Diabète de type 1

EASDADASFDESCMis à jour

Résumé des recommandations

  • Sevrage tabagique primordial
  • Points vitaux obligatoires (voir plus bas)
  • Le suivi du diabète de type 1 doit être rigoureux et multidimensionnel

Diabète de type 1
Maladie de cause inconnue entraînant la destruction des îlots de Langerhans producteurs d’insuline.
Le diagnostic est souvent posé sur la triade: soif, polyurie et polydipsie avec souvent un amaigrissement.
Une sécrétion d’insuline persiste parfois pendant quelques années, à l’origine de difficultés diagnostiques (40% des DT1 diagnostiqués après 30 ans considérés comme type 2). 4% des diabètes avant 30 ans sont monogéniques.

Critères en faveur d’un diabète de type 1

  • Âge < 35 ans au diagnostic +++
  • IMC < 25 kg/m²
  • Amaigrissement involontaire
  • Au diagnostic: acidocétose, glycémie > 3,6 g/L
  • Insulinothérapie nécessaire dans les 3 ans (à tout âge)

ADA/EASD 2021

Quels anticorps pour le diagnostic de diabète type 1 ?

En cas de suspicion de diabète de type 1, les anticorps anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase) doivent être dosés.
S’ils sont négatifs, rechercher les anticorps anti-IA2 (islet tyrosine phosphatase 2) et/ou anti-ZNT8 (Zinc transporter 8).

ADA/EASD 2021

Comment affirmer un diabète type 1 ?

Des auto-anticorps négatifs n’éliminent pas le diagnostic de type 1 (5-10% des européens) qui reste le diagnostic le plus probable avant 35 ans.

Une personne avec un tableau clinique évocateur de DT1 et la présence d’au moins un auto-anticorps positif est diagnostiquée diabète de type 1 et traitée comme telle.
De même, une suspicion clinique de DT1 en l’absence d’anticorps doit faire préférer l’insulinothérapie.

Lorsque le type de diabète est toujours incertain à 3 ans, doser glycémie et peptide C dans les 5 heures suivant un repas (sans interrompre l’insulinothérapie).
Un peptide C > 600 pmol/L affirme un diabète de type 2. À l’inverse, un peptide C bas ou absent confirme le type 1.

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Quand penser à un diabète génétique dit diabète MODY ?

Évoquer un diabète génétique au moins un parmi: diagnostic avant 35 ans, HbA1c < 7,5% au diagnostic, un parent diabétique, éléments génétiques (kystes rénaux, lipodystrophie, surdité génétique, inulinorésistance sévère sans obésité).
Calcul du risque de diabète MODY.

Trame des éléments à relever pour un dossier médical complet.

Antécédents

  • Histoire du diabète
    • Date du diagnostic
    • Symptômes révélateurs
    • Anticorps anti-GAD (date)
    • Peptide C (date)
    • Épisodes de décompensation acidocétosiques ou hypoglycémies sévères
    • Altération de la perception des hypoglycémies
  • Antécédents familiaux
    • Diabète type 1 au premier degré
    • Autres maladies auto-immunes
  • Complications du diabète
    • Microvasculaire
      Rétinopathie, néphropathie, neuropathie périphérique ou dysautonomique.
    • Macrovasculaire
      Cardiopathie, cérébraux ou périphériques
    • Podologiques
  • Comorbidités
    • Pathologies auto-immunes (thyroïde, cœliaque …)
    • Hypertension artérielle
    • Dyslipidémie
    • Surpoids ou obésité
    • Hypoacousie
    • Troubles du sommeil
    • Dermatose
    • Fractures
    • Tissus mous
      Capsulite, syndrome du canal carpien
    • Dentaires
  • Grossesses et naissances
  • Vaccinations

Facteurs environnementaux

  • Nutrition
    • Insulinothérapie fonctionnelle - comptage des glucides
    • Histoire du poids
  • Activité physique
  • Tabagisme, alcool, toxiques

Gestion du diabète

  • Schéma insulinique actuel
    • Basal - bolus
    • Pompe (modèle, paramètres, matériel de secours)
  • Autres traitements du diabète
  • Contrôle glycémique
    • Lecteur, capteur
    • Fréquence d’usage
    • Moyenne, temps dans la courbe
    • Profil
  • Contrôle glycémique permanent
  • Glucagon et usage
  • Tests de contrôle des cétones
  • Applications utilisées

Retentissement psychosocial

  • Bien-être
    • Stress lié au diabète, peur des hypoglycémies, de l’alimentation
    • Symptômes dépressifs
    • Anxiété
  • Entourage, vie professionnelle
  • État cognitif

Éducation thérapeutique

Évaluation et renforcement, attentes, contraception, grossesse.

