Antivitamines K (AVK)
Anticoagulant de référence, seule la warfarine est détaillée ici.
La warfarine
Comprimés sécables de 2 et 5 mg.
- Bilan pré-thérapeutique
NFS-plaquettes, TP, TCA, créatininémie, transaminases. - Débuter le traitement
- Débuter à 5 mg/j
- Préférer 2 mg/j si: fibrillation atriale, personne âgée, fragile, maigre/dénutrie, insuffisance rénale, cardiaque ou hépatique
- de préférence le soir
- INR 12 heures après la 3e prise. Si INR > 2: diminuer la posologie.
- Ajustements par paliers de 1 mg et contrôle INR à J3
Puis 1-2 INR/semaine jusqu’à stabilisation. - Surveillance INR
- En début de traitement: 2-3 INR/semaine pendant 1-2 semaines jusqu’à 2 INR consécutifs dans la cible thérapeutique
- Le plus souvent cible 2,5 (2-3)
- Traitement équilibré: INR mensuel
NB. Le traitement peut être arrêté brutalement.
Méthodes pour réduire l’INR en cas de surdosage en AVK: diminuer la dose, sauter une prise, administration orale de 1 mg de vitamine K1.
INR cible entre 2 et 3
| INR | Action |
|---|---|
| INR < 4 | Surveiller, nouvel INR à 1-2 semaines |
| 4 ≤ INR < 6 | Sauter prises jusqu’à INR dans la cible, reprise à posologie diminuée |
| 6 ≤ INR < 10 | Sauter prises jusqu’à INR dans la cible, vitamine K 1-2 mg per os, reprise à posologie diminuée |
| INR ≥ 10 | Arrêt du traitement, vitamine K 5 mg per os |
| Hémorragie grave | SAMU, hospitalisation, 10 mg vitamine K IV et PPSB (PFC à défaut), transfusion |
INR cible entre 3 et 4,5
| INR | Action |
|---|---|
| 6 ≤ INR < 10 | Sauter prise et vitamine K 1-2 mg après avis du spécialiste référent |
| INR ≥ 10 | Avis spécialisé en urgence ou hospitalisation |
Le risque hémorragique sous traitement est maximal les 6 premiers mois de traitement (1er mois surtout).
Intensifier la surveillance en cas d’ulcère gastro-duodénal, antécédents d’hémorragie digestive, AVC récent, personne âgée hypertendue (AVC hémorragique), chutes, alcoolisme chronique, diabète, trouble coagulation.
Critères de gravité
- Abondance du saignement et instabilité hémodynamique
- Localisation pouvant engager le pronostic vital ou fonctionnel
- Hémorragie intra-crânienne et instraspinale
- Intra/rétro-orbitaire
- Hémothorax, hémopéritoine, hémopéricarde
- Hématome musculaire profond, syndrome de loge, hémarthrose
- Hémorragie digestive aiguë
- Saignement résistant aux moyens usuels
- Nécessité de transfusion ou gestes hémostatiques urgent (chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie)
Hospitalisation en urgence devant une hémorragie grave ou potentiellement grave.
Conduite à tenir devant une hémorragie grave
- INR cible < 1,5 le plus vite possible (minutes)
- Vitamine K 10 mg 1 ampoule per os systématique quelque soit l’INR
- Appel du 15
- Correction hémodynamique si possible
Hémorragie grave en AVK et localisation du saignement
Traumatisme crânien
Hospitalisation systématique pour surveillance ≥ 24 heures.
Scanner cérébral systématique en urgence si signes neurologiques (sous 4-6 heures sinon).
Hémorragie non grave et traumatisme non crânien
Privilégier l’ambulatoire, chercher la cause du déséquilibre, chercher cause hémorragie.
Reprendre l’AVK selon risque de récidive et indication initiale de l’ AVK.
Gestes invasifs pouvant être réalisés SANS interrompre les AVK
- Injections sous-cutanées
- Chirurgie cutanée
- Chirurgie de la cataracte
- Actes de rhumatologie à faible risque hémorragique
- Certains actes d’endoscopie digestive
Gestes invasifs déconseillés
- Association de traitement: AINS, antibiotique, interactions du CYP450
- Injections intra-musculaires
Rythme d’arrêt des AVK avant une intervention à déterminer avec l’équipe hospitalière. Savoir si on réalise un relais héparine ou un arrêt simple.
