Cancer de l'ovaire

INCa • ACOG • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Le cancer de l’ovaire survient le plus souvent après la ménopause (65 ans au diagnostic)
  • Facteurs de risque du cancer de l’ovaire: antécédents de cancers sein-ovaire (mutations BRCA) ou colorectaux (Lynch), nulliparité, surpoids, ménarche précoce, ménopause tardive
  • Les symptômes du cancer de l’ovaire sont aspécifiques, à l’origine de son mauvais pronostic: douleurs pelviennes ou abdominales, troubles du transit, métrorragies ou écoulements, signes de compression
  • Au moindre doute, prescrire une échographie pelvienne sus-pubienne et endovaginale
  • Prise en charge d’une masse ovarienne: IRM pelvienne et avis spécialisé dans un Centre de lutte contre le cancer concomitant
  • Surveillance clinique et du CA 125 rapprochée après le traitement du cancer de l’ovaire. Un échappement secondaire est très fréquent (70%)

Cancer de l’ovaire
Tumeur maligne développée aux dépens de l’ovaire, le plus souvent par un adénocarcinome (+90%, dit cancer épithélial). Il survient le plus souvent après la ménopause (médiane de 65 ans au diagnostic) avec un diagnostic à un stade avancé dans 3/4 des cas (carcinose péritonéale, métastases).
Le traitement des cancers des trompes et du péritoine primitif est calqué sur celui du cancer de l’ovaire épithélial.
Les cancers non épithéliaux doivent être prise en charge dans la filière des Tumeurs Malignes Rares de l’Ovaire (annuaire des TMRO).
Le cancer de l’ovaire a la particularité de répondre initialement bien aux traitements (80% des cas) avant de diffuser dans un deuxième temps (70% des cas).

Facteurs de risque du cancer de l’ovaire

  • Prédisposition génétique (15-20%)
    • Mutations BRCA 1 ou BRCA 2
      Survenue avant 60 ans et meilleur pronostic.
    • Syndrome de Lynch (HNPCC) plus rare
      Dépistage échographique annuel à partir de 35 ans et hystérectomie totale avec annexectomie discutée à partir de 40 ans (ESMO 2016)
  • Autres facteurs de risque de cancer ovarien

Facteurs protecteurs du cancer de l’ovaire: contraception orale, grossesse, allaitement, ligature des trompes, salpingectomie bilatérale.

Abréviations

ACOG
The American College of Obstetricians and Gynecologists
AEG
altération de l’état général
CLCC
centre de lutte contre le cancer
INCa
Institut national du cancer
RCP
réunion de concertation pluridisciplinaire

Épidémiologie du cancer de l’ovaire

  • Incidence: 4714 cas (2017) soit le 8e rang chez la femme
  • Mortalité: 3111 décès (2017) soit le 4e rang chez la femme
  • Âge médian au diagnostic: 65 ans
  • Cancer de mauvais pronostic avec 3/4 des patientes diagnostiquées à un stade avancé
  • Survie à 5 ans: 43%

Au moindre doute, prescrire une échographie pelvienne sus-pubienne et endovaginale

Les signes et symptômes devant faire évoquer un cancer de l’ovaire en cas de persistance après la ménopause sont aspécifiques.

Interrogatoire

  • Antécédents personnels ou familiaux
    Cancers du sein ou de l’ovaire (âge au diagnostic, BRCA), cancer colorectal ou de l’endomètre (syndrome de Lynch).
  • Gynécologues
    Âge des premières règles, gestité, parité, statut ménopausique, contraception, traitement hormonal de la ménopause.
  • Symptômes non spécifiques
    • Inconfort abdominal
    • Douleurs pelviennes ou douleurs abdominales
    • Augmentation du volume abdominal
    • Métrorragies ou écoulements vaginaux
    • Signes de compression: troubles du transit, subocclusion, faux besoins, symptômes urinaires (impériosités, pollakiurie)
    • Compression veineuse ou radiculaire: œdème d’un membre inférieur, phlébite, sciatique
    • Dyspnée
    • Douleur thoracique
    • Altération de l’état général (AEG: fatigue, anorexie, amaigrissement)
  • +75 ans: dépistage gériatrique (G8, VES13, FOG …)

En cas d’antécédents de cancer sein-ovaire, avis d’oncogénétique selon le score d’Eisinger. À demander également en cas de cancers familiaux du spectre de Lynch (colorectal, endomètre, ovaire, intestin grêle, uretère).

