Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Dépistage systématique des facteurs de risque de BPCO et arrêt du tabac pour tout le monde (facteur principal du déclin du VEMS)
- Le diagnostic de BPCO est spirométrique: trouble ventilatoire obstructif non réversible
- Le VEMS est le facteur pronostique majeur de la classification GOLD
- 4 piliers de la prise en charge: arrêt du tabac, vaccinations (covid-19, grippe, pneumocoque), activité physique et réhabilitation respiratoire
- Évaluer les symptômes et exacerbations: questionnaire CAT™ voire mMRC pour déterminer le bronchodilatateur
- Bronchodilatateurs: LABA ou LAMA, BDCA de secours. Escalade: LABA + LAMA voire avis pneumologique pour LABA + LAMA + CSI
- EFR/spirométrie de suivi annuelle
- Prévention cardiovasculaire
- Hospitalisation pour exacerbation de BPCO: réévaluation dans les 7 jours, dans les 2 mois par le pneumologue, réhabilitation respiratoire
- Vidéos des techniques d’inhalation
- La BPCO n’est pas une contre-indication aux bêtabloquants (ESC 2016 IC)
- Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
- Maladie respiratoire hétérogène définie par des symptômes respiratoires chroniques avec une obstruction permanente et progressive des voies aériennes et/ou alvéolaires.
- Le diagnostic est spirométrique avec un trouble ventilatoire obstructif (VEMS/CVF < 0,7) non réversible.
- Les symptômes respiratoires les plus fréquents sont: dyspnée, toux et/ou expectorations. Ils sont sous-rapportés par les patients et 3/4 des cas ne sont pas diagnostiqués.
- Le tabagisme est la 1re cause (90%) suivie par l’expositions aux fumées.
- Causes de mortalité: insuffisance respiratoire (10% en Gold 1, 50% en Gold 4), maladies cardio-vasculaires (20-40%), cancers (10-20%).
- Exacerbation de BPCO (EBPCO ou EABPCO)
- Le diagnostic d’exacerbation est clinique: aggravation de dyspnée et/ou de la toux et des expectorations en moins de 14 jours par une inflammation d’origine infectieuse, polluante ou autre agression des voies aériennes. La durée est variable, parfois jusqu’à 4-6 semaines voire sans récupération de l’état antérieur.
- Définitions après résolution de l’exacerbation (GOLD 2023)
- Bronchite chronique
- Abandonnée par le GOLD car n’est présente que chez une minorité (27-35%) de patients atteints de BPCO.
- Emphysème
- Est une composante variable de la BPCO, surtout révélé par une dyspnée limitant l’activité (< 65 ans +++). Le diagnostic est anatomique: élargissement permanent anormal des espaces aériens en-dessous des bronchioles terminales associé à la destruction des parois alvéolaires. 2 types d’emphysème mais souvent associés: pan et centro-lobulaire.
- Insuffisance respiratoire chronique
- Incapacité permanente de l’appareil respiratoire à assurer une hématose (échanges gazeux pulmonaires) normale au repos.
- La définition est gazométrique: PaO2 < 70 mmHg sur 2 gaz du sang artériels en état stable à ≥ 3 mois d’intervalle.
Insuffisance respiratoire grave si PaO2 ≤ 55 mmHg ou < 60 si polyglobulie ou insuffisance cardiaque droite associée.
