Contraception

Contraception

Ensemble des moyens visant à éviter une grossesse.

Elle peut être COP (contraception œstroprogestative), progestative, par dispositif intra-utérin, par mesures barrières ou naturelles.

Le défaut d’observance est l’une des causes principales des grossesses non planifiées.

Évolution de la fécondité des françaises

Abréviations

CNGOF

Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français

COC

contraception orale combinée (ou œstroprogestative. COP utilisée par le CNGOF)

COP

contraception œstroprogestative (abréviation utilisée par le CNGOF)

DIU

dispositif intra-utérin (ou stérilet)

DMPA

produits contraceptifs injectables à base d’acétate de médroxyprogestérone dépôt

EE

éthinyl-estradiol

EP

embolie pulmonaire

FRCV

facteur de risque cardiovasculaire

GEU

grossesse extra-utérine

LNG

lévonorgestrel

MVTE

maladie veineuse thromboembolique

TVP

thrombose veineuse profonde

Les œstroprogestatifs augmentent le risque de MVTE x3-6 (plus important la 1^re année).
Seuls les COP contenant ≥ 50 µg d’EE sont associées au risque d’accident artériel, sauf FRCV associé (dose-dépendant avec tabac ≥ 15 cig/j).

La contraception progestative seule (pilule, implant ou DIU) ne modifie pas les risques veineux et artériels (sauf acétate de médroxyprogestérone intramusculaire). Elle est recommandée en cas de contre-indication figurant ci-dessus.

Contre-indications aux progestatifs

• MVTE en cours
• Saignements génitaux inexpliqués
• Cancer du sein ou de l’utérus
• Pathologie hépatique sévère

Nécessité d’une consultation dédiée pour la primo-prescription d’une contraception, renouvelée à 3 mois puis annuelle.

Interrogatoire

• Âge
• Antécédents personnels
  Risque cardiovasculaire élevé, HTA, dyslipidémie, diabète type 1, migraine (préciser l’aura), thrombophilie, cancer (du sein), MVTE, IST, GEU, chirurgie.
• Antécédents familiaux au 1^er degré
  IDM/AVC chez homme < 55 ans ou femme < 65 ans, MVTE (TVP, EP) < 50 ans ou épisodes répétés quelque soit le degré.
• Traitements en cours
• Tabac
• Profession
• Rapports non protégés
• Contraception
  • Attentes et besoin
  • Connaissances
  • Contraceptions antérieures
  • DDR, allaitement en cours, gestité et parité, IVG
  • Efficaces: pilule, implant, stérilet, patch, anneau, stérilisation
  • IST et SIDA
  • Coût
  • Quand débuter, horaire adapté pour éviter l’oubli, Appli de rappel, anticiper le renouvellement
  • Contraception d’urgence et conduite en cas d’oubli
  • Effets indésirables, signaler le traitement lors de prescriptions
  • Recours médecin, pharmacien, sage-femme, infirmière, conseillère conjugale et familiale

Examen clinique

• Poids, taille, IMC
• Pression artérielle
  5% développent une hypertension artérielle sous COP (ESC 2018)
• Examen des seins
• Examen gynécologique
  N’est pas nécessaire pour la 1^re consultation (sauf symptôme ou antécédent).
• Signes d’hyperandrogénie
• Frottis selon le rythme du dépistage à partir de 25 ans
• Recherche Chlamydia chez 15-25 ans ou partenaires multiples

Reconsulter si: effets indésirables, douleurs pelviennes, ménorragies.

Examens complémentaires

Contraception estroprogestative (COP)

Bilan après 3-6 mois de contraception (avant et renouvelé en antécédent familial métabolique) puis tous les 5 ans si bilan normal:

• Bilan lipidique
• Glycémie à jeun
• Antécédent au 1^er degré avant 60 ans de MVTE: avis hématologique

HAS 2019

DIU

Pas de dépistage systématique des IST avant la pose du dispositif intra-utérin (DIU, stérilet) sauf personne à risque.
Notamment Chlamydia chez les 15-25 ans ou partenaires multiples non protégés.

CNGOF 2018

Première consultation contraception gratuite

Pour une première consultation chez une jeune femme ou un jeune homme -26 ans, coter CCP (46€, une seule fois) avec tiers payant AMO.

La première consultation reprend les types de contraceptifs groupés par efficacité, leurs avantages, limites et inconvénients, la contraception d’urgence et les IST.

