Contraception

CNGOF HAS Mis à jour

Résumé des recommandations

Contraception
Ensemble des moyens visant à éviter une grossesse.
Elle peut être COP (contraception œstroprogestative), progestative, par dispositif intra-utérin, par mesures barrières ou naturelles.

Le défaut d’observance est l’une des causes principales des grossesses non planifiées.

Abréviations

COC
contraception orale combinée (ou œstroprogestative. COP utilisée par le CNGOF)
COP
contraception œstroprogestative (abréviation utilisée par le CNGOF)
DMPA
produits contraceptifs injectables à base d’acétate de médroxyprogestérone dépôt
EE
éthinyl-estradiol
EP
embolie pulmonaire
FRCV
facteur de risque cardiovasculaire
GEU
grossesse extra-utérine
LNG
lévonorgestrel
MVTE
maladie veineuse thromboembolique
TVP
thrombose veineuse profonde

Les œstroprogestatifs augmentent le risque de MVTE x3-6 (plus important la 1re année).
Seuls les COP contenant ≥ 50 µg d’EE sont associées au risque d’accident artériel, sauf FRCV associé (dose-dépendant avec tabac ≥ 15 cig/j).

Contre-indications formelles aux œstrogènes

  • Antécédent familial au 1er degré
    • IDM/AVC chez homme < 55 ans ou femme < 65 ans
    • MVTE (TVP, EP) < 50 ans
      Ou nombre élevé d’apparentés quelque soit le degré.
  • Hypertension artérielle
  • Dyslipidémie non contrôlée
  • Diabète type 1 > 20 ans ou compliqué
  • Migraine avec aura
  • Migraine de novo ou aggravation des migraines sous œstroprogestatifs
  • Thrombophilie
  • Risque cardiovasculaire élevé
  • Antécédent personnel de cancer du sein
    Contre-indication à toute contraception hormonale.

Œstrogènes possibles sous réserve

Possibles seulement si 1 seul facteur de risque cardiovasculaire isolé parmi:

CNGOF 2018 et SFEMC 2021

La contraception progestative seule (pilule, implant ou DIU) ne modifie pas les risques veineux et artériels (sauf acétate de médroxyprogestérone intramusculaire). Elle est recommandée en cas de contre-indication figurant ci-dessus.

Contre-indications aux progestatifs

  • MVTE en cours
  • Saignements génitaux inexpliqués
  • Cancer du sein ou de l’utérus
  • Pathologie hépatique sévère

La contraception intra-utérine peut être proposée aux adolescentes et aux nullipares (CNGOF 2018)
Tableau. Spécialités de contraception disponibles en France en 2022. Dr JB Fron d'après BDPM
TypeEE (µg)Progestatif (mg)Spécialités
2G30/40LNG 0,15-0,2Adepal, Pacilia
2G30/40/30LNG 0,05-0,075-0,125Trinordiol, Daily, Evanecia
2G30LNG 0,15gén, Ludeal, Milevoni 150, Minidril, Optidril 28j, Qiade
2G20LNG 0,1Asterluna/continu, gén, Leeloo/continu, Lolistrel/continu, Lovavulo, Optilova 28j, Milevoni 100
3G35Norgestimate 0,25NR: Femi, Naravela, Optikinzy 28j
3G35Norgestimate 0,18/215/25NR: Triafemi
P20LNG 0,03Microval
P30Désogestrel 0,075Antigone, Cérazette 28j, Clareal, désogestrel 75, Désopop, Elfasette, Optimizette
Implant0EtonogestrelNexplanon (18-40 ans)
Anneau15Etonogestrel 0,12NR: Etoring, Nuvaring, gén (18-40 ans)
Patch20Norelgestromine 0,15NR: Evra (18-45 ans, < 90 kg)
DIU cuivre007Med 380/ML/NT/TT/UT, Ancora, CCD NT/TT/UT, Copper T, MonaLisa, NovaPlus, Sugant
DIU0LNGDonasert, Jaydess, Kyleena, Mirena
Préservatif00Eden, Sortez couverts !

EE = éthinyl-estradiol ; gén = générique ; LNG = lévonorgestrel ; NR = non remboursé. Les pilules de 1re génération ne sont plus disponibles en France.
Ne sont pas listées: les 3eet 4e générations ainsi que le DMPA qui augmentent le risque vasculaire. Autres: diaphragme, capes cervicales (NR), spermicides (NR), retrait, stérilisation, Ogino.