Abréviations
- BD
- bronchodilatateur
- BDCA
- bronchodilatateur de courte durée d’action (ß2 ou anticholinergique, SABD en anglais)
- BDLA
- bronchodilatateur de longue durée d’action (ß2 ou anticholinergique, LABD en anglais)
- BPCO
- bronchopneumopathie chronique obstructive
CAT™ COPD Assessment Test
- CSI
- corticostéroïde inhalé (ou corticoïde inhalé)
- CVF
- capacité vitale forcée
- DEP
- débit expiratoire de pointe
- EBPCO
- exacerbation de BPCO
- EFR
- épreuves fonctionnelles respiratoires
- EI
- effet indésirable
- FC
- fréquence cardiaque
- GOLD
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
- LABA
- Long Acting ß2 Agent, bêta2-agoniste de longue durée d’action
- LAMA
- Long Acting Muscarinic Agent, anticholinergique de longue durée d’action
- RR
- réhabilitation respiratoire (ou réadaptation respiratoire)
- VEMS
- volume expiré maximal à la première seconde (FEV1 en anglais)
Épidémiologie de la bronchopneumopathie chronique obstructive
- 3e cause mondiale de décès (OMS): 3,23 millions de décès (2019)
- 6% des dépenses de santé européennes
- USA: coût estimé de 52,4 milliards $ annuels (32 directs + 20,4 indirects)
Épidémiologie de la BPCO en France
Un seul marqueur de prise en charge optimale de la BPCO sur 7 atteint le seuil de 70% (voir Projet, HAS 2022)
- Prévalence: 7-10% des 40-64 ans (3,5 millions en 2010)
- Hospitalisations: 100-160.000/an (2017)
22,5% des patients hospitalisés ont été ré-hospitalisés. - Décès: 18.000/an
- Coût moyen: de 7628 € à 20.747 €
Coût annuel moyen respectif d’un patient avec BPCO légère et oxygénorequérant. - Sous-diagnostic: 70% ne seraient pas diagnostiqués
- 80% des cas dus au tabac
- Méconnaissance: 22% des Français ont déjà entendu parler de BPCO (SPF 2017)
Parmi lesquels seulement 1/3 cite le tabac comme cause. - Excès de corticothérapie inhalée: 70% des patients dont 35% chez GOLD A et B (SPLF 2021)
BPCO - Qui dépister ?
Dépister par spirométrie toute personne par l’Auto-questionnaire de dépistage OU tout sujet de plus de 40 ans avec au moins 1 facteur de risque ou signe parmi:
- Tabagisme
- Pollution atmosphérique
- Chauffage au bois ou au charbon
- Exposition professionnelle
Silice, charbon, moisissures, gaz, vapeurs, fumées. - Toux chronique
- Expectoration fréquente
- Dyspnée
HAS 2019
NB. L’utilisation d’un mini-spiromètre au cabinet est fortement encouragée par les différentes sociétés savantes. La mesure nécessite une confirmation pneumologique spécialisée.
BPCO - Comment dépister ?
- Au cabinet avec mini-spiromètre ou chez le pneumologue
- Chez un sujet avec facteur de risque ou signes cliniques (voir plus haut BPCO - Qui dépister)
- Spirométrie après bronchodilatateur: VEMS/CVF < 70%
La clinique est antagoniste de l’asthme (sauf tabagisme associé):
Tabagisme, âge > 35 ans, dyspnée persistante et progressive, décrite comme nécessitant un effort pour inspirer, une pression thoracique, un manque d’air ou un halètement, toux productive chronique (30%), essoufflement nocturne avec sifflements rare, variabilité significative (> 400 mL) nycthémérale rare.
Interrogatoire
- Antécédents
Asthme, allergie, atopie, sinusite, polypes du rhinopharynx, infections respiratoires infantiles, hospitalisations pour pathologies respiratoires. - Comorbidités
- Cardiovasculaires
Hypertension, coronaropathie, AVC, AOMI (8,8%), insuffisance cardiaque (20-70%), arythmie, diabète - Cancers liés au tabac (poumon, vessie, digestifs)
- Dépression, anxiété, addictions, troubles cognitifs
- Ostéoporose et amyotrophie
- Obésité, dénutrition, anémie et polyglobulie
- Apnées du sommeil, dilatation des bronches
- Reflux gastrique
- Cardiovasculaires
- Antécédents familiaux
Tabagisme, BPCO et maladies respiratoires. - Terrain
Tabagisme actif ou passif, cannabis, exposition professionnelle, exposition aux vapeurs et combustions (bois, charbon). - Symptômes
Toux, expectoration, dyspnée, sifflements, fatigue, perte de poids, anorexie.
