Bronchiolite aiguë du nourrisson

HAS • SFP • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • La bronchiolite concerne uniquement les enfants de moins de 12 mois (asthme du nourrisson au-delà ou à partir de 2-3 épisodes)
  • Éliminer une insuffisance cardiaque et une pneumonie
  • Critères d’hospitalisation de la bronchiolite: voir Signes de gravité et hospitalisation
  • Durée de la dyspnée de 3 à 10 jours (voire 6 semaines)
  • Recommandations de prise en charge de la bronchiolite: DRP - fractionner - surveillance - 0 tabac
  • Bronchiolite: Fiche conseils aux parents HAS (PDF)

Bronchiolite aiguë (BA)
Infection virale respiratoire épidémique du nourrisson (VRS 50-80% des cas, co-infection 10%) d’évolution favorable dans la très grande majorité des cas.
Premier épisode aigu de gêne respiratoire (rhinite suivie de signes respiratoires: toux, sibilants, crépitants ± polypnée ± signes de lutte) du nourrisson de moins de 12 mois à tout moment de l’année.
Persistance des signes d’obstruction respiratoire pendant 8-10 jours et une toux résiduelle peut persister 15 jours.
Guérison spontanée le plus souvent en 3-4 semaines.
Taux de récidive élevé: 23 à 60% avant 2 ans.
Tabagisme passif: facteur de risque majeur de bronchiolite et augmente le risque d’hospitalisation. Le tabagisme pendant la grossesse augmente le risque de BA et la gravité chez le prématuré.
Asthme du nourrisson
Au-moins 3 épisodes de bronchiolite chez un nourrisson de moins de 12 mois
OU 2 épisodes de bronchiolite chez un nourrisson de moins de 12 mois avec atopie familiale ou personnelle
OU dyspnée sifflante après 12 mois (sans autre cause).

Diagnostic différentiel de la bronchiolite

Diagnostics à étayer devant un épisode de dyspnée du nourrisson:

  • Insuffisance cardiaque congestive
  • Exacerbation d’asthme
  • Pneumopathie
  • Laryngotrachéomalacie
  • Inhalation de corps étranger
  • Reflux gastro-œsophagien
  • Anneau vasculaire
  • Réaction allergique
  • Fibrose kystique
  • Masse médiastinale
  • Fistule œso-trachéale

Complications de la bronchiolite

  • Difficultés d’alimentation
  • Détresse respiratoire aiguë
    Surtout nourrisson < 6 semaines.
  • Infection bactérienne concomitante
    Haemophilus, pneumocoque, M. catarrhalis.
  • Asthme du nourrisson
  • Pulmonaires
    Rares: bronchiolites oblitérantes, dilatation des bronches.

Épidémiologie de la bronchiolite en France

  • Prévalence: 30% des nourrisson atteints chaque hiver (pic chez les 2-8 mois)
  • Taux d’hospitalisation: 0,6/1000 (2010)
    Hétérogénéité selon les centres.
  • 1 à 2% de cas graves

Abréviations

BA
bronchiolite aiguë
CNPP
Collège National Professionnel de Pédiatrie
DRP
désobstruction rhinopharyngée
HAS
Haute Autorité de Santé
NS
nourrisson
SCM
sternocléido-mastoidiens
VRS
virus respiratoire syncytial

3 formes cliniques de bronchiolite: légère, modérée et grave

Tableau. Formes cliniques de la bronchiolite avec les signes cliniques de gravité selon HAS/CNPP 2019
Forme cliniqueLégèreModéréeGrave
AEGNonNonOui
FR (/min)< 6060-69≥ 70 ou < 30
ou respiration superficielle
FC (> 180 ou < 80/min)NonNonOui
Utilisation des muscles accessoiresLégèreModéréeIntense
SpO2 (%)> 9290 < SpO2 ≤ 92≤ 90 ou cyanose
Alimentation (%)> 50< 50 sur 3 prises consécutivesRéduction importante
ou refus
InterprétationCritères tous remplis≥ 1 critère
(et non grave)		≥ 1 critère

Critères d’hospitalisation de la bronchiolite (premier épisode)

L’hospitalisation est la règle en présence de signe de gravité (forme grave ou modérée avec certains paramètres) avec appel du 15:

