Dénutrition du sujet âgé, de l'adulte et de l'enfant

HAS • FFN • SFNCM • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Dépister une dénutrition avec le questionnaire Mini Nutritional Assessment (MNA) (dépistage annuel après 70 ans, à chaque visite chez l’enfant)
  • Le diagnostic de dénutrition est clinique: association d’un critère phénotypique (amaigrissement, IMC bas, sarcopénie) et d’un critère étiologique (anorexie, malabsorption, inflammation)
  • Un IMC élevé n’exclut pas une dénutrition (normal 18,5 - 25 kg/m² chez l’adulte et 21-25 après 70 ans, 3-97 percentiles chez l’enfant)
  • Suivi de la dénutrition: poids hebdomadaire avec surveillance à chaque consultation (noté dans les dossier médical, DMP, carnet de santé)
  • Prise en charge d’une dénutrition: bilan étiologique, enrichir l’alimentation, soins bucco-dentaires voire compléments alimentaires

Dénutrition
Malnutrition dans la CIM-10.
« État d’un organisme en déséquilibre nutritionnel ». Possible par un déficit d’apport isolé, une augmentation des dépenses ou des pertes ou une association de ceux-ci.
Le déséquilibre nutritionnel est caractérisé par un bilan énergétique et/ou protéique négatif aboutissant à une perte de poids ou une fonte musculaire.
La dénutrition touche +2 millions de Français chaque année.
Albuminémie
Elle doit être dosée par immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie (pas d’électrophorèse).
Elle n’est qu’un critère de sévérité de la dénutrition et non un critère diagnostique.
Syndrome de renutrition inappropriée
Manifestations adverses cliniques et biologiques observées à la renutrition de patients dénutris ou ayant subi un jeûne ou une restriction alimentaire prolongée (SFNCM).
Cliniquement: œdèmes, défaillance d’organes, troubles électrolytiques.

Facteurs de risque de dénutrition

Situations et facteurs de risque de dénutrition:

  • Cancer (prévalence de 40%)
  • Syndrome inflammatoire
  • Pathologie digestive, insuffisance rénale, respiratoire, hépatique ou cardiaque
  • Escarre
  • Toxicomanie
  • Démence et maladie neuropsychiatrique
    Anorexie mentale, Alzheimer, Parkinson.
  • Troubles de déglutition et bucco-dentaires (dont candidose)
  • Précarité
  • Régime restrictif

Dépense énergétique de base et densité énergétique des nutriments

La dépense de base pour un homme de 70 kg est estimée à 1500 kcal par jour. Elle est plus faible chez la femme et après 40 ans.

Le calcul du débit énergétique de base (DEB) de référence selon l’âge et la corpulence du sujet est calculé avec la Harris et Benedict (disponible dans la section suivante).

La dépense énergétique totale quotidienne est aux environs de 2500 kcal/j (35 kcal/kg) pour un adulte standard.

Les apports hydriques quotidiens sont estimés à 2 L/j pour les femmes et à 2,5 L/j pour les hommes.

Rappel de la densité énergétique des nutriments:

  • Glucides, protéines: 4 kcal par gramme
  • Lipides: 9 kcal
  • Alcool: 7 kcal

Un régime alimentaire est dit « équilibré » avec les apports suivants:

  • Glucides 40-55%
  • Lipides: 35-40%
  • Protides: 10-20% (15-20% chez le +70 ans)

CDU-HGE 2022

Abréviations

AS
apport satisfaisant
CIM-10
classification internationale des maladies 10e révision (OMS)
CNO
complémentation nutritionnelle orale
DPE
dénutrition protéino-énergétique
FFN
Fédération française de nutrition
HAS
Haute Autorité de Santé
IMC
indice de masse corporelle (en kg/m²)
MNA®
Mini Nutritional Assessment (Nestlé)
PE
protéino-énergétique
SFNCM
Société Francophone de Nutrition Clinique et Métabolisme

Perte de poids

Calcul de la dépense énergétique de base selon la Formule de Harris et Benedict

La formule de Harris-Benedict permet d’estimer le débit énergétique de base (DEB). Citée par FFN et SFNCM. La formule de Black et al est également reconnue.