Les générations de pilules œstroprogestatives correspondent à la date de mise sur le marché du progestatif (P3: desogestrel, gestodène et norgestimate; P4: drospirénone). Utiliser LNG et norgestimate en première intention, les 3e et 4e doublant le risque de MVTE (HAS 2013).
Pas d’arrêt brutal d’une contraception de 3-4e génération bien tolérée.

Intérêt de présenter les contraceptions par groupe d’efficacité (plutôt que par nombre de grossesses): hormonale (pilule 2e génération, progestative, implant), DIU, contraception d’urgence et stérilisation. Patch et anneau vaginal réservés en intolérance aux moyens déjà listés (sur-risque thrombo-embolique). Ces moyens efficaces sont gratuits jusqu’à 25 ans révolus (sauf patch et anneau qui ont risque de MVTE augmenté, Service public).

NB. Possibilité de faire renouveler une fois le contraceptif oral pour 6 mois en présentation d’une ordonnance de moins d’un an.

Nécessité d’une consultation dédiée pour la primo-prescription, renouvelée à 3 mois puis annuelle.

Interrogatoire

  • Âge
  • Antécédents personnels
    Risque cardiovasculaire élevé, HTA, dyslipidémie, diabète type 1, migraine (préciser l’aura), thrombophilie, cancer (du sein), MVTE, IST, GEU, chirurgie.
  • Antécédents familiaux au 1er degré
    IDM/AVC chez homme < 55 ans ou femme < 65 ans, MVTE (TVP, EP) < 50 ans ou épisodes répétés quelque soit le degré.
  • Traitements en cours
  • Tabac
  • Profession
  • Rapports non protégés
  • Contraception
    • Attentes et besoin
    • Connaissances
    • Contraceptions antérieures
    • DDR, allaitement en cours, gestité et parité, IVG
    • Efficaces: pilule, implant, stérilet, patch, anneau, stérilisation
    • IST et SIDA
    • Coût
    • Quand débuter, horaire adapté pour éviter l’oubli, Appli de rappel, anticiper le renouvellement
    • Contraception d’urgence et conduite en cas d’oubli
    • Effets indésirables, signaler le traitement lors de prescriptions
    • Recours médecin, pharmacien, sage-femme, infirmière, conseillère conjugale et familiale

Examen clinique

  • Poids, taille, IMC
  • Pression artérielle
  • Examen des seins
  • Examen gynécologique
    N’est pas nécessaire pour la 1re consultation (sauf symptôme ou antécédent).
  • Signes d’hyperandrogénie
  • Frottis selon le rythme du dépistage à partir de 25 ans
  • Recherche Chlamydia chez 15-25 ans ou partenaires multiples

Reconsulter si: effets indésirables, douleurs pelviennes, ménorragies.

Examens complémentaires

Contraception estroprogestative (COP)

Bilan après 3-6 mois de contraception (avant et renouvelé en antécédent familial métabolique) puis tous les 5 ans si bilan normal:

  • Bilan lipidique
  • Glycémie à jeun
  • Antécédent au 1er degré avant 60 ans de MVTE: avis hématologique

HAS 2019

DIU

Pas de dépistage systématique des IST avant la pose sauf personne à risque.
Notamment Ct chez les 15-25 ans ou partenaires multiples non protégés.

CNGOF 2018

Première consultation contraception gratuite

Pour une première consultation chez une jeune femme ou un jeune homme < 26 ans, coter CCP (46€, une seule fois) avec TP AMO.

La première consultation reprend les types de contraceptifs groupés par efficacité, leurs avantages, limites et inconvénients, la contraception d’urgence et les IST.

Consultation contraception gratuite avant 26 ans

  • La consultation: coter GS (25 €) avec Exo 3 (dit Soins particuliers exonérés, comme pour Covid)
    Cocher TP AMO + AMC sur la feuille de soins.
  • Les actes (stérilet, implant): coter l’acte avec Exo 3

Secret de la contraception chez les mineurs

Pour les mineurs désirant le secret:

  • Rédiger une ordonnance dédiée avec mention « contraception mineurs » et son âge
  • Facturer
    • Sur la FSE, GS + Exo 3 avec NIR anonyme 2 55 55 55 CCC 042/XX pour la mineure et 1 55 55 55 CCC 042/XX pour le mineur (la date de naissance doit être exacte) et TP AMO + AMC
    • CCC doit être remplacé par le numéro de la CPAM du patient en ajoutant un 1 derrière le numéro du département (331 pour la Gironde), sauf 64 et DOM
    • Ensuite XX, la clé du NIR anonyme, doit être calculée ici
  • Sesam sans vitale si le mineur n’a pas sa carte vitale

Ameli

Stérilet

  • Pose: JKLD001 (38,40 €)
  • Ablation non cotée sauf remplacement du stérilet: JKKD001 (38,40 €)

Les contraceptifs hormonaux sont habituellement démarrés le 1er jour des règles.
Le « Quickstart » ou démarrage à tout moment du cycle peut être proposé à toute femme avec les précautions suivantes: vérifier l’absence de grossesse, préservatif 7 jours, risque de métrorragies pendant la 1re plaquette.

