Dermatite atopique

Eczéma atopique

SFDermatoCEDEFMis à jour

Résumé des recommandations

  • Émollients quotidiens (préparations détaillées dans Traitement de fond)
  • Poussée: dermocorticoïde le soir jusqu’à disparition de l’inflammation puis arrêt brutal
  • Lutte contre les facteurs favorisants
  • DA sévère: observance, suivi dermatologique, École de l’atopie

Dermatite atopique (DA)
Dermatose inflammatoire chronique et prurigineuse survenant chez des sujets génétiquement prédisposés et favorisée par des facteurs environnementaux.
Maladie chronique évoluant par poussées avec intervalles libres.
Elle touche 10-15% des nourrissons, incidence en nette progression.
Elle évolue le plus souvent vers une rémission complète après plusieurs mois ou années (5% persistent chez l’adulte).
La moitié présente également d’autres manifestations atopiques: rhinite > asthme > conjonctivite > allergie alimentaire.
Comorbidités chez l’adulte: cardiovasculaires (HTA, AVC, IDM), rénales, diabète, dépression et suicide.
Pas de seuil pour définir une dermatite atopique sévère, mais évaluée sur le nombre et la gravité des poussées, le retentissement psychologique, la qualité de vie.
Atopie
Prédisposition d’origine génétique à produire des anticorps d’isotype IgE lors de l’exposition à des allergènes environnementaux. (CEDEF 2017)
Famille composée par l’asthme, la rhinite allergique, les allergies alimentaires (évoquer devant régurgitations, diarrhées, eczéma).

Diagnostic différentiel de l’eczéma

Autres pathologies eczématiformes:

Complications de la dermatite atopique

  • Syndrome de Kaposi-Juliusberg
    Évoquer devant la modification rapide de l’aspect des lésions et/ou présence de vésico-pustules ombiliquées avec AEG/fièvre. Traitement en urgence.
  • Impétiginisation
    Rare mais devant être évoquée devant des lésions croûteuses jaunâtres ou purulentes.
  • Complications ophtalmologiques
    Rares, ne doivent pas être recherchées systématiquement.
  • Eczéma de contact
    Évoquer devant une localisation inhabituelle, persistance/aggravation malgré le traitement.
  • Retard de croissance par DA sévère
    Rattrapage quand traitement efficace.

Abréviations

DA
dermatite atopique (ex eczéma atopique)
DC
dermocorticoïde
SCORAD
SCORing Atopic Dermatitis

Dermatite atopique sévère: score SCORAD.

Critères diagnostiques de Williams (US Working Party 1994)

  • Prurit
    ou troubles du sommeil chez le nourrisson
  • et ≥ 3 critères parmi:
    • Début avant 2 ans
    • Antécédent de lésions des convexités
    • Antécédent personnel d’asthme ou de rhinite allergique
    • Xérose généralisée
    • Lésions d’eczéma des plis (chez l’enfant)

Rappels sémiologiques

Le diagnostic est clinique:

  • Dermatose vésiculeuse prurigineuse récidivante avec atteinte privilégiée des plis de flexion (UK Working Party)
    Vésicules rarement visibles remplacées par suintement et croûtes.
  • Les lésions sont aiguës, mal limitées, érythémateuses, suintantes puis croûteuses
  • Lichénification si grattage
  • Interrogatoire policier pour éliminer un facteur aggravant allergique
  • Terrain atopique (70%)
    Allergie alimentaire, asthme du nourrisson, antécédents familiaux atopiques (allergie alimentaire, asthme, DA, rhinite allergique).
  • Débutant dès le bas âge
  • Évolution par poussées avec intervalles libres (xérose persistante)
  • Respect la région médio-faciale (nez ++)
  • Signe de Dennie-Morgan: double pli sous-palpébral
  • Facteurs favorisants
    Irritants: savon, détergents, tissus rêches, chaleur, sueur, air sec.

NB. Les vésicules ne sont qu’exceptionnellement visibles macroscopiquement.

Aspect selon l’âge

Premières semaines de vie

Atteinte symétrique prédominant sur les convexités du visage (joues, front, menton) et des faces externes des membres avec xérose cutanée, prurit constant après 3 mois ± troubles du sommeil.

Siège généralement épargné, parfois sur le cuir chevelu: squames et croûtes jaunâtres (à différencier des « croûtes de lait » d’une dermatite séborrhéique).