L’estimation des besoins énergétiques totaux applique au DEB un facteur de 1 à 1,5 selon l’intensité métabolique auquel son organisme est soumis.

Harris JA, Benedict FG. A Biometric Study of Human Basal Metabolism. Proc Natl Acad Sci U S A. 1918;4(12):370-373. doi:10.1073/pnas.4.12.370

Estimation des besoins énergétiques de l’enfant (règle 100/50/25)

Tableau. Estimation du besoin énergétique de l'enfant (règle 100/50/25)
Poids attendu pour
la taille (kg)		Apports quotidiens (kcal)
0-10100 kcal/kg
10-201000 + 50 kcal/kg au-dessus de 10 kg
> 201500 + 25 kcal/kg au-dessus de 20 kg

Estimation de la taille selon Chumlea

Après 60 ans, lorsque la taille n’est pas mesurable par une toise (alitement, troubles de la statique dorsale), on l’estime par la formule de Chumlea (extrapolation à partir de la distance talon-genou).

Distance talon-genou

Détail. Mesure talon-genou: en décubitus dorsal, genoux à 90°, avec toise pédiatrique posée sous le pied et la partie mobile appuyée au-dessus du genou.
Chumlea WC, Roche AF, Steinbaugh ML. Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr Soc 1985;33(2):116-20.

Évaluation nutritionnelle de l’adulte.

Interrogatoire

  • Pathologie évolutive
    Troubles digestifs (diarrhée chronique), maladie chronique, traitements en cours.
  • Activité physique quotidienne, autonomie
  • Fatigabilité à l’effort
  • Évolution du poids
  • Alimentation
    • Rythme, quantités
    • Modifications du régime et ancienneté
    • Journal des jours précédents
  • État psychologique

Examen clinique

Voir les outils dans la section précédente.

  • Poids et variation, taille, IMC
  • Périmètre du milieu du bras non dominant
  • Examen cardio-respiratoire
  • Capacité à se relever en étant accroupi, fatigabilité
  • Œdèmes déclives, ascite (hypoalbuminémie)
  • État bucco-dentaire
  • État cutané et phanères: xérose cutanée, pli cutané, ongles et cheveux secs et cassants, lèvres (chéilite, perlèche) et langue (glossite)
  • Faciès et palpation des masses musculaires

Les mesures anthropométriques nécessitent un équipement dédié.

Le poids de référence est mesuré déshabillé, vessie vide, à jeun sur une balance étalonnée

Examens biologiques

  • NFS (lymphopénie), CRP (syndrome inflammatoire)
  • Bandelette urinaire
  • Créatininurie des 24 heures
    Reflet de la masse musculaire. 1 g/24h = 17-20 kg de masse musculaire
  • Albuminémie (normale 38-45 g/L)
  • Transthyrétine (= préalbumine)
    Demi-brève (2 jours) reflétant les apports récents.

Évaluation nutritionnelle

Interpréter en fonction des résultats le profil de dénutrition:

  • Protéino-énergétique (anomalies poids/anthropométrie) ou protéique (hypoalbuminémie avec poids/anthropométrie normaux conservés)
  • Aiguë ou chronique (protéines, vitesse d’amaigrissement)
  • Gravité de la dénutrition (clinique, albuminémie, préalbuminémie, CRP)

Chez le plus de 70 ans, le dépistage de la dénutrition doit être au moins annuel (HAS)

1. Diagnostic de dénutrition chez le sujet âgé

Critères de dénutrition de la HAS 2021 du sujet âgé. Diagnostic de dénutrition en cas d’association d’un critère phénotypique et d’un critère étiologique:

  • Critères phénotypiques de dénutrition
    • Perte de poids ≥ 5% en 1 mois
      ou ≥ 10% en 6 mois
      ou ≥ 10% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
    • IMC < 22
    • Sarcopénie confirmée
  • Critères étiologiques
    • Réduction de la prise alimentaire ≥ 50% pendant > 1 semaine
      ou toute réduction des apports pendant > 2 semaines par rapport à la consommation habituelle ou aux besoins PE
    • Malabsorption, maldigestion
    • Situation d’agression (hypercatabolisme protéique)
      Pathologie aiguë, chronique évolutive ou maligne évolutive.

