Cancer colorectal

Cancer colorectal (CCR)

Tumeur maligne du côlon (distal 20% ou proximal 30-40%) ou du rectum (30-40%). Il correspond le plus souvent (60-80%) à une dégénérescence d’un polype survenue en 5 à 10 ans avec pour histologie un adénocarcinome dans +95% des cas.

Il est diagnostiqué dans 95% des cas après 50 ans avec sex-ratio de 2/3 d’hommes.

Polype

Tumeur bénigne colorectale de type histologique adénomateux (PA) ou festonné (PF).

Adénome

Seul type de polype à risque de malignité. Sa définition est anatomopathologique: tumeur épithéliale bénigne avec risque de transformation maligne. Il est caractérisé selon son degré de dysplasie (toujours de bas grade), les critères pronostiques étant: sa taille (+1 cm), la composante villeuse et son degré de dysplasie.

Épidémiologie du cancer colorectal

Top 3 des cancers en France. Le diagnostic est le plus souvent réalisé à un stade avancé. La France est un pays Européen avec les plus hautes incidences de cancer colorectal.

• Incidence: 2^e cancer de la femme (21.000 en 2017), 3^e cancer de l’homme (24.000)
• Décès: 2^e par mortalité (17.117 en 2017)
• Taux de participation au dépistage: 34,6% (2020-2021)
• 95% des cancers colorectaux surviennent après 50 ans
• Survie à 5 ans: stade I 90% - stade IV 13%

Les Français et leur participation au dépistage des cancers

Article RecoMédicales

Abréviations

CCR

cancer colorectal

DOCCR

dépistage organisé du cancer colorectal

HNPCC

hereditary non-polyposis colorectal cancer (cancer colorectal héréditaire sans polypose) ou syndrome de Lynch

IMC

indice de masse corporelle

MHS

métastase hépatique synchrone

MICI

Maladie inflammatoire chronique de l’intestin (rectocolite hémorragique ou maladie de Crohn colique pour ce chapitre)

PA

polype adénomateux

PAF

polyposes adénomateuses familiales

PEG

polyéthilèneglycol

PF

polype festonné

Premier degré

parents, fratrie, enfants.

SNFGE

Société Nationale Française de Gastro-Entérologie

TAP

thoraco-abdomino-pelvien

TIF (ou FIT)

test immunologique fécal de recherche de sang occulte dans les selles

Le niveau de risque de cancer colorectal détermine la méthode et le rythme de suivi du dépistage.

Risque moyen

Âge de 50 à 74 ans asymptomatique sans antécédent personnel ou familial d’adénome/CCR ou MICI

Dépistage par test immunologique fécal.

Risque élevé

4 groupes à risque élevé de cancer colorectal:

• Antécédent personnel de cancer colorectal ou d’adénome
• Antécédent familial de cancer colorectal ou d’adénome ≥ 10 mm chez 1 parent au 1^er degré avant 65 ans ou chez ≥ 2 parents au 1^er degré à tout âge
• Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
  Maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique.
• Acromégalie

Dépistage: surveillance gastro-entérologique et coloscopique.

Risque très élevé : prédisposition génétique au cancer colorectal

• Polyposes adénomateuses familiales (PAF par mutation APC ou MYH)
• Cancer colorectal héréditaire non polyposique (HNPCC ou syndrome de Lynch)
• Dépistage: surveillance par chromocoloscopie et oncogénétique

INCa 2020 test immunologique
Risque moyen (80% des cas et risque de CCR vie entière de 3 à 4%) ; Risque élevé (15% des cas et risque vie entière 4-10%) ; Risque très élevé (5% des cas et risque vie entière 40-100%)

Critères devant faire suspecter un cancer colorectal héréditaire

Indications à une consultation d’oncogénétique:

