Diabète de type 1
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Sevrage tabagique primordial
- Points vitaux obligatoires (voir plus bas)
- Le suivi du diabète de type 1 doit être rigoureux et multidimensionnel
- Diabète de type 1
- Maladie de cause inconnue entraînant la destruction des îlots de Langerhans producteurs d’insuline.
- Le diagnostic est souvent posé sur la triade: soif, polyurie et polydipsie avec souvent un amaigrissement.
- Une sécrétion d’insuline persiste parfois pendant quelques années, à l’origine de difficultés diagnostiques (40% des DT1 diagnostiqués après 30 ans considérés comme type 2). 4% des diabètes avant 30 ans sont monogéniques.
Critères en faveur d’un diabète de type 1
- Âge < 35 ans au diagnostic +++
- IMC < 25 kg/m²
- Amaigrissement involontaire
- Au diagnostic: acidocétose, glycémie > 3,6 g/L
- Insulinothérapie nécessaire dans les 3 ans (à tout âge)
ADA/EASD 2021
Quels anticorps pour le diagnostic de diabète type 1 ?
En cas de suspicion de diabète de type 1, les anticorps anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase) doivent être dosés.
S’ils sont négatifs, rechercher les anticorps anti-IA2 (islet tyrosine phosphatase 2) et/ou anti-ZNT8 (Zinc transporter 8).
ADA/EASD 2021
Comment affirmer un diabète type 1 ?
Des auto-anticorps négatifs n’éliminent pas le diagnostic de type 1 (5-10% des européens) qui reste le diagnostic le plus probable avant 35 ans.
Une personne avec un tableau clinique évocateur de DT1 et la présence d’au moins un auto-anticorps positif est diagnostiquée diabète de type 1 et traitée comme telle.
De même, une suspicion clinique de DT1 en l’absence d’anticorps doit faire préférer l’insulinothérapie.
Lorsque le type de diabète est toujours incertain à 3 ans, doser glycémie et peptide C dans les 5 heures suivant un repas (sans interrompre l’insulinothérapie).
Un peptide C > 600 pmol/L affirme un diabète de type 2. À l’inverse, un peptide C bas ou absent confirme le type 1.
ADA/EASD 2021
Quand penser à un diabète génétique dit diabète MODY ?
Évoquer un diabète génétique au moins un parmi: diagnostic avant 35 ans, HbA1c < 7,5% au diagnostic, un parent diabétique, éléments génétiques (kystes rénaux, lipodystrophie, surdité génétique, inulinorésistance sévère sans obésité).
Calcul du risque de diabète MODY.
Trame des éléments à relever pour un dossier médical complet.
Antécédents
- Histoire du diabète
- Date du diagnostic
- Symptômes révélateurs
- Anticorps anti-GAD (date)
- Peptide C (date)
- Épisodes de décompensation acidocétosiques ou hypoglycémies sévères
- Altération de la perception des hypoglycémies
- Antécédents familiaux
- Diabète type 1 au premier degré
- Autres maladies auto-immunes
- Complications du diabète
- Microvasculaire
Rétinopathie, néphropathie, neuropathie périphérique ou dysautonomique. - Macrovasculaire
Cardiopathie, cérébraux ou périphériques - Podologiques
- Microvasculaire
- Comorbidités
- Pathologies auto-immunes (thyroïde, cœliaque …)
- Hypertension artérielle
- Dyslipidémie
- Surpoids ou obésité
- Hypoacousie
- Troubles du sommeil
- Dermatose
- Fractures
- Tissus mous
Capsulite, syndrome du canal carpien - Dentaires
- Grossesses et naissances
- Vaccinations
Facteurs environnementaux
- Nutrition
- Insulinothérapie fonctionnelle - comptage des glucides
- Histoire du poids
- Activité physique
- Tabagisme, alcool, toxiques
Gestion du diabète
- Schéma insulinique actuel
- Basal - bolus
- Pompe (modèle, paramètres, matériel de secours)
- Autres traitements du diabète
- Contrôle glycémique
- Lecteur, capteur
- Fréquence d’usage
- Moyenne, temps dans la courbe
- Profil
- Contrôle glycémique permanent
- Glucagon et usage
- Tests de contrôle des cétones
- Applications utilisées
Retentissement psychosocial
- Bien-être
- Stress lié au diabète, peur des hypoglycémies, de l’alimentation
- Symptômes dépressifs
- Anxiété
- Entourage, vie professionnelle
- État cognitif
Éducation thérapeutique
Évaluation et renforcement, attentes, contraception, grossesse.
Examen clinique
- Taille
- Poids, IMC à chaque consultation
- Pression artérielle et fréquence cardiaque (au moins annuels)
- Recherche de lipodystrophies, état cutané (annuel ou systématique si anomalies des valeurs)
- Cardiovasculaire (annuel)
- Podologique (annuel)
Systématique si artériopathie, neuropathie, plaintes.
