Diabète de type 2 (DT2)
Résumé des recommandations pour le généraliste
Ce chapitre intègre les dernières recommandations ADA, ESC et ESH 2023 et ADA/EASD 2022 pour la prise en charge du diabète de type 2.
- Dépister régulièrement un diabète si: +35 ans, prédiabète (annuel), diabète gestationnel (max 3 ans), VIH, surpoids avec autre facteur de risque (antécédent familial, maladie cardiovasculaire, origines africaines/asiatiques/pacifiques, hypertension, HDL < 0,35 g/L, TG > 2,5 g/L, inactivité physique, stéatose hépatique, acanthosis nigricans), Socrisktest ≥ 5 (ADA 2023)
- Pour chaque personne vivant avec un diabète: définir le risque cardiovasculaire, sevrage tabagique obligatoire et prise en charge des points vitaux obligatoires (voir plus bas)
- Cible personnalisée d’hémoglobine glyquée (globalement 7%)
- Traitements du diabète: metformine, GLP-1, iSGLT2 voire iDPP4, sulfamides
- Dépistage des complications du diabète et des comorbidités
- Éducation thérapeutique du patient diabétique
Articles liés: diabète type 1, diabète gestationnel
- Diabète
- Hyperglycémie chronique dont le diagnostic est biologique (définitions ADA 2023):
- 2 glycémies à jeun ≥ 1,26 g/L (jeûne de 8 heures)
- ou HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol)
- ou HGPO-75g H2 ≥ 2 g/L
- Symptômes et glycémie ≥ 2 g/L
Polyurie, polydipsie, amaigrissement.
- Au cours du diabète, l’atteinte coronaire est plus étendue, sévère et diffuse. 6 à 35% ont une ischémie myocardique sans angor et 50% des infarctus du myocarde sont silencieux (SFD 2021 CAD). Le responsable majeur est le LDL cholestérol. Le risque d’insuffisance cardiaque est multiplié par 2 à 4.
Les femmes avec DT2 sont à risque élevé d’AVC. - Épidémiologie du diabète en France: 3,5 millions de sujets traités, 80% en surpoids ou obèses, 3/4 hypertendus, 13% sont fumeurs et seulement 64% reçoivent une statine (Entred3).
- Hyperglycémie modérée à jeun (HGMAJ)
- Ou prédiabète, correspond au stade précurseur du diabète.
- La définition ADA 2021 du prédiabète est biologique: HbA1c 5,7 - 6,4 % (OMS est 6 - 6,4) ou glycémie à jeun 1 - 1,25 g/L (OMS est 1,1 - 1,25) ou HGPO-75g H2 1,4 - 1,99 g/L. En cas de valeur limite haute, répéter le dépistage à 3-6 mois.
- Le prédiabète doit faire contrôler chaque année la glycémie (tous les 1-3 ans si < 1,1 g/L).
- La perte d’un kg réduit de 43% le risque de DT2 (ESC 2019 diabetes).
- Rémission du diabète
- Définitions EASD 2021:
- Diabète sous régime seul depuis ≥ 3 mois avec HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol)
- HbA1c < 6,5% à au moins 3 mois de la chirurgie bariatrique et de l’arrêt de tout traitement
- HbA1c < 6,5% à au moins 6 mois du changement de mode de vie et au moins 3 mois de l’arrêt de tout traitement
- Lorsque la mesure de l’HbA1c n’est pas fiable, recours à la glycémie à jeun < 1,26 g/L ou estimation par automesure (la glycémie moyenne doit être < 6,5% d’équivalent HbA1c).
- Le dépistage des complications du diabète doit être poursuivi, avec la surveillance de l’HbA1c tous les 3 à 12 mois.
- Jeûne
- Restriction calorique pendant au moins 8 heures (ESC Diabetes 2023)
Conversion des unités du diabète
Abréviations
- ADA
- American Diabetes Association
- DT2
- diabète type 2
- ESC
- European Society of Cardiology
- HAS
- Haute Autorité de Santé
- HGPO
- Hyperglycémie provoquée par voie orale
- SFD
- Société Francophone du Diabète
Toute personne avec un diabète type 2 est à haut voire très haut risque cardiovasculaire (rarement bas ou modéré) (risque CV x2-4)
- HbA1c cible: globalement 7% (SFD 2021, idem ESC 2023)
- Arrêt du tabac (passif et électronique également) et alcool à moindre risque
- Hypertension artérielle
- Seuil diagnostique ≥ 140/90 mmHg (160 après 80 ans - ESH 2023 et 130/80 selon ADA 2023)
- Cible générale: 120-129 / 70-79 mmHg (ESH 2023)
- Bithérapie d’emblée IEC + TZD/ICa ou ARA2 + TZD/ICa
Considérer si albuminurie sans hypertension.
- Définir le risque cardiovasculaire (avec le SCORE2-Diabetes (Android, iOS) en prévention primaire chez le 40-69 ans) …
- Afin de déterminer le LDL cible (souvent < 0,7 g/L) par statine de haute intensité
- Activité physique
- Au moins 150 minutes (2h30) d’activité physique par semaine (modérée, 75 si intense). Renforcement musculaire 3 j/sem. Commencer par 10 min de marche/j autre objectif SMART.
