spécifiques (dyspnée, toux chronique, sifflements respiratoires, oppression thoracique), leur fréquence et leur intensité varie avec le temps.
Ils sont associés à une variabilité du débit expiratoire de pointe (DEP) par bronchoconstriction, épaississement de la paroi bronchique et production accrue de mucus.
L’obstruction est objectivée par l’observation d’un trouble ventilatoire obstructif (TVO) réversible (partiellement ou complètement), à l’état basal ou après un test de provocation bronchique.
Les principaux facteurs favorisants et entretenant ces anomalies sont les infections virales, les allergies respiratoires et les irritants bronchiques.
Asthme sévère: nécessité de fortes doses de CSI-LABA (GINA 2021)
340 millions de malades dans le monde, 4 millions en France (SPF) à l’origine de 60.000 séjours hospitaliers et 1000 décès annuels.
Jusqu’à 30% de diagnostics en excès.
Exacerbation d’asthme
ex crise d’asthme
Majoration des symptômes respiratoires habituels et de l’obstruction bronchique pendant plus de 48 heures (SPLF 2015). Parler de poussée avec le patient (GINA 2019).
Exacerbation dite sévère si nécessite des corticoïdes oraux, un passage aux urgences ou une hospitalisation.
Maîtrise de l’asthme
Elle correspond à 2 champs d’action: la maîtrise des symptômes et celle des facteurs de risque de complications futures (exacerbations ++).

Tout asthmatique peut avoir une exacerbation sévère (GINA 2019).

Bannir le terme de « bronchite asthmatiforme »: l’asthme est une maladie chronique et les antibiotiques sont inappropriés (SPLF 2015).

Diagnostic différentiel de l’asthme

Diagnostic différentiel à étayer selon le terrain:

Abréviations

ACT
Asthma Control Test™
AIE
asthme induit par l’exercice
BACA
bêta2-agoniste de courte durée d’action
CSI
corticostéroïde inhalé (ou corticoïde inhalé)
CSO
corticostéroïde oral (ou corticoïde oral)
DEP
débit expiratoire de pointe
EFR
exploration fonctionnelle respiratoire
EI
effet indésirable
ERS
European Respiratory Society
FeNO
fraction de monoxyde d’azote mesurée dans un débit de gaz expiré
GINA
Global Initiative for Asthma
ITSL
immunothérapie par voie sublinguale
LABA
bêta2-agoniste de longue durée d’action
SC
sous-cutané
SPLF
Société de Pneumologie de Langue Française
TVO
trouble ventilatoire obstructif
VEMS
volume expiratoire maximal en une seconde

Signes de défaillance = asthme aigu grave

Appel du 15 en présence chez l’adulte d’au moins un signe parmi:

  • Fréquence cardiaque > 110/min
  • Fréquence respiratoire ≥ 25/min ou pauses respiratoires
  • Impossibilité de terminer les phrases en une inspiration
  • DEP ≤ 50% de la théorique ou de la meilleure valeur connue du patient
  • SpO2 < 92%
  • Bradycardie
  • Hypotension
  • Silence auscultatoire
  • Cyanose
  • Confusion, coma
  • Épuisement

ANAES 2004

Signes de lutte

  • Parle avec des phrases
  • Préfère la position assise qu’allongée
  • Non agité
  • Augmentation de la fréquence respiratoire
  • Pouls > 100/min
  • SpO2 < 95%
  • DEP > 50% de la meilleure valeur connue

Patients à risque de décès par asthme

  • Mauvais contrôle sur les 12 derniers mois
    Hospitalisation, urgences, corticoïdes oraux.
  • Antécédent d’asthme aigu grave avec intubation/VNI
  • Absence de traitement par CSI faible dose, mauvaise observance du CSI
  • Absence de plan d’action écrit contre l’asthme
  • Consommation élevée de BACA avec ≥ 1 boîte d’équivalent salbutamol par mois
  • Allergie alimentaire associée
  • Antécédents de troubles psychiatriques ou psychosociaux

GINA 2019

Ces personnes doivent bénéficier d’un suivi médical et d’une éducation thérapeutique renforcés.

