Boulimie et hyperphagie boulimique

Boulimie nerveuse

Trouble des conduites alimentaires (TCA) marqué par des crises de boulimie (absorption de grandes quantités de nourriture en un temps restreint avec sentiment de perte de contrôle) suivie de comportements compensatoires (vomissements provoqués, laxatifs, diurétiques ou autres, jeûne, exercice physique intensif) permettant généralement de maintenir un IMC normal.

La boulimie atteint le plus souvent les filles (90%) avec une installation en fin d’adolescence (18 ans).

Le retentissement est important tant individuel (physique, psychique) que familial et social, à l’origine d’une surmortalité (troubles métaboliques et suicides)

La guérison complète est la cible de l’approche pluridisciplinaire qui doit être la plus précoce possible.

Les comorbidités psychiatriques sont très fréquentes: dépression, anxiété, addictions, troubles de la personnalité et autres TCA.

Hyperphagie boulimique

Trouble des conduites alimentaires (TCA) marqué par des crises de boulimie sans les comportements compensatoires associés à la boulimie nerveuse, à l’origine d’un surpoids ou d’une obésité.

Le trouble débute un peu plus tard (jeune adulte) sans différence de sexe.

Le vécu douloureux du trouble impose de faire preuve de bienveillance et d’empathie. Éviter d’être moralisateur et informer que la guérison est possible et le répéter régulièrement

Diagnostic différentiel de la boulimie nerveuse

Autres causes d’hyperphagie secondaire d’origine organique:

• Tumeur cérébrale frontale
• Épilepsie partielle
• Syndrome démentiel
• Endocrinopathie
  Hyperthyroïdie, Cushing.
• Syndrome de Kleine-Levin
  Adolescent avec crises d’hyperphagie, hypersomnie et troubles du comportement sexuel.
• Autres troubles psychiatriques
  Accès maniaque, schizophrénie, psychose infantile.

Épidémiologie de la boulimie

• Prévalence de la boulimie: 1,5% des 11-20 ans avec 90% de jeunes filles
• Prévalence de l’hyperphagie boulimique: 3-5% de la population, sex-ratio équilibré

Abréviations

FFAB

Fédération Française Anorexie Boulimie (ex AFDAS-TCA)

ISRS (ou IRS)

inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine

TCA

troubles des conduites alimentaire

TDAH

trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité

TOC

trouble obsessionnel compulsif

NB. Les personnes souffrant de troubles des conduites alimentaires (TCA) consultent plus fréquemment, notamment pour des troubles digestifs.

Facteurs de risque de boulimie

Un repérage ciblé de la boulimie est recommandé chez les groupes à risque:

• Adolescent (fille et jeune femme surtout)
• Étudiant
• Activités à risque
  • Mannequin
  • Sportif avec catégories de poids
    Danse, gymnastique, athlétisme, natation synchronisée, culturisme, jockey.
• Antécédent personnel ou familial de TCA
• Situations ou symptômes évocateurs
  • Variations rapides de poids
  • Surpoids ou obésité résistants à la prise en charge
  • Pathologie impliquant des régimes: diabète type 1, diabète type 2 ou maladie cœliaque
  • Troubles des menstruations (aménorrhée), infertilité, SOPK
  • Symptômes digestifs inexpliqués
  • Vomissements répétés ou hypokaliémie inexpliqués
  • Problèmes dentaires (érosions dentaires)
• Manifestations psychologiques
  • Tentative de suicide, automutilations
  • Addictions
  • Troubles anxieux ou bipolaire
  • Troubles de la personnalité (personnalité limite)
  • Troubles de déficit de l’attention avec hyperactivité
  • Abus sexuel, maltraitance
• Signes cliniques d’appel
  • Demande de perte de poids ou régime amaigrissant
  • Préoccupations autour du poids (surtout en IMC normal)
  • Restrictions alimentaires, exclusions, détox
  • Usage inapproprié de laxatifs, diurétiques, compléments alimentaires
  • Inquiétude de l’entourage pour le comportement alimentaire
  • Exercice physique excessif

Facteurs devant faire rechercher une boulimie hyperphagique

• Surpoids, obésité, demande de chirurgie bariatrique
• Échec d’une chirurgie bariatrique
• Troubles bipolaires
• Traitement antipsychotique (amplifie la prise de poids)

NB. Chez les jeunes, il est recommandé de réaliser l’entretien avec puis sans les accompagnants.

