Diabète de type 1

Diabète de type 1

Maladie de cause inconnue entraînant la destruction des îlots de Langerhans producteurs d’insuline.

Le diagnostic est souvent posé sur la triade: soif, polyurie et polydipsie avec souvent un amaigrissement.

Une sécrétion d’insuline persiste parfois pendant quelques années, à l’origine de difficultés diagnostiques (40% des DT1 diagnostiqués après 30 ans considérés comme type 2). 4% des diabètes avant 30 ans sont monogéniques.

Critères en faveur d’un diabète de type 1

• Âge < 35 ans au diagnostic +++
• IMC < 25 kg/m²
• Amaigrissement involontaire
• Au diagnostic: acidocétose, glycémie > 3,6 g/L
• Insulinothérapie nécessaire dans les 3 ans (à tout âge)

ADA/EASD 2021

Quels anticorps pour le diagnostic de diabète type 1 ?

En cas de suspicion de diabète de type 1, les anticorps anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase) doivent être dosés.
S’ils sont négatifs, rechercher les anticorps anti-IA2 (islet tyrosine phosphatase 2) et/ou anti-ZNT8 (Zinc transporter 8).

ADA/EASD 2021

Comment affirmer un diabète type 1 ?

Des auto-anticorps négatifs n’éliminent pas le diagnostic de type 1 (5-10% des européens) qui reste le diagnostic le plus probable avant 35 ans.

Une personne avec un tableau clinique évocateur de DT1 et la présence d’au moins un auto-anticorps positif est diagnostiquée diabète de type 1 et traitée comme telle.
De même, une suspicion clinique de DT1 en l’absence d’anticorps doit faire préférer l’insulinothérapie.

Lorsque le type de diabète est toujours incertain à 3 ans, doser glycémie et peptide C dans les 5 heures suivant un repas (sans interrompre l’insulinothérapie).
Un peptide C > 600 pmol/L affirme un diabète de type 2. À l’inverse, un peptide C bas ou absent confirme le type 1.

ADA/EASD 2021

Quand penser à un diabète génétique dit diabète MODY ?

Évoquer un diabète génétique au moins un parmi: diagnostic avant 35 ans, HbA_1c < 7,5% au diagnostic, un parent diabétique, éléments génétiques (kystes rénaux, lipodystrophie, surdité génétique, inulinorésistance sévère sans obésité).
Calcul du risque de diabète MODY.

Trame des éléments à relever pour un dossier médical complet.

Antécédents

• Histoire du diabète
  • Date du diagnostic
  • Symptômes révélateurs
  • Anticorps anti-GAD (date)
  • Peptide C (date)
  • Épisodes de décompensation acidocétosiques ou hypoglycémies sévères
  • Altération de la perception des hypoglycémies
• Antécédents familiaux
  • Diabète type 1 au premier degré
  • Autres maladies auto-immunes
• Complications du diabète
  • Microvasculaire
    Rétinopathie, néphropathie, neuropathie périphérique ou dysautonomique.
  • Macrovasculaire
    Cardiopathie, cérébraux ou périphériques
  • Podologiques
• Comorbidités
  • Pathologies auto-immunes (thyroïde, cœliaque …)
  • Hypertension artérielle
  • Dyslipidémie
  • Surpoids ou obésité
  • Hypoacousie
  • Troubles du sommeil
  • Dermatose
  • Fractures
  • Tissus mous
    Capsulite, syndrome du canal carpien
  • Dentaires
• Grossesses et naissances
• Vaccinations

Facteurs environnementaux

• Nutrition
  • Insulinothérapie fonctionnelle - comptage des glucides
  • Histoire du poids
• Activité physique
• Tabagisme, alcool, toxiques

Gestion du diabète

• Schéma insulinique actuel
  • Basal - bolus
  • Pompe (modèle, paramètres, matériel de secours)
• Autres traitements du diabète
• Contrôle glycémique
  • Lecteur, capteur
  • Fréquence d’usage
  • Moyenne, temps dans la courbe
  • Profil
• Contrôle glycémique permanent
• Glucagon et usage
• Tests de contrôle des cétones
• Applications utilisées

Retentissement psychosocial

• Bien-être
  • Stress lié au diabète, peur des hypoglycémies, de l’alimentation
  • Symptômes dépressifs
  • Anxiété
• Entourage, vie professionnelle
• État cognitif

Éducation thérapeutique

Évaluation et renforcement, attentes, contraception, grossesse.

Examen clinique

• Taille
• Poids, IMC à chaque consultation
• Pression artérielle et fréquence cardiaque (au moins annuels)
• Recherche de lipodystrophies, état cutané (annuel ou systématique si anomalies des valeurs)
• Cardiovasculaire (annuel)
• Podologique (annuel)
  Systématique si artériopathie, neuropathie, plaintes.

Biologie

• HbA_1c tous les 3-12 mois
• Créatininémie + ratio albuminurie/créatininurie annuels
• Bilan lipidique selon les précédents et comorbidités
• ASAT, ALAT initialement puis personnalisé
• Ionogramme si IEC/ARA2 ou diurétique
• TSH, vitamine B12, maladie cœliaque
  Initialement puis personnalisé

Objectifs

• Individualisés, atteignables et réalistes
  • Nutrition, activité physique, arrêt du tabac
• Glycémiques
  • HbA_1c, temps dans la cible, hypoglycémies

Plan de traitement avec décisions partagées

Suivi pluridisciplinaire

ADA/EASD 2021

Adulte: aiguilles de 4 mm avec injection à 90°.

Section d’après ADA/EASD 2021 sauf mention contraire

Définitions de l’hypoglycémie au cours du diabète

Les hypoglycémies peuvent aussi être subdivisées selon qu’elles sont symptomatiques, asymptomatiques ou probablement symptomatiques (symptômes évocateurs mais sans contrôle glycémique).

Technique de resucrage d’une hypoglycémie

• Dès glycémie < 70 mg/dL
• Prise de 15g de glucose
  • voire plus quand < 54 mg/dL
  • TODO: bon exemple
  • Pas de chocolat
• toutes les 15 minutes jusqu’à disparition des symptômes et contrôle > 70 mg/dL

En cas d’hypoglycémie sévère (troubles de conscience): contre-indication au resucrage oral (fausse route) et glucagon (SC, IM ou nasal), puis 20g de glucides complexes

Facteurs de risque d’hypoglycémie

Diabète ancien, âge avancé, hypoglycémies sévères récentes, alcool (et tout toxique), activité physique, bas niveau socio-économique, insuffisance rénale, altération de la perception des hypoglycémies (impaired awareness of hypoglycaemia - IAH, le facteur majeur est la survenue répétée d’hypos et est réversible).

Altération de la perception des hypoglycémies

En anglais: impaired awareness of hypoglycaemia - IAH

Le facteur majeur est la survenue répétée d’hypoglycémies.
La sensibilité aux hypos peut être restaurée en évinçant leur survenue.

Section d’après ADA/EASD 2021 sauf mention contraire

Encourager l’alternance d’endurance et de renforcement musculaire.

Rares contre-indications à l’activité physique

Temporaire avant avis ophtalmologique: rétinopathie diabétique proliférante ou non-proliférative sévère.

Conduite automobile

Pour la conduite, contrôle glycémique avant la conduite puis toutes les 2 heures (+ adaptations nationales).