Cancer du sein

HAS INCa ACOG Mis à jour

Résumé des recommandations

  • Palpation mammaire annuelle à partir de 25 ans
  • Vérifier la participation au dépistage organisé (50-74 ans, consigner dans le dossier)
  • Dépistage spécifique si risque élevé ou très élevé (voir Niveaux de risque)
  • En antécédents familiaux, calcul du score d’Eisinger
  • Dépistage identique en cas de prothèses mammaires (INCa 2019)
  • En cas de suspicion de lésion du sein: mammographie, échographie mammaire bilatérales et avis sénologique

Cancer du sein
90% diagnostiqués suite à un dépistage.
Principalement des adénocarcinomes (95%) le plus souvent intra-canalaires, parfois lobulaires. Évolution in situ > invasif > métastases (os > foie > poumon > moelle > cerveau).
Délai de 6-10 ans entre mutation cancéreuse et tumeur de 2 cm.
Les formes familiales représentent 15-20% des cancers du sein.
Carcinome lobulaire
Facteur de risque de développer un cancer du sein. La prise en charge est différente des autres cancers du sein.
Ils représentent 1-15% des cancers in situ.
Maladie de Paget du mamelon
Carcinome canalaire in situ pouvant se propager vers l’aréole ou profondément.
Aspect clinique de croûte au niveau du mamelon et de l’aréole avec érythème sous-jacent, parfois une desquamation.

Facteurs de risque de cancer du sein

  • Sexe
    < 1% chez l’homme.
  • Âge
    78% après 50 ans.
  • Prédisposition génétique (5-10%)
  • Antécédent personnel de cancer du sein
  • Antécédent personnel de radiothérapie thoracique à haute dose

Diagnostic différentiel

  • Calcifications mammaires
  • Fibroadénome
    Tumeur bénigne fréquente avant 25 ans.
  • Kyste
    Masse bénigne liquidienne la plus fréquente de 35 à 50 ans.
  • Mastose ou fibrose kystique du sein
    Très fréquente (50-80% de 30 à 50 ans). Associée à une augmentation du risque de cancer du sein en antécédent de mastose au 1er degré.
  • Hyperplasie mammaire simple
  • Écoulement mamelonnaire

Épidémiologie du cancer du sein en France

  • Incidence: 58.459 (métropole 2018)
  • Mortalité: 12.146 (métropole 2018)
  • Survie: 88% à 5 ans (métropole, diagnostic en 2010-2015)
  • Participation au dépistage organisé: 50,3% (2018)

Abréviations

DO
programme de dépistage organisé du cancer du sein
HER2
Human Epidermal Growth Factor Receptor-2
RCP
réunion de concertation pluridisciplinaire

Palpation mammaire annuelle recommandée pour toutes les femmes à partir de 25 ans (HAS)

Absence de facteur de risque

Femme asymptomatique de 50 à 74 ans (sans facteur ci-dessous).

Seules personnes concernées par le dépistage organisé du cancer du sein.

Niveau de risque élevé

  1. Antécédent de cancer invasif du sein ou de carcinome canalaire in situ
    Voir Surveillance.
  2. Antécédent de radiothérapie thoracique à haute dose
    • Examen clinique annuel 8 ans après la fin (si ≥ 20 ans)
    • Mammographies (incidence oblique) + IRM mammaire annuelles 8 après la fin (si ≥ 30 ans)
  3. Antécédent d’hyperplasie canalaire atypique, d’hyperplasie lobulaire atypique ou de carcinome lobulaire in situ
    • Mammographie ± échographie annuelle pendant 10 ans, puis tous les 2 ans jusqu’au dépistage organisé
  4. Antécédent familial de cancer du sein avec score d’Eisinger ≥ 3 et risque élevé estimé par l’oncogénéticien (INCa 2017)
    Pour les apparenté au 1er degré ou nièce par un frère: Surveillance radiologique 5 ans avant l’âge du diagnostic de cancer chez le plus jeune:
    • Examen clinique annuel à partir de 20 ans
    • Mammographies annuelles à partir de 5 ans avant le cas ± échographie jusqu’à 50 ans
    • puis dépistage organisé

Niveau de risque très élevé

  1. Mutation BRCA1 ou 2 ou apparenté au 1er degré ou nièce par un frère
  2. Forme familiale avec score d’Eisinger ≥ 3 et risque très élevé estimé par l’oncogénéticien
  • Orientation vers la consultation d’oncogénétique
  • Examen clinique tous les 6 mois après 20 ans
  • Mammographies + échographie + IRM annuelles après 30 ans

Mutations BRCA1 et BRCA2

Prédisposition génétiques aux cancers des seins-ovaires.