  • Altération de l’état général
    Modification du comportement, hypotonie, mauvaise impression clinique.
  • ≥ 1 critère de gravité
    • Fréquence respiratoire sur 1 minute (> 60 ou < 30/min)
    • Fréquence cardiaque (> 180 ou < 80/min)
    • Apnées/pauses respiratoires
    • Respiration superficielle
    • Signes de lutte respiratoire intenses
      Mise en jeu des muscles accessoires intercostaux inférieurs, SCM, balancement thoraco-abdominal, battement des ailes du nez.
    • Alimentation
      < 50% de la quantité habituelle sur 3 prises consécutives ou refus alimentaire.
    • SpO2 < 92%
    • Prématuré ≤ 34 SA avec oxygéno-dépendance néonatale > 28j ET < 6 mois en début d’épidémie de VRS (indication palivizumab)
  • Forme modérée avec
    • Âge corrigé < 2 mois
    • Comorbidités
      Cardiopathie congénitale avec shunt, pathologie pulmonaire chronique dont dysplasie broncho-pulmonaire, déficit immunitaire, pathologie neuromusculaire, polyhandicap, trisomie 21, indication de traitement par palivizumab.
    • Contexte social ou économique défavorable
    • Capacité de recours aux soins ne permettant pas un retour au domicile

Critères de vulnérabilité

Vigilance accrue en forme légère avec signe de fragilité:

  • Début des des symptômes respiratoires depuis < 48 heures
  • Âge corrigé < 2 mois
    Risque d’apnées.
  • Prématurité < 36 SA
  • Comorbidités
    Cardiopathie congénitale avec shunt, pathologie pulmonaire chronique dont dysplasie broncho-pulmonaire, déficit immunitaire, pathologie neuromusculaire, polyhandicap, trisomie 21, indication de traitement par palivizumab.
  • Contexte social ou économique défavorable
  • Tabagisme passif
  • Capacité de recours aux soins ne permettant pas un retour au domicile

Indications aux anticorps palivizumab

Indications à l’anticorps monoclonal palivizumab pour la bronchiolite:

  1. Prématuré ≤ 34 SA avec oxygéno-dépendance néonatale > 28j ET < 6 mois en début d’épidémie de VRS
  2. < 2 ans en début épidémique, prématuré ≤ 34 SA avec oxygéno-dépendance néonatale > 28j et ayant nécessité un traitement pour dysplasie bronchopulmonaire dans les 6 mois
  3. < 2 ans avec cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique

L’examen est réalisé APRÈS une désobstruction rhinopharyngée (DRP)

Signes et symptômes de la bronchiolite aiguë du nourrisson:

  • Antécédents (asthme, néonataux)
  • Pollution
    Tabagisme, cannabis, cigarette électronique, poêle à bois.
  • Contage infectieux
  • Incubation en 2 à 8 jours, élimination en 3-7 jours (pouvant aller jusqu’à 1 mois)
  • Aggravation dans les 48 premières heures
    Noter la date de début et tenir compte des facteurs de vulnérabilité et d’environnement.
  • Rhinopharyngite aiguë peu fébrile avec toux sèche, rhinorrhée
  • Phase d’état
    Dyspnée avec polypnée, geignements expiratoires (grunting)

Examen clinique

Toujours rechercher une hépatomégalie, seul signe permettant d’éliminer une insuffisance cardiaque aiguë

  • Désinfection des mains et matériel et masque FFP2
  • Constantes
    • Fréquence cardiaque (> 180 ou < 80/min), température
    • Rythme respiratoire, fréquence respiratoire (sur 1 minute), SpO2 (éveil et air ambiant)
    • Rechercher une fièvre pour éliminer une surinfection pulmonaire
    • Noter les valeurs dans le dossier
  • AEG
    • Comportement, hypotonie
    • Geignement
  • Signes de détresse respiratoire aiguë
    • Pauses respiratoires
    • Respiration superficielle
    • Frein expiratoire
    • Signes de lutte: intercostaux inférieurs (tirage sous-costal), sternocléido-mastoidiens, battement des ailes du nez ou respiration abdominale
  • Difficultés d’alimentation (quantifier la réduction sur prises consécutives) ou refus d’alimentation
  • Signes de déshydratation
  • Crépitants (secs, inspiratoires) et/ou sous-crépitants (plus humides, expiratoires) puis apparition rapide de râles bronchiques et sibilants (wheezing fréquent)
  • Nourrisson de +1 an: auscultation plus riche dominée par les sibilants expiratoires
  • Classer selon les 3 niveaux de gravité

NB. L’auscultation peut être silencieuse en forme grave à thorax distendu.

