Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)

GOLD • ERS • HAS • SPLF • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
Maladie respiratoire hétérogène définie par des symptômes respiratoires chroniques avec une obstruction permanente et progressive des voies aériennes et/ou alvéolaires.
Le diagnostic est spirométrique avec un trouble ventilatoire obstructif (VEMS/CVF < 0,7) non réversible.
Les symptômes respiratoires les plus fréquents sont: dyspnée, toux et/ou expectorations. Ils sont sous-rapportés par les patients et 3/4 des cas ne sont pas diagnostiqués.
Le tabagisme est la 1re cause (90%) suivie par l’expositions aux fumées.
Causes de mortalité: insuffisance respiratoire (10% en Gold 1, 50% en Gold 4), maladies cardio-vasculaires (20-40%), cancers (10-20%).
Exacerbation de BPCO (EBPCO ou EABPCO)
Le diagnostic d’exacerbation est clinique: aggravation de dyspnée et/ou de la toux et des expectorations en moins de 14 jours par une inflammation d’origine infectieuse, polluante ou autre agression des voies aériennes. La durée est variable, parfois jusqu’à 4-6 semaines voire sans récupération de l’état antérieur.
Définitions après résolution de l’exacerbation (GOLD 2023)
  • Exacerbations fréquentes: ≥ 2 exacerbations/an
    1er facteur prédictif de survenue d’EBPCO.
  • Exacerbation légère: résolutive en majorant les BDCA
  • Modérée: nécessitant BDCA + corticoïdes oraux ± antibiotiques
  • Sévère: passage aux urgences ou hospitalisation
Bronchite chronique
Abandonnée par le GOLD car n’est présente que chez une minorité (27-35%) de patients atteints de BPCO.
Emphysème
Est une composante variable de la BPCO, surtout révélé par une dyspnée limitant l’activité (< 65 ans +++). Le diagnostic est anatomique: élargissement permanent anormal des espaces aériens en-dessous des bronchioles terminales associé à la destruction des parois alvéolaires. 2 types d’emphysème mais souvent associés: pan et centro-lobulaire.
Insuffisance respiratoire chronique
Incapacité permanente de l’appareil respiratoire à assurer une hématose (échanges gazeux pulmonaires) normale au repos.
La définition est gazométrique: PaO2 < 70 mmHg sur 2 gaz du sang artériels en état stable à ≥ 3 mois d’intervalle.
Insuffisance respiratoire grave si PaO2 ≤ 55 mmHg ou < 60 si polyglobulie ou insuffisance cardiaque droite associée.

Abréviations

BD
bronchodilatateur
BDCA
bronchodilatateur de courte durée d’action (ß2 ou anticholinergique, SABD en anglais)
BDLA
bronchodilatateur de longue durée d’action (ß2 ou anticholinergique, LABD en anglais)
BPCO
bronchopneumopathie chronique obstructive

CAT™ COPD Assessment Test

CSI
corticostéroïde inhalé (ou corticoïde inhalé)
CVF
capacité vitale forcée
DEP
débit expiratoire de pointe
EBPCO
exacerbation de BPCO
EFR
épreuves fonctionnelles respiratoires
EI
effet indésirable
FC
fréquence cardiaque
GOLD
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
LABA
Long Acting ß2 Agent, bêta2-agoniste de longue durée d’action
LAMA
Long Acting Muscarinic Agent, anticholinergique de longue durée d’action
RR
réhabilitation respiratoire (ou réadaptation respiratoire)
VEMS
volume expiré maximal à la première seconde (FEV1 en anglais)

Épidémiologie de la bronchopneumopathie chronique obstructive

  • 3e cause mondiale de décès (OMS): 3,23 millions de décès (2019)
  • 6% des dépenses de santé européennes
  • USA: coût estimé de 52,4 milliards $ annuels (32 directs + 20,4 indirects)

Épidémiologie de la BPCO en France

Un seul marqueur de prise en charge optimale de la BPCO sur 7 atteint le seuil de 70% (voir Projet, HAS 2022)

  • Prévalence: 7-10% des 40-64 ans (3,5 millions en 2010)
  • Hospitalisations: 100-160.000/an (2017)
    22,5% des patients hospitalisés ont été ré-hospitalisés.
  • Décès: 18.000/an
  • Coût moyen: de 7628 € à 20.747 €
    Coût annuel moyen respectif d’un patient avec BPCO légère et oxygénorequérant.
  • Sous-diagnostic: 70% ne seraient pas diagnostiqués
  • 80% des cas dus au tabac
  • Méconnaissance: 22% des Français ont déjà entendu parler de BPCO (SPF 2017)
    Parmi lesquels seulement 1/3 cite le tabac comme cause.
  • Excès de corticothérapie inhalée: 70% des patients dont 35% chez GOLD A et B (SPLF 2021)

BPCO - Qui dépister ?