  • Surveillance clinique tous les 6 mois à partir de 20 ans
  • Auto-palpation non recommandée
  • Imageries mammaires annuelles à partir de 30 ans (mammographie ± échographie, IRM avec injection)
    Rappeler le risque de sur-diagnostic.
  • Après mastectomie prophylactique: surveillance clinique tous les 2 ans
  • Après cancer: mastectomie controlatérale envisageable

Toute suspicion diagnostique justifie un avis spécialisé sans délai.

Signes d’appel de cancer du sein

  • Masse palpable
  • Écoulement mamelonnaire unipore sérosanglant
  • Maladie de Paget du mamelon
  • Antécédents personnels et familiaux
    Cancers sein ou ovaire (nombre, âge, bilatéralité, sexe).
  • Traitements en cours
  • Contraception ou statut ménopausique
  • Date et résultat des dernières mammographies (voire échographies, IRM)
  • Rapidité d’évolution des symptômes
  • Sein
    • Nodule persistant, induré, irrégulier, sensible, fixé, non modifié pendant le cycle
    • Asymétrie
    • Peau: déformation, ulcération, rétractation.
  • Mamelon
    • Écoulement unipore sérosanglant
    • Eczéma (ou de l’aréole)
  • Aires ganglionnaires palpables
    Axillaires, sus et sous-claviculaires.
  • Douleurs associées

  • Mammographies
    • Pas de délai minimal entre des mammographies diagnostiques et de dépistage
    • Femme non ménopausée: les réaliser durant les 10 premiers jours du cycle
    • La veille et le jour de l’examen: aucun déodorant, poudre, crème, parfum sur les seins ou les aisselles

Bilan devant un nodule palpable

Mammographies et échographie mammaire bilatérales
Complétées par biopsies pour histologie.

Bilan devant un écoulement mamelonnaire unipore sérosanglant

  • Mammographies et échographie mammaire bilatérales
  • Voire IRM mammaire
  • Pyramidectomie chirurgicale puis histologie

Voir écoulement mammelonnaire

Bilan devant une maladie de Paget du mamelon

  • Mammographies et échographie mammaire bilatérales
  • IRM mammaire si non contributifs
  • Biopsie cutanée mamelonnaire pour histologie

IRM mammaire

Indications limitées:

  • Antécédent de radiothérapie thoracique haute dose (systématique)
  • BRCA1 ou 2 ou prédisposition génétique avérée (systématique)
  • Score d’Eisinger ≥ 3 (systématique)
  • Mammographie + échographie non contributives (selon le cas)
  • Densité mammaire classe 4
  • Écoulement unipore sérosanglant

Réduction de la consommation d’alcool (SPF).

Mammographies avec double lecture tous les 2 ans chez les femmes de 50 à 74 ans asymptomatiques (sans facteur de risque élevé ou très élevé de cancer du sein)

Effectuées et remboursées à 100% (les examens supplémentaires ne le sont pas) dans le cadre du Programme national de dépistage organisé du cancer du sein (2001, modifié 2006, géré par DGS et INCa).

Palpation mammaire annuelle recommandée pour toutes les femmes à partir de 25 ans (HAS)

La patiente ne reçoit pas ses invitations ? Elle contacte le CRCDC régional.

Conduite à tenir selon les résultats de la mammographie

  • Mammographies ACR1 ou 2 (normales ou bénignes)
    Poursuite du dépistage tous les 2 ans jusqu’à 74 ans, consultation sans délai si symptôme.
  • Mammographies ACR3 (probablement bénignes)
    Surveillance clinique et radiologique tous les 6 mois pendant 2 ans.
  • Mammographies ACR4 ou 5 (anormales)
    Biopsie échoguidée (sénologue, radiologue) puis avis sénologique rapide.

