Cancer de la prostate

Adénocarcinome prostatique

EAUAFUHASUSPTFMis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Proposer le dépistage du cancer de la prostate (CaP) par toucher rectal et dosage du PSA après information éclairée aux hommes asymptomatiques ayant espérance de vie de +15 ans (~70 ans) (EAU, AFU et Commission européenne):
    • Hommes à risque augmenté: +50 ans, +45 ans avec antécédent familial de CaP ou d’origine africaine, +40 ans avec BRCA2
    • Tous les 2 ans
    • voire tous les 8 ans si risque faible: PSA < 1 ng/mL à 40 ans ou < 2 à 60 ans
  • Toute anomalie au toucher rectal ou un PSA > 2 ng/mL impose un avis urologique (seuil de 4 pour l’AFU)
    Redoser le PSA si le 1er dosage est compris de 3 à 10 ng/mL.
  • Consultation d’oncogénétique en cas de: CaP métastatique, plusieurs cas avant 60 ans (voir Dépistage du cancer)
  • Après traitement, le suivi spécialisé est long (10 ans)

Cancer de la prostate (CaP)
Dégénérescence tumorale prostatique en adénocarcinome: sporadique (80%), héréditaire (10%) ou familial (10%).
L’évolution initiale est intra-prostatique (cancer localisé) puis métastatique ganglionnaire et osseuse (foie et poumon rares). Moins de 20% des patients ont des métastases à 10 ans.
Cancer de la prostate héréditaire
Au moins 2 cas au premier ou second degré de la même branche familiale ou antécédents de cancers du spectre de Lynch (sein, ovaire).

Facteurs de risque de cancer de la prostate

Aucun moyen préventif alimentaire ou pharmacologique n’a été identifié (EAU 2022)
  • Principal facteur de risque: âge +50 ans
  • Forme héréditaire (voir plus haut)
  • Origine africaine
  • Dans une moindre mesure: hypertension artérielle, obésité abdominale, consommation excessive d’alcool

NB. En cas d’hypogonadisme, la supplémentation en testostérone n’augmente pas le risque de cancer de la prostate.

Facteurs pronostiques

Le pronostic du cancer de la prostate dépend des scores TNM, PSA, scores de Gleason et ISUP (évolution du Gleason) au diagnostic.

Tableau. Risque de cancer de prostate (CaP) selon le taux de PSA. Agressif = CaP ISUP ≥ 2. EAU 2022
PSA (ng/mL)Risque de CaP (%)Risque de CaP agressif (%)
0 - 0,56,60,8
0,6 - 110,11
1,1 - 217,02
2,1 - 323,94,6
3,1 - 426,96,7

L’intérêt du ratio PSA libre / PSA total est faible du fait du recours à l’IRM prostatique.

Épidémiologie du cancer de la prostate

  • Incidence du cancer de la prostate: 1er cancer de l’homme (50.000 cas en 2015)
  • Décès: 3e cause de décès par cancer de l’homme (8500 en 2015)
  • Âge médian au diagnostic: 74 ans
  • Prévalence à l’autopsie: 5% avant 30 ans et 59% chez les +79 ans
    Enjeu de ne traiter que les cancers agressifs.

Abréviations

AFU
Association française d’urologie
CaP
cancer de la prostate
EAU
Association européenne d’urologie (European Association of Urology)
EV
espérance de vie
HBP
hypertrophie bénigne de la prostate
ISUP
score 2014 de l’International Society of Urological Pathology (évolution du Gleason)
PSA
prostate-specific antigen
TR
toucher rectal (digital rectal exam - DRE)

Interrogatoire

La plupart des hommes atteints par le cancer de la prostate sont asymptomatiques ou les symptômes sont liés à une pathologie bénigne associée (ex. hypertrophie de la prostate).

  • Antécédents
  • Antécédents familiaux (cancers de prostate, sein et ovaire ++)
  • Symptômes frustes génito-urinaire: dysurie
  • Métastases
    • AEG
    • Anurie
    • Douleurs osseuses inflammatoires lombaires
    • Œdèmes des membres inférieures, signes neurologiques …

NB. Un épisode isolé d’hémospermie n’est pas évocateur de cancer de la prostate et ne doit pas faire explorer ce diagnostic.

