Antivitamines K (AVK)

Anticoagulant oral de référence, seule la warfarine (Coumadine®) est détaillée ici.

La warfarine

Warfarine comprimés sécables de 2 et 5 mg ((Coumadine®)).

Bilan pré-thérapeutique

NFS-plaquettes, TP, TCA, créatininémie, transaminases.

Débuter le traitement par Coumadine

• Débuter à 5 mg/j
• Préférer 2 mg/j si: fibrillation atriale, personne âgée, fragile, maigre/dénutrie, insuffisance rénale, cardiaque ou hépatique
• de préférence le soir
• INR 12 heures après la 3^e prise. Si INR > 2: diminuer la posologie.
• Ajustements par paliers de 1 mg et contrôle INR à J3
  Puis 1-2 INR/semaine jusqu’à stabilisation.

Surveillance de l’INR

• En début de traitement: 2-3 INR/semaine pendant 1-2 semaines jusqu’à 2 INR consécutifs dans la cible thérapeutique
• Le plus souvent cible d’INR de 2,5 (2-3)
• Traitement équilibré: INR mensuel

Le traitement peut être arrêté brutalement

Méthodes pour réduire l’INR dans la prise en charge d’un surdosage en AVK: diminuer la dose, sauter une prise et administration orale de 1 mg de vitamine K1.

Nouvel INR le lendemain du diagnostic de surdose avec reconduction identique des mesures ci-dessous tant que l’INR n’est pas dans la cible ET rechercher systématiquement la cause du déséquilibre

INR cible entre 2 et 3

INR cible entre 3 et 4,5

Le risque hémorragique sous traitement est maximal les 6 premiers mois de traitement (1^er mois surtout).

Intensifier la surveillance en cas d’ulcère gastro-duodénal, antécédents d’hémorragie digestive, AVC récent, personne âgée hypertendue (AVC hémorragique), chutes, alcoolisme chronique, diabète, trouble coagulation.

Conduite à tenir devant une hémorragie grave

• INR cible < 1,5 le plus vite possible (minutes)
• Vitamine K 10 mg 1 ampoule per os systématique quelque soit l’INR
• Appel du 15
• Correction hémodynamique si possible

Hémorragie grave en AVK et localisation du saignement

Traumatisme crânien

Hospitalisation systématique pour surveillance ≥ 24 heures.
Scanner cérébral systématique en urgence si signes neurologiques (sous 4-6 heures sinon).

Hémorragie non grave et traumatisme non crânien

Privilégier l’ambulatoire, chercher la cause du déséquilibre, chercher cause hémorragie.

Reprendre l’AVK selon risque de récidive et indication initiale de l’ AVK.

Gestes invasifs pouvant être réalisés SANS interrompre les AVK

• Injections sous-cutanées
• Chirurgie cutanée
• Chirurgie de la cataracte
• Actes de rhumatologie à faible risque hémorragique
• Certains actes d’endoscopie digestive

Gestes invasifs déconseillés

• Association de traitement: AINS, antibiotique, interactions du CYP450
• Injections intra-musculaires

Rythme d’arrêt des AVK avant une intervention à déterminer avec l’équipe hospitalière. Savoir si on réalise un relais héparine ou un arrêt simple.

Pas de relais par héparine

• INR 7-10 jours avant l’intervention
  • INR dans la cible: interrompre l’AVK 4-5 jours avant l’opération
  • INR hors cible: avis de l’équipe médico-chirurgicale en charge de l’intervention
• INR la veille de l’intervention
  • INR > 1,5: vitamine K 5 mg per os la veille
• Reprise de l’AVK 24-48 h après l’intervention ou héparine dose curative