Effets secondaires habituels: métrorragies (progestatifs ++), acné, prise de poids, troubles de libido ou de l’humeur.

Les œstroprogestatifs

  • Contre-indiqués dans plusieurs situations (voir Contre-indications aux œstroprogestatifs)
  • Efficacité identique quelques soit la voie d’administration
  • N’augmentent globalement pas le risque de cancer (voir Contraception et cancer)
  • EE + lévonorgestrel/norgestimate en première intention
  • Schéma continu possible
    Symptômes cataméniaux, ménorragies fonctionnelles, endométriose ou choix personnel.
  • 5% développent une hypertension artérielle (ESC 2018 HTA)
  • Les progestatifs de 3e génération (gestodène, désogestrel sauf le norgestimate), la drospirénone ou l’acétate de cyprotérone augmentent plus le risque de MVTE que le lévonorgestrel
  • Les œstroprogestatifs par voies non orales (patch, anneau) ont probablement le même sur-risque veineux

Les dispositifs intra-utérins

  • Contraception la moins chère (28,37€ pour 5 ans)
  • Cotation CCAM
    • Pose du stérilet JKLD001 (38,40 €)
    • Ablation non cotée sauf remplacement du stérilet JKKD001 (38,40 €)
  • Seuls le toucher vaginal avec examen bimanuel et l’inspection cervicale sont formellement recommandés avant la pose d’un DIU
  • Informer sur la modification des saignements selon le stérilet
  • Pas de dépistage systématique des IST avant la pose
    Dépistage des IST si à risque (notamment Ct chez les 15-25 ans ou partenaires multiples non protégés).
    Le jour de la prescription voire avant la pose.
  • Peut être posé à n’importe quel moment du cycle (en l’absence de grossesse)
  • Couper les fils à 2-3 cm de leur saillie
    Ou plus courts si gênants.
  • Préciser la date du retrait
  • Contrôle annuel de la visibilité des fils
  • Un antécédent de GEU n’est pas une contre-indication
  • Métrorragies ou douleurs pelviennes persistantes:
    Échographie ± ASP.
  • Grossesse (intra-utérine) sur DIU
    Le retirer si les fils sont accessibles.
  • IST ou infection génitale haute
    Pas de retrait d’emblée.
  • VIH pré-SIDA
    Le stérilet n’augmente pas le risque de progression du virus ni le risque de transmission au partenaire.

La contraception intra-utérine ne constitue pas un facteur de risque de grossesse extra-utérine (GEU)


N’est pas un facteur d’infection pelvienne (sauf dans les 21j à 4 mois)

L’implant progestatif

  • Contraception la plus efficace
  • Possible jusqu’à l’obésité morbide de 56 kg/m² pour une durée de 3 ans
  • Cotation CCAM
    • Pose QZLA004 (17,99 €)
    • Ablation QZGA002 (41,80 €)

Méthodes naturelles

Efficacité moindre par rapport aux méthodes très efficaces (DIU, hormonales).
Nécessitent une abstinence pendant la période fertile.

Méthode MAMA: voir Contraception selon le profil > Post-partum

« La méthode du retrait n’est pas recommandée comme une méthode de contraception » (CNGOF 2018)

Méthodes barrières

Les préservatifs sont les seules barrières contre les IST. Informer sur la Contraception d’urgence.

