Diabète de type 2

SFD ESC EASD ADA HAS Mis à jour

Résumé des recommandations

Diabète
Hyperglycémie chronique dont le diagnostic est biologique (définitions ADA 2019):
  • 2 glycémies à jeun ≥ 1,26 g/L
  • ou HbA1c ≥ 6,5%
  • ou HGPO H2 ≥ 2 g/L
  • Symptômes et glycémie ≥ 2 g/L
L’atteinte coronaire est plus étendue, sévère et diffuse. 6-35% ont une ischémie myocardique sans angor et 50% des infarctus du myocarde sont silencieux (SFD 2021 CAD). Responsable majeur est le LDL.
Hyperglycémie modérée à jeun (HGMAJ)
Ou prédiabète, correspond au stade précurseur du diabète.
La glycémie à jeun est mesurée de 1 à 1,25 g/L (HGPO H2 < 1,4 g/L).
La perte d'1 kg réduit de 43% le risque de DT2 (ESC 2019 diabetes).
Rémission du diabète
Définitions EASD 2021:
  • Diabète sous régime seul depuis ≥ 3 mois avec HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol)
  • HbA1c < 6,5% à au moins 3 mois de la chirurgie bariatrique et de l’arrêt de tout traitement
  • HbA1c < 6,5% à au moins 6 mois du changement de mode de vie et au moins 3 mois de l’arrêt de tout traitement
Lorsque la mesure de l’HbA1c n’est pas fiable, recours à la glycémie à jeun < 1,26 g/L ou estimation par automesure (la glycémie moyenne doit être < 6,5% d’équivalent HbA1c).
Le dépistage des complications doit être poursuivi, avec la surveillance de l’HbA1c tous les 3-12 mois.

Conversion des unités du diabète

Toute personne avec un diabète type 2 est à haut voire très haut risque cardiovasculaire (rarement modéré) (risque CV x 3-4)
Le contrôle glycémique, tensionnel et lipidique réduit la survenue d’événements cardiovasculaires de 75% (ESC 2019 diabetes)

Version préliminaire d’après SFD 2021

  • Cliquer sur la classe thérapeutique pour afficher plus d’informations
  • Les classes thérapeutiques de préférence sont entourées ou signalées avec un indicateur bleu
  • Objectif 0 hypo !
Comorbidités

Toujours

Changement des habitudes alimentaires, lutte contre la sédentarité et activité physique adaptée.
Réévaluation à 3-6 mois.

1re intention

La metformine doit être maintenue au long cours.

Bithérapie - Ajouter au choix

Possibilité de proposer d'emblée une bithérapie si déséquilibre initial important (HbA1c > 9%)

Troisième ligne

Si insuffisants: avis endocrinologique et informer sur la chirurgie bariatrique

Trithérapie - Selon les traitements essayés

En maintenant l'iSGLT2 ou le GLP-1.
Suivi spécialisé systématique.

Trithérapie - Selon les traitements essayés

  • Substituer par un GLP-1
  • Ajouter un iSGLT2
  • Ajouter un SU
  • Substituer par une insuline basale
  • Substituer ou ajouter un GLP-1
  • Ajouter un iDPP4
  • Ajouter un SU
  • Ajouter une insuline basale
  • Ajouter un iSGLT2
  • Ajouter un SU
  • Substituer ou ajouter un GLP-1
  • Ajouter un iDPP4
  • Ajouter un iSGLT2
  • Substituer par une insuline basale

4e intention

Tableau. Rythme de dépistage des complications du diabète. Dr JB Fron d'après Sociétés Savantes mentionnées
AppareilSoinsSource
AAAÉchographie si homme 65-75 ans et tabac (sevré < 20 ans) ou 50-75 ans avec ATCD familial AAA 1er degréESC 2014 aortic
AOMISymptômes + pouls annuels, IPS au diagnostic puis /5-10 ansESC 2019 diabetes
Aspirine prev primaire75-100 mg envisageable si (très) haut risque CV ou coronaire sans risque de saignementESC 2019 diabetes
Aspirine prev secondaire75-160 mg ± associé selon la pathologie, prolonger bi-antiagrégants si bien toléré (max 3 ans)ESC 2019 diabetes
Chir bariatrique< 65 ans et IMC ≥ 40 OU IMC ≥ 35 avec ≥ 1: HTA, SAOS ou autres, diabète type 2, ostéo-articulaires invalidantes, NASHHAS 2009 obésité
DentaireSuivi annuelIDF 2009
ECGAnnuel (VPN très faible)SFD 2021 CAD
Épreuve d’effortAngor, dyspnée inexpliquée, réduction des performances, très haut risque coronaire (/3-5 ans)SFD 2021 CAD
FibrateEnvisager si (très) haut risque coronaire avec LDL cible mais TG > 2 g/L et HDL basSFD 2021 CAD
NeuropathieDépistage annuel monofilamentESC 2019 diabetes
RénalCréatininémie, albuminurie sur échantillon annuelsESC 2019 diabetes
RétinopathieDépistage annuel. Tous les 2 ans si: pas d’insuline, équilibre tensionnel et glycémique optimauxSFD 2016
Score calcique≥ 2 facteurs de haut risque coronaire ± EESFD 2021 CAD
VaccinsCovid-19, grippe, pneumocoqueCalendrier vaccinal

AAA = anévrysme de l’aorte abdominale ; EE = épreuve d’effort ; aspirine: IPP si risque élevé de saignement digestif
Épreuve d’effort: évaluer les facteurs de risque: FRCV usuels, tour de taille, ancienneté du diabète, HbA1c, complications, dysfonction érectile, SAOS, NASH

  • 1 autopiqueur annuel
  • Lecteur de glycémie
    • 1 lecteur/4 ans
    • Indications à l’autosurveillance glycémique: insuline envisagée ou en cours, insulinosécréteur avec suspicion d’hypoglycémie, visée pédagogique en cible non atteinte, déséquilibre aigu (infection, corticoïdes, suspension du traitement), (désir de) grossesse
  • Capteur de glycémie
    • Indications: patient ≥ 4 ans avec insulinothérapie intensifiée (pompe ou ≥ 3 injections/j) et pratiquant une ASG ≥ 3/j.
    • Prescription initiale par endocrinologue
    • 26 capteurs/an remboursés (Freestyle Libre 2)

Ameli 2021