Arrêt AVK avec relais héparine

• INR 7-10 jours avant l’intervention
  • INR dans la cible: prendre le dernier comprimé 5 jours avant l’opération
  • INR hors cible: avis de l’équipe médico-chirurgicale en charge de l’intervention
• J-5: dernière prise de l’AVK (J-4 si acénocoumarol)
• J-4: pas de prise d’AVK et pas d’héparine
• J-3: héparine SC dose curative 1 seule injection ce soir
• J-2: héparine SC dose curative (HBPM x 2/j ou HNF 2-3/j selon fonction rénale)
• J-1: hospitalisation systématique ET dosage de l’INR
  • HBPM: dernière injection J-1 matin
  • HNF dernière injection J-1 soir
  • INR > 1,5: vitamine K 5 mg per os à J-1
• J0: intervention
• J1: reprise de l’AVK dans les 24-48 h ou héparine dose curative

NB. Pas d’utilisation d’HBPM curative en 1 seule injection (Innohep®, Fondaparinux®)

Repris des AVK en post-opératoire

Lors du retour à domicile, si l’INR n’est pas dans la cible, l’héparine à dose curative est poursuivie jusqu’à obtenir 2 INR successifs dans la cible.

Aucun aliment n’est interdit mais le régime alimentaire contenant de la vitamine K doit être régulier et sans excès.

Aliments à teneur modérée (1-10 µg/100g)

• Huile de maïs, palme, tournesol
• Crème, beurre, fromage
• Orge, avoine, son de blé
• Pain complet, céréales
• Pomme
• Datte, figue, raisin
• Pêche, prune
• Rhubarbe
• Myrtille, fraise
• Carotte, céleri
• Tomate
• Aubergine, courgette
• Bœuf

Aliments pauvres en vitamine K (0,1-1 µg/100g)

• Lait de vache, yaourt
• Maïs, pétale de maïs
• Pain blanc, farine blanche
• Spaghetti, riz complet
• Melon, pastèque, mangue
• Orange, pomelo
• Banane, ananas
• Cacahuète
• Pomme de terre
• Champignon
• Navet
• Concombre sans peau
• Poulet sans peau
• Œuf, poisson

Éducation thérapeutique du patient sous AVK

• Connaître la raison, les bénéfices et les risques du traitement
• Prévenir tout médecin de la prise d’anticoagulant
• Carnet de patient AVK
• Observance et prise à heure régulière du traitement
  • Oubli: à prendre dans les 8 heures, au-delà, attendre le lendemain
• Interactions médicamenteuses et alimentaires
  • Contre-indiqués: AINS, aspirine, clopidogrel, miconazole, millepertuis
  • Pas d’automédication
• Prévention des blessures, éviter les objets tranchants
• Signes d’alerte et savoir réagir
• Tout saignement, même mineur, est à considérer comme surdosage: contact médical en urgence
  • Banal: gingivorragies, épistaxis, hémorragies conjonctivales, règles exceptionnellement abondantes, hématomes
  • Plus inquiétant: hématurie, rectorragies ou méléna, hématémèse, hémoptysie, saignement persistant
  • Trompeurs: fatigue, dyspnée, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué
  • Idem si traumatisme susceptible de provoquer une hémorragie interne
• Un sous-dosage expose à une thrombose
• INR
  • Adaptation selon le résultat
  • Toujours dans le même laboratoire
  • Intensifier quand: vomissements, diarrhées, déshydratation, événement médical, introduction médicamenteuse

Système d’automesure des AVK: CoaguChek INRange

TROD INR avec résultat fiable en une minute.

Indication au remboursement du système d’autocontrôle de l’INR

Patient avec valve mécanique, anticoagulé par AVK ou enfant traité par AVK ayant bénéficié d’une ETP avec certificat délivré (Arrêté 28/07/17)

• Prescription initiale par chirurgien cardiaque ou cardiologue (centres avec ETP)
• Renouvellement des bandelettes sans limite par le médecin généraliste
• Automesure 1/semaine jusqu’à stabilisation de l’INR
• Autocontrôle tous les 14 jours
• Contrôle de l’INR tous les 6 mois
• Discordance si différence TROD - INR > 15%

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