Diabète de type 2 (DT2)

Les cibles 2023 de l'ADA et 2022 du KDIGO en cas de maladie rénale chronique reprennent les mêmes objectifs.

Cibles glycémiques (mg/dL) pour une HbA1c de 7%: à jeun 80-130 | Coucher 80-180

Cibles glycémiques (mg/dL) pour une HbA1c de 8%: à jeun 90-150 | Coucher 100-180

EV = espérance de vie

*: Glycémies capillaires < 0,95 g/L à jeun et < 1,2 g/L à H2 | La précision de l'HbA_1c est limitée en insuffisance rénale sévère

Darmon P. et al. Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) sur les stratégies d'utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2 – 2021. Med Mal Metab; 15: 781-801. (PDF)

American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes - 2023 Abridged for Primary Care Providers. Clin Diabetes. 2023.

Très haut risque cardiovasculaire

• Maladie cardiovasculaire
  Syndrome coronarien (infarctus du myocarde, SCA), revascularisation artérielle, AVC/AIT, anévrisme aortique, AOMI ou artériopathie périphérique, imageries avec sténoses documentées.
• Diabète avec maladie cardiovasculaire
  ou insuffisance rénale modérée avec DFGe < 45
  ou insuffisance rénale modérée avec DFG 45-59 et RAC 30/300
  ou protéinurie > 300 mg/g
  ou ≥ 3 atteintes microvasculaires: RAC + rétinopathie + neuropathie
• Insuffisance rénale sévère (DFG < 30)
  ou insuffisance rénale modérée (DFG 30-59) avec RAC > 30

Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% et une cible < 0,55 g/L.
Statine + ézétimibe ± anti-PCSK9 (Repatha®).

Haut risque cardiovasculaire

• CT > 3,1 g/L ou LDL > 1,9 g/L ou PA ≥ 180/110 mmHg
• Hypercholestérolémie familiale
• Diabète sans maladie cardiovasculaire et/ou complication ne remplissant pas les critères du risque modéré
• Maladie rénale chronique avec DFG ≥ 60 et RAC > 300
• Insuffisance rénale modérée: DFG 30-44 avec RAC < 30
  ou DGF 45-59 avec RAC 30-300

Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% et une cible < 0,7 g/L.
Statine ± ézétimibe.

Risque cardiovasculaire modéré

Diabète type 2 (ou type 1 ≥ 40 ans) depuis < 10 ans sans complication ni autre FRCV

LDL cible < 1 g/L.

RAC = ratio albuminurie/créatininurie (mg/g)

Visseren F et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). European Heart Journal. 2021.

Facteurs du risque coronarien chez le diabétique âgé de 35 à 75 ans.

Très haut risque coronaire

Nécessite ≥ 1 parmi:

• Maladie cardiovasculaire
  Dont fibrillation atriale, insuffisance cardiaque.
• LDL > 1,9 g/L sous traitement
• Albuminurie > 300 mg/24h
• Insuffisance rénale sévère (DFGe < 30)
• ECG: ondes Q anormales
• Échographie: anomalie VG (dysfonction, hypertrophie)
• Sténose artérielle périphérique ≥ 50%

Haut risque coronaire

• Diabète type 2 depuis ≥ 10 ans ou type 1 ≥ 20 ans
• Antécédent au 1^er degré de coronaropathie précoce (homme < 50 ou femme < 60 ans)
• Facteur de risque cardiovasculaire non contrôlé (HbA_1c, LDL, triglycérides, HTA, tabac)
• Insuffisance rénale modérée (DFGe 30-60) ou albuminurie 30-300 mg/24h
• Rétinopathie sévère, neuropathie autonome ou dysfonction érectile
• Capacités physiques faibles (≤ 2 étages)

Valensi P. et al. Risk stratification and screening for coronary artery disease in asymptomatic patients with diabetes mellitus: Position paper of the French Society of Cardiology and the French-speaking Society of Diabetology. Diabetes & Metabolism. 2021.

Score FIB-4 (Fibrosis-4) pour rechercher une fibrose hépatique significative avant 70 ans.

Un score FIB-4 inférieur à 1,3 (2 si +65 ans) élimine une hépatopathie avancée (VPN 90%).
Au-delà, confirmer la fibrose par un test sanguin plus spécifique: Fibromètre®, Fibrotest® ou ELF®.