En Île-de-France

Après RCP peuvent être proposés: Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie (récepteur estrogène ou progestérone), thérapies ciblées (bévacizumab, HER2).

Mesures associées

  • Femme non ménopausée: contraception non hormonale (préservatif, DIU cuivre)
    Désir d’enfant, sur avis oncologique.
  • Contre-indication à vie au THM
  • Consignes pour le lymphœdème
    Voir Surveillance après cancer.
  • Prévention de la radiodermite
    • Savons naturels sans parfums ni alcool
    • Éviter crème et déodorant
    • Éviter les vêtements synthétiques
    • Limiter l’exposition solaire
    • Hygiène rigoureuse et pommades émollientes
  • Associations
    étincelle, Europa Donna, Rose up, Skin, Vivre Comme Avant.

Pour en savoir plus: Principes des traitements selon la tumeur

  • Carcinome in situ
    • Tumorectomie voire mastectomie
    • Radiothérapie du lit tumoral
  • Cancer du sein infiltrant
    • Tumorectomie voire mastectomie
    • Radiothérapie des lit tumoral ± paroi thoracique
    • ± adjuvant: chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie
    • ± néo-adjuvant: chimiothérapie, hormonothérapie
  • Cancer du sein métastatique
    Chimiothérapie ± hormonothérapie.
  • Ganglion sentinelle
    • Curage axillaire si envahi ± radiothérapie
    • Post-op: kinésithérapie systématique (massage, drainage lymphatique)
  • Chirurgie reconstructrice
    • Tumorectomie: possible après quelques semaines-mois
    • Mastectomie: prothèse mammaire externe, reconstruction à distance de la guérison

Suivi post traitement

  • Examen clinique tous les 6 mois pendant 2 ans, puis annuel (INCa 2017)
    • Symptômes généraux
    • Palpation des seins
    • Aires ganglionnaires
  • Mammographie annuelle (bilatérale si tumorectomie) ± échographie mammaire
    • Tumorectomie: la 1re mammographie homolatérale est réalisée au moins 6 mois après la fin de la radiothérapie.
  • Tamoxifène (SERM)
    • Informer sur le risque de prolifération/hyperplasie endométriale, de cancer de l’endomètre et de sarcome utérin (sauf pré-ménopause)
    • Signaler tout symptôme vaginal (pertes, tâches, leucorrhée), tout symptôme doit être exploré
    • Échographie transvaginale initiale et suivi gynécologique annuel (ACOG 2020), renforcé si risque élevé de cancer de l’endomètre
  • Antiaromatase
    • Ostéodensitométrie tous les 1-3 ans
    • Bilan lipidique annuel
  • Thérapie ciblée
    Échocardiographies.
  • Radiothérapie sus et sous-claviculaire
    TSH régulière.

Consignes de précautions pour le côté d’un curage axillaire (lymphœdème)

  • Kinésithérapie (massage, drainage lymphatique)
  • Éviter le port de charges lourdes, mouvements répétés longuement
  • Éviter les prises de sang, de tension et injections
  • Désinfection immédiate si blessure
  • Gants de protection si activité à risque de blessure
  • Savoir identifier les signes de lymphangite et consulter en urgence devant: œdème augmenté, rougeur, chaleur, fièvre

Prothèses mammaires externes

  • Remboursées sur ordonnance du chirurgien ou médecin traitant (sauf achat sur internet)
  • Renouvelable à 12 mois puis tous les 18 mois
  • En textile dans les 2 mois suivants la chirurgie. Remb. 25€.
  • En silicone modèle standard après 3 mois. Remb. 180€.
  • En silicone modèle technique (adhérente ou non) après 4 mois (14 mois si adhérente). Si symptômes (problème de cicatrisation, risque de lymphœdème, douleurs, bouffées de chaleur) ou meilleure convenance.
    Remb. 240€.