Pas d’examen complémentaire en cas de forme typique de bronchiolite aiguë

Radiographie pulmonaire

Indications à la radiographie de thorax devant un épisode évocateur de bronchiolite:

  • Diagnostic incertain
  • Guérison trop lente
  • Gravité évoquant d’autres diagnostiques

Recommandations pour la prévention de la bronchiolite:

  • Allaitement maternel
  • Retarder la mise en collectivité
  • Nourrisson à haut risque de forme grave: ne pas fréquenter la collectivité en période épidémique
  • Mesures d’hygiène
    • Lavage des mains à l’eau et au savon 30 secondes avant et après change, tétée, câlins, biberon, repas …
    • Aérer la chambre de bébé au moins 10 minutes par jour
    • Éviter les lieux publics confinés
    • Pas de partage des biberons, tétines, sucettes ou couverts
    • Laver régulièrement jouets et doudous
    • Éviction du tabagisme passif
    • En cas de rhume: éternuer dans le coude, éviter d’embrasser bébé sur visage et mains, porter un masque pour s’occuper de bébé

Immunoglobulines anti-VRS

Anticorps palivizumab (Synagis®) mensuel pendant la période épidémique en risque élevé d’infection grave au VRS:

  • Prématuré ≤ 34 SA avec oxygéno-dépendance néonatale > 28 jours ET < 6 mois en début d’épidémie de VRS
  • < 2 ans en début épidémique, prématuré ≤ 34 SA avec oxygéno-dépendance néonatale > 28 jours et ayant nécessité un traitement pour dysplasie bronchopulmonaire dans les 6 mois
  • < 2 ans avec cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique

L’injection intra-musculaire mensuelle est très douloureuse (max 5 injections).

Hospitalisation si critères remplis (voir plus haut).

Prise en charge symptomatique de la bronchiolite

Recommandations de prise en charge d’un épisode de bronchiolite:

  • Fiche conseils aux parents (HAS/CNPP, PDF)
  • Désobstruction rhino-pharyngée pluri-quotidienne (DRP)
    • Sérum physiologique uniquement
    • « Les aspirations nasopharyngées ont plus d’effets secondaires et ne sont pas recommandées »
  • Couchage habituel sur le dos à plat
  • Surveillance régulière de la gêne respiratoire et de l’alimentation
    • Si possible: Fréquence respiratoire, SpO2, température, alimentation, poids, comportement
    • Guérison complète sous 4-6 semaines
      Bilan spécialisé si persistance au-delà.
  • Hydratation
  • Alimentation
    Fractionnement des repas, pas de modification du régime habituel.
  • Proscrire le tabagisme passif
  • Aération correcte de la chambre, température optimale 19°C
  • Lavage des mains à l’eau + savon pluriquotidiens
  • En collectivité: décontamination quotidienne des objets de surface
  • Promouvoir l’allaitement maternel et retarder la mise en collectivité
  • Collectivité
    • Fréquentation non souhaitable en phase aiguë
    • Nourrisson à haut risque de forme grave: ne pas fréquenter en période épidémique

Ne pas utiliser: bronchodilatateurs (salbutamol Ventoline ou autre), corticoïdes, antibiotiques, anti-reflux, antitussifs et fluidifiants

Traitement médical d’une bronchiolite aiguë

Réservé à l’hospitalisation.

Pour en savoir plus: Rappels sur les autres traitements (oxygène, antibiothérapie)

Indications spécifiques au cours d’un épisode de bronchiolite:

  • Oxygénothérapie
    • Forme grave: SpO2 > 94%
    • Forme modérée avec SpO2 ≤ 92%: cible > 92% éveil et 90% sommeil
    • Cardiopathie: cible habituelle ou > 92% par défaut
  • Discuter une antibiothérapie si: fièvre ≥ 38,5°C pendant +48 heures, otite associée, pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente, foyer pulmonaire radiologiquement documenté, élévation de la CRP ou hyperleucocytose.

Kinésithérapie respiratoire et bronchiolite

Globalement la kinésithérapie respiratoire n’est pas indiquée devant un épisode de bronchiolite. Elle peut se discuter en cas de comorbidités pour une surveillance ambulatoire.
La kiné comprend la DRP, l’expiration lente prolongée/augmentation du flux expiratoire (AFE, non recommandée en hospitalisation), toux provoquée (TP).

Sont contre-indiquées: drainage postural, vibration, clapping, désencombrement bronchique (en ambulatoire).

