Cancer du col de l'utérus

Papillomavirus humains (HPV)

Famille de virus à ADN double brin cancérigènes transmis par contacts sexuels responsables de 6300 cancers ano-génitaux et ORL annuels. Délai infection-tumeur de 10-15 ans. +60% des dysplasie légères régressent spontanément.
Mortalité de 20 à 40% pour les cancers induits, avec des séquelles majeures.
La vaccination prévient 90% des infections causant ces cancers.

1^re infection sexuellement transmissible mondiale avec plus de 150 génotypes.

En coloscopie, des HPV sont retrouvés chez 43% des femmes et 24% des hommes (Vuitton 2018).

TODO: Les infections a HPV deviennent indétectables au bout de 2 ans dans 90% des cas. Dans les 10% des cas où elle persiste elle peut être a l’origine de cancer. TODO: avec ou sans pénétration ?

Cancer du col de l’utérus

Cancers non hormonodépendants avec un pic d’incidence à 40 ans.
80-90% sont des carcinomes épidermoïdes de l’exocol, 10-20% sont des adénocarcinomes du canal endocervical ou de l’endocol.

Facteurs de risque de cancer du col de l’utérus

• Précocité de l’activité sexuelle
• Multiplicité des partenaires sexuels
• Parité élevée
• Génotype de l’HPV (16, 18), infection par plusieurs types d’HPV à risque
• Tabagisme
• VIH
• IST
• Utilisation prolongée de contraceptifs oraux

HAS 2010

Complications des papillomavirus

• Condylomes
• Cancer du col de l’utérus
  Tous les cancers du col sont dus aux HPV.
• Cancer du vagin
• Cancer de la vulve
• Cancer de l’anus et du canal anal
  360 cas annuels, incidence augmente de 5,8%/an sur la période 2010-2018 (Inca).
• Cancer du rectum
• Cancer du pénis
  90 cas annuels.
• Cancer du pharynx

Cancer (carcinome épidermoïde) et lésions précancéreuses sous-entendues.

Épidémiologie

• Incidence: 6300 cancers annuels et 35.000 dysplasies
• Sex ratio: 75% des cancers atteignent des femmes
• Mortalité: 1100 décès/an (lire Taux de participation aux dépistages)
  Un dépistage de toute la population entraînerait une diminution de 90%.
• 80% des hommes et des femmes sexuellement actifs seront infectés durant leur vie
• Couverture vaccinale: 23,7% des jeunes filles âgées de 16 ans ont un schéma vaccinal complet (2018)

INCa

Abréviations

HSH

homme ayant des rapports sexuels avec des hommes

HPV

papillomavirus humains

HPV-HR

HPV à haut risque (génotype cancérigène)

Les symptômes sont tardifs et témoignent d’une maladie avancée:

• Métrorragies ± provoquées
• Leucorrhées
• Dyspareunies et douleurs pelviennes
• Dysurie
• Douleurs lombaires
• Voire œdèmes des membres inférieurs et névralgie crurale si évoluée

Examen clinique

Au spéculum: ulcération à bords irréguliers, saignant au contact. Le col peut également garder un aspect normal.

Dépistage du cancer du col de l’utérus

Information de la patiente - Santé BD: Le frottis

Dépistage organisé du cancer du col de l’utérus pour toutes les femmes de 25 à 65 ans par frottis cervico-vaginal (vaccinées HPV ou non, généralisé depuis 2018):

• Frottis cervico-vaginal à 25 ans, 26 ans et 29 ans avec analyse cytologique
• À partir de 30 ans: frottis cervico-vaginal tous les 5 ans avec test HPV-HR

Cotation du frottis: GS + JKHD001 (12,46€)

Rappel des conditions pour le frottis: ≥ 48h d’un rapport sexuel, hors menstruations, sans gel ou traitement local.

En cas de refus, un auto-prélèvement vaginal (APV) peut être réalisé par la patiente elle-même afin d’encourager au dépistage (vidéo).