- Enfant/adolescent: ≥ 1 h/j (modérée à intense) et renforcement musculaire/squelette 3 j/sem
- Bouger 5 minutes chaque heure
- Avec l’âge, favoriser la souplesse 2 à 3 jours par semaine (yoga, Thai-chi)
- Surpoids
Perte de poids (5-15 %), GLP-1 (sémaglutide) voire chirurgie bariatrique. - Régime méditerranéen
- Dépister des apnées du sommeil (65-85%) et une dysfonction érectile (50%)
- Dépistage des cancers recommandés
- Si maladie rénale chronique: iSGLT2 systématique (dapa ou empagliflozine) et finérénone (non disponible en France)
- Soutien psychologique
- Programme d’accueil de la FFD
- ALD n°8 et proposer le service de suivi Sophia
Le contrôle glycémique, tensionnel et lipidique réduit la survenue d’événements cardiovasculaires de 75% (ESC 2019 diabetes)
Aide au choix du traitement antidiabétique d’après SFD 2021
- Cliquer sur la classe thérapeutique pour afficher plus d’informations sur la prise en charge
- Les classes thérapeutiques de préférence sont entourées ou signalées avec un indicateur bleu
- Objectif 0 hypoglycémie !
- Pendant la grossesse, les objectifs sont identiques au diabète gestationnel
Toujours
Changement des habitudes alimentaires, lutte contre la sédentarité et activité physique adaptée.
Réévaluation à 3-6 mois.
1re intention
Éviter un régime restrictif + Évaluation gériatrique
Suspendre la metformine en cas de décompensation
La metformine doit être maintenue au long cours.
Bithérapie - Ajouter au choix
Possibilité de proposer d'emblée une bithérapie si déséquilibre initial important (HbA1c > 9%)
Troisième ligne
Si insuffisants: avis endocrinologique et informer sur la chirurgie bariatrique
Maintenir même si insuline.
Troisième ligne
Si insuffisants: avis endocrinologique
Troisième ligne
Si insuffisants: avis endocrinologique
Trithérapie - Selon les traitements essayés
En maintenant l'iSGLT2 ou le GLP-1.
Suivi spécialisé systématique.
Trithérapie au choix
Trithérapie - Selon les traitements essayés
Après iDPP4
- Substituer par un GLP-1
- Ajouter un iSGLT2
- Ajouter un SU
- Substituer par une insuline basale
Après iSGLT2
- Substituer ou ajouter un GLP-1
- Ajouter un iDPP4
- Ajouter un SU
- Ajouter une insuline basale
Après GLP-1
- Ajouter un iSGLT2
- Ajouter un SU
Après sulfamide
- Substituer ou ajouter un GLP-1
- Ajouter un iDPP4
- Ajouter un iSGLT2
- Substituer par une insuline basale
4e intention
- Avis endocrinologique de préférence
- Sinon metformine + GLP1 + iSGLT2/SU
- ou metformine + insuline basale
Bilan biologique annuel du diabétique
- HbA1c (tous les 3-6 mois)
- Bilan lipidique (LDL, HDL, CT, TG) à jeun
- NFS, ferritinémie
- ASAT, ALAT, GGT, score FIB-4
- Créatininémie et DFG (CKD-EPI)
- Ratio albuminurie/créatininurie sur échantillon
- Si HTA: ionogramme sanguin
- Si obésité, HTA, dyslipidémie, maladie rénale, coronaropathie, femme ou bas socio-éco: (NT-pro)BNP
Les complications du diabète à dépister
Appareil | Soins | Source |
---|---|---|
AAA | Échographie si homme 65-75 ans et tabac ou ATCD familial AAA 1er degré, AOMI | ACC/AHA 2022 |
AINS | Éviter toute prise | Communiqué ESC 2022 |
AOD (rivaroxaban) | Aspirine + AOD à considérer si coronaropathie stable ou AOMI/artériopathie et risque hémorragique faible | ADA 2023 |
AOMI | Symptômes + pouls + cutané et/ou IPS réguliers. IPS si ulcération Symptômes + pouls annuels, IPS au diagnostic puis /5-10 ans | ESC 2023 diabetes ESC 2019 diabetes |
Aspirine prev primaire | 75-100 mg/j pourrait être considéré (sauf CI) 75-160 mg/j envisageable si (très) haut risque CV ou coronaire sans risque de saignement | ESC 2023 ADA 2023, ESC 2021 |
Aspirine prev secondaire | 75-100 mg/j si coronarien ou revascularisation 75-160 mg/j ± associé selon la pathologie, prolonger bi-antiagrégants si bien toléré (max 3 ans) | ESC 2023 diabetes ADA 2023, ESC 2019 diabetes |
AVC | Femmes à haut risque: éducation, correction des FRCV | ESC 2023 diabetes |
Boulimie et TCA | Questionnaire SCOFF pour le dépistage | HAS 2019 |