Si le critère étiologique disparaît (reprise de l’alimentation, guérison d’une maladie), le diagnostic de dénutrition persiste tant que persiste le critère phénotypique

2. Dénutrition sévère ?

Dénutrition sévère si ≥ 1 critère parmi:

  • IMC < 20
  • Perte de poids
    • ≥ 10% en 1 mois
    • ≥ 15% en 6 mois
    • ≥ 15% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
  • Albuminémie < 30 g/L

1. Diagnostic de dénutrition chez l’adulte

Critère de dénutrition HAS chez l’adulte. Diagnostic de dénutrition en cas d’association d’un critère phénotypique et d’un critère étiologique:

  • Critères phénotypiques
  • Critères étiologiques
    • Réduction de la prise alimentaire ≥ 50% pendant > 1 semaine
      ou toute réduction des apports pendant > 2 semaines par rapport à la consommation habituelle ou aux besoins PE
    • Malabsorption, maldigestion
    • Situation d’agression (hypercatabolisme protéique)
      Pathologie aiguë, chronique évolutive ou maligne évolutive.

2. Sévérité de la dénutrition chez l’adulte

  • Dénutrition modérée si ≥ 1 parmi:
    • 17 < IMC < 18,5
    • Perte de poids ≥ 5% en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois ou ≥ 10% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
    • 30 g/L < Albuminémie < 35 g/L
  • Dénutrition sévère si ≥ 1 parmi:
    • IMC ≤ 17
    • Perte de poids ≥ 10% en 1 mois ou ≥ 15% en 6 mois ou ≥ 15% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
    • Albuminémie ≤ 30 g/L

Réévaluation à chaque consultation et minimum sous 3 mois.

1. Diagnostic de dénutrition chez l’enfant

Critères de dénutrition HAS chez l’enfant. Diagnostic de dénutrition de l’enfant (sujet -18 ans) en cas d’association d’un critère phénotypique et d’un critère étiologique:

  • Critères phénotypiques
    • Perte de poids ≥ 5% en 1 mois
      ou ≥ 10% en 6 mois
      ou ≥ 10% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
    • IMC < courbe 18,5 kg/m² (courbes d’IMC IOTF)
    • Stagnation pondérale aboutissant à un décalage du poids 2 couloirs en dessous (courbes poids IOTF)
    • Réduction de la masse et/ou de la fonction musculaires
  • Critères étiologiques
    • Réduction de la prise alimentaire ≥ 50% pendant > 1 semaine
      ou toute réduction des apports pendant > 2 semaines par rapport: à la consommation alimentaire habituelle quantifiée ou aux besoins protéino-énergétiques estimés
    • Malabsorption, maldigestion
    • Situation d’agression (hypercatabolisme protéique)
      Pathologie aiguë, chronique évolutive ou maligne évolutive.

2. Sévérité de la dénutrition chez l’enfant

  • Dénutrition modérée si ≥ 1 parmi:
    • 17 < IMC < 18,5
    • Perte de poids ≥ 5% et ≤ 10% en 1 mois ou ≥ 10% et ≤ 15% en 6 mois par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
    • Stagnation pondérale aboutissant à un poids situé entre 2 et 3 couloirs en dessous du couloir habituel
  • Dénutrition sévère si ≥ 1 parmi:
    • IMC ≤ courbe 17
    • Perte de poids > 10% en 1 mois ou > 15% en 6 mois par rapport au poids habituel avant le début de la maladie
    • Stagnation pondérale aboutissant à un poids situé ≥ 3 couloirs en dessous du couloir habituel
    • Infléchissement statural avec perte ≥ 1 couloir

Réévaluation à chaque consultation, au moins mensuelle.

