Asthme de l'adulte et de l'enfant de plus de 6 ans

Asthme

Maladie respiratoire chronique des voies aériennes par hyperréactivité bronchique, inflammation et obstruction réversible des voies aériennes. Les symptômes sont peu spécifiques (dyspnée, toux chronique, sifflements respiratoires, oppression thoracique), leur fréquence et leur intensité varie avec le temps.
Ils sont associés à une variabilité du débit expiratoire de pointe (DEP) par bronchoconstriction, épaississement de la paroi bronchique et production accrue de mucus.

L’obstruction est objectivée par l’observation d’un trouble ventilatoire obstructif (TVO) réversible (partiellement ou complètement), à l’état basal ou après un test de provocation bronchique.

Les principaux facteurs favorisants et entretenant ces anomalies sont les infections virales, les allergies respiratoires et les irritants bronchiques.

Asthme sévère: nécessité de fortes doses de CSI-LABA (GINA 2021)

340 millions de malades dans le monde, 4 millions en France (SPF) à l’origine de 60.000 séjours hospitaliers et 1000 décès annuels.
Jusqu’à 30% de diagnostics en excès.

Exacerbation d’asthme

ex crise d’asthme

Majoration des symptômes respiratoires habituels et de l’obstruction bronchique pendant plus de 48 heures (SPLF 2015).
Parler de poussée avec le patient (GINA 2019).

Exacerbation dite*sévère si nécessite des corticoïdes oraux, un passage aux urgences ou une hospitalisation.

Maîtrise de l’asthme

Elle correspond à 2 champs d’action: la maîtrise des symptômes et celle des facteurs de risque de complications futures (exacerbations ++).

Diagnostic différentiel de l’asthme

Diagnostic différentiel à étayer selon le terrain:

• BPCO
• Insuffisance cardiaque
• Bronchite
• Bronchiolite
• Rhinite
• Dilatation des bronches
• Mucoviscidose
• Embolie pulmonaire
• Pneumopathie interstitielle
• Syndrome d’hyperventilation
• Reflux gastro-œsophagien
• Obésité
• Pathologie ostéoarticulaire ou musculaire
• Dysfonction des cordes vocales

Abréviations

ACT

Asthma Control Test™

AIE

asthme induit par l’exercice

BACA

bêta₂-agoniste de courte durée d’action

CSI

corticostéroïde inhalé (ou corticoïde inhalé)

CSO

corticostéroïde oral (ou corticoïde oral)

DEP

débit expiratoire de pointe

EFR

exploration fonctionnelle respiratoire

EI

effet indésirable

ERS

European Respiratory Society

FeNO

fraction de monoxyde d’azote mesurée dans un débit de gaz expiré

GINA

Global Initiative for Asthma

ITSL

immunothérapie par voie sublinguale

LABA

bêta₂-agoniste de longue durée d’action

SC

sous-cutané

TVO

trouble ventilatoire obstructif

VEMS

volume expiratoire maximal en une seconde

Patients à risque de décès par asthme

• Mauvais contrôle sur les 12 derniers mois
  Hospitalisation, urgences, corticoïdes oraux.
• Antécédent d’asthme aigu grave avec intubation/VNI
• Absence de traitement par CSI faible dose, mauvaise observance du CSI
• Absence de plan d’action écrit contre l’asthme
• Consommation élevée de BACA avec ≥ 1 boîte d’équivalent salbutamol par mois
• Allergie alimentaire associée
• Antécédents de troubles psychiatriques ou psychosociaux

GINA 2019

Ces personnes doivent bénéficier d’un suivi médical et d’une éducation thérapeutique renforcés.

Demander à être suivi par le service Sophia de l’Assurance Maladie: 0 809 400 040

Revoir la maîtrise de l’asthme à chaque consultation:

1. Maîtrise des symptômes de l’asthme
   • Traitement en cours
   • Asthma Control Test™ (ACT)
   • Autosurveillance des symptômes et du DEP
2. Contrôle des facteurs de risques modifiables
   • Faire le point au moins tous les 2 ans
   • Observance et technique de prise des traitements
   • Consommation de corticoïdes oraux
   • Plan d’action écrit contre l’asthme
   • Tabagisme
   • Exposition aux fumées
     Sprays ménagers, fumée de tabac, échappements de véhicules, BTP, peintures, parfums, huiles essentielles.
   • Contrôle des allergènes
     Pollens, poussière, literie avec textiles anti-acariens, éviction tapis-moquettes, animaux en extérieur, contrôle de l’humidité intérieure.
   • Confirmation des allergies alimentaires
   • Contrôle de comorbidités
     Rhinite, sinusite, RGO, obésité, anxiété, dépression.
   • Grossesse
     Suivi toutes les 4-6 semaines et supplémentation en vitamine D (GINA 2021).
   • Problèmes socio-économiques
   • EFR au moins annuelles

Très haut sur et sous-diagnostic de la maladie asthmatique.

