Diabète de type 1 (DT1)
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Sevrage tabagique primordial
- Points vitaux obligatoires (voir plus bas)
- Le suivi du diabète de type 1 doit être rigoureux et multidimensionnel
- Diabète de type 1
- Maladie de cause inconnue entraînant la destruction des îlots de Langerhans producteurs d’insuline.
- Le diagnostic est souvent posé sur la triade: soif, polyurie et polydipsie avec souvent un amaigrissement.
- Une sécrétion d’insuline persiste parfois pendant quelques années, à l’origine de difficultés diagnostiques (40% des DT1 diagnostiqués après 30 ans considérés comme type 2). 4% des diabètes avant 30 ans sont monogéniques.
Critères en faveur d’un diabète de type 1
- Âge < 35 ans au diagnostic +++
- IMC < 25 kg/m²
- Amaigrissement involontaire
- Au diagnostic: acidocétose, glycémie > 3,6 g/L
- Insulinothérapie nécessaire dans les 3 ans (à tout âge)
ADA/EASD 2021
Quels anticorps pour le diagnostic de diabète type 1 ?
En cas de suspicion de diabète de type 1, les anticorps anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase) doivent être dosés.
S’ils sont négatifs, rechercher les anticorps anti-IA2 (islet tyrosine phosphatase 2) et/ou anti-ZNT8 (Zinc transporter 8).
ADA/EASD 2021
Comment affirmer un diabète type 1 ?
Des auto-anticorps négatifs n’éliminent pas le diagnostic de type 1 (5-10% des européens) qui reste le diagnostic le plus probable avant 35 ans.
Une personne avec un tableau clinique évocateur de DT1 et la présence d’au moins un auto-anticorps positif est diagnostiquée diabète de type 1 et traitée comme telle.
De même, une suspicion clinique de DT1 en l’absence d’anticorps doit faire préférer l’insulinothérapie.
Lorsque le type de diabète est toujours incertain à 3 ans, doser glycémie et peptide C dans les 5 heures suivant un repas (sans interrompre l’insulinothérapie).
Un peptide C > 600 pmol/L affirme un diabète de type 2. À l’inverse, un peptide C bas ou absent confirme le type 1.
ADA/EASD 2021
Quand penser à un diabète génétique dit diabète MODY ?
Évoquer un diabète génétique au moins un parmi: diagnostic avant 35 ans, HbA1c < 7,5% au diagnostic, un parent diabétique, éléments génétiques (kystes rénaux, lipodystrophie, surdité génétique, inulinorésistance sévère sans obésité).
Trame des éléments à relever pour un dossier médical complet.
Antécédents
- Histoire du diabète
- Date du diagnostic
- Symptômes révélateurs
- Anticorps anti-GAD (date)
- Peptide C (date)
- Épisodes de décompensation acidocétosiques ou hypoglycémies sévères
- Altération de la perception des hypoglycémies
- Antécédents familiaux
- Diabète type 1 au premier degré
- Autres maladies auto-immunes
- Complications du diabète
- Microvasculaire
Rétinopathie, néphropathie, neuropathie périphérique ou dysautonomique. - Macrovasculaire
Cardiopathie, cérébraux ou périphériques - Podologiques
- Microvasculaire
- Comorbidités
- Pathologies auto-immunes (thyroïde, cœliaque …)
- Hypertension artérielle
- Dyslipidémie
- Surpoids ou obésité
- Hypoacousie
- Troubles du sommeil
- Dermatose
- Fractures
- Tissus mous
Capsulite, syndrome du canal carpien - Dentaires
- Grossesses et naissances
- Vaccinations
Facteurs environnementaux
- Nutrition
- Insulinothérapie fonctionnelle - comptage des glucides
- Histoire du poids
- Activité physique
- Tabagisme, alcool, toxiques
Gestion du diabète type 1
- Schéma insulinique actuel
- Basal - bolus
- Pompe (modèle, paramètres, matériel de secours)
- Autres traitements du diabète
- Contrôle glycémique
- Lecteur, capteur
- Fréquence d’usage
- Moyenne, temps dans la courbe
- Profil
- Contrôle glycémique permanent
- Glucagon et usage
- Tests de contrôle des cétones
- Applications utilisées
Retentissement psychosocial
- Bien-être
- Stress lié au diabète, peur des hypoglycémies, de l’alimentation
- Symptômes dépressifs
- Anxiété
- Entourage, vie professionnelle
- État cognitif
Éducation thérapeutique
Évaluation et renforcement, attentes, contraception, grossesse.
Examen clinique
- Taille
- Poids, IMC à chaque consultation
- Pression artérielle et fréquence cardiaque (au moins annuels)
- Recherche de lipodystrophies, état cutané (annuel ou systématique si anomalies des valeurs)
- Cardiovasculaire (annuel)
- Podologique (annuel)
Systématique si artériopathie, neuropathie, plaintes.