Prise en charge de la dénutrition de l’adulte:

  • Traitement étiologique
  • Évaluation diététique (annuaire)
  • Soins bucco-dentaires et de la langue
  • Lutte contre la polymédication
  • Enrichir l’alimentation
    • Débit énergétique basal (formule de Harris-Benedict) x 1,2-1,5
    • Cible énergétique 30-40 kcal/kg/j
    • Cible protéique 1,2-1,5 g/kg/j
    • Renforcer le petit déjeuner
    • Enrichir avec: poudre de lait entier, lait concentré entier, fromage râpé, œufs, crème fraîche épaisse, beurre fondu, huile, poudres de protéines, pâtes/semoules enrichies
  • Complément nutritionnel oral (voir plus bas)
  • Dénutrition sévère: nutrition entérale
  • Maintien d’une activité physique
  • Site officiel d’information pour le public
  • Appli patient pour enrichir: Poids plus (Android, iOS)

Compléments nutritionnels oraux (CNO)

Place des compléments alimentaires:

  • Objectif
    • Minimal ou ≥ 70 ans: supplément de 400 cal/j et/ou 30 g/j de protéines
    • Maximal: 1000 kcal/j et 80 g/j de protéines
  • En collations variées à distance des repas
    • ≥ 2h des repas. Ex: 16h et avant le coucher
    • Éviter jeûne > 12h
  • Prescription
    • 1re prescription limitée à 1 mois
    • Renouvellements de 3 mois
    • Ex: Complémentation nutritionnelle orale pour adultes: mélange hyperprotidique et hyperénergétique pour un apport de 400 kcal/j et 30 g/j de protéines; 2 unités par jour à 16h et 21h pendant 4 semaines
  • Conservation
    Une fois ouvert, 2h à température ambiante et 24h au réfrigérateur.
  • Effets indésirables: nausées, vomissements, diarrhées

Réévaluation de la dénutrition à chaque consultation, au moins mensuelle (trimestrielle chez l’adulte).

  • Poids (1/sem, même balance), IMC
  • Albuminémie max 1/mois
  • Évolution du facteur étiologique
  • Appétit et consommation alimentaire
  • Force musculaire
    Préhension ou test du lever de chaise.
  • État bucco-dentaire
  • Mastication et déglutition
  • Niveau d’activité physique

Exemple de questions d’évaluation du suivi de la dénutrition

Appli patient Poids plus

  • Combien faites-vous de repas par jour ?
  • Mangez-vous tout votre repas ?
  • Est-ce qu’il y a certains aliments que vous ne mangez pas ?
  • Avez-vous besoin d’une aide pour manger ?
  • Avez-vous des difficultés pour mâcher ou avaler certains aliments ?
  • Quel est votre poids ? Avez-vous perdu du poids depuis une semaine, un mois ?
  • Avez-vous diminué votre consommation alimentaire depuis une semaine, un mois ?

SFNCM CNO

graph TB
accTitle:Prise en charge d'une personne à risque de dénutrition d'après HAS et FFN 2021
  fdr["Personne à risque de dénutrition
—
- +70 ans (dépistage annuel)
- Cancer
- Maladie inflammatoire
- Escarre
- Démence, dégénératif
- Troubles de déglutition et bucco-dentaires
- Toxicomanie
- Régime amaigrissant"]
  style fdr stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    fdr -- Repérage --> MNA("Score MNA ≤ 11 ?")
      MNA -- Oui --> critères("≥ 1 critère phénotypique
—
- PP ≥ 5% en 1 mois
ou ≥ 10% en 6 mois ou avant la maladie
- IMC < 18,5 (22 si âgée)
- Sarcopénie
- Enfant: stagnation pondérale avec
décalage poids 2 couloirs
—
≥ 1 critère étiologique
—
- Réduction apports ≥ 50% > 1 sem
ou toute réduction > 2 sem
- Malabsorption, maldigestion
- Situation d'agression")
        critères --> bilan("- Bilan étiologique et de sévérité
- Degré de sévérité")
          bilan --> traitement("- Traitement étiologique
- Enrichir l'alimentation
- Avis diététique
- Soins bucco-dentaires")
            traitement --> surveillance("- Suivi à 1-3 mois
- Poids 1/sem
± CNO")
              surveillance -.-> ent("- Avis spécialisé
± Nutrition entérale")
Figure. Prise en charge d'une personne à risque de dénutrition. Dr JB Fron d'après HAS/FFN 2021.

CNO = complément alimentaire; MNA = Mini Nutritional Assessment; PP = perte de poids, sem = semaine