Canal lombaire étroit (CLE) ou rétréci

Sténose du canal rachidien

Biblio • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Le canal lombaire étroit ou rétréci donne un tableau de claudication neurologique périphérique insidieux progressif
  • Les symptômes majeurs du canal lombaire étroit sont: l’absence de symptômes au repos, une radiculalgie bilatérale à la marche soulagée penché en avant et des troubles de la marche avec l’obligation de s’arrêter (périmètre de marche)
  • Le bilan comporte une IRM lombaire pour étudier l’atteinte foraminale et étiologique
  • La prise en charge du canal lombaire étroit est spécialisée (rhumatologue, neurologue) et associe rééducation de délordose et antalgie
  • La chirurgie du canal lombaire étroit est possible en cas de douleurs résistantes ou de déficit neurologique invalidant
  • Le tableau gravissime et rare est le syndrome de la queue de cheval avec compression brutale déficitaire qui est une urgence chirurgicale

Canal lombaire étroit ou rétréci
Rétrécissement du canal rachidien lombaire à l’origine de symptômes neurologiques périphériques (sauf atteinte lombaire haute L1), le plus souvent d’aggravation progressive. La prévalence augmente avec l’âge (surtout après 65 ans), liée à la dégénérescence du rachis.

Étiologie du canal lombaire étroit acquis

  • Dégénérative
    • Discopathie dégénérative (L4L5 ++)
    • Spondylolisthésis arthrosique
    • Hypertrophie des ligaments jaunes
    • Scoliose
    • Ossification ligamentaire
  • Iatrogène
    • Post-laminectomie ou fusion
    • Fibrose
  • Traumatique
  • Spondylolythique
  • Endocrinienne
  • Infectieuse
  • Rhumatismale: polyarthrite rhumatoïde

Abréviations

CLE
canal lombaire étroit (ou canal lombaire rétréci)
EMG
électromyogramme

Diagnostics différentiels du canal lombaire étroit

Principaux diagnostics différentiels du canal lombaire étroit:

  • Neuropathie périphérique
  • Coxarthrose
  • Bursite trochantérienne
  • Claudication vasculaire (voir AOMI)
  • Claudication médullaire (déficit moteur proximal avec syndrome pyramidal)
  • Autres plus rares: malformation artério-veineuses spinales, tumeurs

Le syndrome de la queue de cheval entraîne un déficit moteur, sensitif ou urinaire brutal ou rapidement progressif et est une urgence chirurgicale critique.

Interrogatoire

Les symptômes du canal lombaire étroit sont majorés debout.

  • Antécédents
    Lombo-sciatique, lombalgie, rhumatisme, traumatisme, neurologique, cardiovasculaire, cancer.
  • Traitements en cours
  • Tabagisme
  • Asymptomatique (10-15 %)
  • Claudication neurologique radiculaire intermittente chronique
    • Installation insidieuse progressive
    • Asymptomatique au repos ou assis
    • Aggravation progressive à la marche imposant l’arrêt
    • Régression rapide à l’arrêt
    • Améliorée penché en avant (signe du Caddie)
    • Radiculalgie à la marche: Sciatique tronquée bilatérale à bascule à la marche (descente ++) ou en position debout prolongée. Douleurs inconstantes
    • Troubles de la marche: engourdissements, faiblesses irradiant de la colonne vertébrale vers les fesses
    • Déficit sensitif possible
    • Urgenturie rare
  • Dépister anxiété et dépression: questionnaire PHQ-4

Examen clinique

  • Pression artérielle, fréquence cardiaque
  • Périmètre de marche, claudication neurogène
  • Troubles de la statique vertébrale: camptocormie, scoliose
  • Examen des hanches, genoux, chevilles
  • Examen neurologique complet (pauvre)
    Testing, sensibilité (proprioception, vibration), réflexes ++.
  • Pouls distaux
  • Signes d’endocrinopathie: acromégalie, Cushing

Bilan du canal lombaire étroit

  • NFS, CRP
  • Glycémie à jeun
  • Radiographies du rachis lombaire face et profil
  • Envisager un échodoppler artériel des membres inférieurs (différentiel)

IRM du rachis lombaire

Le diagnostic de canal lombaire étroit nécessite une IRM lombaire (voire un scanner).

Adresser au neurologue une fois le diagnostic de canal lombaire étroit posé à l’imagerie.

« Comme dans les lomboradiculalgies d’origine discale, la concordance radioclinique n’est pas systématique. » – COFER

Électrophysiologie : électromyogramme et potentiels évoqués

Les examens électrophysiologiques, électromyogramme (EMG, sensibilité 90%) et potentiels évoqués relèvent la prescription spécialisée par le neurologue en cas de tableau atypique ou d’étiologies intriquées.

La prise en charge du canal lombaire étroit est spécialisée (rhumatologue, neurologue, neurochirurgien). L’évolution est chronique et fluctuante.

Adresser au neurologue une fois le diagnostic de canal lombaire étroit posé sur les faisceaux clinico-radiologique.

Mesures initiales de prise en charge du canal lombaire étroit:

NB. Les infiltrations de corticoïdes ont des effets discordants dans les études.

Chirurgie de décompression rachidienne

Indications à la chirurgie de décompression du canal lombaire: claudication ou radiculalgie douloureuse résistante, déficit moteur ou sensitif marqué.

La chirurgie de référence est la laminectomie mais des techniques mini-invasives sont aujourd’hui possibles.

graph TB
  suspicion["Suspicion de canal lombaire étroit
—
Sujet âgé avec:
- Claudication
- Radiculalgie
- Chutes
- Fonte musculaire"] --> urgence("Déficit moteur, sensitif
ou urinaire brutal
ou rapidement progressif ?") -- Non --> clinique("Clinique
—
- Antécédents
- Traitements
- Claudication neurologique:
insidieuse progressive,
asymptomatique au repos,
aggravation à la marche
imposant l'arrêt
signe du Caddie,
 radiculalgie à la marche
- Examen neurologique
et cardiovasculaire") --> bilan("Bilan
—
- NFS, CRP
- Glycémie
- Radiographies rachidiennes
- IRM rachis lombaire
- Envisager doppler artériel") --> neurologue(Neurologue)
      urgence -- Oui --> urgences(Urgence chirurgicale)
    bilan -- Diagnostic différentiel --> différentiel("- Neuropathie périphérique
- Coxarthrose
- Bursite trochantérienne
- AOMI
- Compression médullaire
- Malformation artério-veineuse")
  style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge du canal lombaire étroit par le médecin généraliste. Dr JB Fron d'après Collèges et bibliographie.