Biologie
- HbA1c tous les 3-12 mois
- Créatininémie + ratio albuminurie/créatininurie annuels
- Bilan lipidique selon les précédents et comorbidités
- ASAT, ALAT initialement puis personnalisé
- Ionogramme si IEC/ARA2 ou diurétique
- TSH, vitamine B12, maladie cœliaque
Initialement puis personnalisé
Objectifs
- Individualisés, atteignables et réalistes
- Nutrition, activité physique, arrêt du tabac
- Glycémiques
- HbA1c, temps dans la cible, hypoglycémies
Plan de traitement avec décisions partagées
Suivi pluridisciplinaire
ADA/EASD 2021
- Toute personne avec un diabète type 1 est à risque cardiovasculaire au moins modéré (ESC 2019)
- Arrêt du tabac (également électronique et passif)
Information sur le risque d’hypoglycémie avec tout toxique (alcool, cannabis, cocaïne). - Hypertension artérielle
- MAPA régulières
- Objectif tensionnel < 130/80 mmHg (ESC 2019)
- IEC/ARA2 dès signe d’atteinte rénale (albuminurie ++)
- Dyslipidémie
- L’objectif de LDL dépend de la présence ou non de maladie cardiovasculaire, mal connu en prévention primaire
- +40 ans: considérer une statine en prévention primaire (ESC 2023 diabetes)
- Avant 40 ans: considérer une statine si autres FRCV, microangiopathie ou risque à 10 ans ≥ 10% (modèle écossais, suédois)
- Aspirine: pourrait être bénéfique si ≥ 1 autre FRCV
- Activité physique
- Au moins 150 minutes (2h30) d’activité modérée à intense hebdomadaire. Renforcement musculaire 3 j/sem.
- Enfant/adolescent: ≥ 1 h/j (modérée à intense) et renforcement musculaire/squelette x3/sem
- Cible d’HbA1c personnalisée + pré et post-prandiales (globalement 7%)
- Surpoids
Négocier une perte de poids (5-10%). Un accompagnement spécialisé permet une baisse d’HbA1c de 1-1,9%. - Régime méditerranéen
- Vaccinations: Covid-19, grippe, pneumocoque
- Dépistage de la maladie cœliaque
Au diagnostic puis annuel pendant 5 ans (ISPAD 2018). - Dépistage du retentissement psychologique
Score WHO-5, PAID, PHQ-9 ou GAD-7 (anxiété)
Dépression et anxiété x2, commentaires de l’entourage. - Programme d’accueil de la FFD
- Participer à la recherche: cohorte ComPaRe, SFDT1
Adulte bien équilibré: un suivi annuel peut être suffisant.
Adulte: aiguilles de 4 mm avec injection à 90°.
Section d’après ADA/EASD 2021 sauf mention contraire
Les hypoglycémies en bref
- Seuil diagnostic de l’hypoglycémie: 70 mg/dL
- Toute hypoglycémie justifie un resucrage
- Vérifier la technique de resucrage
- À quel niveau l’hypoglycémie est ressentie (dépistage de l’altération de la perception des hypoglycémies)
- Rechercher une peur de l’hypoglycémie
Définitions de l’hypoglycémie au cours du diabète
Niveau | Intervalle glycémique (mg/dL) | Signification |
---|---|---|
1 | 54 - 70 | Seuil d’alerte |
2 | ≤ 43 | Sérieuse |
3 | Complications mentales ou physiques | Sévère, nécessité de tiers |
Les hypoglycémies peuvent aussi être subdivisées selon qu’elles sont symptomatiques, asymptomatiques ou probablement symptomatiques (symptômes évocateurs mais sans contrôle glycémique).
Technique de resucrage d’une hypoglycémie
- Dès glycémie < 70 mg/dL
- Prise de 15 g de glucose
- voire plus quand < 54 mg/dL
- Par sucre, soda (15 cL), 1 cuiller à café de sucre, miel ou sirop d’érable, bonbon (voir teneur en sucre)
- Pas de chocolat
- Toutes les 15 minutes jusqu’à disparition des symptômes et contrôle > 70 mg/dL
En cas d’hypoglycémie sévère (troubles de conscience): contre-indication au resucrage oral (fausse route) et glucagon (SC, IM ou nasal), puis 20 g de glucides complexes
Facteurs de risque d’hypoglycémie
Diabète ancien, âge avancé, hypoglycémies sévères récentes, alcool (et tout toxique), activité physique, bas niveau socio-économique, insuffisance rénale, altération de la perception des hypoglycémies (impaired awareness of hypoglycaemia - IAH, le facteur majeur est la survenue répétée d’hypos et est réversible).
- Altération de la perception des hypoglycémies
- En anglais: impaired awareness of hypoglycaemia - IAH
- Le facteur majeur est la survenue répétée d’hypoglycémies.
La sensibilité aux hypos peut être restaurée en évinçant leur survenue.
Section d’après ADA/EASD 2021 sauf mention contraire
Encourager l’alternance d’endurance et de renforcement musculaire.
Rares contre-indications à l’activité physique
Temporaire avant avis ophtalmologique: rétinopathie diabétique proliférante ou non-proliférative sévère.
Conduite automobile
Pour la conduite, contrôle glycémique avant la conduite puis toutes les 2 heures (+ adaptations nationales).