Le score FIB-4 n'est pas utile pour les patients déjà suivis pour une maladie du foie.

Un score < 1,3 est normal (2 à partir de 65 ans).

Sterling RK. et al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection. Hepatology. 2006.

Luck AJ. et al. The SCOFF questionnaire and clinical interview for eating disorders in general practice: comparative study. BMJ. 2002;325(7367):755-756. et Garcia FD. et al. Validation of the French version of SCOFF questionnaire for screening of eating disorders among adults. World J Biol Psychiatry. 2010 Oct;11(7):888-93.

Aide au choix de la statine selon la réduction de LDL cholestérol visée.

Contrôle du LDL 4-12 semaines après chaque changement de dose puis annuellement (ADA 2023).

Chez un diabétique +75 ans déjà traité par statine, il est raisonnable de poursuivre le traitement. Il pourrait être raisonnable de le faire s'il n'est pas traité (ADA 2023).

• Tolérance: rosuvastatine et pravastatine sont les mieux tolérées
• Contre-indication à la prise de pamplemousse
• En cas de myopathie ou rhabdomyolyse: suspendre puis réintroduire à faible dose (fonctionne dans 70-90% des cas).
• En cas d'intolérance avérée, recours au fénofibrate.

Atorvastatine: possible en cas d'insuffisance rénale sévère (élimination hépatique), en contraception œstroprogestative, augmentation des concentrations en estrogènes.

Cibles non atteintes et risque cardiovasculaire élevé: utiliser l'ézétimibe voire les anti-PCSK9 sur avis cardiologique en cas de risque cardiovasculaire très élevé.

Doses en mg

Chou R et al. Statin Use for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016 Nov. (Evidence Syntheses, No. 139.) Table 1, Statin Dosing and ACC/AHA Classification of Intensity. et ESC 2019 diabetes

Caractéristiques du régime méditerranéen et d'une alimentation saine:

• Régime pauvre en graisses animales, viandes rouges et transformées (viande max 350-500 g/sem)
• Huile d'olive, colza ou noix
• Légumes à chaque repas (+200 g/j), légumineuses, fruits frais (+200 g/j)
• Fruits à coque (ex. noix, 30 g/j sans sel)
• Blé et céréales complètes
• Poissons x 1-2/semaine, dont 1 gras
• Consommation limitée en lait et produits laitiers
• Déconseiller: sodas, jus de fruits, pâtisseries, sucreries, pains industriels, pâtes à tartiner
• Limiter l'alcool à 100 g/semaine (10 verres) et le sel à 5 g/j

AHA Stroke 2021, ESC CVD 2021 et CCS 2019

Karam G et al. Comparison of seven popular structured dietary programmes and risk of mortality and major cardiovascular events in patients at increased cardiovascular risk: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2023.

Titration initiale pour améliorer la tolérance digestive. Maintenir à toutes les étapes du traitement.

Metformine: 500, 850 ou 1000 mg.
Max 1 g x 3/j.

Existe associée au glibenclamide, à la sitagliptine et à la dapagliflozine.

Mauvaise tolérance digestive: essayer la metformine embonate 700 mg (Stagid®). Max 8 cp/j en 3 prises.

Rechercher une carence en vitamine B12 après 4 ans de traitement (KDIGO 2020 diabetes)

Titration

Modèle de titration de la metformine par l'Assurance Maladie (peu de bénéfices au-delà de 2,5 g/j)

1. Metformine 1000 mg 1/2 comprimé matin et soir au milieu des repas, pendant 15 jours
2. Metformine 1000 mg 1/2 comprimé matin et 1 comprimé le soir au milieu des repas, pendant 15 jours
3. Metformine 1000 mg 1 comprimé matin et 1 comprimé le soir au milieu des repas, pendant 15 jours
4. KDIGO 2022 propose: 500-850 mg/j avec paliers de 500-850 mg/j tous les 7 jours jusqu'à dose maximale

Si nausées ou diarrhées non supportées (30%): repasser au palier précédent pendant 15 jours puis reprendre la titration.