Aborder la boulimie

Chez les personnes à risque (voir Quand évoquer une boulimie), repérage par questions spécifiques:

• Avez-vous, avez-vous eu ou pensez-vous avoir un problème avec votre poids ou votre alimentation ?
• Votre poids vous inquiète-t-il de manière excessive ?
• Votre poids influence-t-il la façon dont vous vous sentez ?
• Est-ce que quelqu’un de votre entourage pense que vous avez un problème avec l’alimentation ?
• Est-ce que vous vomissez ? Vous arrive-t-il de vous faire vomir ?

Le repérage de la boulimie peut également être réalisé avec un questionnaire spécifique: questionnaire SCOFF ou ESP.

Interrogatoire

Un repérage positif doit faire reprendre l’ensemble des éléments cliniques détaillés plus haut (voir Quand évoquer une boulimie).
Il permet une évaluation exhaustive des atteintes somatiques et psychiatriques.

L’interrogatoire explore également:

• Identifier la demande ou la plainte
• Antécédents (voir Quand évoquer une boulimie)
• Autres situations à dépister
  • Femme enceinte: nausées/vomissements intenses, prise de poids insuffisante/excessive
  • Diabète type 1: variations importantes d’HbA1c ou poids (mésusage d’insuline). Questionnaires adaptés (DEPS-R, m-EDI, m-SCOFF)
• Traitements en cours
• Histoire des troubles
  • Ancienneté, installation
  • Fréquence et déroulement des crises (où, quand, comment, facteur déclenchant)
  • Quantité, type d’aliments et de boissons
  • Contrôle du poids: purge, régime, coupe-faim, sport
  • Culpabilité, honte
  • Image du corps
• Retentissement des troubles
  Somatique, sexuel (conduites à risque), social, professionnel, financier.
• Psychiatrique
  • Sommeil, humeur, anxiété, automutilations, idées suicidaires, comportements impulsifs, TOC, troubles de la personnalité, addictions et substances, TDAH
  • Automutilations ou boulimie sévère: rechercher des antécédents d’abus ou de troubles de la personnalité
  • Obésité et crises boulimiques: rechercher un trouble bipolaire
  • Homme: envisager la recherche de signes de schizophrénie

Envisager la recherche de schizophrénie chez tout homme atteinte de TCA

Freins aux soins les plus souvent observés: la honte, la peur, la méconnaissance, le déni, la recherche de solutions immédiates, l’accès aux soins, la chronicisation …

Examen clinique

Bilan à la recherche de complications somatiques:

• Poids, taille, IMC et leurs variations (± courbes de croissance)
• Pression artérielle, fréquence cardiaque
• Cardiovasculaire
  Palpitations, douleur thoracique, dyspnée.
• Digestif
  Reflux, douleurs abdominales, troubles du transit, hémorragie digestive.
• Dermatologique
  Scarifications, callosités dorsales des mains (signe de Russell lié aux vomissements fréquents), signes de carences (alopécie, ongles cassants, perlèche)
• Musculaire
  Fatigabilité, crampes, fasciculations.
• ORL
  Hypertrophie parotidienne (liée aux vomissements), perlèche.
• État dentaire et endobuccal
• Troubles menstruels
• Obésité: bilan du retentissement

Bilan de première intention de la boulimie

Examens proposés pour évaluer le retentissement de la boulimie:

• Bilan biologique
  • NFS, TP, TCA
  • Ionogramme sanguin, créatininémie, bicarbonates
  • Glycémie à jeun
  • Surpoids: Bilan lipidique
  • Vitamine D
  • Végétarien: vitamine B12
• Consultation dentaire
• Consultation gynécologique
• Consultation diététique pour bilan nutritionnel
• Ostéodensitométrie si:
  • Boulimie et aménorrhée +6 mois
  • Boulimie et antécédent d’anorexie mentale
  • Facteur de risque d’ostéoporose
  • Examen répété après plusieurs années
• Si vomissements
  • Vitamine B1
  • Consultation ophtalmologique
  • Suivi dentaire tous les 6 mois
  • ECG

Objectifs majeurs de la prise en charge de la boulimie: réduire les crises de boulimie et de purge et un retour à une scolarité/vie professionnelle stables.
Prise en charge concomitante du TCA et de l’obésité.