  • Physique
    Préservatif masculin/féminin, cape cervicale ou diaphragme.
    • Cape/diaphragme doivent être laissés en place ≥ 6 heures après le rapport et combinés avec spermicides.
  • Chimique = spermicides
    Efficacité seuls est faible.
  • Associées

Adolescente

  • Temps seule pour la confidentialité
  • Gratuité avant 25 ans
  • Préservatif associé pour la prévention des IST et vaccination HPV
  • DIU et implant possibles et très efficaces
  • COP: préférer avec 30 µg EE (risque d’oubli, minéralisation osseuse. Avis d’experts)

Femme après 40 ans

  • Informer: risques de grossesse, vasculaire, métabolique
  • Privilégier DIU et microprogestatifs
  • Réévaluer une COP, arrêter Ogino
  • DIU cuivre posé après 40 ans (LNG après 45 ans): peut être laissé jusqu’à la ménopause
  • Ménorragies ou dysménorrhées (explorées): DIU LNG préféré
  • Stérilisation intéressante

Femme après 50 ans

  • Contraception non hormonale: poursuivre jusqu’à 12 mois d’aménorrhée
  • Contraception hormonale
    • Arrêt de COP
    • Dosages hormonaux inutiles. Remplacement par méthode barrière quelques mois et méthode non hormonale si persistance des cycles.

Post-partum (pp)

Une contraception est nécessaire à partir de J21 post-partum:

  • Estroprogestatifs
    • Absence d’allaitement: utilisables à partir de J42
      J21 selon l’OMS en l’absence de facteur de risque de MVTE (obésité, tabagisme, prééclampsie, césarienne, antécédent de MVTE, thrombophilie, immobilisation, transfusion à l’accouchement, hémorragie du post-partum).
    • Allaitement: non recommandé pendant 6 mois pp
  • Progestatifs
    Utilisables à partir de J21.
  • DIU
    • Possible à partir de J28
    • Après recherche d’IST si facteurs de risque
  • Méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA) jusqu’à 6 mois
    Risque de grossesse < 2% à 6 mois si:
    • Allaitement exclusif jour et nuit 6-10/j
    • Max 6h entre 2 tétées la nuit et 4h le jour
    • Aménorrhée persistante

NB. Sur-risque de MVTE jusqu’à 6 semaines après l’accouchement.

Métrorragies - Acné - Libido - Prise de poids - Céphalées - Troubles de l’humeur

Métrorragies

Le plus souvent par mauvaise observance (sauf progestatifs récents), mais il faut éliminer: infection, pathologie endométriale ou une cause fonctionnelle.

Examens: examen gynécologique, échographie pelvienne, bactériologie des leucorrhées. Dosage de bhCG si suspicion de mauvaise observance ou de grossesse.

Métrorragies idiopathiques mal tolérées depuis ≥ 3 mois, proposer:

  • Changement de contraception
  • Augmentation de la dose d’œstrogènes
  • Modification du progestatif
  • Patch ou anneau

Acné

Habituelle avec COP de 2e génération.

Proposer:

  • Changement de contraception
  • COP triphasique avec 35 µg d’EE et norgestimate: Triafemi (non remboursée)

Si insuffisant: traitement de l’acné, avis dermatologique.

Libido

Étayer la part hormonale et psychologique imputable.
Changement de contraception à discuter.

Prise de poids

Les contraceptions hormonales ne sont pas associées à une prise de poids (CNGOF 2018)

L’implant sous-cutané à l’étonogestrel ou le DMPA injectable peuvent parfois augmenter modérément le poids.
Réaliser un bilan complet si prise de poids importante.

Céphalées

Contre-indication formelle aux œstroprogestatifs si migraines de novo ou aggravation des migraines pré-existantes

La survenue de céphalées sous contraceptifs hormonaux peuvent être le marqueur d’un risque vasculaire. Réévaluation clinique cardiovasculaire.

Migraines cataméniales sous COP, proposer au choix:

  • Schéma continu
  • Œstrogènes percutanés
    1,5 mg gel/j ou patch 100 µg/24h pendant les 7 jours libres.

Troubles de l’humeur

« Il n’existe pas de preuve solide permettant d’établir que l’utilisation d’une contraception hormonale est un facteur de risque de troubles de l’humeur » (CNGOF 2018)

Étayer les aspects psychologiques et discuter un changement de contraception en parallèle.

Pas de contre-indication aux AINS avec le DIU cuivre

Contrôler les interactions médicamenteuses en cas de cotraitement.

Inducteurs enzymatiques

Réduisent l’efficacité contraceptive.
Préservatif jusqu’au cycle suivant en cas de traitement court par un inducteur enzymatique:

  • Millepertuis
  • Antiépileptiques
    Carbamazépine, fosphénytoïne, phénytoïne, phénobarbital, primidone.
  • Antituberculeux
  • Antirétroviraux
  • Vémura/dabrafénib
  • Bosentan
  • Aprépitant

Si prise le mois précédent, utiliser si besoin une contraception d’urgence (doubler la dose de LNG).
En traitement prolongé, utiliser une contraception non hormonale.

