Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)

HAS • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Facteurs de risque de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA): antécédents familiaux, tabac, régime déséquilibré, obésité
  • Les personnes à risque de DMLA de plus de 50 ans doivent être dépistées régulièrement: grille d’Amsler (PDF) (ou application mobile) pour tester la vision monoculaire et examen ophtalmologique tous les 1-2 ans
  • Les symptômes de la DMLA sont: baisse d’acuité visuelle, métamorphopsies, scotome …
  • L’aggravation rapide de ces symptômes doit faire consulter l’ophtalmologue en semi-urgence
  • La prise en charge associe mesures hygiéno-diététiques (arrêt du tabac, régime méditerranéen) et suivi pluridisciplinaire (ophtalmologiste, orthoptiste, opticien, ergothérapeute, auto-surveillance …)
  • La DMLA exsudative nécessite des injections intravitréennes répétées d’anti-VEGF

Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)
Pathologie dégénérative avancée chronique rétinienne de la macula survenant après 50 ans. L’atteinte peut être bilatérale et il n’existe pas de traitement curatif.
Les anomalies rétiniennes peuvent être: drusen, altération de l’épithélium pigmentaire de la rétine, atrophie géographique de l’épithélium pigmentaire (EP) ou néovascularisation choroïdienne. Deux formes peuvent co-exister: DMLA atrophique (ou « forme sèche ») et DMLA exsudative (ou néovasculaire ou « humide »).
La DMLA est la première cause de malvoyance après 50 ans dans les pays industrialisés avec une prévalence de 25% à 30% après 75 ans. 50% de bilatéralisation à 5 ans en cas de DMLA exsudative.
Drusen
Dépôt de substance hyaline sur l’épithélium pigmenté de la rétine. Tâches visibles sous l’épithélium pigmentaire rétinien, jaunâtres, plus ou moins larges, apparaissant, disparaissant, se modifiant et évoluant vers l’extension.
Métamorphopsies
Perception déformée des lignes droites et des images.
Tableau. Classification simplifiée de l'AREDS de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)
CatégorieCritères cliniques
Catégorie 1Aucun ou quelques petits drusen (diamètre < 63 µm)
Catégorie 2: maculopathie liée à l’âgeAu moins 1 parmi: multiples petits drusen, quelques drusen de taille intermédiaire (63-125 µm), anomalies de l’EP
Catégorie 3: DMLA modéréeAu moins 1 parmi: multiples drusen de taille intermédiaire et au moins 1 grand drusen (> 125 µm), atrophie géographique excluant la fovéa
Catégorie 4: DMLA avancéeAtrophie géographique touchant la fovéa ou DMLA exsudative

Abréviations

anti-VEGF
anti-facteurs de croissance de l’endothélium vasculaire
BAV
baisse de l’acuité visuelle
DMLA
dégénérescence maculaire liée à l’âge.
EP
épithélium pigmentaire de la rétine
OCT
tomographie en cohérence optique

Dépistage régulier des personnes de plus de 50 ans avec facteur de risque de DMLA:

  • Âge avancé
  • Origines (Europe ++)
  • Antécédents familiaux de DMLA
  • Tabagisme (x 3-5)
  • Régime alimentaire pauvre en oméga 3, riche en graisses saturées
  • Obésité
  1. Utiliser à domicile la grille d’Amsler (PDF) ou une application mobile pour tester la vision monoculaire
  2. Examen ophtalmologique tous les 1-2 ans

Une baisse d’acuité visuelle chez un patient avec des drusens connus (maculopathie liée à l’âge) est une urgence ophtalmologique (sous 48 heures) (COUF)

Interrogatoire

  • Antécédents
  • Facteurs de risque de DMLA
    • Âge avancé
    • Origines (Europe ++)
    • Antécédents familiaux de DMLA
    • Tabagisme (x 3-5)
    • Régime alimentaire pauvre en oméga 3, riche en graisses saturées
    • Obésité
  • Symptômes visuels = drapeaux rouges
    • Les formes précoces unilatérales peuvent être asymptomatiques
    • Forme atrophique: baisse de l’acuité visuelle (BAV) progressive de loin et de près
    • Forme exsudative: BAV brutale avec métamorphopsies
    • Scotome(s)
    • Diminution de la perception des contrastes
    • Gêne en vision nocturne
    • Difficultés de lecture malgré une correction adaptée
    • Sensation d’éblouissement
    • Dyschromatopsie
  • Complications: handicap et dépendance, chutes (ostéoporose)

La présence d’un de ces symptômes après 50 ans nécessite une examen ophtalmologique dans la semaine (HAS)

Examen clinique

Le bilan d’une suspicion de dégénérescence maculaire liée à l’âge est spécialisé. L’ophtalmologue réalise les tests essentiels (fond d’œil, tomographie en cohérence optique OCT et angiographie à la fluorescéine du fond d’œil ou OCT-Angiographie).

La prise en charge de la DMLA est pluridisciplinaire:

Le traitement de la DMLA exsudative

La DMLA exsudative doit être traitée en semi-urgence par des injections intraoculaires (intravitréennes) répétées d’anti-VEGF (aflibercept, bevacizumab, ranibizumab).

Autres traitements possibles: thérapie photodynamique (PDT) à la vertéporfine, photocoagulation au laser.

Informations à expliquer au patient sur la dégénérescence maculaire liée à l’âge:

  • La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une maladie qui survient avec l’âge et ne peut être guérie
  • Elle est aggravée par le tabagisme et un régime alimentaire déséquilibré
  • Le suivi régulier pluridisciplinaire (ophtalmologique au moins annuel, orthoptique, opticien basse vision) est primordial
  • Tester chaque semaine, œil par œil la grille d’Amsler (PDF)
  • Nécessité de connaître le numéro d’urgence ophtalmologique
  • Consulter en semi-urgence (< 48 heures) l’ophtalmologue si:
    • Baisse d’acuité visuelle rapide
    • Vision déformée des lignes et des images
  • Connaissances sur les injections d’anti-VEGF
    • Des injections répétées permettent de limiter la progression d’une DMLA exsudative
    • Consulter en urgence en cas de suspicion d’endophtalmie: douleurs oculaires ou gêne accrue, aggravation des rougeurs oculaires, vision trouble ou diminuée, sensibilité accrue à la lumière ou augmentation du nombre de corps flottants
  • Donner la liste des Associations de patients (voir Traitement)

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