1. Antécédents de variabilité des symptômes respiratoires
   • Plusieurs symptômes parmi sifflement expiratoire, dyspnée, oppression thoracique et toux
   • Variation des symptômes en intensité et dans le temps
   • Apparition ou aggravation nocturne ou matinale
   • Déclenchement à l’activité physique, au rire, par les allergènes ou le froid
   • Déclenchement ou aggravation par des infections virales
2. Observation d’une limitation variable du débit expiratoire
   • Obtenir une courbe VEMS1/CVF inférieure à la normale (0,75 - 0,8 ; 0,85 chez l’enfant)
   • Réversibilité sous bronchodilatateurs (VEMS1 augmente de > 200 mL et > 12%)
     Si non concluant: répéter en cas de symptômes, > 12h après l’interruption des médicaments (24h si action très prolongée) et la mesure du monoxyde d’azote dans l’air expiré (FeNO)
   • Augmentation du VEMS1 après 1 mois de CSI (VEMS1 augmente de > 12%)
   • La variabilité quotidienne moyenne du DEP diurne est > 10% (> 13% chez l’enfant)
     Moyenne sur 1 ou 2 semaines.
   • Le diagnostic est d’autant plus probable si la variabilité est importante et fréquente
   • Il peut être nécessaire de répéter les tests lorsque les symptômes sont présents, en début de matinée ou après une interruption des bronchodilatateurs

GINA 2019

Pour le diagnostic de 5 à 16 ans, l’ERS 2021 recommande d’obtenir 2 examens objectifs concluants pour affirmer le diagnostic.
Ne pas utiliser de traitement d’épreuve pour affirmer le diagnostic.

Documenter et consigner dans le dossier les données démontrant le diagnostic d’asthme.
Réévaluer l’efficacité du traitement initial à 2-3 mois.

Interrogatoire

• Antécédents
  • Allergiques
    Pollens, poussières, poils d’animaux, humidité-moisissures, acariens (tapis-moquettes), sulfites, insectes, substances végétales.
  • Atopiques
    Dermatite atopique, rhinite allergique (80%).
  • Gaz
    Sprays ménagers, fumée de tabac, échappements de véhicules, BTP, peintures, parfums, huiles essentielles.
  • Respiratoires
    Toux à l’effort par temps froid et sec ++
  • Pathologies: insuffisance cardiaque, BPCO.
• Antécédents familiaux
  Atopiques, maladies respiratoires.
• Profession
  Chômage, boulangerie-pâtisserie, industrie alimentaire, coiffure, taxi, ambulance, auto-école, forain.
• Expositions domestiques, professionnelles/scolaires
  • Amélioration en vacances
  • 15-20% des asthmes de l’adulte sont liés à une exposition professionnelle. (SPF)
• Tabac et cigarette électronique
  La cigarette électronique aggrave les symptômes et les exacerbations (GINA 2022)
• Symptômes des 4 dernières semaines
  • Variabilité en intensité
  • Variabilité dans le temps
    Aggravation la nuit ou au petit matin ++
  • Toux spasmodique
  • Sibilants, wheezing répétés voire à l’effort
  • Dyspnée ou gêne respiratoire
  • Oppression thoracique
  • Déclenchement par: infections virales, exercice, exposition aux allergènes/irritants, rire, pleurs.
• Limitation variable du débit expiratoire de pointe
  Meilleure des 3 mesures consécutives.
• Diagnostic d’asthme
  • Posé par quel professionnel ?
  • Examens complémentaires
  • Contrôle de l’asthme
  • Suivi médical
• Exacerbation
  • Facteur déclenchant
    Virose, allergène, fumée, exercice, stress, traitement (BB, aspirine, AINS).

En gras, les symptômes clés de l’asthme.

Examen clinique

Mesure du DEP pour les personnes percevant mal leurs symptômes.

En cas d’exacerbation (crise d’asthme)

Évaluation de la gravité en parallèle de l’administration de BACA avec chambre d’inhalation (4-10 bouffées/20 min pendant 1h), l’oxygénothérapie et CSO.

• Fréquence cardiaque
• Fréquence respiratoire
• SpO₂ cible 93-95% (6-12 ans: 94-98%)
• Écarter une anaphylaxie
• Étayer un diagnostic différentiel: insuffisance cardiaque, corps étranger, embolie pulmonaire

Spirométrie avec test de réversibilité

Répéter 1-3 fois/an (SPLF 2015)
Répéter au diagnostic pour obtenir une certitude.

Également test du monoxyde d’azote dans l’air expiré (FeNo) de 5 à 16 ans en cas d’EFR non concluantes.

Radiographie thoracique

Radiographie de thorax systématique au diagnostic.

Autres bilans

• NFS
  Vérifier les éosinophiles en asthme difficilement contrôlé (recherche anguillulose quand ≥ 300/μL).
• Gaz du sang si:adulte avec VEMS < 50%, discordance symptômes-VEMS

Consultations spécialisées

• Bilan allergologique systématique en pédiatrie (HAS 2006)
• Consultation ORL

Reconnaissance de la crise d’asthme (exacerbation) par le patient et application du plan d’action.