Examen clinique

  • Taille
  • Poids, IMC à chaque consultation
  • Pression artérielle et fréquence cardiaque (au moins annuels)
  • Recherche de lipodystrophies, état cutané (annuel ou systématique si anomalies des valeurs)
  • Cardiovasculaire (annuel)
  • Podologique (annuel)
    Systématique si artériopathie, neuropathie, plaintes.

Biologie

  • HbA1c tous les 3-12 mois
  • Créatininémie + ratio albuminurie/créatininurie annuels
  • Bilan lipidique selon les précédents et comorbidités
  • ASAT, ALAT initialement puis personnalisé
  • Ionogramme si IEC/ARA2 ou diurétique
  • TSH, vitamine B12, maladie cœliaque
    Initialement puis personnalisé

Objectifs

  • Individualisés, atteignables et réalistes
    • Nutrition, activité physique, arrêt du tabac
  • Glycémiques
    • HbA1c, temps dans la cible, hypoglycémies

Plan de traitement avec décisions partagées

Suivi pluridisciplinaire

ADA/EASD 2021

  • Toute personne avec un diabète type 1 est à cardiovasculaire au moins modéré (ESC 2019)
    • Très élevé si complication micro ou macrovasculaire ou si ≥ 3 FRCV
    • Modéré si âge < 35 sans complication
  • Arrêt du tabac
    Information sur le risque d’hypo avec tout toxique (alcool, cannabis, cocaïne).
  • Hypertension artérielle
    Objectif tensionnel < 130/80 mmHg (ESC 2019).
  • Dyslipidémie
    L’objectif de LDL dépend du risque cardiovasculaire
  • Activité physique
    Au moins 150 minutes (2h30) d’activité modérée à intense hebdomadaire.
  • Cible d’HbA1c personnalisée + pré et post-prandiales (globalement 7%)
  • Surpoids
    Négocier une perte de poids (5-10%). Un accompagnement spécialisé permet une baisse d’HbA1c 1 à 1,9%.
  • Régime méditerranéen
  • Vaccination Covid-19, grippe, pneumocoque
  • Dépistage de la maladie cœliaque
    Au diagnostic puis annuel pendant 5 ans (ISPAD 2018).
  • Dépistage du retentissement psychologique
    Score WHO-5, PAID, PHQ-9 ou GAD-7 (anxiété)
  • Participer à des études
    SFDT1 et Compare (APHP).

Adulte bien équilibré, un suivi annuel peut être suffisant.

Adulte: aiguilles de 4 mm avec injection à 90°.

Section d’après ADA/EASD 2021 sauf mention contraire

Les hypoglycémies en bref

  • Seuil de 70 mg/dL: resucrage
  • Vérifier la technique de resucrage
  • À quel niveau l’hypoglycémie est ressentie (dépistage de l’altération de la perception des hypoglycémies)
    TODO: Gold and Clarke questionnaires showing a score equal or above 4 are indicative of IAH (100, 103)
  • Rechercher une peur de l’hypoglycémie

Définitions de l’hypoglycémie au cours du diabète

Tableau. Classification de l'hypoglycémie selon ADA/EASD 2021
NiveauIntervalle glycémique (mg/dL)Signification
154 - 70Seuil d’alerte
2≤ 43Sérieuse
3Complications mentales ou physiquesSévère, nécessité de tiers

Les hypoglycémies peuvent aussi être subdivisées selon qu’elles sont symptomatiques, asymptomatiques ou probablement symptomatiques (symptômes évocateurs mais sans contrôle glycémique).

Technique de resucrage d’une hypoglycémie

  • Dès glycémie < 70 mg/dL
  • Prise de 15g de glucose
    • voire plus quand < 54 mg/dL
    • TODO: bon exemple
    • Pas de chocolat
  • toutes les 15 minutes jusqu’à disparition des symptômes et contrôle > 70 mg/dL
En cas d’hypoglycémie sévère (troubles de conscience): contre-indication au resucrage oral (fausse route) et glucagon (SC, IM ou nasal), puis 20g de glucides complexes

Facteurs de risque d’hypoglycémie

Diabète ancien, âge avancé, hypoglycémies sévères récentes, alcool (et tout toxique), activité physique, bas niveau socio-économique, insuffisance rénale, altération de la perception des hypoglycémies (impaired awareness of hypoglycaemia - IAH, le facteur majeur est la survenue répétée d’hypos et est réversible).

Altération de la perception des hypoglycémies
En anglais: impaired awareness of hypoglycaemia - IAH
Le facteur majeur est la survenue répétée d’hypoglycémies.
La sensibilité aux hypos peut être restaurée en évinçant leur survenue.

Section d’après ADA/EASD 2021 sauf mention contraire

Encourager l’alternance d’endurance et de renforcement musculaire.

Rares contre-indications à l’activité physique

Temporaire avant avis ophtalmologique: rétinopathie diabétique proliférante ou non-proliférative sévère.

Conduite automobile

Pour la conduite, contrôle glycémique avant la conduite puis toutes les 2 heures (+ adaptations nationales).