Cancer colorectal

Cancer du côlon, cancer du rectum

SNFGEINCaHASSFEDMis à jour

Résumé des recommandations

  • Le cancer colorectal (CCR) est le deuxième cancer par mortalité et pourtant n’obtient que 35% de participation au dépistage
  • Il survient dans 95% des cas après 50 ans
  • 3 niveaux de risque de cancer colorectal (voir Niveaux de risque pour les détails) avec rythme spécifique pour chacun (voir Dépistage et suivi des sujets)
    • Moyen: 50 à 74 ans
    • Élevé: antécédent personnel ou familial de CCR ou d’adénome, MICI, acromégalie
    • Très élevé: PAF, syndrome de Lynch
  • Symptômes persistants évocateurs de cancer du côlon ou du rectum: rectorragies/méléna, alternance diarrhée-constipation, douleur ou masse abdominale, syndrome rectal, AEG, anémie ferriprive
  • Facteurs de risque de cancer colorectal: alcool, tabac, surpoids, viande rouge/charcuterie, fibres rares
  • Test de dépistage fécal: tous les 2 ans de 50 à 74 ans (à risque modéré asymptomatiques sans coloscopie dans les 5 ans). Commandes de kits sur Ameli Pro ou monkit.depistage-colorectal.fr

Cancer colorectal (CCR)
Tumeur maligne du côlon (distal 20% ou proximal 30-40%) ou du rectum (30-40%). Il correspond le plus souvent (60-80%) à une dégénérescence d’un polype survenue en 5 à 10 avec pour histologie un adénocarcinome dans +95% des cas.
Il est diagnostiqué dans 95% des cas après 50 ans avec sex-ratio de 2/3 d’hommes.
Polype
Tumeur bénigne colorectale de type histologique adénomateux (PA) ou festonné (PF).
Adénome
Seul type de polype à risque de malignité. Sa définition est anatomopathologique: tumeur épithéliale bénigne avec risque de transformation maligne. Il est caractérisé selon son degré de dysplasie (toujours de bas grade), les critères pronostiques étant: sa taille (+1 cm), la composante villeuse et son degré de dysplasie.

Épidémiologie du cancer colorectal

Top 3 des cancers en France. Le diagnostic est le plus souvent réalisé à un stade avancé. La France est un pays Européen avec les plus hautes incidences de cancer colorectal.

  • Incidence: 2e cancer de la femme (21.000 en 2017), 3e cancer de l’homme (24.000)
  • Décès: 2e par mortalité (17.117 en 2017)
  • Taux de participation au dépistage: 34,6% (2020-2021)
  • 95% des cancers colorectaux surviennent après 50 ans
  • Survie à 5 ans: stade I 90% - stade IV 13%

Abréviations

CCR
cancer colorectal
DOCCR
dépistage organisé du cancer colorectal
HNPCC
hereditary non-polyposis colorectal cancer (cancer colorectal héréditaire sans polypose) ou syndrome de Lynch
IMC
indice de masse corporelle
MHS
métastase hépatique synchrone
MICI
Maladie inflammatoire chronique de l’intestin (rectocolite hémorragique ou maladie de Crohn colique pour ce chapitre)
PA
polype adénomateux
PAF
polyposes adénomateuses familiales
PEG
polyéthilèneglycol
PF
polype festonné
Premier degré
parents, fratrie, enfants.
TAP
thoraco-abdomino-pelvien
TIF (ou FIT)
test immunologique fécal de recherche de sang occulte dans les selles

Le niveau de risque de cancer colorectal détermine la méthode et le rythme de suivi du dépistage.

Risque moyen
Âge de 50 à 74 ans asymptomatique sans antécédent personnel ou familial d’adénome/CCR ou MICI
Dépistage par test immunologique.
Risque élevé
  • Antécédent personnel de cancer colorectal ou d’adénome
  • Antécédent familial de cancer colorectal ou d’adénome ≥ 10 mm chez 1 parent au 1er degré avant 65 ans ou chez ≥ 2 parents au 1er degré à tout âge
  • Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
  • Acromégalie
  • Dépistage: surveillance gastro-entérologique et coloscopique
Risque très élevé : prédisposition génétique au cancer colorectal
  • Polyposes adénomateuses familiales (PAF par mutation APC ou MYH)
  • Cancer colorectal héréditaire non polyposique (HNPCC ou syndrome de Lynch)
  • Dépistage: surveillance par chromocoloscopie et oncogénétique

INCa 2020 test immunologique
Risque moyen (80% des cas - risque de CCR vie entière de 3 à 4%) | risque élevé (15% des cas - 4-10%) | risque très élevé (5% des cas - 40-100%)

Critères devant faire suspecter un cancer colorectal héréditaire

Indications à une consultation d’oncogénétique:

