Bronchopneumopathie chronique obstructive

GOLDERSHASSPLFMis à jour Relecture Pr B. HOUSSET (SPLF) et Dr S. LAUNOIS (SFRMS/SPLF)

Tous mes remerciements au Pr B. HOUSSET (SPLF) et Dr S. LAUNOIS (SFRMS/SPLF) pour sa relecture attentive.

Résumé des recommandations

Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
Maladie respiratoire chronique définie par des symptômes respiratoires persistants avec une obstruction permanente et progressive des voies aériennes et/ou alvéolaires causée par l’exposition à des particules ou gaz toxiques.
Le diagnostic est spirométrique avec un trouble ventilatoire obstructif (VEMS/CVF < 0,7) non réversible.
Les symptômes respiratoires les plus fréquents sont: dyspnée, toux et/ou expectorations. Ils sont sous-rapportés par les patients et 3/4 des cas ne sont pas diagnostiqués.
Le tabagisme est la 1re cause (90%) suivie par l’expositions aux fumées.
Causes de mortalité: insuffisance respiratoire (10% en Gold 1, 50% en Gold 4), maladies cardio-vasculaires (20-40%), cancers (10-20%).
Exacerbation de BPCO (EABPCO)
Le diagnostic est clinique: aggravation aiguë des symptômes respiratoires au-delà des variations quotidiennes justifiant une modification thérapeutique (augmentation des bronchodilatateurs > 24h ou ajout d’un traitement). Elle dure souvent 7-10 jours mais parfois plus (20% à 2 mois).
Critères: augmentation de la dyspnée, toux, volume/aspect des expectorations.
Définitions (GOLD 2022)
  • Exacerbations fréquentes: ≥ 2 exacerbations/an
    1er facteur prédictif de survenue d’EABPCO.
  • Exacerbation légère: résolutive en majorant les BDCA
  • Modérée: nécessitant BDCA + antibiotiques/corticoïdes oraux
  • Sévère: passage aux urgences ou hospitalisation
Bronchite chronique
Abandonnée par le GOLD car n’est présente que chez une minorité de patients atteints de BPCO.
Emphysème
Est une composante variable de la BPCO.
Le diagnostic est anatomique: élargissement permanent anormal des espaces aériens en-dessous des bronchioles terminales associé à la destruction des parois alvéolaires.
2 types d’emphysème mais souvent associés: pan et centro-lobulaire.
Surtout révélé par une dyspnée limitant l’activité (< 65 ans +++).
Insuffisance respiratoire chronique
Incapacité permanente de l’appareil respiratoire à assurer une hématose (échanges gazeux pulmonaires) normale au repos.
La définition est gazométrique: PaO2 < 70 mmHg sur 2 gaz du sang artériels en état stable à ≥ 3 mois d’intervalle.
Grave si PaO2 ≤ 55 mmHg ou < 60 si polyglobulie ou insuffisance cardiaque droite associée.

Abréviations

BD
bronchodilatateur
BDCA
bronchodilatateur de courte durée d’action (ß2 ou anticholinergique, SABD en anglais)
BDLA
bronchodilatateur de longue durée d’action (ß2 ou anticholinergique, LABD en anglais)
BPCO
bronchopneumopathie chronique obstructive

CAT™ COPD Assessment Test

CSI
corticostéroïde inhalé (ou corticoïde inhalé)
CVF
capacité vitale forcée
DEP
débit expiratoire de pointe
EABPCO
exacerbation de BPCO
EFR
épreuves fonctionnelles respiratoires
EI
effet indésirable
FC
fréquence cardiaque
GOLD
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
LAMA
Long Acting ß2 Agent, bêta2-agoniste de longue durée d’action
LAMA
Long Acting Muscarinic Agent, anticholinergique de longue durée d’action
RR
réhabilitation respiratoire (ou réadaptation respiratoire)
VEMS
volume expiré maximal à la première seconde (FEV1 en anglais)

Épidémiologie de la BPCO

  • 3e cause mondiale de décès (OMS)
  • 6% des dépenses de santé européennes
  • USA: coût estimé de 52,4 milliards $ annuels (32 directs + 20,4 indirects)

