Dénutrition du sujet âgé, de l'adulte et de l'enfant

HASFFNSFNCMMis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Dépister une dénutrition avec le questionnaire Mini Nutritional Assessment (MNA) (dépistage annuel après 70 ans)
  • Le diagnostic de dénutrition est clinique: association d’un critère phénotypique et d’un critère étiologique
  • Un IMC élevé n’exclut pas une dénutrition
  • Suivi de la dénutrition: poids hebdomadaire et à chaque consultation (noté dans les dossier médical, DMP, carnet de santé…)
  • Prise en charge d’une dénutrition: bilan étiologique, enrichir l’alimentation, soins bucco-dentaires ± compléments alimentaires

Dénutrition
Malnutrition dans la CIM-10.
« État d’un organisme en déséquilibre nutritionnel ». Possible par un déficit d’apport isolé, une augmentation des dépenses ou des pertes ou une association de ceux-ci.
Le déséquilibre nutritionnel est caractérisé par un bilan énergétique et/ou protéique négatif aboutissant à une perte de poids ou une fonte musculaire.
La dénutrition touche +2 millions de Français chaque année.
Albuminémie
Elle doit être dosée par immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie (pas d’électrophorèse).
Elle n’est qu’un critère de sévérité de la dénutrition et non un critère diagnostique.
Syndrome de renutrition inappropriée
Manifestations adverses cliniques et biologiques observées à la renutrition de patients dénutris ou ayant subi un jeûne ou une restriction alimentaire prolongée (SFNCM).
Cliniquement: œdèmes, défaillance d’organes, troubles électrolytiques.

Facteurs de risque de dénutrition

Situations et facteurs de risque de dénutrition:

  • Cancer (prévalence de 40%)
  • Syndrome inflammatoire
  • Pathologie digestive, insuffisance rénale, respiratoire, hépatique ou cardiaque
  • Escarre
  • Toxicomanie
  • Démence et maladie neuropsychiatrique
    Anorexie mentale, Alzheimer, Parkinson.
  • Troubles de déglutition et bucco-dentaires (dont candidose)
  • Précarité
  • Régime restrictif

Abréviations

CIM-10
classification internationale des maladies 10e révision (OMS)
CNO
complémentation nutritionnelle orale
FFN
Fédération française de nutrition
HAS
Haute Autorité de Santé
IMC
indice de masse corporelle (en kg/m²)
MNA®
Mini Nutritional Assessment (Nestlé)
PE
protéino-énergétique
SFNCM
Société Francophone de Nutrition Clinique et Métabolisme

Perte de poids

Estimation de la taille selon Chumlea

Après 60 ans, lorsque la taille n’est pas mesurable par une toise (alitement, troubles de la statique dorsale), on l’estime par la formule de Chumlea (extrapolation à partir de la distance talon-genou).

Distance talon-genou

Détail. Mesure talon-genou: en décubitus dorsal, genoux à 90°, avec toise pédiatrique posée sous le pied et la partie mobile appuyée au-dessus du genou.
Chumlea WC, Roche AF, Steinbaugh ML. Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr Soc 1985;33(2):116-20.

Chez le plus de 70 ans, le dépistage de la dénutrition doit être au moins annuel

1. Diagnostic de dénutrition chez le sujet âgé

Diagnostic de dénutrition en cas d’association d’un critère phénotypique et d’un critère étiologique:

  • Critères phénotypiques
    • Perte de poids ≥ 5% en 1 mois
      ou ≥ 10% en 6 mois
      ou ≥ 10% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
    • IMC < 22
    • Sarcopénie confirmée
  • Critères étiologiques
    • Réduction de la prise alimentaire ≥ 50% pendant > 1 semaine
      ou toute réduction des apports pendant > 2 semaines par rapport à la consommation habituelle ou aux besoins PE
    • Malabsorption, maldigestion
    • Situation d’agression (hypercatabolisme protéique)
      Pathologie aiguë, chronique évolutive ou maligne évolutive.

Si le critère étiologique disparaît (reprise de l’alimentation, guérison d’une maladie), le diagnostic de dénutrition persiste tant que persiste le critère phénotypique

2. Dénutrition sévère ?

Dénutrition sévère si ≥ 1 critère parmi:

  • IMC < 20
  • Perte de poids
    • ≥ 10% en 1 mois
    • ≥ 15% en 6 mois
    • ≥ 15% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
  • Albuminémie < 30 g/L

1. Diagnostic de dénutrition chez l’adulte

Diagnostic de dénutrition en cas d’association d’un critère phénotypique et d’un critère étiologique:

  • Critères phénotypiques
  • Critères étiologiques
    • Réduction de la prise alimentaire ≥ 50% pendant > 1 semaine
      ou toute réduction des apports pendant > 2 semaines par rapport à la consommation habituelle ou aux besoins PE
    • Malabsorption, maldigestion
    • Situation d’agression (hypercatabolisme protéique)
      Pathologie aiguë, chronique évolutive ou maligne évolutive.