  • 2 antécédents familiaux au 1er degré de cancer du spectre de Lynch (colorectal, endomètre, ovaire, intestin grêle, uretère) dont 1 avant 50 ans
  • Antécédent personnel de cancer du spectre de Lynch (colorectal, endomètre, ovaire, intestin grêle, uretère)
  • Cancer colorectal avant 40 ans
  • Phénotype MSI ou dMMR
  • Suspicion de PAF

TNCD 2021

Tout signe évocateur de cancer colorectal impose une consultation de gastro-entérologie en vue d’une coloscopie

Interrogatoire

  • Antécédents
    Dont MICI, adénome ou cancer colorectal, acromégalie et autres comorbidités
  • Antécédents familiaux
    Avec l’âge de survenue pour: adénome ou cancer colorectal, polypose adénomateuse familiale, Lynch (cancer de l’endomètre, ovaire, intestin grêle, uretère)
  • Alcool, tabac
  • Activité physique, consommation de viande rouge, fibres
  • Symptômes digestifs (voir encadré plus bas)
  • AEG: amaigrissement, asthénie, anorexie

Examen clinique

Signes évocateurs de cancer colorectal en cas de symptômes persistants:

  • Rectorragies, méléna (melæna), occulte (anémie ferriprive)
  • Alternance diarrhée - constipation
  • Douleurs abdominales d’apparition récente, persistantes ou inexpliquées (+50 ans ++)
  • Syndrome rectal
    Faux besoins, ténesme, épreintes.
  • Masse abdominale ou rectale
  • AEG

Pour en savoir plus: bilan d’extension initial

Le bilan complémentaire d’extension après la coloscopie totale comprend: Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection (TAP) et pour le rectum une échoendoscopie rectale ou IRM pelvienne.

Bilan biologique: NFS, CRP, TP, TCA, créatininémie, albuminémie, bilirubinémie totale et conjuguée, ASAT, ALAT, PAL, LDH

Autres bilans: ECG, détermination du statut des gènes RAS et BRAF tumoraux, du phénotype MSI (immunothérapie).

Mesures de prévention du cancer colorectal pour la population générale

  • Activité physique (réduction 18-29%)
  • Correction d’un surpoids
  • Consommation de laitages

Lutte contre les facteurs de risque environnementaux du cancer colorectal

Facteurs de risque de cancer colorectal liés au mode de vie:

  • Alcool
  • Tabac
  • Sédentarité
  • Surpoids (+15% / 5 kg/m²)
  • Alimentation riche en viande rouge (+29% / 100g/j), charcuterie (+21% / 50 g/j)
    Cible < 500 g/semaine
  • Alimentation pauvre en fibres
    Cible 400 g/j

HAS 2017 et 2013

Dépistage du cancer du côlon par le test immunologique fécal

Indication au test immunologique fécal: personnes à risque modéré asymptomatiques sans coloscopie dans les 5 ans (ou coloscanner dans les 2 ans), à répéter tous les 2 ans de 50 à 74 ans

La brochure d’info de l’INCa (PDF)

Commander des kits de dépistage du cancer colorectal

Le kit du dépistage du cancer du côlon peut être remis par le médecin ou désormais commandé par le médecin à domicile.

  • Commander des kits en tant que médecin: Ameli Pro > Commandes > Commande de dispositifs > Kit de Dépistage du Cancer Colorectal
  • Commander des kits en tant que patient avec livraison gratuite à domicile: monkit.depistage-colorectal.fr (nécessite l’invitation de la Sécu)
    • Le site permet aussi au patient de consulter son résultat
    • Sans invitation, le patient contacte son CRCDC (annuaire)
  • En Ile-de-France, avec ou sans invitation par son pharmacien (NeonetIDF)

Pour en savoir plus : les test immunologique fécal

Le test immunologique fécal (TIF) remplace le test Hemoccult®. Il est performant (se 70%, spe 96-98%), fiable, gratuit et simple avec un seul prélèvement de selles tous les 2 ans. Le même rythme de suivi est préconisé par la Commission Européenne.

4% des tests sont positifs, nécessitant une coloscopie de confirmation dans les 31 jours (SFED 2019).
En cas de TIF positif, la coloscopie découvre un cancer pour 8% et un adénome avancé chez 40% des sujets: « détecté tôt, un cancer colorectal peut se guérir dans 9 cas sur 10 » (INCa 2020)

Critères d’exclusion au test de dépistage: risque de CCR élevé ou très élevé (voir Niveaux de risque), symptômes évocateurs de CCR (voir Clinique), coloscopie totale dans les 5 ans, coloscanner seul ou coloscopie incomplète suivie de coloscanner dans les 2 ans.

