Cancer du sein

Cancer du sein

Premier cancer de la femme (58.500 en 2018 en métropole). 90% des cancers du sein sont diagnostiqués suite à un dépistage.

Histologiquement, il s’agit principalement d’adénocarcinomes (95%) le plus souvent intra-canalaires, parfois lobulaires. Les métastases disséminent par fréquence: os > foie > poumon > moelle > cerveau.
Délai de 6 à 10 ans entre la mutation cancéreuse et une tumeur de 2 cm.

Les formes familiales représentent 15-20% des cancers du sein.

Carcinome lobulaire

Facteur de risque de développer un cancer du sein. La prise en charge est différente des autres cancers du sein.

Il représente 10 à 15% des cancers in situ.

Maladie de Paget du mamelon

Carcinome canalaire in situ pouvant se propager vers l’aréole ou profondément.

Aspect clinique de croûte au niveau du mamelon et de l’aréole avec érythème sous-jacent, parfois avec une desquamation.

Facteurs de risque de cancer du sein

Liste des facteurs de risque de cancer du sein:

• Sexe féminin
  < 1% chez l’homme.
• Âge
  78% après 50 ans.
• Prédisposition génétique (5-10%)
• Antécédent personnel de cancer du sein
• Antécédent personnel de radiothérapie thoracique à haute dose
• Facteurs de risque modifiables
  • Alcool (15% attribuables)
  • Tabac (4,4% attribuables)
  • Surpoids ou obésité (11% des cancers post-ménopausiques)
  • Inactivité physique

Diagnostic différentiel du cancer du sein

Autres diagnostics à étayer devant une lésion du sein:

• Calcifications mammaires
• Fibroadénome
  Tumeur bénigne fréquente avant 25 ans.
• Kyste
  Masse bénigne liquidienne la plus fréquente de 35 à 50 ans.
• Mastose ou fibrose kystique du sein
  Très fréquente (50-80% de 30 à 50 ans). Associée à une augmentation du risque de cancer du sein en antécédent de mastose au 1^er degré.
• Hyperplasie mammaire simple
• Écoulement mamelonnaire

Épidémiologie du cancer du sein en France

Chiffres du cancer du sein en France:

• Incidence: 58.459 (métropole 2018)
• Mortalité: 12.146 (métropole 2018)
• Survie: 88% à 5 ans (métropole, diagnostic en 2010-2015)
• Participation au dépistage organisé: 50,6% (2020-2021)
• Attribution de l’augmentation des cas: facteurs de risque (51%: hormones, alcool, surpoids, sédentarité), population (30%), vieillissement (23%)
• Introduction du dépistage généralisé: 2004

Les Français et leur participation au dépistage des cancers

Article RecoMédicales

Dépenses liées au cancer du sein

Data ameli

Abréviations

ACOG

The American College of Obstetricians and Gynecologists

AES

auto-examen des seins

CNGOF

Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français

DO

programme de dépistage organisé (du cancer du sein)

HER2

Human Epidermal Growth Factor Receptor-2

RCP

réunion de concertation pluridisciplinaire

Palpation mammaire annuelle recommandée pour toutes les femmes à partir de 25 ans (HAS)

Dépistages recommandés du cancer du sein chez les femmes à haut risque selon HAS 2019 (repris par INCa 2022). Le dépistage généralisé est aussi recommandé par la Commission Européenne 2022 (de 45 à 74 ans).

Absence de facteur de risque élevé de cancer du sein

Femme asymptomatique de 50 à 74 ans (sans facteur ci-dessous).

Seules personnes concernées par le dépistage organisé du cancer du sein par mammographies bilatérales tous les 2 ans.

Niveau de risque élevé

1. Antécédent de cancer invasif du sein ou de carcinome canalaire in situ
   Voir Surveillance.
2. Antécédent de radiothérapie thoracique à haute dose (HAS 2019)
   • À partir de 8 ans après la fin de l’irradiation (dès que +20 ans):
   • Examen clinique annuel
   • Mammographies (incidence oblique) ± échographie mammaire
   • IRM mammaire
3. Antécédent d’hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique ou de carcinome lobulaire in situ
   Mammographie ± échographie annuelle pendant 10 ans, puis tous les 2 ans jusqu’au dépistage organisé.
4. Antécédent familial de cancer du sein avec score d’Eisinger ≥ 3 et risque élevé estimé par l’oncogénéticien (INCa 2017)
   Pour les apparenté au 1^er degré ou nièce par un frère:
   • Examen clinique annuel à partir de 20 ans
   • Mammographies annuelles à partir de 5 ans avant le cas (pas avant 40 ans) ± échographie jusqu’à 50 ans
   • puis dépistage organisé