En France

1 seul marqueur de prise en charge optimale sur 7 atteint le seuil de 70% (HAS 2022)
  • Prévalence: 7-10% des 40-64 ans (3,5 millions en 2010)
  • Hospitalisations: 100-160.000/an (2017)
    22,5% des patients hospitalisés ont été ré-hospitalisés.
  • Décès: 18.000/an
  • Coût moyen: de 7628€ à 20.747€
    Coût annuel moyen respectif d’un patient avec BPCO légère et oxygénorequérant.
  • Sous-diagnostic: 70% ne seraient pas diagnostiqués
  • 80% des cas dus au tabac
  • Méconnaissance: 22% des français ont déjà entendu parler de BPCO (SPF 2017)
    Parmi lesquels seulement 1/3 cite le tabac comme cause.
  • Excès de corticothérapie inhalée: 70% des patients dont 35% chez GOLD A et B (SPLF 2021)

BPCO - Qui dépister ?

Dépister par spirométrie toute personne par l’Auto-questionnaire de dépistage OU tout sujet de plus de 40 ans avec au moins 1 facteur de risque ou signe parmi:

  • Tabagisme
  • Pollution atmosphérique
  • Chauffage bois ou charbon
  • Exposition professionnelle
    Silice, charbon, moisissures, gaz, vapeurs, fumées.
  • Toux chronique
  • Expectoration fréquente
  • Dyspnée

HAS 2019

NB. L’utilisation d’un mini-spiromètre au cabinet est fortement encouragée par les différentes sociétés savantes. La mesure nécessite une confirmation pneumologique spécialisée.

BPCO - Comment dépister ?

  • Au cabinet avec mini-spiromètre ou chez le pneumologue
  • Chez un sujet avec facteur de risque ou signes cliniques (voir plus haut BPCO - Qui dépister)
  • Spirométrie après bronchodilatateur: VEMS/CVF < 70%

La clinique est antagoniste de l’asthme (sauf tabagisme associé):

Tabagisme, âge > 35 ans, dyspnée persistante et progressive, décrite comme nécessitant un effort pour inspirer, une pression thoracique, un manque d’air ou un halètement, toux productive chronique (30%), essoufflement nocturne avec sifflements rare, variabilité significative (> 400 mL) nycthémérale rare.

Interrogatoire

  • Antécédents
    Asthme, allergie, atopie, sinusite, polypes du rhinopharynx, infections respiratoires infantiles, hospitalisations pour pathologies respiratoires.
  • Comorbidités
  • Antécédents familiaux
    Tabagisme, BPCO et maladies respiratoires.
  • Terrain
    Tabagisme actif ou passif, cannabis, exposition professionnelle, exposition aux vapeurs et combustions (bois, charbon).
  • Symptômes
    Toux, expectoration, dyspnée, sifflements, fatigue, perte de poids, anorexie.
    Évolution pondérale, appétit.
  • Histoire de la maladie
    Âge de début, dyspnée, rhumes traînants, bronchites hivernales fréquentes, consommation d’antibiotiques, renoncement à des activités.
  • Échelle de dyspnée mMRC
  • Retentissement
    Limitation des activités, arrêts de travail, activité physique, anxiété/dépression, qualité de vie, vie sexuelle.
  • Entourage

Examen clinique

Autres causes de toux et dyspnée chronique d’origine thoracique:

Bilan systématique:

  • NFS
  • Glycémie à jeun
  • Bilan lipidique
  • Radiographie de thorax

  • Consultation de cardiologie
  • Consultation de pneumologie

Spirométrie

Examen diagnostique de référence: VEMS/CV post-bronchodilatateur < 0,7.
Mesure également la sévérité de l’obstruction bronchique par le VEMS et le suivi de la capacité respiratoire.
Cotation CCAM: GLQP012 soit 40,28€.

Les autres examens recherchent des complications.