Dépister par spirométrie toute personne par l’Auto-questionnaire de dépistage OU tout sujet de plus de 40 ans avec au moins 1 facteur de risque ou signe parmi:

  • Tabagisme
  • Pollution atmosphérique
  • Chauffage au bois ou au charbon
  • Exposition professionnelle
    Silice, charbon, moisissures, gaz, vapeurs, fumées.
  • Toux chronique
  • Expectoration fréquente
  • Dyspnée

HAS 2019

NB. L’utilisation d’un mini-spiromètre au cabinet est fortement encouragée par les différentes sociétés savantes. La mesure nécessite une confirmation pneumologique spécialisée.

BPCO - Comment dépister ?

  • Au cabinet avec mini-spiromètre ou chez le pneumologue
  • Chez un sujet avec facteur de risque ou signes cliniques (voir plus haut BPCO - Qui dépister)
  • Spirométrie après bronchodilatateur: VEMS/CVF < 70%

La clinique est antagoniste de l’asthme (sauf tabagisme associé):

Tabagisme, âge > 35 ans, dyspnée persistante et progressive, décrite comme nécessitant un effort pour inspirer, une pression thoracique, un manque d’air ou un halètement, toux productive chronique (30%), essoufflement nocturne avec sifflements rare, variabilité significative (> 400 mL) nycthémérale rare.

Interrogatoire

  • Antécédents
    Asthme, allergie, atopie, sinusite, polypes du rhinopharynx, infections respiratoires infantiles, hospitalisations pour pathologies respiratoires.
  • Comorbidités
  • Antécédents familiaux
    Tabagisme, BPCO et maladies respiratoires.
  • Terrain
    Tabagisme actif ou passif, cannabis, exposition professionnelle, exposition aux vapeurs et combustions (bois, charbon).
  • Symptômes
    Toux, expectoration, dyspnée, sifflements, fatigue, perte de poids, anorexie.
    Évolution pondérale, appétit.
  • Histoire de la maladie
    Âge de début, dyspnée, rhumes traînants, bronchites hivernales fréquentes, consommation d’antibiotiques, renoncement à des activités.
  • Échelle de dyspnée mMRC
  • Retentissement
    Limitation des activités, arrêts de travail, activité physique, anxiété/dépression, qualité de vie, vie sexuelle.
  • Entourage

Examen clinique

Autres causes de toux et dyspnée chronique d’origine thoracique:

Bilan initial de le bronchopneumopathie chronique obstructive

  • NFS
  • Glycémie à jeun
  • Bilan lipidique
  • Radiographie de thorax
  • Consultation de cardiologie
  • Consultation de pneumologie

Spirométrie

La spirométrie est l’examen diagnostique et de suivi de référence: trouble ventilatoire obstructif (VEMS/CV post-bronchodilatateur < 0,7) et sévérité de l’obstruction bronchique (VEMS).

Cotation CCAM: GLQP012 soit 40,28€.

Les autres examens recherchent des complications.

Gaz du sang

Indications aux gaz du sang: SpO2 < 92%, mMRC ≥ 3, stade obstructif ≥ 3, suspicion d’embolie pulmonaire ou d’hypercapnie.

Autres examens

  • Scanner thoracique
    Indications: exacerbations persistantes, symptômes discordants avec la spirométrie, VEMS < 45%. (GOLD 2023)
  • Déficit en alpha-1 antitrypsine
    Dosage unique au diagnostic. Une concentration < 20% évoque un déficit homozygote. (GOLD 2023)
  • ECBC selon le pneumologue
  • Scanner faible dose de dépistage de cancer du poumon annuel en cas de BPCO tabagique selon les recommandations en vigueur pour la population (GOLD 2023)
  • NT-proBNP, D-dimères pour éliminer une part cardiaque

Critères d’hospitalisation d’une exacerbation de BPCO

  • Âge +85 ans
  • Dyspnée basale mMRC 4 ou 5
  • Oxygénorequérant
  • Exacerbations antérieures sévères
  • Mauvaise tolérance
    SpO2 < 90%, pouls > 110/min, polypnée > 24/min, respiration paradoxale, tirage, cyanose.
  • Hypercapnie
    Flapping tremor, sueurs, céphalées, hypertension artérielle, troubles de la vigilance, désorientation temporo-spatiale
  • Encombrement important, difficultés à la toux
  • Troubles de conscience
  • Anomalies radiologiques ou ECG
  • Comorbidités (cardiovasculaires ++)
  • Contexte social
  • Échec du traitement ambulatoire ou aggravation à 48-72h (SPLF 2017)