Cancer du pancréas | - Diabète < 12 mois: ≥ 50 ans sans ATCD familial ni surpoids OU amaigrissement > 10% - Pancréatite chronique + apparition ou décompensation de diabète | INCa 2019 |
Cardiologue | Suivi annuel | HAS 2014 |
Chirurgie bariatrique | -65 ans avec IMC ≥ 40 OU IMC ≥ 35 avec ≥ 1: HTA, apnées du sommeil ou autres, diabète type 2, ostéo-articulaires invalidantes, NASH OU IMC ≥ 30 en dernier recours | HAS 2022 et 2009 obésité |
Dentaire | Suivi annuel | HAS 2014, IDF 2009 |
Dysfonction érectile | Interrogatoire systématique. Si présente: dépistage annuel hypotension orthostatique, dysfonction vésicale | AIUS 2018 |
ECG | Annuel (VPN très faible) | SFD 2021 CAD |
Épreuve d’effort | Angor, dyspnée inexpliquée, réduction des performances, très haut risque coronaire (/3-5 ans). Considérer si MCV et reprise effort | ESC 2023, ADA 2023, SFD 2021 CAD |
Fibrate | Envisager si (très) haut risque coronaire avec LDL cible mais TG > 2 g/L et HDL bas | SFD 2021 CAD |
Fibrillation atriale | Tout âge: dépistage opportuniste par pouls/ECG. +75 ans: ECG systématique à considérer | ESC 2023 diabetes |
Hypertension artérielle | Mesure avec brassard adapté tous les 1 à 3 ans | ESC/ESH 2021 |
Incontinence urinaire | Dépistage à l’interrogatoire | Anaes 2003 |
Insuffisance cardiaque | Dépistage systématique des symptômes et signes et (NT-pro)BNP si suspicion (NT-pro)BNP annuel si: obésité, HTA, dyslipidémie, maladie rénale, coronaropathie, femme, bas socio-éco | ESC 2023 diabetes ADA 2022 |
Stéatopathie métabolique | Dépistage par échographie abdominale | AFEF 2020 |
Stéatohépatite (NASH) | Score FIB-4 tous les 2 ans | AFEF 2020 |
Néphropathie | Créatininémie et rapport albuminurie/créatininurie annuels | ADA et HAS 2023 |
Neuropathie | Dépistage annuel: monofilament et grade podologique, pic-touche, diapason, hypotension orthostatique, sécheresse cutanée | ADA 2023, HAS 2020 et ESC 2019 diabetes |
Rétinopathie | Dépistage annuel. Tous les 2 ans si: pas d’insuline, équilibre tensionnel et glycémique optimaux | ADA 2023, SFD 2016 |
Score calcique | Pas d’argument pour l’utiliser pour la classification du RCV ≥ 2 facteurs de haut risque coronaire ± test d’effort | ESC 2023 diabetes SFD 2021 CAD |
SOPK | Envisager le dépistage chez la femme | ESHRE 2023 |
Statine, LDL | Voir la section Les points vitaux | |
Syndrome de Cushing | Étayer si: syndrome plurimétabolique, diabète déséquilibré sans cause évidente, symptômes | PNDS Cushing 2022 |
Vaccins | Covid-19, grippe, pneumocoque | Calendrier vaccinal |
Vitamine B12 | Si metformine: dosage après 4 ans de traitement Surveillance régulière et correction | KDIGO 2022 diabetes ADA/EASD 2022 |
AAA = anévrysme de l’aorte abdominale ; MRC = maladie rénale chronique ; aspirine: IPP si risque élevé de saignement digestif ;
Épreuve d’effort: évaluer les facteurs de risque: FRCV usuels, tour de taille, ancienneté du diabète, HbA1c, complications, dysfonction érectile, SAOS, NASH
- 1 autopiqueur annuel
- Lecteur de glycémie
- 1 lecteur remboursé tous les 4 ans
- Indications à l’autosurveillance glycémique: insuline envisagée ou en cours, insulinosécréteur avec suspicion d’hypoglycémie, visée pédagogique en cible non atteinte, déséquilibre aigu (infection, corticoïdes, suspension du traitement), (désir de) grossesse
- Capteur de glycémie
- Indications pour le remboursement chez patient atteint depuis plus de 4 ans si: insulinothérapie intensifiée (pompe ou ≥ 3 injections quotidiennes) et pratiquant une ASG ≥ 3/j
OU insulinothérapie non intensifiée (< 3/j) avec déséquilibre (HbA1c ≥ 8%) (HAS 2022 (PDF)) - Prescription initiale par endocrinologue
- 26 capteurs/an remboursés (Freestyle Libre 2)
- Indications pour le remboursement chez patient atteint depuis plus de 4 ans si: insulinothérapie intensifiée (pompe ou ≥ 3 injections quotidiennes) et pratiquant une ASG ≥ 3/j
- Stylo à insuline connecté (Novopen 6, Novopen Echo Plus)
1 stylo par an.