Consultation contraception gratuite avant 26 ans

• La consultation: coter GS (25 €) avec Exo 3 (dit Soins particuliers exonérés, comme pour Covid)
  Cocher TP AMO + AMC sur la feuille de soins.
• Les actes (stérilet, implant): coter l’acte avec Exo 3

Secret de la contraception chez les mineurs

Pour les mineurs désirant le secret:

• Rédiger une ordonnance dédiée avec mention « contraception mineurs » et son âge
• Facturer
  • Sur la FSE, GS + Exo 3 avec NIR anonyme 2 55 55 55 CCC 042/XX pour la mineure et 1 55 55 55 CCC 042/XX pour le mineur (la date de naissance doit être exacte) et TP AMO + AMC
  • CCC doit être remplacé par le numéro de la CPAM du patient en ajoutant un 1 derrière le numéro du département (331 pour la Gironde), sauf 64 et DOM
  • Ensuite XX, la clé du NIR anonyme, doit être calculée ici
• Sesam sans vitale si le mineur n’a pas sa carte vitale

Ameli

Stérilet

• Pose: JKLD001 (38,40 €)
• Ablation non cotée sauf remplacement du stérilet: JKKD001 (38,40 €)

Les contraceptifs hormonaux sont habituellement démarrés le 1er jour des règles.
Le « Quickstart » ou démarrage à tout moment du cycle peut être proposé à toute femme avec les précautions suivantes: vérifier l’absence de grossesse, préservatif 7 jours, risque de métrorragies pendant la 1^re plaquette.

Effets secondaires habituels: métrorragies (progestatifs ++), acné, prise de poids, troubles de libido ou de l’humeur.

Les œstroprogestatifs

• Contre-indiqués dans plusieurs situations (voir Contre-indications aux œstroprogestatifs)
• Efficacité identique quelques soit la voie d’administration
• N’augmentent globalement pas le risque de cancer (voir Contraception et cancer)
• EE + lévonorgestrel/norgestimate en première intention
• Schéma continu possible
  Symptômes cataméniaux, ménorragies fonctionnelles, endométriose ou choix personnel.
• 5% développent une hypertension artérielle (ESC 2018 HTA)
• Les progestatifs de 3e génération (gestodène, désogestrel sauf le norgestimate), la drospirénone ou l’acétate de cyprotérone augmentent plus le risque de MVTE que le lévonorgestrel
• Les œstroprogestatifs par voies non orales (patch, anneau) ont probablement le même sur-risque veineux

Les dispositifs intra-utérins

• Contraception la moins chère (28,37€ pour 5 ans)
• Pas de contre-indication aux AINS avec les DIU
• Cotation CCAM
  • Pose du stérilet JKLD001 (38,40 €)
  • Ablation non cotée sauf remplacement du stérilet JKKD001 (38,40 €)
• Seuls le toucher vaginal avec examen bimanuel et l’inspection cervicale sont formellement recommandés avant la pose d’un DIU
• Informer sur la modification des saignements selon le stérilet
• Pas de dépistage systématique des IST avant la pose
  Dépistage des IST si à risque (notamment Ct chez les 15-25 ans ou partenaires multiples non protégés).
  Le jour de la prescription voire avant la pose.
• Peut être posé à n’importe quel moment du cycle (en l’absence de grossesse)
• Couper les fils à 2-3 cm de leur saillie
  Ou plus courts si gênants.
• Préciser la date du retrait
• Contrôle annuel de la visibilité des fils
• Un antécédent de GEU n’est pas une contre-indication
• Métrorragies ou douleurs pelviennes persistantes:
  Échographie ± ASP.
• Grossesse (intra-utérine) sur DIU
  Le retirer si les fils sont accessibles.
• IST ou infection génitale haute
  Pas de retrait d’emblée.
• VIH pré-SIDA
  Le stérilet n’augmente pas le risque de progression du virus ni le risque de transmission au partenaire.

L’implant progestatif

• Contraception la plus efficace
• Possible jusqu’à l’obésité morbide de 56 kg/m² pour une durée de 3 ans
• Cotation CCAM
  • Pose QZLA004 (17,99 €)
  • Ablation QZGA002 (41,80 €)

Méthodes naturelles

Efficacité moindre par rapport aux méthodes très efficaces (DIU, hormonales).
Nécessitent une abstinence pendant la période fertile.

Méthode MAMA: voir Contraception selon le profil > Post-partum

« La méthode du retrait n’est pas recommandée comme une méthode de contraception » (CNGOF 2018)

Méthodes barrières

Les préservatifs sont les seules barrières contre les IST. Informer sur la Contraception d’urgence.