Suivi par le service Sophia de l’Assurance Maladie: 0 809 400 040

Revoir la maîtrise de l’asthme à chaque consultation:

  1. Maîtrise des symptômes de l’asthme
  2. Contrôle des facteurs de risques modifiables
    • Faire le point au moins tous les 2 ans
    • Observance et technique de prise des traitements
    • Consommation de corticoïdes oraux
    • Plan d’action écrit contre l’asthme
    • Tabagisme
    • Exposition aux fumées
      Sprays ménagers, fumée de tabac, échappements de véhicules, BTP, peintures, parfums, huiles essentielles.
    • Contrôle des allergènes
      Pollens, poussière, literie avec textiles anti-acariens, éviction tapis-moquettes, animaux en extérieur, contrôle de l’humidité intérieure.
    • Confirmation des allergies alimentaires
    • Contrôle de comorbidités
      Rhinite allergique, sinusite, RGO, obésité, anxiété, dépression.
    • Grossesse
      Suivi toutes les 4-6 semaines et supplémentation en vitamine D (GINA 2021).
    • Problèmes socio-économiques
    • EFR au moins annuelles

Très haut sur et sous-diagnostic de la maladie asthmatique.

  1. Antécédents de variabilité des symptômes respiratoires
    • Plusieurs symptômes parmi sifflement expiratoire, dyspnée, oppression thoracique et toux
    • Variation des symptômes en intensité et dans le temps
    • Apparition ou aggravation nocturne ou matinale
    • Déclenchement à l’activité physique, au rire, par les allergènes ou le froid
    • Déclenchement ou aggravation par des infections virales
  2. Observation d’une limitation variable du débit expiratoire
    • Obtenir une courbe VEMS1/CVF inférieure à la normale (0,75 - 0,8 ; 0,85 chez l’enfant)
    • Réversibilité sous bronchodilatateurs (VEMS1 augmente de > 200 mL et > 12%)
      Si non concluant: répéter en cas de symptômes, > 12h après l’interruption des médicaments (24h si action très prolongée) et la mesure du monoxyde d’azote dans l’air expiré (FeNO)
    • Augmentation du VEMS1 après 1 mois de CSI (VEMS1 augmente de > 12%)
    • La variabilité quotidienne moyenne du DEP diurne est > 10% (> 13% chez l’enfant)
      Moyenne sur 1 ou 2 semaines.
    • Le diagnostic est d’autant plus probable si la variabilité est importante et fréquente
    • Il peut être nécessaire de répéter les tests lorsque les symptômes sont présents, en début de matinée ou après une interruption des bronchodilatateurs

GINA 2019

Pour le diagnostic de 5 à 16 ans, l’ERS 2021 recommande d’obtenir 2 examens objectifs concluants pour affirmer le diagnostic.
Ne pas utiliser de traitement d’épreuve pour affirmer le diagnostic.

Documenter et consigner dans le dossier les données démontrant le diagnostic d’asthme.
Réévaluer l’efficacité du traitement initial à 2-3 mois.

Interrogatoire

Interrogatoire policier pour rechercher des signes et symptômes d’asthme:

  • Antécédents
    • Allergiques
      Pollens, poussières, poils d’animaux, humidité-moisissures, acariens (tapis-moquettes), sulfites, insectes, substances végétales.
    • Atopiques
      Dermatite atopique, rhinite allergique (80%).
    • Exposition aux particules
      Sprays ménagers, fumée de tabac, échappements de véhicules, BTP, peintures, parfums, huiles essentielles.
    • Respiratoires
      Toux à l’effort par temps froid et sec ++.
    • Pathologies: insuffisance cardiaque, BPCO.
  • Antécédents familiaux
    Atopiques, maladies respiratoires.
  • Profession
    • Chômage, boulangerie-pâtisserie, industrie alimentaire, coiffure, taxi, ambulance, auto-école, forain.
      15-20% par exposition professionnelle (SPF) -Amélioration en vacances
  • Tabac et cigarette électronique
    La cigarette électronique aggrave les symptômes et les exacerbations (GINA 2022).
  • Symptômes des 4 dernières semaines
    • Variabilité en intensité
    • Variabilité dans le temps
      Aggravation la nuit ou au petit matin ++
    • Toux spasmodique
    • Sibilants, wheezing répétés voire à l’effort
    • Dyspnée ou gêne respiratoire
    • Oppression thoracique
    • Déclenchement par: infections virales, exercice, exposition aux allergènes/irritants, rire, pleurs.
  • Limitation variable du débit expiratoire de pointe
  • Diagnostic d’asthme
  • Exacerbation
    Facteur déclenchant: virose, allergène, fumée, exercice, stress, traitement (BB, aspirine, AINS).

