Constipation

SNFGE • SNFCP • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • La constipation est définie par les critères de Rome IV avec au moins 2 des symptômes suivants depuis au moins 6 mois: selles peu fréquentes (< 3 par semaine), selles dures, efforts de poussées, sensation d’évacuation incomplète, sensation de blocage ano-rectal, manœuvres digitales ou autres pour faciliter l’exonération
  • L’examen clinique chez le constipé recherche des signes de constipation organique et des signes d’alarme (AEG, rectorragies après 50 ans)
  • Le bilan élimine une cause métabolique et une anémie: NFS, CRP, glycémie à jeun voire d’autres examens
  • Coloscopie si apparition ou modification récente des symptômes après 50 ans, AEG, rectorragies ou anémie, risque élevé de cancer colorectal
  • La prise en charge de la constipation associe des mesures hygiéno-diététiques (apports en fibres 25 g/j, adaptation des traitements) et des traitements laxatifs osmotiques (macrogol) et/ou de lest (ispaghul) en première intention
  • Suppositoires et lavements en cas de constipation terminale (dyschésie)

Chapitre lié: syndrome de l’intestin irritable

Constipation
Critères diagnostiques de Rome IV, au moins 2 des symptômes suivants depuis au moins 6 mois: selles peu fréquentes (< 3 par semaine), selles dures, efforts de poussées, sensation d’évacuation incomplète, sensation de blocage ano-rectal, manœuvres digitales ou autres pour faciliter l’exonération (pour au moins 25% des défécations).
Lorsque les douleurs abdominales sont fréquentes, le diagnostic de syndrome de l’intestin irritable avec constipation peut être retenu.
La « fausse diarrhée » qui suit l’évacuation ne doit pas faire interrompre l’évacuation.
Dyschésie
Difficulté à évacuer le contenu rectal dans des conditions simples. (SNFCP)

Abréviations

CC
constipation chronique
CDU-HGE
Collège Des Universitaires d’Hépato-GastroEntérologie
SNFCP
Société Nationale Française de Colo-Proctologie
SNFGE
Société Nationale Française de Gastro-Entérologie

Interrogatoire

  • Antécédents
  • Antécédents familiaux (intestinaux, cancer)
  • Traitements en cours et essayés
    Fer, antalgiques, antidiarrhéiques, anticholinergiques, antidépresseur, furosémide …
  • Régime alimentaire, apports hydriques
  • Dépistages des cancers recommandés
  • Transit
    • Ancienneté des troubles
    • Rythme hebdomadaire (calendrier des selles)
    • Consistance type 1 ou 2 selon l’échelle de Bristol
    • Efforts de poussées
    • Sensation d’évacuation incomplète
    • Sensation de blocage ano-rectal
    • Manœuvres digitales
    • Alternance diarrhées-constipation
  • Autres symptômes
  • Signes d’alarmes (drapeaux rouges)
    AEG, rectorragies, méléna, constipation sévère persistante et résistante sans cause évidente, syndrome rectal (épreinte, ténesme, faux besoins), masse abdominale ou rectale.

Examen clinique

  • Poids et variations, taille, IMC
  • Examen abdominal
    Douleurs en fosse iliaque gauche, météorisme abdominal.
  • Examen périnéal
    Inspection (hémorroïdes, fissure anale), toucher rectal (fécalome, rectocèle, tonus sphinctérien).
  • Enfant: courbes de croissance

Bilan d’une constipation

Le bilan vise à éliminer une cause métabolique et une anémie chez l’adulte:

  • NFS, CRP
  • Glycémie à jeun
  • ± TSH
  • ± Créatininémie, ionogramme sanguin
  • ± Calcémie

Recherche de maladie cœliaque selon le tableau clinique.

Coloscopie

Indications à la coloscopie pour constipation: apparition ou modification récente des symptômes après 50 ans, AEG, rectorragies ou anémie, haut risque de cancer colorectal.

En cas de constipation secondaire, la prise en charge est principalement étiologique.

Mesures hygiéno-diététiques

Mesures à mettre en place chez le sujet constipé:

  • Calendrier des selles
  • Adaptation des traitements aggravants
  • Augmentation progressive (sur 2 semaines) des apports en fibres (min 25 g/j)
  • Apports hydriques adaptés, eaux minérales riches en magnésium
  • Activité physique régulière (n’améliore pas la constipation)
  • Respecter le réflexe gastro-intestinal
  • Prévention des hémorroïdes
    Ne pas se retenir, éviter les efforts de poussée, position adaptée (marchepied), limiter le temps aux toilettes, siège de WC adapté à l’âge.
  • Psychothérapie en cas de comorbidité

Prise en charge d’un prolapsus pelvien.

Les laxatifs pour la prise en charge de la constipation

Les laxatifs osmotiques de polyéthylènes glycol (PEG) sont recommandés en première intention: macrogol. Ils sont autorisés pendant la grossesse.

Les laxatifs de lest sont également recommandés en première intention: ispaghul (graine de psyllium: Psylia®, psyllium, Spagulax®). Ils sont autorisés pendant la grossesse.

Les laxatifs par voie rectale (lavements et suppositoires) sont recommandés en première intention pour la constipation d’évacuation: Eductyl®

Traitements de deuxième intention de la constipation

  • Constipation d’évacuation: rééducation abdo-périnéale par biofeedback
    • Patient neurologique: irrigation trans-anale Peristeen®. Peut être proposée en l’absence de pathologie neurologique (SNFCP)
  • Traitement spécialisé: toxique botulique du sphincter anal
  • La chirurgie (colectomie) est exceptionnelle et relève d’un centre expert

Probiotiques et thérapies non médicamenteuses: « Il n’existe pas de preuve convaincante de l’efficacité de ces thérapies dans le traitement de la constipation chronique (SNFGE 2018). Ils peuvent être recommandés chez des sujets en échec ayant une forte « sensibilité » et « confiance » dans de telles approches (SNFCP)

Les laxatifs de deuxième intention