• Physique
  Préservatif masculin/féminin, cape cervicale ou diaphragme.
  • Cape/diaphragme doivent être laissés en place ≥ 6 heures après le rapport et combinés avec spermicides.
• Chimique = spermicides
  Efficacité seuls est faible.
• Associées

Adolescente

• Temps seule pour la confidentialité
• Gratuité avant 25 ans
• Préservatif associé pour la prévention des IST et vaccination HPV
• DIU et implant possibles et très efficaces
• COP: préférer avec 30 µg EE (risque d’oubli, minéralisation osseuse. Avis d’experts)

Femme après 40 ans

• Informer: risques de grossesse, vasculaire, métabolique
• Privilégier DIU et microprogestatifs
• Réévaluer une COP, arrêter Ogino
• DIU cuivre posé après 40 ans (LNG après 45 ans): peut être laissé jusqu’à la ménopause
• Ménorragies ou dysménorrhées (explorées): DIU LNG préféré
• Stérilisation intéressante

Femme après 50 ans

• Contraception non hormonale: poursuivre jusqu’à 12 mois d’aménorrhée
• Contraception hormonale
  • Arrêt de COP
  • Dosages hormonaux inutiles. Remplacement par méthode barrière quelques mois et méthode non hormonale si persistance des cycles.

Post-partum (pp)

Une contraception est nécessaire à partir de J21 post-partum:

• Estroprogestatifs
  • Absence d’allaitement: utilisables à partir de J42
    J21 selon l’OMS en l’absence de facteur de risque de MVTE (obésité, tabagisme, prééclampsie, césarienne, antécédent de MVTE, thrombophilie, immobilisation, transfusion à l’accouchement, hémorragie du post-partum).
  • Allaitement: non recommandé pendant 6 mois pp
• Progestatifs
  Utilisables à partir de J21.
• DIU
  • Possible à partir de J28
  • Après recherche d’IST si facteurs de risque
• Méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA) jusqu’à 6 mois
  Risque de grossesse < 2% à 6 mois si:
  • Allaitement exclusif jour et nuit 6-10/j
  • Max 6h entre 2 tétées la nuit et 4h le jour
  • Aménorrhée persistante

NB. Sur-risque de MVTE jusqu’à 6 semaines après l’accouchement.

Métrorragies - Acné - Libido - Prise de poids - Céphalées - Troubles de l’humeur

Métrorragies

Le plus souvent par mauvaise observance (sauf progestatifs récents), mais il faut éliminer: infection, pathologie endométriale ou une cause fonctionnelle.

Examens: examen gynécologique, échographie pelvienne, bactériologie des leucorrhées. Dosage de bhCG si suspicion de mauvaise observance ou de grossesse.

Métrorragies idiopathiques mal tolérées depuis ≥ 3 mois, proposer:

• Changement de contraception
• Augmentation de la dose d’œstrogènes
• Modification du progestatif
• Patch ou anneau

Acné

Habituelle avec COP de 2^e génération.

Proposer:

• Lévonorgestrel
• Puis norgestimate
• Changement de contraception
• COP triphasique avec 35 µg d’EE et norgestimate: Triafemi (non remboursée)

Si insuffisant: traitement de l’acné, avis dermatologique.

Libido

Étayer la part hormonale et psychologique imputable.
Changement de contraception à discuter.

Prise de poids

Les contraceptions hormonales ne sont pas associées à une prise de poids (CNGOF 2018)

L’implant sous-cutané à l’étonogestrel ou le DMPA injectable peuvent parfois augmenter modérément le poids.
Réaliser un bilan complet si prise de poids importante.

Céphalées

Contre-indication formelle aux œstroprogestatifs si migraines de novo ou aggravation des migraines pré-existantes

La survenue de céphalées sous contraceptifs hormonaux peuvent être le marqueur d’un risque vasculaire. Réévaluation clinique cardiovasculaire.

Migraines cataméniales sous COP, proposer au choix:

• Schéma continu
• Œstrogènes percutanés
  1,5 mg gel/j ou patch 100 µg/24h pendant les 7 jours libres.

Troubles de l’humeur

« Il n’existe pas de preuve solide permettant d’établir que l’utilisation d’une contraception hormonale est un facteur de risque de troubles de l’humeur » (CNGOF 2018)

Étayer les aspects psychologiques et discuter un changement de contraception en parallèle.

Pas de contre-indication aux AINS avec le DIU cuivre (CNGOF 2018)

Contrôler les interactions médicamenteuses en cas de cotraitement.

Inducteurs enzymatiques

Réduisent l’efficacité contraceptive.
Préservatif jusqu’au cycle suivant en cas de traitement court par un inducteur enzymatique:

• Millepertuis
• Antiépileptiques
  Carbamazépine, fosphénytoïne, phénytoïne, phénobarbital, primidone.
• Antituberculeux
• Antirétroviraux
• Vémura/dabrafénib
• Bosentan
• Aprépitant

Si prise le mois précédent, utiliser si besoin une contraception d’urgence (doubler la dose de LNG).
En traitement prolongé, utiliser une contraception non hormonale.