• 2 antécédents familiaux au 1^er degré de cancer du spectre de Lynch (colorectal, endomètre, ovaire, intestin grêle, uretère) dont 1 avant 50 ans
• Antécédent personnel de cancer du spectre de Lynch surajouté (hors le CCR, cf ligne précédente)
• Cancer colorectal avant 40 ans
• Phénotype MSI ou dMMR
• Suspicion de Polypose Adénomateuse Familiale (PAF)

TNCD 2021

Tout signe évocateur de cancer colorectal impose une consultation de gastro-entérologie en vue d’une coloscopie

Interrogatoire

• Antécédents
  Dont MICI, adénome ou cancer colorectal, acromégalie et autres comorbidités.
• Antécédents familiaux
  Avec l’âge de survenue pour: adénome ou cancer colorectal, polypose adénomateuse familiale, Lynch (colorectal, endomètre, ovaire, intestin grêle, uretère).
• Alcool, tabac
• Activité physique, consommation de viande rouge, fibres
• Symptômes digestifs (voir encadré plus bas)
• AEG: amaigrissement, asthénie, anorexie
• +75 ans: dépistage gériatrique (G8, VES13, FOG …)

Examen clinique

• Poids, taille, IMC, variation sur 6 mois
• Palpation abdominale
• Toucher rectal
• Palpation des aires ganglionnaires
• Dénutrition (dépistage avec le Mini Nutritional Assessment)

Pour en savoir plus: bilan d’extension initial

Le bilan complémentaire d’extension après la coloscopie totale comprend: Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection (TAP) et pour le rectum une échoendoscopie rectale ou IRM pelvienne.

Bilan biologique: NFS, CRP, TP, TCA, créatininémie, albuminémie, bilirubinémie totale et conjuguée, ASAT, ALAT, PAL, LDH

Autres bilans: ECG, détermination du statut des gènes RAS et BRAF tumoraux, du phénotype MSI (immunothérapie).

Lutte contre les facteurs de risque environnementaux du cancer colorectal

Facteurs de risque de cancer colorectal liés au mode de vie:

• Alcool
• Tabac
• Sédentarité
• Surpoids (+15% / 5 kg/m²)
• Alimentation riche en viande rouge (+29% / 100g/j), charcuterie (+21% / 50 g/j)
  Cible < 500 g/semaine
• Alimentation pauvre en fibres
  Cible 400 g/j

HAS 2017 et 2013

Dépistage du cancer du côlon par le test immunologique fécal

La brochure d’info de l’INCa (PDF) et le site web d’info patient

Commander des kits de dépistage du cancer colorectal

Le kit du dépistage du cancer du côlon peut être remis par le médecin, retiré en pharmacie ou commandé par le patient à domicile

• Commander des kits en tant que médecin: Ameli Pro > Commandes > Commande de dispositifs > Kit de Dépistage du Cancer Colorectal
• Retirer le kit en pharmacie (Service-Public.fr 02/11/2022)
• Commander des kits en tant que patient avec livraison gratuite à domicile: monkit.depistage-colorectal.fr (nécessite l’invitation de la Sécu)
  • Le site permet aussi au patient de consulter son résultat
  • Sans invitation, le patient contacte son CRCDC (annuaire)
• En Ile-de-France, avec ou sans invitation par son pharmacien (NeonetIDF)

Pour en savoir plus : le test immunologique fécal (FIT)

Le test immunologique fécal (TIF) remplace le test Hemoccult®. Il est performant (se 70%, spe 96-98%), fiable, gratuit et simple avec un seul prélèvement de selles tous les 2 ans. Le même rythme de suivi est préconisé par la Commission Européenne.

4% des tests sont positifs, nécessitant une coloscopie de confirmation dans les 31 jours (SFED 2019).
En cas de TIF positif, la coloscopie découvre un cancer pour 8% et un adénome avancé chez 40% des sujets: « détecté tôt, un cancer colorectal peut se guérir dans 9 cas sur 10 » (INCa 2020)

Critères d’exclusion au test de dépistage: risque de CCR élevé ou très élevé (voir Niveaux de risque), symptômes évocateurs de CCR (voir Clinique), coloscopie totale dans les 5 ans, coloscanner seul ou coloscopie incomplète suivie de coloscanner dans les 2 ans.