Examen clinique

Mesure du DEP pour les personnes percevant mal leurs symptômes.
Meilleure des 3 mesures consécutives.

Examen lors d’une exacerbation (crise d’asthme)

Évaluation de la gravité en parallèle de l’administration de BACA avec chambre d’inhalation (4-10 bouffées/20 min pendant 1h), l’oxygénothérapie et CSO.

  • Fréquence cardiaque
  • Fréquence respiratoire
  • SpO2 cible 93-95% (6-12 ans: 94-98%)
  • Écarter une anaphylaxie
  • Étayer un diagnostic différentiel: insuffisance cardiaque, corps étranger, embolie pulmonaire

Spirométrie avec test de réversibilité

Répéter la spirométrie 1 à 3 fois/an (SPLF 2015). Répéter au diagnostic pour obtenir un diagnostic fiable.

EFR non concluantes de 5 à 16 ans: test du monoxyde d’azote dans l’air expiré (FeNo).

Radiographie thoracique

Radiographie de thorax systématique au diagnostic.

Autres bilans

  • NFS
    Vérifier les éosinophiles en cas d’asthme difficilement contrôlé (recherche anguillulose quand ≥ 300/μL).
  • Gaz du sang si: adulte avec VEMS < 50%, discordance symptômes - VEMS

Consultations spécialisées

  • Enfant: bilan allergologique systématique (HAS 2006)
  • Consultation ORL

Reconnaissance de la crise d’asthme par le patient et application du plan d’action.

Le plan d’action écrit

Le Plan d’action doit préciser:

  • Les traitements de l’asthme habituels
  • Quand et comment augmenter la dose de médicaments
  • Quand commencer le traitement par CSO
  • Quand et comment consulter

Il peut reposer sur les symptômes ou sur le DEP (adulte uniquement):

  • Augmenter le médicament de secours: BACA ou formotérol + CSI faible dose
    Utiliser une chambre d’inhalation si adaptable sur le dispositif.
  • Augmenter le traitement de contrôle en cours:
    • CSI: quadrupler la dose
    • Formotérol + CSI: quadrupler la dose (max 72 µg/g)
      Si utilisé aussi comme traitement de secours: conserver la dose de fond, augmenter la dose en secours (max 72 µg/g)
    • Autre LABA + CSI: passer à la dose supérieure ou ajouter un CSI seul pour quadrupler la dose
  • Corticostéroïdes oraux (CSO)
    • Adulte: prednisone 40-50 mg/j pendant 5-7 jours
    • Enfant: prednisone 1-2 mg/kg/j (max 40 mg/j) pendant 3-5 jours

Consultation de suivi dans la semaine qui suit l’exacerbation.

L’utilisation des BACA en spray avec une chambre d’inhalation a la même efficacité qu’en nébulisation (SPLF 2015)

Demander à être suivi par le service Sophia de l’Assurance Maladie: 0 809 400 040

Les corticoïdes inhalés (CSI) réduisent de façon marquée la fréquence et la gravité des symptômes de l’asthme ainsi que les risques d’exacerbation ou de décès causé par l’asthme (GINA 2019)

Confirmer le diagnostic avant de démarrer un traitement, puis instaurer rapidement un traitement par CSI.

Stratégie de traitement de l’asthme à partir de 12 ans selon GINA 2023

Mesures générales de prise en charge de l’asthme

  • Enfant: Projet d’accueil individualisé pour l’asthme (PAI en PDF)
  • Suivi médical
    • tous les 3 à 12 mois
    • Par pneumologue quand asthme non contrôlé, exacerbations répétées (> 2/an) ou patient fumeur
    • En centre spécialisé de l’asthme quand asthme sévère non contrôlé
  • Maîtrise de l’asthme
  • Mesures hygiéno-diététiques
    • Correction d’un surpoids
    • Activité physique quotidienne et traitement adapté si bronchoconstriction d’effort
    • Déconditionnement à l’exercice: réhabilitation respiratoire en SSR
  • Traitements à éviter
    Bêtabloquants de façon relative, aspirine et AINS si hypersensibilité.
  • Asthme professionnel
    Déclarer la maladie professionnelle, médecin du travail, reclassement, RQTH.
  • Association de patients: Asthme & Allergies

NB. Les purificateurs d’air n’ont pas prouvé d’amélioration du contrôle de l’asthme.