Fiche info patient Metformine

Adaptation en insuffisance rénale

La metformine peut être poursuivie en IRC modérée (AEM 2016):

• ≥ 60 mL/min: max 3 g/j (ou embonate 8 cp/j)
• 45-59 mL/min: max 2 g/j (ou embonate 5 cp/j)
• 30-44 mL/min: max 1 g/j (ou embonate 2 cp/j)
• < 30 mL/min: metformine contre-indiquée
• La fonction rénale doit être contrôlée tous les 3 mois

Intolérance ou contre-indication

Si metformine et Stagid® non tolérés:
substituer par iDPP4, iSGLT2 ou GLP1 (voire sulfamide, glinide ou IAG).

• Glibenclamide 2,5 ou 5 mg (Daonil, gén). Risque d'hypoglycémie ++
  Max 5 mg x 3/j.
  Avec metformine: Glucovance 500/2,5 mg, 500/5 mg ou 1000/5 mg.
• Gliclazide 30, 60 ou 80 mg
  Max 120 mg le matin.
• Glimépiride 1, 2, 3 ou 4 mg (Amarel, gén)
  Max 6 mg le matin.

Arrêt du traitement si baisse de l'HbA1c < 0,5% à 3-6 mois et cible non atteinte.

Éviter après 75 ans (hypoglycémies).
Arrêt du traitement si hypoglycémies répétées, insuline ou insuffisance rénale sévère.

L'auto-surveillance glycémique (ASG) peut être utile pour détecter des hypoglycémies.

Effets indésirables: hypoglycémies, prise de poids.
La sécurité cardiovasculaire est moins bien établie que pour les iDDP4, iSGLT2 et RA GLP-1.

• Saxagliptine
  • Ne doit pas être utilisée (SFD 2021, remb 15%)
  • Onglyza 5 mg x 1/j
  • Avec metformine: Komboglyze 2,5/1000 mg x 2/j
• Sitagliptine
  • Gliptine de référence (SFD 2021, remb 30%)
  • Januvia ou Xelevia (50, 100 mg)
    Januvia/Xelevia 100 mg x 1/j
  • Avec metformine: Janumet/Velmetia 50/1000 mg x 2/j
• Vildagliptine
  • Galvus 50 mg x 2/j (remb 30%)
  • Avec metformine: Eucreas 50/1000 mg x 2/j

Arrêt du traitement si baisse de l'HbA1c < 0,5% à 3-6 mois.

• Dapagliflozine (39 €/m)
  Forxiga 10 mg x 1/j
  Avec metformine: Xigduo 5/1000 mg x 2/j
• Empagliflozine (39 €/m)
  Jardiance 10 à 25 mg x 1/j
  Avec metformine: Synjardy 5/1000 à 12,5/1000 mg x 2/j

Diabète: Arrêt du traitement inhibiteur du SGLT2 si baisse de l'HbA_1c < 0,5% à 3-6 mois (sauf maladie cardiovasculaire évoluée ou maladie rénale chronique où le traitement doit être maintenu jusqu'à la dialyse).

Molécules pour l'insuffisant cardiaque: dapagliflozine (ICFEd), empagliflozine 10 mg/j (tout type d'IC). La sotagliflozine n'est pas disponible en France.

Précautions d'emploi: suspendre en cas de jeûne prolongé, chirurgie ou pathologie aiguë. Attention en cas d'hypovolémie. Une baisse initiale temporaire du DFG peut être observée, elle ne nécessite aucune action.

Contre-indications: hypersensibilité à la substance, greffe rénale, insuffisance rénale sévère pour l'initiation par manque de recul

Effets indésirables des inhibiteurs du SGLT2: infections urinaires, polyurie, risque d'hypovolémie, rares acidocétoses.

Sur avis spécialisé uniquement après 75 ans.

Darmon P. et al. Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) sur les stratégies d'utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2 – 2021. Med Mal Metab; 15: 781-801. (PDF)

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022.

• Dulaglutide (1/sem; 86 €/m, manipulation en vidéo)
  Trulicity 0,75, 1,5, 3 et 4,5 mg (+ efficace sur l'HbA_1c).
• Exénatide (79 €/m)
  • Byetta 5 ou 10 mg x 2/j
  • Byduréon 2 mg x 1/sem
• Liraglutide (1/j; 100 €/m)
  Victoza 0,6 puis 1,2 à 1,8 mg/j
• Sémaglutide (1/sem; 86 €/m)
  Ozempic 0,25 mg 1 SC/sem pendant 4 semaines, puis 0,5 mg.
  Max 1 mg SC/sem (+ efficace sur l'HbA_1c).