Évolution pondérale, appétit. - Histoire de la maladie
Âge de début, dyspnée, rhumes traînants, bronchites hivernales fréquentes, consommation d’antibiotiques, renoncement à des activités. - Échelle de dyspnée mMRC
- Retentissement
Limitation des activités, arrêts de travail, activité physique, anxiété/dépression, qualité de vie, vie sexuelle. - Entourage
Examen clinique
- Pression artérielle, pouls, SpO2
- Poids, taille, IMC
- Auscultation pulmonaire
Sibilants, tirage, cyanose. - Calcul du risque cardiovasculaire (Heart)SCORE2 (Android, iOS)
- Dépister des apnées du sommeil
- Rechercher une mycose buccale
Autres causes de toux et dyspnée chronique d’origine thoracique:
- Asthme
- Cancer du poumon
- Tuberculose
- Dilatation des bronches et emphysème pulmonaire
- Insuffisance cardiaque chronique
- Pneumopathie interstitielle
- Mucoviscidose
- Idiopathique
Bilan initial de le bronchopneumopathie chronique obstructive
- NFS
- Glycémie à jeun
- Bilan lipidique
- Radiographie de thorax
- Consultation de cardiologie
- Consultation de pneumologie
Spirométrie
La spirométrie est l’examen diagnostique et de suivi de référence: trouble ventilatoire obstructif (VEMS/CV post-bronchodilatateur < 0,7) et sévérité de l’obstruction bronchique (VEMS).
Cotation CCAM: GLQP012 soit 40,28€.
Les autres examens recherchent des complications.
Gaz du sang
Indications aux gaz du sang: SpO2 < 92%, mMRC ≥ 3, stade obstructif ≥ 3, suspicion d’embolie pulmonaire ou d’hypercapnie.
Autres examens
- Scanner thoracique
Indications: exacerbations persistantes, symptômes discordants avec la spirométrie, VEMS < 45%. (GOLD 2023) - Déficit en alpha-1 antitrypsine
Dosage unique au diagnostic. Une concentration < 20% évoque un déficit homozygote. (GOLD 2023) - ECBC selon le pneumologue
- Scanner faible dose de dépistage de cancer du poumon annuel en cas de BPCO tabagique selon les recommandations en vigueur pour la population (GOLD 2023)
- NT-proBNP, D-dimères pour éliminer une part cardiaque
Critères d’hospitalisation d’une exacerbation de BPCO
- Âge +85 ans
- Dyspnée basale mMRC 4 ou 5
- Oxygénorequérant
- Exacerbations antérieures sévères
- Mauvaise tolérance
SpO2 < 90%, pouls > 110/min, polypnée > 24/min, respiration paradoxale, tirage, cyanose. - Hypercapnie
Flapping tremor, sueurs, céphalées, hypertension artérielle, troubles de la vigilance, désorientation temporo-spatiale - Encombrement important, difficultés à la toux
- Troubles de conscience
- Anomalies radiologiques ou ECG
- Comorbidités (cardiovasculaires ++)
- Contexte social
- Échec du traitement ambulatoire ou aggravation à 48-72h (SPLF 2017)
HAS 2019 et GOLD 2023
Sortie d’hospitalisation après une exacerbation de BPCO
Carnet de suivi après mon hospitalisation pour BPCO (Prado PDF)
- L’hôpital inclut dans le programme Prado BPCO
- Consultation du médecin traitant dans la semaine
Puis M1, M3, M6 et 1 an. - Contrôle de la technique d’inhalation et du traitement par BDLA (LAMA voire association LABA + LAMA)
- Consultation du pneumologue dans les 2 mois
Avec EFR et gaz du sang. - Réhabilitation respiratoire dans les 2 à 4 semaines
Diminue la mortalité (50% à 5 ans) et les ré-hospitalisations. - Encourager à l’arrêt du tabac (voir Traitement de fond)
- Suivi infirmier à domicile
- Contrôler le Plan d’Action
- Poursuivre les traitements de fond
- Correction d’une carence en vitamine D (GOLD)
Exacerbations | mMRC 0-1 CAT < 10 | mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 |
---|---|---|
≥ 2 exacerbations modérées ou ≥ 1 hospitalisation | LABA + LAMA (groupe E) + CSI si éosinophiles ≥ 300 | |
0-1 exacerbation modérée | LABA ou LAMA Groupe A | LABA + LAMA Groupe B |
- Arrêt du tabac
- Principal facteur pronostique
- Prise en charge optimale (conseil minimal, substituts, tabac-info-service, tabacologue, psychothérapie, varénicline)
- Autres expositions aux toxiques et gaz domestiques et professionnels
Aérosols, combustion de bois ou biomasse, moisissures.