Autres

  • Charbon: délai > 2h de distance avec la prise hormonale
  • Contraception fortement dosée en EE et traitement ci-dessous: risque d’augmentation des concentrations en EE
    Étoricoxib, atorvastatine, antifongique azolé (kétoconazole…), bocéprévir.

Il n’est pas retrouvé d’augmentation de l’incidence ou de la mortalité par cancer (tous confondus) chez les utilisatrices de contraception (CNGOF 2018)

Utilisation de contraception œstroprogestative:

  • Augmentation de l’incidence
    Modérée du risque du cancer du sein avec une COP, qui diminue après l’arrêt de la contraception hormonale.
  • Diminution de l’incidence
    Prolongée après l’arrêt.
    • Cancer de l’endomètre
    • Cancer de l’ovaire
    • Hémopathies malignes
    • Cancer colorectal

DIU au LNG: réduction des cancers de l’endomètre et de l’ovaire.

« Les bénéfices en terme contraceptifs sont supérieurs aux risques » (CNGOF 2018). Ces informations doivent être délivrées aux patientes et ne modifient pas la participation aux dépistages des cancers.

Contraception et cancer en cours de traitement

Délai minimal conseillé de 6-12 mois après la fin du traitement pour envisager une grossesse (souvent plus). Une contraception est nécessaire au long du traitement et choisie selon le risque d’interactions.

  • Immunodépression
    Le risque d’IST fait préférer le préservatif, le DIU LNG (avec recherche préalable de gonocoque/Chlamydia).
  • Vomissements
    Préférer implant, préservatif (voire patch, anneau).
  • Risque thromboembolique
    • Risque augmenté par le cancer. Éviter les œstroprogestatifs pour ne pas cumuler les risques.
    • Cancer non hormonodépendant: les macroprogestatifs à dose antigonadotrope limitent le risque thromboembolique et permettent une aménorrhée.
      Alternative: agonistes de la GnRH.

Chez l’homme: recommander le préservatif avec les nouvelles thérapies.

Contraception après cancer

Après un cancer du sein, toutes les contraceptions hormonales sont contre-indiquées

Une contraception doit être systématiquement envisagée en l’absence de ménopause.

  • Cancer du sein
    Contraception non hormonale par DIU cuivre privilégiée.
  • Hépatocarcinome
    Privilégier les contraceptions non hormonales.

Contraception et prédisposition familiale au cancer

BRCA1/2 et Syndrome de Lynch: Toute contraception peut être proposée.

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QuestionSexualité_

Choisir sa contraception

  • Différence efficacité théorique-pratique: importance de l’observance
  • Éviter l’automédication avec un traitement hormonal
    Y compris phytothérapie, compléments alimentaires.
  • Réduction de mortalité du cancer de l’ovaire et des cancers en général
  • L’augmentation de la mortalité par cancer du sein est controversée

FMC gratuite

Bénéfices de la contraception

Bénéfices de la contraception œstroprogestative

Bénéfices similaires pour les différentes voies d’administration (orale, vaginale, transdermique).

  • Réduction des cancers
    • Cancer de l’endomètre (RR 0,76)
    • Cancer de l’ovaire (RR 0,73)
    • Cancer du côlon (0,81)
    • Hémopathies malignes
  • Améliorations des troubles du cycle menstruel
    • Ménorragies
    • Dysménorrhées
    • Syndrome prémenstruel
  • Améliore les symptômes de l’endométriose
  • Réduction des pathologies bénignes des seins et utérus
    • Fibrokystes du sein sans atypie
    • Fibrodadénomes mammaires
    • Myomes
  • Réduction de l’incidence de la polyarthrite rhumatoïde (OR 0,84)
  • Acné
    COP uniquement à visée contraceptive.

Bénéfices de la contraception progestative

  • Endométriose (en 2e intention)
  • Dysménorrhée (implant, désogestrel)
  • Douleurs pelviennes chronique par congestion veineuse (implant)

Bénéfices du DIU LNG

  • Ménorragies (traitement de référence et de prévention de l’anémie)
  • Dysménorrhée (après exploration)
  • Endométriose
    En 1re intention en alternative à la COP et après chirurgie.

Bénéfices du DIU cuivre

  • Cancer de l’endomètre
  • Cancer du col de l’utérus

Méthodes de contraception utilisées en France

Méthodes de contraception des françaises de 15 à 49 ans en 2016. Dr JB Fron d’après Rahib D 2017