Niveau de risque très élevé

1. Mutation BRCA1 ou 2 ou apparenté au 1^er degré ou nièce par un frère
2. Forme familiale avec score d’Eisinger ≥ 3 et risque très élevé estimé par l’oncogénéticien

Dépistage des personnes à risque très élevé de cancer du sein:

• Orientation vers la consultation d’oncogénétique
• Examen clinique tous les 6 mois à partir de 20 ans
• Mammographies + IRM annuelles ± échographie à partir de 30 ans

Mutations BRCA1 et BRCA2 autosomiques dominantes

Dépistage des cancers du sein en cas de prédisposition génétique aux cancers des seins-ovaires:

• Surveillance clinique tous les 6 mois à partir de 20 ans
• Auto-palpation non recommandée
• Imageries mammaires annuelles à partir de 30 ans (mammographie ± échographie, IRM avec injection)
  Rappeler le risque de sur-diagnostic.
• Après mastectomie prophylactique: surveillance clinique tous les 2 ans
• Après cancer: mastectomie controlatérale envisageable

• Antécédents personnels et familiaux
  Cancers sein ou ovaire (nombre, âge, bilatéralité, sexe).
• Traitements en cours
• Contraception ou statut ménopausique
• Date et résultat des dernières mammographies (voire échographies, IRM)
• Rapidité d’évolution des symptômes
• Sein
  • Nodule persistant, induré, irrégulier, sensible, fixé, non modifié pendant le cycle
  • Asymétrie
  • Peau: déformation, ulcération, rétractation.
• Mamelon
  • Écoulement unipore sérosanglant
  • Eczéma (ou de l’aréole)
• Aires ganglionnaires palpables
  Axillaires, sus et sous-claviculaires.
• Douleurs associées
• +75 ans: dépistage gériatrique (G8, VES13, FOG …)

Mammographies

Indications à réaliser des mammographies diagnostiques: tuméfaction du sein ou nodule, rétraction cutanée ou mamelonnaire, inflammation du sein, écoulement mamelonnaire (voir plus bas), Eczéma du mamelon (voir plus bas), adénopathie axillaire.

Précisions sur la réalisation des mammographies:

• Pas de délai minimal entre des mammographies diagnostiques et de dépistage
• Femme non ménopausée: les réaliser durant les 10 premiers jours du cycle
• La veille et le jour de l’examen: aucun déodorant, poudre, crème, parfum sur les seins ou les aisselles

Bilan devant un écoulement mamelonnaire unipore sérosanglant

• Mammographies et échographie mammaire bilatérales
• Voire IRM mammaire
• Pyramidectomie chirurgicale puis histologie

Voir le chapitre écoulement mamelonnaire

Bilan devant une maladie de Paget du mamelon

• Mammographies et échographie mammaire bilatérales
• IRM mammaire si non contributifs
• Biopsie cutanée mamelonnaire pour histologie

IRM mammaire

Les indications à l’IRM sont limitées:

• Antécédent de radiothérapie thoracique haute dose (systématique)
• BRCA1 ou 2 ou prédisposition génétique avérée (systématique)
• Score d’Eisinger ≥ 3 (systématique)
• Mammographie + échographie non contributives (selon le cas)
• Densité mammaire classe 4
• Écoulement unipore séro-sanglant

Lutte contre les facteurs de risques modifiables de cancer du sein

Réduction de la consommation d’alcool (15% attribuables, CIRC et SPF), tabac (4,4%), lutte contre surpoids/obésité (11%) et l’inactivité physique.

Palpation mammaire annuelle

Palpation mammaire annuelle par un médecin recommandée pour toutes les femmes à partir de 25 ans (HAS)

L’auto-examen des seins (AES) n’est pas recommandé pour les femmes de 25 à 74 ans à risque modéré bénéficiant d’une palpation annuelle et du dépistage recommandé (CNGOF 2023). Dans les autres cas, les données manquent.

Mammographies de dépistage du cancer du sein

Mammographies avec double lecture tous les 2 ans chez les femmes de 50 à 74 ans asymptomatiques (sans facteur de risque élevé ou très élevé de cancer du sein)

Guide patiente INCa : le dépistage des cancers du sein (PDF)

Dépistage identique en cas de prothèses mammaires (INCa 2019).

Les mammographies sont remboursées à 100% (les examens supplémentaires ne le sont pas) dans le cadre du Programme national de dépistage organisé du cancer du sein (introduit en 2001, modifié en 2006, géré par DGS et INCa).

La patiente ne reçoit pas ses invitations ? Elle contacte le CRCDC régional.

Conduite à tenir selon les résultats de la mammographie

Répondre à l’angoisse de la mammographie

« Mieux vaut aider les femmes à réfléchir à cette angoisse, en leur communiquant une information qui les aide à s’y retrouver, plutôt qu’à favoriser leur cancérophobie. Il faut leur expliquer que c’est un sentiment légitime, parfaitement adapté, mais que peut être, aussi, ce geste les sauvera d’une chimiothérapie, de traitements invalidants.»