- Vaccination
- Mise à jour du calendrier vaccinal avec la coqueluche
- Covid-19, grippe annuelle, pneumocoque (GOLD 2023)
- Zona chez le +50 ans (GOLD 2023)
- Réhabilitation respiratoire
- Essentielle pour tous pour réduire la dyspnée, le stress et améliorer la qualité de vie
- Dès 1 mois post-hospitalisation, répétée si besoin
- Liste des centres de réhabilitation respiratoire (RR)
- Voire kinésithérapie respiratoire à domicile
Ordonnance: “Séances de réadaptation respiratoire kinésithérapique pour maladie respiratoire chronique obstructive”.
- Activité physique quotidienne
- Augmenter le temps de marche quotidien, escaliers, vélo
Favoriser avec podomètre, appli (Google Fit …) - Annuaire pour l’Activité Physique Adaptée (APA)
- Augmenter le temps de marche quotidien, escaliers, vélo
- ALD n°14
Indications: insuffisance respiratoire chronique, hypercapnie > 50 mmHg, VEMS < 50% - Évaluation nutritionnelle
Dont santé bucco-dentaire et diététicien. - Éducation thérapeutique et Plan d’action écrit
Systématique, cf chapitre suivant. - Réévaluation de médicaments bronchoconstricteurs
- Ticagrélor, adénosine, latanoprost
- Absence de contre-indication aux bêtabloquants, préférer biso/méto-prolol ou nébivolol (ESC 2016 IC)
- Observance et techniques de prises de tous les traitements
- Soutien psychologique
- Personne de confiance
- Associations de patients
Santé Respiratoire France, FFAAIR, arairlor, lesouffle. - Déclin respiratoire
Directives anticipées, soins palliatifs.
Bronchodilatateurs
La technique d’inhalation et l’observance sont primordiaux et repris à chaque consultation pour ces traitements symptomatiques. Recherche du traitement minimal efficace.
Formes: spray, poudre, brumisateur.
1) Dyspnée intermittente ou à l’exercice
BDCA à la demande.
2) Dyspnée persistante
Si insuffisant:
- Vérifier l’observance et la technique d’inhalation
- Essayer un autre dispositif d’inhalation voire une chambre d’inhalation
- Changer de classe de bronchodilatateur
3) Dyspnée résistante
Dyspnée sous monothérapie toujours mMRC ≥ 2 ou CAT™ ≥ 10:
bithérapie LABA+LAMA
Avis pneumologique si exacerbations répétées ou hospitalisation avec éosinophilie ≥ 300/mm³
Sur-risque de pneumopathie avec les corticoïdes inhalés
4) Prescription spécialisée
Triple association si GOLD groupe E avec éosinophilie: LABA + LAMA + CSI.
Arrêt des corticoïdes si pneumonie ou autres effets indésirables.
Seul le pneumologue peut prescrire une trithérapie ou des nébulisations.
Il est également le seul à décider du bénéfice de prévention des exacerbations (ERS 2021, SPLF 2021):
- Azithromycine 250-500 mg 3 jours par semaine
- N-acétylcystéine 600 mg x 2/j
Ne jamais utiliser:
- Corticoïdes inhalés en monothérapie
- Corticoïdes oraux prolongés
- Antileucotriènes
- Antitussifs
Les opiacés sont formellement contre-indiqués.
Arrêt des corticoïdes inhalés
Éléments de la balance bénéfice-risque des CSI: asthme, exacerbations fréquentes, éosinophilie versus pneumonies.
Substitution envisagée par bithérapie LABA + LAMA.
Envisager l’arrêt des corticoïdes inhalés en l’absence d’exacerbation modérée à sévère dans l’année (avec suivi rapproché si éosinophiles > 300/mm³), éosinophiles < 300/mm³, pneumonie (ou effet indésirable des CSI)
sauf si éosinophiles > 300/mm³ et exacerbations fréquentes en l’absence de pneumonie.
SPLF 2021
Éosinophilie: mesurée en état stable. Elle n’a aucun intérêt en exacerbations fréquentes.
En savoir plus: autres traitements
Traitements réservés au pneumologue (prescription et renouvellement).
Oxygénothérapie longue durée
≥ 15 h/j en cas d’hypoxémie avec suivi au moins annuel.