Initiation des soins par le médecin généraliste

• Nommer le trouble des conduites alimentaires avec tact et sans stigmatisation et de souligner qu’il est un mode d’adaptation comportementale à un mal-être
• Informer sur les risques liés au trouble (chronicité, conséquences potentiellement graves à court et long terme) qui nécessitent des soins somatiques et psychiques
• Informer sur les possibilités de guérison avec une prise en charge adaptée (quelque soit le nombre d’année écoulées et les déceptions précédentes)
• Expliquer l’objectif des soins: traiter les dysrégulations émotionnelles et les dimensions psychiques associées, restaurer un comportement alimentaire adapté, diminuer les crises, avec des objectifs thérapeutiques plus larges : complications somatiques, psychiques, sociales et relationnelles

S’appuyer sur des éléments motivant le patient pour avancer dans les soins (projets, loisirs, études/travail).
Valoriser la personne sur ses points forts, ses efforts, ses succès.

Les entretiens motivationnels sont recommandés en cas d’adhésion intermittente aux soins.
Un trouble borderline augmente le risque d’abandon prématuré. Rester disponible même en adhésion intermittente.

Prise en charge ambulatoire de la boulimie

La prise en charge de la boulimie est pluridisciplinaire et chronique, ambulatoire en première intention:

• Trouble sévère: ALD n°23
• Impliquer la famille
• Le coordonnateur du parcours doit être clairement identifié
• Équipe: équipe spécialisée (annuaire FFAB), psychiatre, nutritionniste
• Suivi psychologique
  • Après le bilan initial pluridisciplinaire
  • Techniques: auto-support (guides FFAB), thérapies cognitivo-comportementales (TCC), thérapies comportementales dialectiques, thérapies interpersonnelles, psychothérapies psychodynamiques ou d’inspiration analytique, thérapies familiales.
• Antidépresseur ISRS
  En 2^e ligne, associé à la psychothérapie (ex. sertraline)
• Diététicien
  Veiller à l’absence de recours à des régimes ou coupes-faim.
• Insertion sociale, aides voire MDPH
• Association de patients: Association Autrement
• Information du patient (voir chapitre suivant)

Les soins sont poursuivis au moins 1 an après l’obtention d’une amélioration significative.

Approches complémentaires sans efficacité démontrée mais inoffensives: thérapies de pleine conscience, art-thérapie, thérapies à médiation corporelle et psychocorporelle.

Traitement des affections somatiques

Informer et traiter les risques liés à chaque atteinte:

• Vomissements
  • Kaliémie régulière ± supplémentation orale, suivi dentaire
  • Risque de carences, troubles de fertilité
  • Hygiène: ne pas brosser les dents immédiatement après et éviter le brossage compulsif, rincer à l’eau, éviter les aliments acides, finir le repas avec des aliments alcalins (lait, fromage)
  • Prendre les médicaments à distance
  • Selon bénéfice en cas de RGO ou vomissements fréquents: IPP
• Traitements
  • Laxatifs: arrêt progressif
  • Diurétiques: arrêt
• Supplémentations vitamino-calciques adaptées à l’âge, régime et dosages
• Obésité: prise en charge spécifique

Anorexie-Boulimie Info 0 810 037 037 et Association Autrement.
Autres ressources: Fédération FNA-TCA 06 87 41 86 66, guides FFAB et annuaire des centres FFAB.

« Il n’est jamais trop tard pour consulter : la guérison est toujours possible même après plusieurs années d’évolution des troubles » (HAS 2019)

• Alimentation saine et comportement alimentaire pour la santé
• Brossage des dents au moins 2 minutes après les repas
• Connaître les complications somatiques
  • Vomissements: œsophagite, hypokaliémie, lésions bucco-dentaires
  • Troubles digestifs: liés au TCA et améliorés par leur arrêt
  • Laxatifs: sans efficacité sur la perte de poids car n’empêche pas l’absorption, dommages coliques. Arrêt progressif.
  • Diurétiques: sans efficacité sur la perte de poids
  • Malabsorption ou régimes: carences en vitamines D, B1, B12
  • Gynécologiques
    L’aménorrhée ne protège pas d’une grossesse. Prise de la pilule à distance des vomissements ou autre méthode contraceptive.
• Connaître les dimensions psychologiques associées
  • Faible estime de soi
  • Troubles de l’humeur et anxieux
  • Addictions
  • Troubles de la personnalité