Selon la Revue Prescrire: pas de place pour la kinésithérapie respiratoire sauf mauvaise compréhension des parents pour assurer une surveillance

graph TB
accTitle: Prise en charge de la bronchiolite et d'une dyspnée sifflante d'après HAS et CNPP 2019
  dyspnee[Dyspnée sifflante] --> age(Âge)
  style dyspnee stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    age --> moins12(< 12 mois)
      moins12 --> 1(1er épisode) --> bronchiolite[Bronchiolite]
      style bronchiolite stroke:#4150f5, stroke-width:1px
        bronchiolite --> gravite("≥ 1 signe de gravité?
—
- AEG
- FR > 60 ou < 30/min
- FC > 180 ou < 80/min
- Apnées, tirage intense
- SpO2 éveil AA < 92%
- Alimentation < 50%
- Prématuré ≤ 34 SA avec O2dep ET < 6 mois (palivizumab)
—
Forme modérée +
- Âge corrigé < 2 mois
- Comorbidités
- Contexte socio-économique
- Capacités de recours")
          gravite -- Non --> impression(Considérations cliniques
et signes de fragilité)
            impression --> legere("Forme légère")
              legere --> education("- DRP
- Consignes de surveillance
- Fractionner
- 0 tabac")
                education --> fragilite("Signes de fragilité?
—
- Début < 48h
- Prématurité < 36 SA
- Tabagisme passif
- Capacité de recours aux soins
—
Forme légère +
- Âge corrigé < 2 mois
- Comorbidités
- Contexte socio-économique")
                  fragilite -- Oui --> vigilance(Surveillance quotidienne)
                  fragilite -- Modérée + fragilité --> consultation(Consultation quotidienne)
            impression --> moderee("Forme modérée")
              moderee --> education
          gravite -- Oui --> hospitalisation(Appel du 15 et
hospitalisation)
      moins12 --> 2(2e épisode) --> atopie(Atopie personnelle
ou familiale ?)
        atopie -- Non --> bronchiolite
        atopie -- Oui --> asthme
      moins12 --> 3(3e épisode) --> asthme(Asthme du nourrisson)
    age --> plus12("≥ 12 mois") --> asthme
    age -- Diagnostic différentiel --> differentiel("- Insuff. cardiaque
- Exacerbation d'asthme
- Pneumonie
- Laryngotrachéomalacie
- Corps étranger
- RGO
- Anneau vasculaire
- Allergie
- Fibrose kystique

- Masse médiastinale
- Fistule œso-trachéale")
Figure. Prise en charge de la bronchiolite et d'une dyspnée sifflante. Dr JB Fron d'après HAS/CNPP 2019.

AA = air ambiant; FC = fréquence cardiaque; FR = fréquence respiratoire. L’alimentation est quantifiée sur 3 prises consécutives

Réseau Bronchiolite en Île-de-France

  • Médecins 7j/7 de 9h à 23h: 0820 800 880
  • Kinésithérapeutes disponibles samedi, dimanche et férié de 9h à 18h: 0820 820 603

Revenir consulter rapidement si:

  • Refus d’alimentation
  • Troubles digestifs
  • Anomalie du comportement
  • Détérioration de l’état respiratoire
  • Majoration de la fièvre

Explications sur la bronchiolite à remettre aux parents

Maladie liée à un virus qui touche le petit enfant, évoluant le plus souvent vers la guérison en une dizaine de jours. Petite fièvre, nez qui coule, toux sèche, respiration difficile et sifflante. Le diagnostic nécessite un médecin.

Bébé peut avoir du mal à s’alimenter, consulter s’il ne mange pas du tout, moins de la moitié de d’habitude. Intérêt de surveillance rapprochée de la respiration pour consulter en urgence devant une aggravation:
fatigue marquée, respiration très rapide, grands mouvements respiratoires, refus de s’alimenter, survenue de malaise ou comportement inhabituel.

Les cas graves touchent le plus souvent les toux petits (< 6 semaines) et les prématurés,
mais aussi les enfants atteints de maladie cardiaque ou pulmonaire.

Maintenir un air ambiant ni trop chaud ni trop sec. Nettoyer le nez au sérum physiologique avant chaque repas et 6 fois par jour (bébé ne respire que par le nez). Diminuer les quantités alimentaires mais augmenter le nombre de repas (= fractionner). Bien le faire boire. Utiliser le paracétamol si la fièvre est supérieure à 38,5°C. Éviction du tabac. Pour éviter de contaminer les autres enfants: laver les mains plusieurs fois par jour, éviter de sortir dans des lieux fréquentés.

Il n’existe pas de traitement miracle, les lavages de nez et la surveillance des couples respiration-alimentation-comportement sont la pierre angulaire du traitement. Si vous êtes très inquiets, la kinésithérapie respiratoire permet de faire évaluer l’enfant tous les jours par un professionnel. Les autres traitements exposent à des effets indésirables parfois graves.