Envisager si (HAS 2019):
- Obstruction très sévère (voire sévère)
- Cyanose
- Polyglobulie
- Signes d’insuffisance cardiaque droite
Tachycardie, galop, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatalgie d’effort/repos, hépatomégalie, œdèmes des membres inférieurs prenant le godet, ascite. - SpO2 ≤ 92% en air ambiant
- PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88% confirmée à 2 reprises sur 3 semaines pour GOLD 2023
- PaO2 55-60 mmHg ou SaO2 ≤ 88% avec HTAP, insuffisance cardiaque droite ou polyglobulie (hématocrite > 55%) pour GOLD 2023
Cible de repos: SpO2 ≥ 90% (PaO2 ≥ 60 mmHg).
Ventilation mécanique ± Pression Positive Continue
Relève exclusivement du spécialiste.
Dyspnée réfractaire
Opioïdes faible dose par le pneumologue (SPLF 2021).
1. Éliminer un diagnostic différentiel
- Syndrome coronarien aigu
- Arythmie cardiaque
- Aggravation de l’insuffisance cardiaque (NT-proBNP)
- Embolie pulmonaire (d-dimères)
- Pneumonie aiguë communautaire
- Pneumothorax et pleurésie
2. Rechercher le facteur déclenchant
- Infection virale ou bactérienne
- Pollution intérieure/extérieure
- Arrêt du traitement de fond
Facteurs favorisants les EBPCO: manque d’activité physique, tabagisme, douleur, anxiété, médicaments dépresseur respiratoire.
3. Hospitaliser ?
Voir Indications à l’hospitalisation.
Joindre le courrier détaillé des traitements en cours, contexte social, derniers bilans, personne de confiance, directives anticipées.
4. Examens complémentaires lors d’une exacerbation
- Biologie selon comorbidités et examen
- Urémie, créatininémie, NT-proBNP, d-dimères
- Les CRP et PCT ne sont pas fiables pour étayer une surinfection (GOLD 2023 et SPLF 2017)
- ECG si FC > 100 ou < 60/min (SPLF 2017)
- Radiographie thoracique en cas d’incertitude
5. Traitement de l’exacerbation de BPCO
- Bronchodilatateurs
- Augmenter la dose et la fréquence des BDCA jusqu’à l’amélioration des symptômes.
Ex: 1-2 bouffées toutes les 2-4 heures - Envisager l’utilisation d’une chambre d’inhalation (3-5 inspirations par dose de BDCA)
- Augmenter la dose du traitement de fond
- Augmenter la dose et la fréquence des BDCA jusqu’à l’amélioration des symptômes.
- Kinésithérapie respiratoire si encombrement
- Antibiothérapie 5 jours (Antibioclic) si: aggravation de la dyspnée et augmentation du volume et de la purulence des crachats
ECBC en cas d’exacerbations fréquentes. - Corticothérapie orale si exacerbation marquée
Prednisone 40 mg x 1/j pendant 5 jours - Réévaluation clinique toutes les 24-72 heures
- Avis pneumologique
- Urgent si: suspicion de germe résistant, récidive d’exacerbation, nébulisations
- Réévaluation systématique à distance de l’exacerbation
- Si oxygénothérapie ambulatoire: cible SpO2 88-92% (surveillance des gaz du sang)
Si récupération incomplète: spirométrie à 3 mois.
NB. Le risque d’évènement cardiovasculaire est augmenté dans les 3 mois suivant une exacerbation.
Plan d’action personnalisé en cas d’exacerbation
Modèle SPLF du Plan d’action BPCO (PDF)
Toujours remettre au patient le Plan d’Action. Son entourage doit aussi le connaître
- Savoir quand appeler son médecin généraliste ou son pneumologue
- Ajuster le traitement bronchodilatateur aux symptômes
- Proposer un traitement antibiotique court et parfois un corticoïde oral pour rester à domicile si:
- le patient a eu une exacerbation dans l’année précédente et reste à risque d’exacerbations
- il comprend et sait quand et comment prendre les traitements, leurs risques et bénéfices
- il sait en parler à son médecin pour qu’il les renouvelle
- Prendre l’antibiotique lorsque les expectorations sont purulentes, augmentées en volume ou très épaissies
- Savoir consulter ou rapprocher les séances de drainage bronchiques avec le kiné, connaître les méthodes d’auto-drainage et avoir une ordonnance d’avance
- Connaître les critères justifiant le recours aux urgences: dyspnée de repos, cyanose, œdèmes des membres inférieurs, troubles de la conscience. Connaître les numéros d’urgence.