Exemptions pour le dépistage par frottis

Parmi les femmes de 25 à 65 ans:

• Grossesse au 2e et 3e trimestre
• Jamais eu de rapports sexuels
• Suspicion de cancer du col de l’utérus
• Traitement conservateur pour lésion pré-cancéreuse ou cancéreuse du col
  Suivi spécifique.
• Femme sans col de l’utérus

À l’inverse, femmes nécessitant un rythme intensifié: immunodéprimées (VIH, greffe …) ou exposée au diéthylstilbestrol.

Dépistage du cancer de l’anus

Indications au dépistage du cancer de l'anus:

• VIH+ avec rapports anaux (examen annuel)
• Antécédent de condylome
• Femme avec antécédent de dysplasie/cancer du col de l'utérus

Méthode: Par examen de la marge anale, toucher rectal et anuscopie simple.
Examen répété au moins tous les 2 ans (ou plus fréquemment selon l'avis du proctologue).

HAS. VIH. Consultation de suivi en médecine générale des personnes sous traitement antirétroviral. Octobre 2018.

Préservatif

Le préservatif peut limiter le risque d’infection mais n’assure pas une protection efficace (INCa)

Vaccination

Indications au vaccin HPV (Gardasil 9®, seul recommandé):

• Adolescent de 11 à 14 ans révolus avec 2 doses
  • Schéma: Gardasil 9® à M0 et M6-13
  • Intérêt de co-administrer avec le rappel dTcaPolio
  • Vaccination des garçons depuis le 1^er janvier 2021
• Rattrapage vaccinal de 15 à 19 ans révolus avec 3 doses
  • Schéma en 3 doses de 11 à 19 ans: Gardasil 9® à M0, M2 et M6
  • Idem pour enfant/adolescent avec VIH de 11-19 ans
• HSH
  Jusqu’à 26 ans révolus avec schéma en 3 doses: Gardasil 9® à M0, M2 et M6
• Enfant/Adolescent transplanté ou en attente de transplantation jusqu’à 19 ans avec 3 doses
  • Possible à partir de 9 ans en prévision de transplantation d’organe solide
  • Schéma: Gardasil 9® à M0, M2 et M6

La vaccination peut être réalisée par un pharmacien ou un infirmier sans ordonnance.

Pour en savoir plus: Intérêts de la vaccination

Prévention des lésions précancéreuses de tous les sites atteints (voir Complications).

INCa. 10 arguments clés sur la vaccination contre les infections liées aux papillomavirus humains (HPV) INCa. Dépliant sur la vaccination contre les cancers HPV (PDF)

En Australie, où la recommandation de vacciner les filles date de 2007 et celle des garçons de 2013, la couverture vaccinale d’au moins 80% a permis :
Une réduction de plus de 77% des génotypes responsables de 75% des cancers du col de l’utérus ;
Une diminution de plus de 50% de l’incidence des lésions précancéreuses cervicale de haut grade chez les jeunes filles de moins de 20 ans.
Dans ce pays, le succès de la campagne de vaccination, associée au dépistage, ouvre la perspective d’une éradication du cancer du col de l’utérus d’ici une quinzaine d’année. (INCa)

Conduite à tenir devant un frottis anormal

Conduite à tenir devant une femme ayant une cytologie cervico-utérine anormale

INCa

Les anomalies découvertes dans les suites du dépistage ou en colposcopie relèvent d’une prise en charge spécialisée pluridisciplinaire.

L’IRM pelvienne est systématique dans le bilan d’extension initial.
Le marqueur tumoral épidermoïde SCC peut être utile pour le suivi ultérieur.

Le traitement peut être, après RCP: chirurgie, radiothérapie, curiethérapie, chimiothérapie.
En cas de ménopause induite, un traitement hormonal peut être introduit.

HPV - L'affaire de tous

Université de Paris

• INCa. Dépistage organisé du cancer du col de l’utérus
• Abramovitz L. Vaccin contre le Papilloma virus : De l’AMM au pragmatisme. POST’U 2020 Paris