Examen clinique

  • Poids, taille, IMC et variations
  • Examen abdominal
  • Palpation des aires ganglionnaires
  • Palpation des seins
  • Examen gynécologique au spéculum
  • Touchers pelviens

Bilan de première intention devant une suspicion de cancer de l’ovaire

Échographie pelvienne par voie sus-pubienne et endovaginale

Si découverte d’une masse ovarienne indéterminée ou suspecte de malignité: avis d’un centre du cancer (CLCC) et IRM abdomino-pelvienne en parallèle.
La découverte au stade précoce survient souvent avec la découverte d’une masse annexielle.

Le marqueur tumoral CA 125 est dosé en cas de masse indéterminée en imagerie.

Le bilan d’extension repose sur le scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection.

Il n’existe pas de dépistage du cancer de l’ovaire

Néanmoins une ablation opportuniste des trompes de Fallope de façon préventive peut être proposée au cours d’une chirurgie pelvienne planifiée:

  • Hystérectomie
  • Stérilisation
  • Césarienne avec désir de stérilisation
  • L’ovariectomie peut être couplée chez une femme ménopausée

ACOG 2019

Le choix du traitement dépend de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et est pluridisciplinaire. Annuaire des Centres de Lutte contre le Cancer (CLCC).

La prise en charge du cancer de l’ovaire repose essentiellement sur la chirurgie avec une chimiothérapie adjuvante voire une thérapie ciblée surajoutée (bevacizumab).

Comme pour tout cancer:

Reconnaissance possible en Maladie professionnelle dans le cadre du Tableau 30 ter: exposition à l’amiante ≥ 5 ans

Pour en savoir plus sur le cancer de l’ovaire

La chirurgie du cancer de l’ovaire exige une exérèse chirurgicale sans rupture de la masse ovarienne, annexectomie bilatérale avec hystérectomie totale, omentectomie, appendicectomie, curage ganglionnaire pelvien et lombo-aortique, cytologie et biopsies péritonéale.

Pour certains stades précoces, la chirurgie avant 50 ans entraîne une stérilisation pouvant être traitée par un traitement hormonal substitutif (voir ménopause précoce).

Le cancer de l’ovaire est marqué par une extension observée dans les 2 ans (70% des cas) avec une carcinose péritonéale.

Les personnes atteintes de mutations BRCA1 ou 2 ou du syndrome de Lynch ont un suivi spécifique.

Surveillance après traitement d’un cancer de l’ovaire

  • Symptômes et examen clinique avec examen pelvien à 3, 6, 12, 18 et 24 mois puis annuel
  • Si chirurgie initiale complète et bon état général: CA 125 6 mois après la fin de la chimiothérapie puis tous les 6 mois
  • Imagerie en cas d’élévation du CA 125
    ou de traitement conservateur (échographie pelvienne)

Principales localisations à risque de second cancer

graph TB
  symptômes["Symptômes non spécifiques
—
- Inconfort abdominal
- Douleurs abdominales
ou pelviennes
- Métrorragies, écoulements
- Augmentation volume abdo.
- AEG"] --> échographie("Échographie pelvienne par voie
sus-pubienne et endovaginale") -- Lésion suspecte --> bilan("Typer la lésion rapidement:
- IRM abdomino-pelvienne
- CA 125") -- En parallèle --> CLCC("Avis d'un Centre de Lutte contre
le Cancer semi-urgent")
    échographie -- Normale --> différentiel(Autre cause)
  Fortuite("Découverte fortuite d'une
tumeur ovarienne") --> bilan
  Lynch("Syndrome de Lynch
—
Dépistage répété dès 35 ans.
Discuter hystérectomie
+ annexectomie dès 40 ans") --> échographie
style symptômes stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge du cancer de l'ovaire par le médecin généraliste. Dr JB Fron d'après INCa 2020.