Recommandations sur le Cancer de la prostate 2022

Résumé des recommandations pour le généraliste

Proposer le dépistage du cancer de la prostate (CaP, préférer « détection précoce ») par toucher rectal et dosage du PSA après information éclairée aux hommes asymptomatiques ayant espérance de vie de +15 ans (~70 ans) (EAU, AFU et Commission européenne):
- Hommes à risque augmenté: +50 ans, +45 ans avec antécédent familial de CaP ou d’origine africaine, +40 ans avec BRCA2
- Tous les 2 ans
- voire tous les 8 ans (4 pour l’AFU) si risque faible: PSA < 1 ng/mL à 40 ans ou < 2 à 60 ans
Toute anomalie au toucher rectal ou un PSA > 2 ng/mL impose un avis urologique (seuil de 4 pour l’AFU)
Redoser le PSA (intervalle min 2 semaines) si le 1^er dosage est compris de 3 à 10 ng/mL.
Consultation d’oncogénétique en cas de: CaP métastatique, CaP avant 50 ans, plusieurs cas avant 60 ans, contexte de cancer sein-ovaire (voir Dépistage du cancer)
Définitions de récidive biologique après traitement (voir Traitement)
Après traitement, le suivi spécialisé est long (10 ans)

Chapitre lié: hypertrophie bénigne de la prostate

Cancer de la prostate (CaP): Dégénérescence tumorale prostatique en adénocarcinome: sporadique (80%), héréditaire (10%) ou familial (10%).; L’évolution initiale est intra-prostatique (cancer localisé) puis métastatique ganglionnaire et osseuse (foie et poumon rares). Moins de 20% des patients ont des métastases à 10 ans.
Cancer de la prostate héréditaire: Au moins 2 cas au premier ou second degré de la même branche familiale ou antécédents de cancers du spectre de Lynch (colorectal, endomètre, ovaire, intestin grêle, uretère).

Facteurs de risque de cancer de la prostate

Aucun moyen préventif alimentaire ou pharmacologique du cancer de la prostate n’a été identifié (EAU 2022)

Principal facteur de risque: âge +50 ans
Forme héréditaire (voir plus haut)
Origine africaine
Dans une moindre mesure: hypertension artérielle, obésité abdominale, consommation excessive d’alcool

NB. En cas d’hypogonadisme, la supplémentation en testostérone n’augmente pas le risque de cancer de la prostate.

Facteurs pronostiques

Le pronostic du cancer de la prostate dépend des scores TNM, PSA, scores de Gleason et ISUP (évolution du Gleason) au diagnostic.

**Tableau.** Risque de cancer de prostate (CaP) selon le taux de PSA. Agressif = CaP ISUP ≥ 2. EAU 2022
PSA (ng/mL)	Risque de CaP (%)	Risque de CaP agressif (%)
0 - 0,5	6,6	0,8
0,6 - 1	10,1	1
1,1 - 2	17,0	2
2,1 - 3	23,9	4,6
3,1 - 4	26,9	6,7

Le PSA libre n’a plus d’intérêt diagnostique (AFU 2022)

Épidémiologie du cancer de la prostate

Incidence du cancer de la prostate: 1^er cancer de l’homme (50.000 cas en 2015)
Décès: 3^e cause de décès par cancer de l’homme (8500 en 2015)
Âge médian au diagnostic: 74 ans
Prévalence du cancer de la prostate à l’autopsie: 5% avant 30 ans et 59% chez les +79 ans
Enjeu de ne traiter que les cancers agressifs.
Survie nette standardisée à 5 ans: 93% et 80% à 10 ans

Abréviations

AFU: Association française d’urologie
CaP: cancer de la prostate
EAU: Association européenne d’urologie (European Association of Urology)
EV: espérance de vie
HBP: hypertrophie bénigne de la prostate
ISUP: score 2014 de l’International Society of Urological Pathology (évolution du Gleason)
PSA: prostate-specific antigen
TR: toucher rectal (digital rectal exam - DRE)

Interrogatoire

La plupart des hommes atteints par le cancer de la prostate sont asymptomatiques ou les symptômes sont liés à une pathologie bénigne associée (ex. hypertrophie de la prostate).