Gaz du sang

Indications: SpO2 < 92%, mMRC ≥ 3, stade obstructif ≥ 3, suspicion d’embolie pulmonaire ou d’hypercapnie.

Autres

Scanner thoracique, ECBC, alpha1 antitrypsine… selon le pneumologue.
Scanner faible dose de dépistage de cancer du poumon annuel en BPCO tabagique selon les recommandations en vigueur pour la population (GOLD 2022).

Indications à l’hospitalisation en exacerbation de BPCO

  • Âge > 85 ans
  • Dyspnée basale mMRC 4 ou 5
  • Oxygénorequérant
  • Exacerbations antérieures sévères
  • Mauvaise tolérance
    SpO2 < 90%, pouls > 110/min, respiration paradoxale, tirage, cyanose.
  • Hypercapnie
    Flapping tremor, sueurs, céphalées, hypertension artérielle, troubles de la vigilance, désorientation temporo-spatiale
  • Encombrement important, difficultés à la toux
  • Troubles de conscience
  • Anomalies radiologiques ou ECG
  • Comorbidités (cardiovasculaires ++)
  • Contexte social
  • Échec du traitement ambulatoire ou aggravation à 48-72h (SPLF 2017)

HAS 2019

Sortie d’hospitalisation après une exacerbation de BPCO

Carnet de suivi après mon hospitalisation pour BPCO (Prado)

  • L’hôpital inclut dans le programme Prado BPCO
  • Consultation du médecin traitant dans la semaine
    Puis M1, M3, M6 et 1 an.
  • Contrôle de la technique d’inhalation et du traitement par BDLA (LAMA voire association LABA + LAMA)
  • Consultation du pneumologue dans les 2 mois
  • Réhabilitation respiratoire dans les 2 à 4 semaines
  • Encourager à l’arrêt du tabac (voir État stable)
  • Suivi infirmier à domicile
  • Contrôler le Plan d’Action
  • Poursuivre les traitements de l’état stable
  • Recherche et correction d’une carence en vitamine D (GOLD)

  • ALD n°14
    Indications: insuffisance respiratoire chronique, hypercapnie > 50 mmHg, VEMS < 50%
  • Arrêt du tabac
    • Principal facteur pronostique
    • Prise en charge optimale (conseil minimal, substituts, tabac-info-service, tabacologue, psychothérapie, varénicline)
    • Autres expositions aux toxiques et gaz domestiques et professionnels
      Aérosols, combustion de bois ou biomasse, moisissures.
  • Vaccination
  • Réhabilitation respiratoire
    • Essentielle pour tous pour réduire la dyspnée, le stress et améliorer la qualité de vie
    • Dès 1 mois post-hospitalisation, répétée si besoin
    • Liste des centres de réhabilitation respiratoire (RR)
    • Voire kinésithérapie respiratoire à domicile
      Ordonnance: “Séances de réadaptation respiratoire kinésithérapique pour maladie respiratoire chronique obstructive”.
  • Activité physique quotidienne
  • Évaluation nutritionnelle
    Dont santé bucco-dentaire et diététicien.
  • Éducation thérapeutique et Plan d’action écrit
    Systématique, voir le chapitre suivant.
  • Réévaluation de médicaments bronchoconstricteurs
    • Ticagrélor, adénosine, latanoprost
    • Absence de contre-indication aux bêtabloquants, préférer biso/méto-prolol ou nébivolol (ESC 2016 IC)
  • Observance et techniques de prises de tous les traitements
  • Soutien psychologique
  • Personne de confiance
  • Associations de patients
    Santé Respiratoire France, FFAAIR, arairlor, lesouffle.
  • Déclin respiratoire
    Directives anticipées, soins palliatifs.

Bronchodilatateurs

La technique d’inhalation et l’observance sont primordiaux et repris à chaque consultation pour ces traitements symptomatiques.
Recherche du traitement minimal efficace.
Formes: spray, poudre, brumisateur.

Dyspnée intermittente ou à l’exercice

BDCA à la demande.

Dyspnée persistante

Objectivée par un CAT™ ≥ 10 (GOLD).