Autres

• Charbon: délai > 2h de distance avec la prise hormonale
• Contraception fortement dosée en EE et traitement ci-dessous: risque d’augmentation des concentrations en EE
  Étoricoxib, atorvastatine, antifongique azolé (kétoconazole…), bocéprévir.

Il n’est pas retrouvé d’augmentation de l’incidence ou de la mortalité par cancer (tous confondus) chez les utilisatrices de contraception (CNGOF 2018)

Contraception œstroprogestative et cancers

Modifications des risques de cancers liées à l’utilisation d’une contraception œstroprogestative:

• Augmentation de l’incidence
  Modérée du risque du cancer du sein avec une COP, qui diminue après l’arrêt de la contraception hormonale.
• Diminution de l’incidence (prolongée après l’arrêt)
  • Cancer de l’endomètre
  • Cancer de l’ovaire
  • Hémopathies malignes
  • Cancer colorectal

Contraception par stérilet hormonal et cancers

Le DIU au LNG réduit les cancers de l’endomètre et de l’ovaire.

« Les bénéfices en terme contraceptifs sont supérieurs aux risques » (CNGOF 2018). Ces informations doivent être délivrées aux patientes et ne modifient pas la participation aux dépistages des cancers.

Contraception et cancer en cours de traitement

Délai minimal conseillé de 6-12 mois après la fin du traitement pour envisager une grossesse (souvent plus). Une contraception est nécessaire au long du traitement et choisie selon le risque d’interactions.

• Immunodépression
  Le risque d’IST fait préférer le préservatif, le DIU LNG (avec recherche préalable de gonocoque/Chlamydia).
• Vomissements
  Préférer implant, préservatif (voire patch, anneau).
• Risque thromboembolique
  • Risque augmenté par le cancer. Éviter les œstroprogestatifs pour ne pas cumuler les risques.
  • Cancer non hormonodépendant: les macroprogestatifs à dose antigonadotrope limitent le risque thromboembolique et permettent une aménorrhée.
    Alternative: agonistes de la GnRH.

Chez l’homme: recommander le préservatif avec les nouvelles thérapies.

Contraception après cancer

Après un cancer du sein, toutes les contraceptions hormonales sont contre-indiquées

Une contraception doit être systématiquement envisagée en l’absence de ménopause.

• Cancer du sein
  Contraception non hormonale par DIU cuivre privilégiée.
• Hépatocarcinome
  Privilégier les contraceptions non hormonales.

Contraception et prédisposition familiale au cancer

BRCA 1 ou BRCA 2 et Syndrome de Lynch: Toute contraception peut être proposée.

QuestionSexualité

Choisir sa contraception

• Santé BD: La contraception, c’est quoi ?
• Santé BD: Les moyens de contraception
• Ameli. Comment bien choisir sa contraception ?

Les centres de santé sexuelle

• Différence efficacité théorique-pratique: importance de l’observance
• Éviter l’automédication avec un traitement hormonal
  Y compris phytothérapie, compléments alimentaires.
• Réduction de mortalité du cancer de l’ovaire et des cancers en général
• L’augmentation de la mortalité par cancer du sein est controversée

FMC gratuite

Contraception - L'affaire de tous

e-learning du CNGOF

Bénéfices de la contraception

Bénéfices de la contraception œstroprogestative

Bénéfices similaires pour les différentes voies d’administration (orale, vaginale, transdermique).

• Réduction des cancers
  • Cancer de l’endomètre (RR 0,76)
  • Cancer de l’ovaire (RR 0,73)
  • Cancer du côlon (RR 0,81)
  • Hémopathies malignes
• Améliorations des troubles du cycle menstruel
  • Ménorragies
  • Dysménorrhées
  • Syndrome prémenstruel
• Améliore les symptômes de l’endométriose
• Réduction des pathologies bénignes des seins et utérus
  • Fibrokystes du sein sans atypie
  • Fibroadénomes mammaires
  • Myomes
• Réduction de l’incidence de la polyarthrite rhumatoïde (OR 0,84)
• Acné
  COP uniquement à visée contraceptive.

Bénéfices de la contraception progestative

• Endométriose (en 2^e intention)
• Dysménorrhée (implant, désogestrel)
• Douleurs pelviennes chronique par congestion veineuse (implant)

Bénéfices du DIU LNG

• Ménorragies (traitement de référence et de prévention de l’anémie)
• Dysménorrhée (après exploration)
• Endométriose
  En 1^re intention en alternative à la COP et après chirurgie.

Bénéfices du DIU cuivre

• Cancer de l’endomètre
• Cancer du col de l’utérus

Méthodes de contraception utilisées en France