HAS 2019 et GOLD 2023

Sortie d’hospitalisation après une exacerbation de BPCO

Carnet de suivi après mon hospitalisation pour BPCO (Prado PDF)

  • L’hôpital inclut dans le programme Prado BPCO
  • Consultation du médecin traitant dans la semaine
    Puis M1, M3, M6 et 1 an.
  • Contrôle de la technique d’inhalation et du traitement par BDLA (LAMA voire association LABA + LAMA)
  • Consultation du pneumologue dans les 2 mois
    Avec EFR et gaz du sang.
  • Réhabilitation respiratoire dans les 2 à 4 semaines
    Diminue la mortalité (50% à 5 ans) et les ré-hospitalisations.
  • Encourager à l’arrêt du tabac (voir Traitement de fond)
  • Suivi infirmier à domicile
  • Contrôler le Plan d’Action
  • Poursuivre les traitements de fond
  • Correction d’une carence en vitamine D (GOLD)

Tableau. Groupes GOLD et bronchodilatateur de choix de la BPCO selon les antécédents d'exacerbations. Dr JB Fron d'après GOLD 2023
ExacerbationsmMRC 0-1
CAT < 10		mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
≥ 2 exacerbations
modérées
ou ≥ 1 hospitalisation		LABA + LAMA (groupe E)
+ CSI si éosinophiles ≥ 300
0-1 exacerbation
modérée		LABA ou LAMA
Groupe A		LABA + LAMA
Groupe B
  • Arrêt du tabac
    • Principal facteur pronostique
    • Prise en charge optimale (conseil minimal, substituts, tabac-info-service, tabacologue, psychothérapie, varénicline)
    • Autres expositions aux toxiques et gaz domestiques et professionnels
      Aérosols, combustion de bois ou biomasse, moisissures.
  • Vaccination
  • Réhabilitation respiratoire
    • Essentielle pour tous pour réduire la dyspnée, le stress et améliorer la qualité de vie
    • Dès 1 mois post-hospitalisation, répétée si besoin
    • Liste des centres de réhabilitation respiratoire (RR)
    • Voire kinésithérapie respiratoire à domicile
      Ordonnance: “Séances de réadaptation respiratoire kinésithérapique pour maladie respiratoire chronique obstructive”.
  • Activité physique quotidienne
  • ALD n°14
    Indications: insuffisance respiratoire chronique, hypercapnie > 50 mmHg, VEMS < 50%
  • Évaluation nutritionnelle
    Dont santé bucco-dentaire et diététicien.
  • Éducation thérapeutique et Plan d’action écrit
    Systématique, cf chapitre suivant.
  • Réévaluation de médicaments bronchoconstricteurs
    • Ticagrélor, adénosine, latanoprost
    • Absence de contre-indication aux bêtabloquants, préférer biso/méto-prolol ou nébivolol (ESC 2016 IC)
  • Observance et techniques de prises de tous les traitements
  • Soutien psychologique
  • Personne de confiance
  • Associations de patients
    Santé Respiratoire France, FFAAIR, arairlor, lesouffle.
  • Déclin respiratoire
    Directives anticipées, soins palliatifs.

Bronchodilatateurs

La technique d’inhalation et l’observance sont primordiaux et repris à chaque consultation pour ces traitements symptomatiques. Recherche du traitement minimal efficace.
Formes: spray, poudre, brumisateur.

1) Dyspnée intermittente ou à l’exercice

BDCA à la demande.

2) Dyspnée persistante

LABA ou LAMA.

Si insuffisant:

  • Vérifier l’observance et la technique d’inhalation
  • Essayer un autre dispositif d’inhalation voire une chambre d’inhalation
  • Changer de classe de bronchodilatateur

3) Dyspnée résistante

Dyspnée sous monothérapie toujours mMRC ≥ 2 ou CAT™ ≥ 10:
bithérapie LABA+LAMA

Avis pneumologique si exacerbations répétées ou hospitalisation avec éosinophilie ≥ 300/mm³

Sur-risque de pneumopathie avec les corticoïdes inhalés

4) Prescription spécialisée

Triple association si GOLD groupe E avec éosinophilie: LABA + LAMA + CSI.
Arrêt des corticoïdes si pneumonie ou autres effets indésirables.