Enfant après 2 ans

Lésions aux plis (cou, coudes, poplités) et extrémités (mains, poignets, chevilles, mamelons). Lichénification fréquente (épaississement par grattage lié au prurit).
Souvent aggravation automno-hivernale, amélioration estivale.

Au visage, parfois des lésions hypopigmentées, parfois rosées finement squameuses (été ++): eczématides/dartres achromiantes/pytiriasis alba.
Régressent toujours, attribuées à tort aux DC.

Adolescent

Rare persistance à l’adolescence, mais période d’aggravation. Conserve le même aspect que chez le > 2 ans.
Souvent avec lichénification et xérose.
Atteinte visage et cou par érythème caractéristique. Parfois aspect érythrodermique.

Aucun examen dans la plupart des cas.

Bilan allergologique

Indications du bilan allergologique:

  • Suspicion d’allergie (alimentaire, environnement)
  • DA avec échec au traitement adapté bien conduit (même chez nourrissons en allaitement maternel exclusif)
  • DA avec stagnation ou cassure de la croissance staturo-pondérale
  • DA avec signes évocateurs d’allergie alimentaire
    Après ingestion: syndrome oral, asthme, rhinite, urticaire, angio-œdème, vomissements, diarrhée.
  • DA avec signes évocateurs d’allergie de contact
    Eczéma localisé en zone inhabituelle (siège, paumes, plantes)
  • Autres
    RGO, pleurs, coliques résistantes, antécédents familiaux d’atopie sévère, apparition précoce avant 3 mois.

Le traitement est symptomatique avec lutte contre la xérose cutanée en dehors des poussées.

Émollients

Application 1 à 2 fois/j au long cours en couche épaisse (doubler en temps froid et sec):

  • Niveau 1
    Glycérol/Vaseline/Paraffine 15%/8%/2% crème.
  • Niveau 2: préparation*
    Glycérolé d’amidon 35 g + Cold Cream Fluide 300 mL sur tout le corps (CHRU Lille)
  • Niveau 3: Cérat de Galien ou préparation*:
    Cire blanche 26 g + Huile de paraffine 107 g + Eau stérile 66 g + Borate de sodium 1 g (CHRU Lille)
  • Niveau 4
    Blanc de baleine synthétique 11,75 g + Cire blanche d’abeille 13,5 g + Huile paraffine 63,25 g (CHRU Lille)
  • Nourrisson: 150-200 g/sem

Intolérance (prurit, brûlure, rougeur) de zone lésée: arrêt et changement d’émollient.

* Préparation: « Prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles, renouvelable »

Mesures générales et Éducation thérapeutique

  • Éviter les facteurs favorisants
    • Stress, détergents, savons, laine. Préférer coton, soie, polyesters à fibres fines.
    • Bain court quotidien ou douche avec température tiède, pains ou gels surgras sans savon
    • Sécher en tamponnant plutôt que frottant
    • Pas d’intérêt de lessive spécifique
    • Ongles courts
  • Arrêt du tabac
  • 19°C dans la chambre
  • Lutte contre les idées reçues
    Usage des DC, la DA n’est pas allergique-psychologique-infectieuse-contagieuse.
  • Suivi médical régulier
    Courbe de croissance++
  • Vigilance en contact avec l’herpès
  • Soutien psychologique
  • Vaccins
    • Allergie à l’œuf associée: avis spécialisé avant grippe ou fièvre jaune
    • Éviter en poussée sévère
  • Éviter les animaux domestiques
  • Encourager l’allaitement maternel exclusif ≥ 3 mois
  • Acupuncture, homéopathie, phytothérapie déconseillées par la SFD, pas d’efficacité des eaux thermales

NB. Les anti-histaminiques ont « un intérêt très limité dans la dermatite atopique » (Pr D. Staumont, dermato-info) car sans efficacité sur le prurit.

Dermatite atopique sévère

Pour en savoir plus: Traitements spécialisés de la DA sévère

  • Inhibiteurs de la calcineurine
  • Photothérapie UVA ou UVB
  • Rétinoïdes
  • Ciclosporine, méthotrexate
  • Anticorps monoclonal anti-R IL-4 Dupilumab

Traiter dès le début de la poussée:

  • Émollients quotidiens 2-4/j
  • Dermocorticoïde le soir jusqu’à disparition de l’inflammation
    • Compter le nombre de tubes
    • Arrêt brutal
    • Avis dermatologique si résistance au traitement
  • Consultation de suivi
Les corticoïdes par voie orale ou injectable n’ont aucune indication dans la DA