Personne réticente au dépistage par test immunologique:

  • Identifier les freins et donner les informations éclairées
  • Rappeler l’enjeu (fréquent et grave) et les qualités du dépistage (performance, simplicité, prélèvement unique)
« 90% des personnes réalisent le test lorsqu’il est remis par le médecin » (INCa 2020)

La découverte et l’exérèse de polype à tout âge fait entrer le sujet dans le suivi d’un sujet à haut risque de cancer colorectal pendant environ 8 ans.

Rythme de dépistage chez les personnes à haut risque de cancer colorectal

Tableau. Indications au dépistage du cancer colorectal pour les personnes à haut risque selon SFED 2021 et HAS 2017
PatientDébut surveillancePopulationSuivi et rythme
Antécédent personnel d’adénome
(SFED 2021)
Après résectionRisque élevé:
- ≥ 5 adénomes
- 1 adénome ≥ 10 mm ou en DHG
- ≥ 1 PF
Coloscopie à 3 ans
Risque faible:
1-2 adénome < 10 mm en DBG
Cs de prévention à 5 ans
+ coloscopie sous 7-10 ans
ou reprise FIT à 5 ans
Risque faible:
3-4 adénomes < 10 mm en DBG
PF < 10 mm sans dysplasie
Coloscopie à 5 ans
Antécédent personnel de CCRAprès résectionColoscopie à 1 an
(sous 6 mois si incomplète)
puis intervalle de 3 ans
et encore 5 ans
Antécédent familial 1er degré de CCR
ou d’adénome avancé > 10 mm
À partir de 45 ans
ou 10 ans avant l’âge
de diagnostic du
cas index
Coloscopie tous les 5 ans
MICI6-8 ans après le début
des symptômes
Risque élevé:
CSP, ATCD de dysplasie, forme étendue
sur +50% du côlon, persistance inflammatoire,
ATCD familiaux CCR, nb pseudo-polypes,
sténose colique
Chromoendoscopie tous les 1-2 ans
Risque intermédiaire:
RCH étendue en dessous de l’angle gauche,
MC colique étendue sur 30-50%
Tous les 3-4 ans
Risque faible:
Rectite de RCH et MC colique étendue sur < 30%
Pas de suivi spécifique défini

Légende. DBG = dysplasie de bas grade ; DHG = dysplasie de haut grade ; PF = polype festonné

Rythme de dépistage chez les personnes à très haut risque de cancer colorectal

Indications au dépistage du cancer colorectal pour les personnes à très haut risque selon HAS 2017
Figure. Indications au dépistage du cancer colorectal pour les personnes à très haut risque selon HAS 2017.

Le traitement dépend de la décision de la réunion de concertation pluridisciplinaire.

Suivi après cancer du côlon ou rectum

Pendant 5 ans: clinique (4/an pendant 3 ans puis 2/an), scanner ou échographie abdomino-pelvienne (même rythme que la clinique), scanner thoracique et coloscopie (annuels), parfois marqueur ACE.

Après 5 ans: suivi du risque élevé avec coloscopie tous les 5 ans.

INCa 2018

Pour en savoir: traitement du cancer du côlon et du haut rectum

Chirurgie le plus souvent. Parfois chimiothérapie adjuvante et thérapie ciblée.

Pour en savoir: traitement des cancers du moyen et bas rectum

  • Chirurgie
  • Stade I: radiothérapie ± chimiothérapie
  • Stade II et III: radio-chimiothérapie néo-adjuvante et chimiothérapie adjuvante
  • Stade IV: au cas par cas

SFED, SNFGE - informations médicales avant réalisation d’une coloscopie (PDF)

Logo de Application d'aide à la préparation de la coloscopie

Appli MaColo

Application d'aide à la préparation de la coloscopie

Préparation colique pour une coloscopie

  • Régime sans résidus à débuter la veille (ESGE)
    • Interdits: fruits, légumes, lait, yaourts, fromage blanc, pains et céréales complètes, jus de fruits
    • Autorisés: pommes ou carottes fraîches cuites, viandes, volailles, œufs, poissons, jambon blanc, pâtes, riz et pain blanc, pommes de terre (sans la peau), fromages à pâte cuite (gruyère, emmental, beaufort, comté), biscottes au froment, gâteaux secs simples
  • Le liquide de préparation colique
    • Fractionnement de la prise de produit à base de 2-4 litres de polyéthilèneglycol (PEG type Colopeg, Fortrans, Klean-Prep) + siméticone orale (ex. Ximipeg)
    • Éviter les PEG à bas de phosphate de sodium (Colokit, Recholan)
  • Terminer la préparation de H-5 à H-2 puis rester à jeun
    Préparation possible le jour J en cas de coloscopie programmée l’après-midi.

SFED 2019, ESGE 2019 et HAS 2013

Complications de la coloscopie

Complications modérées à sévères pour 1 à 4,5/1000, dont hémorragies (1 - 3/1000) et des perforations intestinales (0,5 - 1/1000). Décès 1/10.000 à 1/18.000.