Seul le pneumologue peut prescrire une trithérapie ou des nébulisations.
Il est également le seul à décider du bénéfice de prévention des exacerbations (ERS 2021, SPLF 2021):

  • Azithromycine 250-500 mg 3 jours par semaine
  • N-acétylcystéine 600 mg x 2/j

Ne jamais utiliser:

  • Corticoïdes inhalés en monothérapie
  • Corticoïdes oraux prolongés
  • Antileucotriènes
  • Antitussifs
    Les opiacés sont formellement contre-indiqués.

Arrêt des corticoïdes inhalés

Éléments de la balance bénéfice-risque des CSI: asthme, exacerbations fréquentes, éosinophilie versus pneumonies.
Substitution envisagée par bithérapie LABA + LAMA.

Envisager l’arrêt des corticoïdes inhalés en l’absence d’exacerbation modérée à sévère dans l’année (avec suivi rapproché si éosinophiles > 300/mm³), éosinophiles < 300/mm³, pneumonie (ou effet indésirable des CSI)
sauf si éosinophiles > 300/mm³ et exacerbations fréquentes en l’absence de pneumonie.

SPLF 2021

Éosinophilie: mesurée en état stable. Elle n’a aucun intérêt en exacerbations fréquentes.

En savoir plus: autres traitements

Traitements réservés au pneumologue (prescription et renouvellement).

Oxygénothérapie longue durée

≥ 15 h/j en cas d’hypoxémie avec suivi au moins annuel.

Envisager si (HAS 2019):

  • Obstruction très sévère (voire sévère)
  • Cyanose
  • Polyglobulie
  • Signes d’insuffisance cardiaque droite
    Tachycardie, galop, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatalgie d’effort/repos, hépatomégalie, œdèmes des membres inférieurs prenant le godet, ascite.
  • SpO2 ≤ 92% en air ambiant
    • PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88% confirmée à 2 reprises sur 3 semaines pour GOLD 2023
    • PaO2 55-60 mmHg ou SaO2 ≤ 88% avec HTAP, insuffisance cardiaque droite ou polyglobulie (hématocrite > 55%) pour GOLD 2023

Cible de repos: SpO2 ≥ 90% (PaO2 ≥ 60 mmHg).

Ventilation mécanique ± Pression Positive Continue

Relève exclusivement du spécialiste.

Dyspnée réfractaire

Opioïdes faible dose par le pneumologue (SPLF 2021).

1. Éliminer un diagnostic différentiel

2. Rechercher le facteur déclenchant

  • Infection virale ou bactérienne
  • Pollution intérieure/extérieure
  • Arrêt du traitement de fond

Facteurs favorisants les EBPCO: manque d’activité physique, tabagisme, douleur, anxiété, médicaments dépresseur respiratoire.

3. Hospitaliser ?

Voir Indications à l’hospitalisation.

Joindre le courrier détaillé des traitements en cours, contexte social, derniers bilans, personne de confiance, directives anticipées.

4. Examens complémentaires lors d’une exacerbation

  • Biologie selon comorbidités et examen
    • Urémie, créatininémie, NT-proBNP, d-dimères
    • Les CRP et PCT ne sont pas fiables pour étayer une surinfection (GOLD 2023 et SPLF 2017)
  • ECG si FC > 100 ou < 60/min (SPLF 2017)
  • Radiographie thoracique en cas d’incertitude

5. Traitement de l’exacerbation de BPCO

  • Bronchodilatateurs
    • Augmenter la dose et la fréquence des BDCA jusqu’à l’amélioration des symptômes.
      Ex: 1-2 bouffées toutes les 2-4 heures
    • Envisager l’utilisation d’une chambre d’inhalation (3-5 inspirations par dose de BDCA)
    • Augmenter la dose du traitement de fond
  • Kinésithérapie respiratoire si encombrement
  • Antibiothérapie 5 jours (Antibioclic) si: aggravation de la dyspnée et augmentation du volume et de la purulence des crachats
    ECBC en cas d’exacerbations fréquentes.
  • Corticothérapie orale si exacerbation marquée
    Prednisone 40 mg x 1/j pendant 5 jours
  • Réévaluation clinique toutes les 24-72 heures
  • Avis pneumologique
    • Urgent si: suspicion de germe résistant, récidive d’exacerbation, nébulisations
    • Réévaluation systématique à distance de l’exacerbation
  • Si oxygénothérapie ambulatoire: cible SpO2 88-92% (surveillance des gaz du sang)

Si récupération incomplète: spirométrie à 3 mois.