Examen clinique

  • Poids, taille, IMC, variations
  • Toucher rectal
    • Prostate physiologique: prostate souple, régulière, élastique, bords bien délimités, sillon médian palpable
    • Prostate suspecte: nodule dur, irrégulier, indolore voire blindage pelvien
    • Sensibilité et spécificité en soins primaires < 60%
  • Nutritionnel
  • Gériatrique

NB. Toute anomalie au toucher rectal doit conduire à une consultation d’urologie.

Indications à une consultation d’oncogénétique

Indications à une consultation d’oncogénétique chez un homme ayant un antécédent personnel ou familial de:

  • Cancer prostatique métastatique
  • Cancer de la prostate à haut risque * avec antécédent familial de diagnostic de CaP avant 60 ans
  • Plusieurs antécédents familiaux de cancers prostatiques diagnostiqués avant 60 ans
    ou d’un membre familial décédé d’un cancer de prostate
  • Antécédents familiaux génétiques tumoraux ou de cancers multiples d’une branche familiale

EAU 2022
* Haut risque = PSA > 20 ou Gleason > 7 (ISUP 4/5) ou cT2c ou cT3-4 ou cN+ (Table 4.2)

Dépistage du cancer de la prostate chez les hommes à risque par mesure du PSA

Hommes à risque augmenté de cancer de la prostate: +50 ans, +45 ans avec antécédent familial de CaP ou d’origine africaine, +40 ans avec BRCA2 (EAU 2022).

Risque diminué de cancer de la prostate si PSA < 1 ng/mL à 40 ans et < 2 à 60 ans.

Rappel. La mesure du PSA est faussée à la hausse par une prostatite, une HBP ou à l’inverse à la baisse par un IPDE5 (HBP, dysfonction érectile). En cas de prise d’IPDE5, doubler la valeur du PSA.

Positions des organismes et sociétés savantes sur le dépistage du cancer de la prostate

Positions des différents comités, après information éclairée:

Prise en charge selon le résultat du PSA

Patient à risque asymptomatique informé demandant un diagnostic précoce, dépistage par toucher rectal et mesure du PSA:

  • Toucher rectal normal
    • PSA < 1 ng/mL à 40 ans ou < 2 à 60 ans: répéter le dosage dans 8 ans
    • PSA 1er dosage de 3-10 ng/mL: refaire le dosage
    • PSA 2e dosage de 2-10 ng/mL: avis urologique pour utilisation d’un score ou IRM prostatique (seuil de 4 ng/mL selon AFU 2020)
    • PSA +10 ng/mL: avis urologique
  • Toucher rectal anormal: avis urologique

EAU 2022

Le bilan diagnostique est aujourd’hui dominé par des scores permettant de stratifier le recours à l’IRM prostatique avant la biopsie de prostate.

Rythme de surveillance du PSA

Répéter le dépistage par toucher rectal et dosage du PSA:

  • Tous les 2 ans si:
    • PSA > 1 ng/mL à 40 ans
    • PSA > 2 ng/mL à 60 ans
  • Tous les 8 ans en dessous de ces seuils
  • Arrêt du dépistage: espérance de vie < 15 ans

Rythme de surveillance du PSA proposé par la EAU 2022

Pour en savoir plus: la biopsie de prostate

La biopsie de prostate (voie transrectale ou transpérinéale) est indiquée en cas de lésion avancée à l’IRM prostatique.

Liste des complications de la biopsie prostatique par ordre de fréquence: hémospermie (37%), hématurie +1 jour, rectorragie < 2 jours, prostatite, fièvre, épididymite …

Chapitre pour en savoir plus, le traitement du cancer de la prostate dépend des décisions de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et du souhait du patient.
Déclarer l’ALD avec le compte-rendu.

Plusieurs stratégies thérapeutiques pour le traitement du cancer de la prostate: prostatectomie, radiothérapie, hormonothérapie, surveillance active (détaillée plus bas) voire une Abstention-surveillance (patient asymptomatique avec cancer localisé et espérance de vie < 10 ans).

Toutes les techniques nécessitent un suivi spécialisé prolongé avec dosages réguliers du PSA: tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuel.
Après prostatectomie totale, la cible du PSA est < 0,2 ng/mL à 6 semaines.

La surveillance active

La surveillance active est proposée pour un cancer à faible risque évolutif chez un homme avec une espérance de vie supérieure à 10 ans.
Il s’agit d’une surveillance spécialisée prolongée avec examen clinique, PSA, IRM prostatique et biopsies tous les 3 à 10 ans.

Complications des traitements

Complications fréquentes survenant dans les suites d’une prostatectomie radicale:

PSA en ng/mL