« Détecter un cancer le plus petit possible, c’est s’assurer le moins d’ennuis possible »

Natacha Espié, psychologue et présidente de l’association Europa Donna (CNGOF 2017)

Tous les établissements de France pour le cancer du sein

En Île-de-France

• Institut Gustave Roussy (IGR)
  • Pas encore de diagnostic (fournir les examens): en ligne ou 01 42 11 64 33 (lun-ven 8:45-12:45 et 13:45-16:00)
  • Diagnostic posé mais pas encore suivie: 01 42 11 64 33 (oncologie)
  • 2^e avis médical: IGR à renvoyer à avis.sein@gustaveroussy.fr

Après RCP peuvent être proposés pour la prise en charge du cancer du sein: Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie (récepteur estrogène ou progestérone), thérapies ciblées (bévacizumab, HER2).

Mesures associées

• Femme non ménopausée: contraception non hormonale (préservatif, DIU cuivre)
  Désir d’enfant, sur avis oncologique.
• Contre-indication à vie au THM
• Consignes pour le lymphœdème
  Voir Surveillance après cancer.
• Prévention de la radiodermite
  • Savons naturels sans parfums ni alcool
  • Éviter crème et déodorant
  • Éviter les vêtements synthétiques
  • Limiter l’exposition solaire
  • Hygiène rigoureuse et pommades émollientes
• Information de la patiente: INCa
• Associations de patients
  étincelle, Europa Donna, Rose up, Skin, Vivre Comme Avant.

Pour en savoir plus: Principes des traitements selon la tumeur du sein

• Carcinome in situ
  • Tumorectomie voire mastectomie
  • Radiothérapie du lit tumoral
• Cancer du sein infiltrant
  • Tumorectomie voire mastectomie
  • Radiothérapie des lit tumoral ± paroi thoracique
  • ± adjuvant: chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie
  • ± néo-adjuvant: chimiothérapie, hormonothérapie
• Cancer du sein métastatique
  Chimiothérapie ± hormonothérapie.
• Ganglion sentinelle
  • Curage axillaire si envahi ± radiothérapie
  • Post-op: kinésithérapie systématique (massage, drainage lymphatique)
• Chirurgie reconstructrice
  • Tumorectomie: possible après quelques semaines-mois
  • Mastectomie: prothèse mammaire externe, reconstruction à distance de la guérison

Suivi post traitement du cancer du sein

• Examen clinique tous les 6 mois pendant 2 ans, puis annuel à vie (HAS 2019, INCa 2017)
  • Symptômes généraux
  • Palpation des seins et des aires ganglionnaires
• Mammographie annuelle à vie (bilatérale si tumorectomie) ± échographie mammaire
  • Tumorectomie: la 1^re mammographie homolatérale est réalisée au moins 6 mois après la fin de la radiothérapie.
• Tamoxifène (SERM)
  • Informer sur le risque de prolifération/hyperplasie endométriale, de cancer de l’endomètre et de sarcome utérin (sauf pré-ménopause)
  • Signaler tout symptôme vaginal (pertes, tâches, leucorrhée), tout symptôme doit être exploré
  • Échographie transvaginale initiale et suivi gynécologique annuel (ACOG 2020), renforcé si risque élevé de cancer de l’endomètre
• Antiaromatase
  • Ostéodensitométrie tous les 1-3 ans
  • Bilan lipidique annuel
  • L’acupuncture peut réduire les douleurs articulaires (Hershman 2022)
• Thérapie ciblée
  Échocardiographies.
• Radiothérapie sus et sous-claviculaire: TSH régulière

Consignes de précautions pour le côté d’un curage axillaire (lymphœdème)

• Kinésithérapie (massage, drainage lymphatique)
• Éviter le port de charges lourdes, mouvements répétés longuement
• Éviter les prises de sang, de tension et injections
• Désinfection immédiate si blessure
• Gants de protection si activité à risque de blessure
• Savoir identifier les signes de lymphangite et consulter en urgence devant: œdème augmenté, rougeur, chaleur, fièvre

Prothèses mammaires externes

• Remboursées sur ordonnance du chirurgien ou médecin traitant (sauf achat sur internet)
• Renouvelable à 12 mois puis tous les 18 mois
• En textile dans les 2 mois suivants la chirurgie (remb. 25€)
• En silicone modèle standard après 3 mois (remb. 180€)
• En silicone modèle technique (adhérente ou non) après 4 mois (14 mois si adhérente). Si symptômes (problème de cicatrisation, risque de lymphœdème, douleurs, bouffées de chaleur) ou meilleure convenance (remb. 240€)