NB. Le risque d’évènement cardiovasculaire est augmenté dans les 3 mois suivant une exacerbation.

Plan d’action personnalisé en cas d’exacerbation

Modèle SPLF du Plan d’action BPCO (PDF)

Toujours remettre au patient le Plan d’Action. Son entourage doit aussi le connaître

  • Savoir quand appeler son médecin généraliste ou son pneumologue
  • Ajuster le traitement bronchodilatateur aux symptômes
  • Proposer un traitement antibiotique court et parfois un corticoïde oral pour rester à domicile si:
    • le patient a eu une exacerbation dans l’année précédente et reste à risque d’exacerbations
    • il comprend et sait quand et comment prendre les traitements, leurs risques et bénéfices
    • il sait en parler à son médecin pour qu’il les renouvelle
  • Prendre l’antibiotique lorsque les expectorations sont purulentes, augmentées en volume ou très épaissies
  • Savoir consulter ou rapprocher les séances de drainage bronchiques avec le kiné, connaître les méthodes d’auto-drainage et avoir une ordonnance d’avance
  • Connaître les critères justifiant le recours aux urgences: dyspnée de repos, cyanose, œdèmes des membres inférieurs, troubles de la conscience. Connaître les numéros d’urgence.

Reprendre tous les points du Traitement de fond ainsi que les mesures suivantes.
Suivi tous les 1 à 3 mois après chaque modification de traitement et tous les 3 à 12 mois selon la sévérité de la BPCO.

Bilan à reprendre régulièrement:

graph TB
  depister["Dépister
—
- Mini spiromètre
- Questionnaire GOLD
- ≥ 40 ans avec ≥ 1 parmi:
tabagisme, env. pollué,
chauffage charbon/bois,
exposition professionnelle,
toux chronique, expectorations,
dyspnée"]
  style depister stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    depister --> spirometrie("- Spirométrie avec test de réversibilité
—
- Évaluation dyspnée: CAT™, échelle mMRC
- NFS, glycémie, lipides, Radio thorax
- Consultations pneumo et cardio")
      spirometrie -- TVO non réversible --> rhd("Mesures générales
—
- Sevrage tabagique
- Vaccin covid-19, grippe, pneumo
- Activité physique
- Réadaptation respiratoire
- Équilibre diététique
- Traitement des comorbidités")
        rhd --> bdca("Bronchodilatateur de courte durée
en cas de gêne")
          bdca -- Dyspnée ou exacerbation --> bdla("Bronchodilatateur de longue durée:
LABA ou LAMA")
            bdla -- Dyspnée ou exacerbation --> bitherapie(Bithérapie LABA + LAMA) -. Insuffisant .-> pneumologue(Avis pneumologique)
      spirometrie -- Diagnostic différentiel --> differentiel("- Asthme
- Cancer du poumon
- Tuberculose
- DDB et emphysème
- Insuff. cardiaque
- Pneumopathie interstitielle
- Mucoviscidose
- Idiopathique")
Figure. Prise en charge de la BPCO, diagnostique et thérapeutique. Dr JB Fron d'après SPLF, ERS et GOLD 2023.

Dyspnée persistante: Évaluation CAT™ ou échelle de dyspnée mMRC
BDCA = bronchodilatateur de courte durée d’action
LABA = bêta2-agoniste de longue durée d’action
LAMA = anticholinergique de longue durée d’action
Associations LABA + LAMA

Carnet de suivi en ligne de la BPCO par la SPLF
Carnet de suivi à imprimer de la BPCO par la SPLF (PDF)

  • Explication de la BPCO: l’acronyme, la maladie et ses symptômes
  • Conseils pour arrêter de fumer (tabac, cannabis) et son intérêt pour l’évolution de la maladie
  • Conseils pour éviter le tabagisme passif et les aéropolluants professionnels
  • Gestion de la dyspnée
  • Importance et modalités d’une activité physique régulière, intégrée dans sa vie quotidienne
  • Intérêt de la réhabilitation respiratoire (le cas échéant)
  • Intérêt du traitement médicamenteux et de sa gestion optimale
  • Importance des vaccinations
  • Alimentation équilibrée adaptée aux besoins nutritionnels
  • Évolution de sa maladie: risque de comorbidités et de complications
  • Planification des rendez-vous futurs
  • Aides extérieures, réseaux et associations de patients pour un soutien du patient et de son entourage

HAS 2019

Webinaire SPLF/Groupe BPCO Optimisation du traitement médicamenteux des patients atteints de BPCO en état stable