LABA systématique. Préférer un LAMA en antécédent d’exacerbation.

Si insuffisant:

  • Vérifier l’observance et la technique d’inhalation
  • Essayer un autre dispositif d’inhalation voire une chambre d’inhalation
  • Changer de classe de bronchodilatateur

2e intention - Dyspnée résistante

Dyspnée sous monothérapie toujours mMRC ≥ 2.
Choix selon le profil clinique:

NB. Sur-risque de pneumonie avec les corticoïdes inhalés.

3e intention - Prescription spécialisée

Triple association: LABA + LAMA + CSI.
Arrêt des corticoïdes si pneumonie ou autres effets indésirables.

Seul le pneumologue peut prescrire une trithérapie ou des nébulisations.
Il est également le seul à décider du bénéfice de prévention des exacerbations (ERS 2021, SPLF 2021):

  • Azithromycine 250-500 mg 3 jours par semaine
  • N-acétylcystéine 600 mg x 2/j

Ne jamais utiliser:

  • Corticoïdes inhalés en monothérapie
  • Corticoïdes oraux prolongés
  • Antileucotriènes
  • Antitussifs
    Opiacés formellement contre-indiqués.

Arrêt des corticoïdes inhalés

Éléments de la balance bénéfice-risque des CSI: asthme, exacerbations fréquentes, éosinophilie versus pneumonies.
Substitution envisagée par bithérapie LABA + LAMA.

Envisager l’arrêt des corticoïdes inhalés en l’absence d’exacerbation modérée à sévère dans l’année (avec suivi rapproché si éosinophiles > 300/mm³), éosinophiles < 300/mm³, pneumonie (ou effet indésirable des CSI)
sauf si éosinophiles > 300/mm³ et exacerbations fréquentes en l’absence de pneumonie

SPLF 2021

Éosinophilie: mesurée en état stable. Elle n’a aucun intérêt en exacerbations fréquentes.

En savoir plus: autres traitements

Traitements réservés au pneumologue (prescription et renouvellement).

Oxygénothérapie longue durée

≥ 15 h/j en hypoxémie avec suivi au moins annuel.

Envisager si (HAS 2019):

  • Obstruction très sévère (voire sévère)
  • Cyanose
  • Polyglobulie
  • Signes d’insuffisance cardiaque droite
    Tachycardie, galop, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatalgie d’effort/repos, hépatomégalie, œdèmes des membres inférieurs prenant le godet, ascite.
  • SpO2 ≤ 92% en air ambiant
    • PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88% pour GOLD 2022
    • PaO2 55-60 mmHg ou SaO2 ≤ 88% avec HTAP, insuffisance cardiaque droite ou polyglobulie (hématocrite > 55%) pour GOLD 2022

Cible de repos: SpO2 ≥ 90% (PaO2 ≥ 60 mmHg).

Ventilation mécanique ± Pression Positive Continue

Relève exclusivement du spécialiste.

Dyspnée réfractaire

Opioïdes faible dose par le pneumologue (SPLF 2021).

1. Éliminer un diagnostic différentiel

2. Rechercher le facteur déclenchant

  • Infection virale ou bactérienne
  • Pollution intérieure/extérieure
  • Arrêt du traitement de fond

Facteurs favorisants les EABPCO: manque d’activité physique, tabagisme, douleur, anxiété, médicaments dépresseur respiratoire.

3. Hospitaliser ?

Voir Indications à l’hospitalisation.

Joindre le courrier détaillé des traitements en cours, contexte social, derniers bilans, personne de confiance, directives anticipées.