Le plan d’action écrit

Il doit préciser:

• Les traitements de l’asthme habituels
• Quand et comment augmenter la dose de médicaments
• Quand commencer le traitement par CSO
• Quand et comment consulter

Il peut reposer sur les symptômes ou sur le DEP (adulte uniquement):

• Augmenter le médicament de secours: BACA ou formotérol + budésonide faible dose
  Utiliser une chambre d’inhalation si adaptable sur le dispositif.
• Augmenter le traitement de contrôle en cours:
  • CSI: quadrupler la dose
  • Formotérol + CSI: quadrupler la dose (max 72 µg/g)
    Si utilisé aussi comme traitement de secours: conserver la dose de fond, augmenter la dose en secours (max 72 µg/g)
  • Autre LABA + CSI: passer à la dose supérieure ou ajouter un CSI seul pour quadrupler la dose
• Corticostéroïdes oraux (CSO)
  • Adulte: prednisone 40-50 mg/j pendant 5-7 jours
  • Enfant: prednisone 1-2 mg/kg/j (max 40 mg/j) pendant 3-5 jours

Consultation de suivi dans la semaine qui suit l’exacerbation.

L’utilisation des BACA en spray avec une chambre d’inhalation a la même efficacité qu’en nébulisation (SPLF 2015)

Confirmer le diagnostic avant de démarrer un traitement, puis instaurer rapidement un traitement par CSI.

Stratégie de traitement de l’asthme selon GINA

Mesures générales

• Suivi médical
  • tous les 3 à 12 mois
  • Par pneumologue quand asthme non contrôlé, exacerbations répétées (> 2/an) ou patient fumeur
  • En centre spécialisé de l’asthme quand asthme sévère non contrôlé
• Maîtrise de l’asthme
  • Sevrage tabagique total
  • Toutes les mesures du Contrôle de l’asthme (voir partie dédiée plus haut)
  • CSI faible dose pour tous (même si BPCO associée, voir Stratégie de traitement de l’asthme selon GINA)
  • Toujours disposer de BACA de secours
  • Vaccin pneumocoque et coqueluche ++
  • Carte du patient asthmatique
  • Guide patient HAS: vivre avec un asthme (PDF)
  • Écoles de l’asthme
• Mesures hygiéno-diététiques
  • Correction d’un surpoids
  • Activité physique quotidienne et traitement adapté si bronchoconstriction d’effort
  • Déconditionnement à l’exercice: réhabilitation respiratoire en SSR
• Traitements à éviter
  Bêtabloquants de façon relative, aspirine et AINS si hypersensibilité.
• Asthme professionnel
  Déclarer la maladie professionnelle, médecin du travail, reclassement, RQTH.
• Association de patients: Asthme & Allergies

NB. Les purificateurs d’air n’ont pas prouvé d’amélioration du contrôle de l’asthme.

Asthme et ALD

Conditions de prise en charge à 100% de l’asthme par l’ALD 14:

• Adulte: asthme persistant sévère
  • Symptômes permanents, exacerbations fréquentes, asthme nocturne fréquent ou activité physique limitée par les symptômes
  • Variabilité du DEP > 30% et VEMS/DEP < 60% théorique
  • Traitement d’entretien par LABA + CSI fortes doses
• Enfant: asthme persistant sévère
  • Persistance des symptômes et/ou anomalies EFR
  • Malgré LABA + CSI fortes doses

En cas d’ALD, vaccin grippe annuel (et pneumocoque).

Asthme non contrôlé

Asthme non-contrôlé = Asthma Control Test™ < 20.

Prise en charge de l’asthme non contrôlé:

• Augmentation d’un palier (stade supérieur)
• Vérifier le diagnostic d’asthme
• Vérifier l’observance
• Vérifier la technique d’inhalation
• Évaluer les croyances à l’égard de l’asthme et des médicaments

Asthme parfaitement contrôlé

Asthme parfaitement contrôlé sur les 2-3 derniers mois: discuter la décroissance vers la dose minimale efficace.
Paliers de 2-3 mois avec réévaluation par l’Asthma Control Test™ (ACT) à chaque consultation.

La décroissance du CSI peut se faire par paliers de 25-50% jusqu’à une faible dose maintenue au long cours.

Éviter de conserver une dose élevée de CSI inhalé chez un patient durablement contrôlé en raison des effets indésirables

Pour en savoir plus: Autres traitements de l’asthme

La prescription dépend uniquement du pneumologue:

• Modificateurs de leucotriènes
  Montélukast (EI: tics), pranlukast, zafirlukast, zileuton.
• Rhinite et allergie aux acariens: immunothérapie par voie sublinguale (ITSL)
• Anticorps anti-IgE (omalizumab sous-cutané SC)
• Anticorps anti-IL5 et IL5R
  Mépolizumab SC, reslizumab IV, benralizumab SC.
• Anticorps anti-IL4R (dupilumab SC possible chez le +6 ans)
• Anticorps anti-TSLP (tezepelumab non commercialisé)

Asthma education videos

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Ameli. Comprendre ma maladie & bien utiliser mon dispositif d’inhalation (PDF)