Personne réticente au dépistage par test immunologique:

• Identifier les freins et donner les informations éclairées
• Rappeler l’enjeu (fréquent et grave) et les qualités du dépistage (performance, simplicité, prélèvement unique)

« 90% des personnes réalisent le test lorsqu’il est remis par le médecin » (INCa 2020)

La découverte et l’exérèse de polype à tout âge fait entrer le sujet dans le suivi d’un sujet à haut risque de cancer colorectal pendant environ 8 ans.

Rythme de dépistage chez les personnes à haut risque de cancer colorectal

Légende. DBG = dysplasie de bas grade ; DHG = dysplasie de haut grade ; PF = polype festonné

Rythme de dépistage chez les personnes à très haut risque de cancer colorectal

Le traitement dépend de la décision de la réunion de concertation pluridisciplinaire.

• HAS Guide patient: La prise en charge du cancer colorectal (PDF)
• Déclarer l’ALD
• Mesures systématiques
  Arrêt tabac, alcool, augmenter l’activité physique, fibres pour diminuer les risques de complication des traitements, de second cancer et améliorer la survie.
• Dépister la Dénutrition (39%) et accompagnement diététique spécialisé
• Stomie: soins par infirmier stomathérapeute
• Association de patients
  France Côlon, Crohn-RCH France, Ligue nationale contre le cancer, Polyposes Familiales, HNPCC - Lynch, Ligue Cancer info (ou 0 805 123 124)

Suivi après cancer du côlon ou rectum

Pendant 5 ans: clinique (4/an pendant 3 ans puis 2/an), scanner ou échographie abdomino-pelvienne (même rythme que la clinique), scanner thoracique et coloscopie (annuels), parfois marqueur ACE.

Après 5 ans: suivi du risque élevé avec coloscopie tous les 5 ans.

INCa 2018

Pour en savoir: traitement du cancer du côlon et du haut rectum

Chirurgie le plus souvent. Parfois chimiothérapie adjuvante et thérapie ciblée.

Pour en savoir: traitement des cancers du moyen et bas rectum

• Chirurgie
• Stade I: radiothérapie ± chimiothérapie
• Stade II et III: radio-chimiothérapie néo-adjuvante et chimiothérapie adjuvante
• Stade IV: au cas par cas

SFED, SNFGE - informations médicales avant réalisation d’une coloscopie (PDF) et CREGG: Coloscopie : préparation, déroulement & complications de l’examen

Appli MaColo

Application d'aide à la préparation de la coloscopie

Préparation colique pour une coloscopie

• Régime sans résidus à débuter la veille (ESGE)
  • Interdits: fruits, légumes, lait, yaourts, fromage blanc, pains et céréales complètes, jus de fruits
  • Autorisés: pommes ou carottes fraîches cuites, viandes, volailles, œufs, poissons, jambon blanc, pâtes, riz et pain blanc, pommes de terre (sans la peau), fromages à pâte cuite (gruyère, emmental, beaufort, comté), biscottes au froment, gâteaux secs simples
• Le liquide de préparation colique
  • Fractionnement de la prise de produit à base de 2-4 litres de polyéthilèneglycol (PEG type Colopeg®, Fortrans®, Klean-Prep®) + siméticone orale (ex. Ximipeg®)
  • Éviter les PEG à bas de phosphate de sodium (Colokit®, Recholan®)
• Terminer la préparation de H-5 à H-2 puis rester à jeun
  Préparation possible le jour J en cas de coloscopie programmée l’après-midi.

SFED 2019, ESGE 2019 et HAS 2013

Complications de la coloscopie

Complications modérées à sévères pour 1 à 4,5/1000, dont hémorragies (1 - 3/1000) et des perforations intestinales (0,5 - 1/1000). Décès 1/10.000 à 1/18.000.