4. Examens complémentaires lors d’une exacerbation

  • Biologie selon comorbidités et examen
    • Urémie, créatininémie, NT-proBNP, D-dimères
    • Les CRP et PCT ne sont pas fiables pour étayer une surinfection (SPLF 2017)
  • ECG si FC > 100 ou < 60/min (SPLF 2017)
  • Radiographie thoracique en cas d’incertitude

5. Traitement de l’exacerbation de BPCO

  • Réévaluation clinique toutes les 24-72h
  • Bronchodilatateurs
    • Augmenter la dose et la fréquence des BDCA jusqu’à l’amélioration des symptômes
    • Ex: 1-2 bouffées toutes les 2-4 heures
  • Envisager l’utilisation d’une chambre d’inhalation (3-5 inspirations par dose de BDCA)
  • Kinésithérapie respiratoire si encombrement
  • Antibiothérapie 5-7 jours si augmentation du volume ou de la purulence des crachats
    ECBC en exacerbations fréquentes.
  • Corticothérapie orale si dyspnée invalidante
  • Avis pneumologique
    • Urgent si: suspicion de germe résistant, récidive d’exacerbation, nébulisations
    • Réévaluation systématique à distance de l’exacerbation
  • Si oxygénothérapie ambulatoire: cible SpO2 88-92% (surveillance des gaz du sang)

Si récupération incomplète: spirométrie à 3 mois.

NB. Le risque d’évènement cardiovasculaire est augmenté dans les 3 mois suivant une exacerbation.

Plan d’action personnalisé en cas d’exacerbation

Modèle SPLF du Plan d’action BPCO (PDF)

Toujours remettre au patient le Plan d’Action. Son entourage doit aussi le connaître.
  • Savoir quand appeler son médecin généraliste ou son pneumologue
  • Ajuster le traitement bronchodilatateur aux symptômes
  • Proposer un traitement antibiotique court et parfois un corticoïde oral pour rester à domicile si:
    • le patient a eu une exacerbation dans l’année précédente et reste à risque d’exacerbations
    • il comprend et sait quand et comment prendre les traitements, leurs risques et bénéfices
    • il sait en parler à son médecin pour qu’il les renouvelle
  • Prendre l’antibiotique lorsque les expectorations sont purulentes, augmentées en volume ou très épaissies
  • Savoir consulter ou rapprocher les séances de drainage bronchiques avec le kiné, connaître les méthodes d’auto-drainage et avoir une ordonnance d’avance
  • Connaître les critères justifiant le recours aux urgences: dyspnée de repos, cyanose, œdèmes des membres inférieurs, troubles de la conscience. Connaître les numéros d’urgence.

Reprendre tous les points de Traitement - état stable ainsi que les mesures suivantes.
Suivi tous les 1 à 3 mois après chaque modification de traitement et tous les 3 à 12 mois selon la sévérité de la BPCO.

Bilan à reprendre régulièrement:

* Exacerbation = ≥ 2 exacerbations modérées ou ≥ 1 sévère dans l’année
+ En faveur: composante asthmatique (variabilité, atopie, éosinophilie)
Cliquer sur le lien pour afficher le détail
Évaluation CAT™ et échelle de dyspnée mMRC
BDCA = bronchodilatateur de courte durée d’action
LABA = bêta2-agoniste de longue durée d’action
LAMA = anticholinergique de longue durée d’action
Associations LABA + LAMA
LABA + CSI = LABA + corticoïdes inhalés

Carnet de suivi en ligne de la BPCO par la SPLF
Carnet de suivi à imprimer de la BPCO par la SPLF (PDF)

  • Explication de la BPCO: l’acronyme, la maladie et ses symptômes
  • Conseils pour arrêter de fumer (tabac, cannabis) et son intérêt pour l’évolution de la maladie
  • Conseils pour éviter le tabagisme passif et les aéropolluants professionnels
  • Gestion de la dyspnée
  • Importance et modalités d’une activité physique régulière, intégrée dans sa vie quotidienne
  • Intérêt de la réhabilitation respiratoire (le cas échéant)
  • Intérêt du traitement médicamenteux et de sa gestion optimale
  • Importance des vaccinations
  • Alimentation équilibrée adaptée aux besoins nutritionnels
  • Évolution de sa maladie: risque de comorbidités et de complications
  • Planification des rendez-vous futurs
  • Aides extérieures, réseaux et associations de patients pour un soutien du patient et de son entourage

HAS 2019

Webinaire SPLF/Groupe BPCO Optimisation du traitement médicamenteux des patients atteints de BPCO en état stable