Asthme et ALD

Conditions de prise en charge à 100% de l’asthme par l’ALD 14:

  • Adulte: asthme persistant sévère
    • Symptômes permanents, exacerbations fréquentes, asthme nocturne fréquent ou activité physique limitée par les symptômes
    • Variabilité du DEP > 30% et VEMS/DEP < 60% théorique
    • Traitement d’entretien par LABA + CSI fortes doses
  • Enfant: asthme persistant sévère
    • Persistance des symptômes et/ou anomalies EFR
    • Malgré LABA + CSI fortes doses

En cas d’ALD, vaccin grippe annuel (et pneumocoque).

Asthme non contrôlé

Asthme non-contrôlé = Asthma Control Test™ < 20.

Prise en charge de l’asthme non contrôlé:

Asthme parfaitement contrôlé

Asthme parfaitement contrôlé sur les 2-3 derniers mois: discuter la décroissance vers la dose minimale efficace.
Paliers de 2-3 mois avec réévaluation par l’Asthma Control Test™ (ACT) à chaque consultation.

La décroissance du CSI peut se faire par paliers de 25-50% jusqu’à une faible dose maintenue au long cours.

Éviter de conserver une dose élevée de CSI inhalé chez un patient durablement contrôlé en raison des effets indésirables

Pour en savoir plus: Autres traitements de l’asthme

La prescription dépend uniquement du pneumologue:

  • Modificateurs de leucotriènes
    Montélukast (EI: tics), pranlukast, zafirlukast, zileuton.
  • Rhinite et allergie aux acariens: immunothérapie par voie sublinguale (ITSL)
  • Anticorps anti-IgE (omalizumab sous-cutané SC)
  • Anticorps anti-IL5 et IL5R
    Mépolizumab SC, reslizumab IV, benralizumab SC.
  • Anticorps anti-IL4R (dupilumab SC possible chez le +6 ans)
  • Anticorps anti-TSLP (tezepelumab non commercialisé)

Asthma education videos

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graph TB
  Asthme["Asthme"] --> stable("État stable
—
- Maîtrise de l'asthme: ACT
- Auto-surveillance DEP
- Examen respiratoire
- Éducation thérapeutique
- Vérifier Plan d'action
- Traitement de fond pris
- Observance
- Comorbidités: atopique,
RGO, obésité, dépression
- EFR annuelle
± PAI") --> fond("Traitement de fond
—
Paliers 2-3 mois:
- Adapter selon maîtrise,
traitement selon Niveau GINA") -. "Non contrôlé" .-> pneumologue("- Pneumologue
- Ameli Sophia Asthme
- École de l'Asthme
± ALD 14")
  Asthme --> exacerbation("Exacerbation
—
Majoration des symptômes ≥ 48h
Sévère = corticoïdes oraux
ou Urgences") --> gravité("Signes de gravité ?
—
- FC > 110/min, bradycardie
- FR ≥ 25/min ou pauses
- Impossibilité de terminer
une phrase
- SpO2 < 92%
- DEP ≤ 50%
- Hypotension
- Silence auscultatoire
- Cyanose
- Confusion, coma
- Épuisement") -- Non --> ambulatoire("Traitement ambulatoire
—
- BACA à volonté
avec chambre d'inhalation ++
- Quadrupler le CSI
- Adulte: prednisone 40-50 mg/j 5-7j
- Enfant: 1-2 mg/kg/j (max 40)
3-5j
- Consultations de surveillance") -. Aggravation .-> gravité
    gravité -- Oui --> urgences("Appel du SAMU")
  style Asthme stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge de l'asthme par le médecin généraliste. Dr JB Fron d'après GINA 2023, ERS, SPLF 2021 et HAS.

CSI = corticostéroïde inhalé (ou corticoïde inhalé) ; CSO = corticostéroïde oral (ou corticoïde oral)