Antécédents
Antécédents familiaux (cancers de prostate, sein et ovaire, mutation BRCA2)
Origine africaine
Exposition professionnelle aux pesticides
Symptômes frustes génito-urinaire: dysurie
Métastases
- AEG
- Anurie
- Douleurs osseuses inflammatoires lombaires
- Œdèmes des membres inférieures, signes neurologiques …

NB. Un épisode isolé d’hémospermie n’est pas évocateur de cancer de la prostate et ne doit pas faire explorer ce diagnostic.

Examen clinique

Poids, taille, IMC, variations
Toucher rectal
- Prostate physiologique: prostate souple, régulière, élastique, bords bien délimités, sillon médian palpable
- Prostate suspecte: nodule dur, irrégulier, indolore voire blindage pelvien
- Sensibilité et spécificité en soins primaires < 60%
Nutritionnel +75 ans: dépistage gériatrique (G8, VES13, FOG …), cognitif mini-COG (PDF)

NB. Toute anomalie au toucher rectal doit conduire à une consultation d’urologie.

Indications à une consultation d’oncogénétique

Indications à une consultation d’oncogénétique chez un homme ayant un antécédent personnel ou familial de:

Cancer prostatique métastatique
Cancer de la prostate à haut risque * avec antécédent familial de diagnostic de CaP avant 60 ans
Plusieurs antécédents familiaux de cancers prostatiques diagnostiqués avant 60 ans
ou d’un membre familial décédé d’un cancer de prostate
Antécédents familiaux génétiques tumoraux ou de cancers multiples d’une branche familiale

EAU 2022
* Haut risque = PSA > 20 ou Gleason > 7 (ISUP 4/5) ou cT2c ou cT3-4 ou cN+ (Table 4.2)

Indications à une consultation d’oncogénétique selon l’AFU 2022:

Suspicion de forme héréditaire de cancer de la prostate
- 3 cas de CaP de la même branche familiale au 1^er ou 2^e degré
- 2 cas de CaP avant 55 ans de la même branche familiale au 1^er ou 2^e degré
Forme précoce de cancer de la prostate: CaP avant 50 ans
CaP associé au cancer du sein ou de l’ovaire
Mutation prédisposant (ex. BRCA2), cancer du sein (avant 40 ans, bilatéral ou de l’homme), un cas de cancer de l’ovaire

Une détection précoce peut être proposée à partir de 40 ans voire 10 ans avant le cas le plus jeune diagnostiqué.

Dépistage du cancer de la prostate chez les hommes à risque par mesure du PSA

Hommes à risque augmenté de cancer de la prostate: +50 ans, +45 ans avec antécédent familial de CaP ou d’origine africaine, +40 ans avec BRCA2 (AFU et EAU 2022).

Risque diminué de cancer de la prostate si PSA < 1 ng/mL à 40 ans et < 2 à 60 ans.

Rappel. La mesure du PSA est faussée à la hausse par une prostatite, une HBP ou à l’inverse à la baisse par un IPDE5 (HBP, dysfonction érectile).
En cas de prise d’IPDE5, doubler la valeur du PSA (McConnell 2003).

Positions des organismes et sociétés savantes sur le dépistage du cancer de la prostate

Positions des différents comités sur la détection précoce du cancer de la prostate, après information éclairée:

HAS 2013 et INCa 2016
Pas de dépistage systématique en population générale ni à haut risque (INCa 2016. Le dépistage du cancer de la prostate - s’informer avant de décider).
Commission européenne 2022
PSA jusqu’à 70 ans.
EAU 2022
Intérêt d’une détection précoce des hommes à risque ayant une espérance de vie (EV) de +15 ans
AFU 2022
Hommes de 50 (40 à 45 si à risque) à 70 ans avec espérance de vie de +10 ans, tous les 2 à 4 ans.
USPTF 2018
Hommes de 55 à 69 ans.

Prise en charge selon le résultat du PSA

Patient à risque asymptomatique informé demandant une détection précoce, dépistage par toucher rectal et mesure du PSA total:

Toucher rectal normal
- PSA < 1 ng/mL à 40 ans ou < 2 à 60 ans: répéter le dosage dans 8 ans
- PSA 1^er dosage de 3-10 ng/mL: refaire le dosage (min 2 semaines)
- PSA 2^e dosage de 2-10 ng/mL: avis urologique pour utilisation d’un score ou IRM prostatique (seuil de 4 ng/mL selon AFU 2022)
- PSA +10 ng/mL: avis urologique
- PSA en augmentation > 30%: avis urologique (AFU)
Toucher rectal anormal: avis urologique

EAU 2022

Le bilan diagnostique est aujourd’hui dominé par des scores permettant de stratifier le recours à l’IRM prostatique avant la biopsie de prostate.