Reprendre tous les points du Traitement de fond ainsi que les mesures suivantes.
Suivi tous les 1 à 3 mois après chaque modification de traitement et tous les 3 à 12 mois selon la sévérité de la BPCO.
Bilan à reprendre régulièrement:
- Date du diagnostic de la BPCO
- Statut tabagique et traitements de sevrage essayés
- Expositions professionnelles et domestiques
- Sévérité des signes respiratoires
- Spirométrie/EFR annuelle
- Sévérité de l’obstruction bronchique
- Dyspnée selon l’échelle mMRC
- Test de marche de 6 minutes, lever de chaise ou stepper test
- État nutritionnel
IMC (< 21), perte de poids, santé bucco-dentaire. - Retentissement de la maladie
- Nombre d’exacerbations annuelles
- Nombre d’hospitalisations
- Dates des stages de réhabilitation respiratoire
- Traitements en cours et technique d’inhalation
- SpO2
- Gaz du sang annuel si GOLD 4
- Limitation des activités
Fatigue, activités quotidiennes et sociales, qualité de vie, évaluation CAT™.
- Recherche de comorbidités aggravantes
Anémie, asthme, cancer, insuffisance cardiaque, surpoids, troubles du sommeil, troubles anxieux/dépressifs, troubles musculosquelettiques, hypertension pulmonaire.
graph TB depister["Dépister
—
- Mini spiromètre
- Questionnaire GOLD
- ≥ 40 ans avec ≥ 1 parmi:
tabagisme, env. pollué,
chauffage charbon/bois,
exposition professionnelle,
toux chronique, expectorations,
dyspnée"] style depister stroke:#4150f5, stroke-width:1px depister --> spirometrie("- Spirométrie avec test de réversibilité
—
- Évaluation dyspnée: CAT™, échelle mMRC
- NFS, glycémie, lipides, Radio thorax
- Consultations pneumo et cardio") spirometrie -- TVO non réversible --> rhd("Mesures générales
—
- Sevrage tabagique
- Vaccin covid-19, grippe, pneumo
- Activité physique
- Réadaptation respiratoire
- Équilibre diététique
- Traitement des comorbidités") rhd --> bdca("Bronchodilatateur de courte durée
en cas de gêne") bdca -- Dyspnée ou exacerbation --> bdla("Bronchodilatateur de longue durée:
LABA ou LAMA") bdla -- Dyspnée ou exacerbation --> bitherapie(Bithérapie LABA + LAMA) -. Insuffisant .-> pneumologue(Avis pneumologique) spirometrie -- Diagnostic différentiel --> differentiel("- Asthme
- Cancer du poumon
- Tuberculose
- DDB et emphysème
- Insuff. cardiaque
- Pneumopathie interstitielle
- Mucoviscidose
- Idiopathique")
Dyspnée persistante: Évaluation CAT™ ou échelle de dyspnée mMRC
BDCA = bronchodilatateur de courte durée d’action
LABA = bêta2-agoniste de longue durée d’action
LAMA = anticholinergique de longue durée d’action
Associations LABA + LAMA
Carnet de suivi en ligne de la BPCO par la SPLF
Carnet de suivi à imprimer de la BPCO par la SPLF (PDF)
- Explication de la BPCO: l’acronyme, la maladie et ses symptômes
- Conseils pour arrêter de fumer (tabac, cannabis) et son intérêt pour l’évolution de la maladie
- Conseils pour éviter le tabagisme passif et les aéropolluants professionnels
- Gestion de la dyspnée
- Importance et modalités d’une activité physique régulière, intégrée dans sa vie quotidienne
- Intérêt de la réhabilitation respiratoire (le cas échéant)
- Intérêt du traitement médicamenteux et de sa gestion optimale
- Compréhension de l’action des médicaments
- Enjeu de la bonne adhésion aux traitements prescrits
- Bonne technique d’utilisation des dispositifs d’inhalation
- Importance des vaccinations
- Alimentation équilibrée adaptée aux besoins nutritionnels
- Évolution de sa maladie: risque de comorbidités et de complications
- Planification des rendez-vous futurs
- Aides extérieures, réseaux et associations de patients pour un soutien du patient et de son entourage
HAS 2019