2. Sévérité de la dénutrition chez l’adulte

  • Dénutrition modérée si ≥ 1 parmi:
    • 17 < IMC < 18,5
    • Perte de poids ≥ 5% en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois ou ≥ 10% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
    • 30 g/L < Albuminémie < 35 g/L
  • Dénutrition sévère si ≥ 1 parmi:
    • IMC ≤ 17
    • Perte de poids ≥ 10% en 1 mois ou ≥ 15% en 6 mois ou ≥ 15% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
    • Albuminémie ≤ 30 g/L

Réévaluation à chaque consultation et minimum sous 3 mois.

1. Diagnostic de dénutrition chez l’enfant

Diagnostic de dénutrition de l’enfant (sujet -18 ans) en cas d’association d’un critère phénotypique et d’un critère étiologique:

  • Critères phénotypiques
    • Perte de poids ≥ 5% en 1 mois
      ou ≥ 10% en 6 mois
      ou ≥ 10% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
    • IMC < courbe 18,5 kg/m² (courbes IMC IOTF filles, garçon)
    • Stagnation pondérale aboutissant à un décalage du poids 2 couloirs en dessous (courbes poids IOTF filles, garçon)
    • Réduction de la masse et/ou de la fonction musculaires
  • Critères étiologiques
    • Réduction de la prise alimentaire ≥ 50% pendant > 1 semaine
      ou toute réduction des apports pendant > 2 semaines par rapport: à la consommation alimentaire habituelle quantifiée ou aux besoins protéino-énergétiques estimés
    • Malabsorption, maldigestion
    • Situation d’agression (hypercatabolisme protéique)
      Pathologie aiguë, chronique évolutive ou maligne évolutive.

2. Sévérité de la dénutrition chez l’enfant

  • Dénutrition modérée si ≥ 1 parmi:
    • 17 < IMC < 18,5
    • Perte de poids ≥ 5% et ≤ 10% en 1 mois ou ≥ 10% et ≤ 15% en 6 mois par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
    • Stagnation pondérale aboutissant à un poids situé entre 2 et 3 couloirs en dessous du couloir habituel
  • Dénutrition sévère si ≥ 1 parmi:
    • IMC ≤ courbe 17
    • Perte de poids > 10% en 1 mois ou > 15% en 6 mois par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
    • Stagnation pondérale aboutissant à un poids situé ≥ 3 couloirs en dessous du couloir habituel
    • Infléchissement statural avec perte ≥ 1 couloir

Réévaluation à chaque consultation, au moins mensuelle.

Prise en charge de la dénutrition de l’adulte:

  • Traitement étiologique
  • Évaluation diététique
  • Soins bucco-dentaires et de la langue
  • Lutte contre la polymédication
  • Enrichir l’alimentation
    • Cible énergétique 30-40 kcal/kg/j
    • Cible protéique 1,2-1,5 g/kg/j
    • Enrichir avec: Poudre de lait entier, lait concentré entier, fromage râpé, œufs, crème fraîche épaisse, beurre fondu, huile, poudres de protéines, pâtes/semoules enrichies
  • Complément nutritionnel oral (voir plus bas)
  • Dénutrition sévère: nutrition entérale
  • Maintien d’une activité physique
  • Site officiel d’information pour le public

Compléments nutritionnels oraux (CNO)

Place des compléments alimenatires:

  • Objectif
    • Minimal ou ≥ 70 ans: supplément de 400 cal/j et/ou 30 g/j de protéines
    • Maximal: 1000 kcal/j et 80 g/j de protéines
  • En collations variées à distance des repas
    • ≥ 2h des repas. Ex: 16h et avant le coucher
    • Éviter jeûne > 12h
  • Prescription
    • 1re prescription limitée à 1 mois
    • Renouvellements de 3 mois
    • Ex: Complémentation nutritionnelle orale pour adultes: mélange hyperprotidique et hyperénergétique pour un apport de 400 kcal/j et 30 g/j de protéines; 2 unités par jour à 16h et 21h pendant 4 semaines
  • Conservation
    Une fois ouvert, 2h à température ambiante et 24h au réfrigérateur.
  • Effets indésirables: nausées, vomissements, diarrhées

Réévaluation de la dénutrition à chaque consultation, au moins mensuelle (trimestrielle mois chez l’adulte).

  • Poids (1/sem, même balance), IMC
  • Albuminémie max 1/mois
  • Évolution du facteur étiologique
  • Appétit et consommation alimentaire
  • Force musculaire
    Préhension ou test du lever de chaise.
  • État bucco-dentaire
  • Mastication et déglutition
  • Niveau d’activité physique

Exemple de questions d’évaluation du suivi de la dénutrition

Appli patient Poids plus

  • Combien faites-vous de repas par jour ?
  • Mangez-vous tout votre repas ?
  • Est-ce qu’il y a certains aliments que vous ne mangez pas ?
  • Avez-vous besoin d’une aide pour manger ?
  • Avez-vous des difficultés pour mâcher ou avaler certains aliments ?
  • Quel est votre poids ? Avez-vous perdu du poids depuis une semaine, un mois ?
  • Avez-vous diminué votre consommation alimentaire depuis une semaine, un mois ?

SFNCM CNO

CNO = complément alimentaire; MNA = Mini Nutritional Assessment; PP = perte de poids, sem = semaine