Rythme de surveillance du PSA total

Répéter le dépistage par toucher rectal et dosage du PSA:

Tous les 2 ans si:
- PSA > 1 ng/mL à 40 ans
- PSA > 2 ng/mL à 60 ans
Tous les 8 ans en dessous de ces seuils (4 ans pour l’AFU)
Arrêt du dépistage: espérance de vie < 15 ans (10 ans selon AFU)

Rythme de surveillance du PSA proposé par la EAU 2022

Pour en savoir plus: la biopsie de prostate

La biopsie de prostate (voie transrectale ou transpérinéale) est indiquée en cas de lésion avancée à l’IRM prostatique.

Liste des complications de la biopsie prostatique par ordre de fréquence: hémospermie (37%), hématurie +1 jour, rectorragie < 2 jours, prostatite, fièvre, épididymite …

Chapitre pour en savoir plus sur la prise en charge du cancer de la prostate, le traitement du cancer de la prostate dépend des décisions de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et du souhait du patient.

Déclarer l’ALD n°30.

Plusieurs stratégies thérapeutiques sont disponibles pour la prise en charge du cancer de la prostate: prostatectomie totale, radiothérapie, hormonothérapie, surveillance active (détaillée plus bas) voire une Abstention-surveillance (patient asymptomatique avec cancer localisé et espérance de vie < 10 ans).

Toutes les techniques nécessitent un suivi spécialisé prolongé avec dosages réguliers du PSA: tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuel.
Après prostatectomie totale, la cible du PSA est < 0,2 ng/mL à 6 semaines.

La surveillance active

La surveillance active est proposée pour un cancer à faible risque évolutif chez un homme avec une espérance de vie supérieure à 10 ans.
Il s’agit d’une surveillance spécialisée prolongée avec examen clinique, PSA, IRM prostatique et biopsies tous les 3 à 10 ans.

Définitions de la récidive biologique du cancer de la prostate selon le type de traitement

Le seuil de PSA total pour affirmer une récidive dépend du traitement radical:

Prostatectomie totale: PSA > 0,2 ng/mL ascendant (confirmation sur 2 dosages successifs)
Radiothérapie ± hormonothérapie: PSA Nadir (le plus bas mesuré) + 2 ng/mL
Curiethérapie: idem
HIFU (ultrasons): PSA Nadir + 1,2 ng/mL

AFU 2022

Complications des traitements

Complications fréquentes survenant dans les suites d’une prostatectomie (PT) radicale:

Incontinence urinaire chronique (20%)
Dysfonction érectile (2/3)

Reconnaissance possible en Maladie professionnelle dans le cadre du Tableau 102: exposition aux pesticides ≥ 10 ans

graph TB
accTitle: Dépistage du cancer de la prostate et conduite à tenir devant une augmentation du PSA d'après EAU 2022
  homme["Homme asymptomatique
avec Espérance de vie +15 ans
—
+50 ans
+45 ans avec antécédent familial
ou origine Africaine
+40 ans avec BRCA2"] -- Information éclairée --> depistage(TR + PSA
tous les 2 ans)
  style homme stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    depistage ==> normal("TR normal")
      normal --> bas(PSA < 1 à 40 ans
ou < 2 à 60 ans) -- Répéter à 8 ans --> depistage
      normal --> intermediaire(PSA 3-10) --> controle("Contrôler le PSA
Intervalle ≥ 2 semaines")
        controle --> sup("PSA ≥ 2
(4 selon l'AFU)") --> urologue
        controle --> inf("PSA < 2") --> depistage
      normal --> autre(Autre valeur) --> depistage
    depistage --> anormal(TR anormal
ou PSA +10 ng/mL) --> urologue(Avis urologique)

Figure. Dépistage du cancer de la prostate et conduite à tenir devant une augmentation du PSA. Dr JB Fron d'après AFU et EAU 2022.

PSA en ng/mL