Pas de relais par héparine
- INR 7-10 jours avant l’intervention
- INR dans la cible: interrompre l’AVK 4-5 jours avant l’opération
- INR hors cible: avis de l’équipe médico-chirurgicale en charge de l’intervention
- INR la veille de l’intervention
- INR > 1,5: vitamine K 5 mg per os la veille
- Reprise de l’AVK 24-48 h après l’intervention ou héparine dose curative
Arrêt AVK avec relais héparine
- INR 7-10 jours avant l’intervention
- INR dans la cible: prendre le dernier comprimé 5 jours avant l’opération
- INR hors cible: avis de l’équipe médico-chirurgicale en charge de l’intervention
- J-5: dernière prise de l’AVK (J-4 si acénocoumarol)
- J-4: pas de prise d’AVK et pas d’héparine
- J-3: héparine SC dose curative 1 seule injection ce soir
- J-2: héparine SC dose curative (HBPM x 2/j ou HNF 2-3/j selon fonction rénale)
- J-1: hospitalisation systématique ET dosage de l’INR
- HBPM: dernière injection J-1 matin
- HNF dernière injection J-1 soir
- INR > 1,5: vitamine K 5 mg per os à J-1
- J0: intervention
- J1: reprise de l’AVK dans les 24-48 h ou héparine dose curative
NB. Pas d’utilisation d’HBPM curative en 1 seule injection (Innohep®, Fondaparinux®)
Repris des AVK en post-opératoire
Lors du retour à domicile, si l’INR n’est pas dans la cible, l’héparine à dose curative est poursuivie jusqu’à obtenir 2 INR successifs dans la cible.
Aucun aliment n’est interdit mais le régime alimentaire contenant de la vitamine K doit être régulier et sans excès.
Aliments très riches en vitamine K (100-1000 µg/100g)
- Huile de colza, soja
- Brocoli, chou vert, de Bruxelles, choucroute
- Laitue, cresson, persil
- Épinards, fenouil
Aliments riches en vitamine K (10-100 µg/100g)
- Margarine, huile d’olive
- Chou rouge, chou-fleur
- Asperge
- Concombre avec peau
- Poireau
- Haricot vert, fève, pois
- Poulet avec peau
- Foie et abats
Aliments à teneur modérée (1-10 µg/100g)
- Huile de maïs, palme, tournesol
- Crème, beurre, fromage
- Orge, avoine, son de blé
- Pain complet, céréales
- Pomme
- Datte, figue, raisin
- Pêche, prune
- Rhubarbe
- Myrtille, fraise
- Carotte, céleri
- Tomate
- Aubergine, courgette
- Bœuf
Aliments pauvres en vitamine K (0,1-1 µg/100g)
- Lait de vache, yaourt
- Maïs, pétale de maïs
- Pain blanc, farine blanche
- Spaghetti, riz complet
- Melon, pastèque, mangue
- Orange, pomelo
- Banane, ananas
- Cacahuète
- Pomme de terre
- Champignon
- Navet
- Concombre sans peau
- Poulet sans peau
- Œuf, poisson
Éducation thérapeutique du patient sous AVK
- Connaître la raison, les bénéfices et les risques du traitement
- Prévenir tout médecin de la prise d’anticoagulant
- Carnet de patient AVK
- Observance et prise à heure régulière du traitement
- Oubli: à prendre dans les 8 heures, au-delà, attendre le lendemain
- Interactions médicamenteuses et alimentaires
- Contre-indiqués: AINS, aspirine, clopidogrel, miconazole, millepertuis
- Pas d’automédication
- Prévention des blessures, éviter les objets tranchants
- Signes d’alerte et savoir réagir
- Tout saignement, même mineur, est à considérer comme surdosage: contact médical en urgence
- Banal: gingivorragies, épistaxis, hémorragies conjonctivales, règles exceptionnellement abondantes, hématomes
- Plus inquiétant: hématurie, rectorragies ou méléna, hématémèse, hémoptysie, saignement persistant
- Trompeurs: fatigue, dyspnée, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué
- Idem si traumatisme susceptible de provoquer une hémorragie interne
- Un sous-dosage expose à une thrombose
- INR
- Adaptation selon le résultat
- Toujours dans le même laboratoire
- Intensifier quand: vomissements, diarrhées, déshydratation, événement médical, introduction médicamenteuse
CoaguChek INRange
TROD INR avec résultat fiable en 1 minute.
Indications: valve mécanique avec AVK ou enfant traité par AVK ayant bénéficié d’une ETP avec certificat délivré. Arrêté 28/07/17
- Prescription initiale par chirurgien cardiaque ou cardiologue (centres avec ETP)
- Renouvellement des bandelettes sans limite par le médecin généraliste
- Automesure 1/semaine jusqu’à stabilisation de l’INR
- Autocontrôle tous les 14 jours
- Contrôle de l’INR tous les 6 mois
- Discordance si différence TROD - INR > 15%