Biologie
- HbA1c tous les 3-12 mois
- Créatininémie + ratio albuminurie/créatininurie annuels
- Bilan lipidique selon les précédents et comorbidités
- ASAT, ALAT initialement puis personnalisé
- Ionogramme si IEC/ARA2 ou diurétique
- TSH, vitamine B12, maladie cœliaque
Initialement puis personnalisé
Objectifs
- Individualisés, atteignables et réalistes
- Nutrition, activité physique, arrêt du tabac
- Glycémiques
- HbA1c, temps dans la cible, hypoglycémies
Plan de traitement avec décisions partagées
Suivi pluridisciplinaire
ADA/EASD 2021
- Toute personne avec un diabète type 1 est à cardiovasculaire au moins modéré (ESC 2019)
- Très élevé si complication micro ou macrovasculaire ou si ≥ 3 FRCV
- Modéré si âge < 35 sans complication
- Arrêt du tabac
Information sur le risque d’hypo avec tout toxique (alcool, cannabis, cocaïne). - Hypertension artérielle
Objectif tensionnel < 130/80 mmHg (ESC 2019). - Dyslipidémie
L’objectif de LDL dépend du risque cardiovasculaire - Activité physique
Au moins 150 minutes (2h30) d’activité modérée à intense hebdomadaire. - Cible d’HbA1c personnalisée + pré et post-prandiales (globalement 7%)
- Surpoids
Négocier une perte de poids (5-10%). Un accompagnement spécialisé permet une baisse d’HbA1c 1 à 1,9%. - Régime méditerranéen
- Vaccination Covid-19, grippe, pneumocoque
- Dépistage de la maladie cœliaque
Au diagnostic puis annuel pendant 5 ans (ISPAD 2018). - Dépistage du retentissement psychologique
Score WHO-5, PAID, PHQ-9 ou GAD-7 (anxiété)
Dépression et anxiété x2, commentaires de l’entourage. - Participer à des études: SFDT1
- Participer à la recherche: cohorte ComPaRe
Adulte bien équilibré, un suivi annuel peut être suffisant.
Adulte: aiguilles de 4 mm avec injection à 90°.
Section d’après ADA/EASD 2021 sauf mention contraire
Les hypoglycémies en bref
- Seuil de 70 mg/dL: resucrage
- Vérifier la technique de resucrage
- À quel niveau l’hypoglycémie est ressentie (dépistage de l’altération de la perception des hypoglycémies)
TODO: Gold and Clarke questionnaires showing a score equal or above 4 are indicative of IAH (100, 103) - Rechercher une peur de l’hypoglycémie
Définitions de l’hypoglycémie au cours du diabète
Niveau | Intervalle glycémique (mg/dL) | Signification |
---|---|---|
1 | 54 - 70 | Seuil d’alerte |
2 | ≤ 43 | Sérieuse |
3 | Complications mentales ou physiques | Sévère, nécessité de tiers |
Les hypoglycémies peuvent aussi être subdivisées selon qu’elles sont symptomatiques, asymptomatiques ou probablement symptomatiques (symptômes évocateurs mais sans contrôle glycémique).
Technique de resucrage d’une hypoglycémie
- Dès glycémie < 70 mg/dL
- Prise de 15g de glucose
- voire plus quand < 54 mg/dL
- TODO: bon exemple
- Pas de chocolat
- toutes les 15 minutes jusqu’à disparition des symptômes et contrôle > 70 mg/dL
En cas d’hypoglycémie sévère (troubles de conscience): contre-indication au resucrage oral (fausse route) et glucagon (SC, IM ou nasal), puis 20g de glucides complexes
Facteurs de risque d’hypoglycémie
Diabète ancien, âge avancé, hypoglycémies sévères récentes, alcool (et tout toxique), activité physique, bas niveau socio-économique, insuffisance rénale, altération de la perception des hypoglycémies (impaired awareness of hypoglycaemia - IAH, le facteur majeur est la survenue répétée d’hypos et est réversible).
- Altération de la perception des hypoglycémies
- En anglais: impaired awareness of hypoglycaemia - IAH
- Le facteur majeur est la survenue répétée d’hypoglycémies.
La sensibilité aux hypos peut être restaurée en évinçant leur survenue.
Section d’après ADA/EASD 2021 sauf mention contraire
Encourager l’alternance d’endurance et de renforcement musculaire.
Rares contre-indications à l’activité physique
Temporaire avant avis ophtalmologique: rétinopathie diabétique proliférante ou non-proliférative sévère.
Conduite automobile
Pour la conduite, contrôle glycémique avant la conduite puis toutes les 2 heures (+ adaptations nationales).