Ne pas associer aux iDPP4.
Arrêt du traitement si baisse de l'HbA_1c < 0,5% à 3-6 mois, sauf maladie cardiovasculaire évoluée ou maladie rénale chronique où le traitement doit être maintenu.

Bénéfice cardiovasculaire démontré pour les molécules en gras (niveau de preuve du sémaglutide moins élevé).

Privilégier les plus efficaces chez patient avec IMC ≥ 35 kg/m² (dula et sémaglutide).

Après 75 ans: uniquement sur avis spécialisé.

Contre-indication: insuffisance cardiaque à FE diminuée.

Effets indésirables: troubles digestifs en initiation, lithiases vésiculaires.

Initier l'insuline

• Co-décision + suivi rapproché ETP avec une autonomie du patient (voire télésurveillance)
• Adulte avec DT2: essayer un GLP-1 avant l'insuline (ADA 2023)
• Fond d'œil récent nécessaire avant l'introduction (HAS 2014)
• Débuter l'insuline basale: 6 à 10 UI (ou 0,1 à 0,2 UI/kg) en 1 injection SC le soir ou le matin (selon préférence)
  Adaptée à l'état physiologique et au déséquilibre glycémique.
• HbA_1c cible 7%: glycémie au réveil cible 0,8 - 1,3 g/L
• Paliers de 2 UI tous les 3 jours selon la glycémie au réveil (paliers de 10% quand > 40 UI/j)
• Analogue lent de préférence: glargine U100 (Abasaglar® et Lantus® au même prix)
• Autres traitements anti-hyperglycémiants: toujours conserver la metformine, réévaluer l'iDPP4 et arrêter les autres sauf GLP1/iSGLT2 efficace sur la perte de poids (≥ 5%) ou maladie cardiovasculaire.
• Avis de l'endocrinologue possible à tout moment et systématique en cas de cible non atteinte sous metformine + insuline basale, dose de basale ≥ 0,5 UI/kg/j (ADA 2023)

Hypoglycémies sous insuline

Facteurs de risques d'hypoglycémies: HbA_1c < 7%, association sulfamide ou glinide, patient âgé ou fragile, antécédents d'hypoglycémies, mauvaise perception, insuffisance rénale, dénutrition.

Préférer la glargine U300 ou la dégludec mais surtout le suivi spécialisé.

Matériel pour l'injection d'insuline

• Aiguilles de 4 mm
• Conteneur d'aiguilles
• Lecteur de glycémie tous les 4 ans
• Autopiqueur annuel
• Insuline conservée au frigo

Darmon P. et al. Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) sur les stratégies d'utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2 – 2021. Med Mal Metab; 15: 781-801. (PDF)

Titration: paliers mensuels jusqu'à atteindre la cible tensionnelle ou la dose maximale tolérée.
Intolérance: en cas de toux, arrêter puis ré-introduire pour vérifier la causalité.
Intolérance avérée: substituer par un sartan.

Surveillance: PA-iono-urée-créatinine 1-2 semaine (2-4 selon KDIGO) après chaque changement de dose puis tous les mois.
Si augmentation de la créatinine > 50%: diviser la posologie par 2 et contrôle du bilan rénal à 1-2 semaines.
Une kaliémie ≤ 5,5 mmol/L est acceptable.

Suspendre le traitement les jours de diarrhées ou fortes chaleurs.
Le traitement augmente la créatininémie de 20-30%.

Contre-indications: grossesse + voir les monographies
Précautions quand: femme en âge de procréer (contraception), hyperkaliémie, insuffisance rénale sévère, PAS < 90 mmHg

Hyperkaliémie > 5,5 mmol/L sous IEC: réévaluer les autres traitements, limiter les aliments riches en potassium, envisager un diurétique, bicarbonate de sodium ou résine échangeuse d'ions (KDIGO diabetes 2020)

McDonagh T et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: supplementary data

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022.

Titration: paliers mensuels jusqu'à atteindre la cible tensionnelle ou la dose maximale tolérée.

Surveillance: PA-iono-urée-créatinine 1-2 (2-4 selon KDIGO) semaine après chaque changement de dose puis tous les mois.
Si augmentation de la créatinine > 50%: diviser la posologie par 2 et contrôle du bilan rénal à 1-2 semaines.
Une kaliémie ≤ 5,5 mmol/L est acceptable.

Suspendre le traitement les jours de diarrhées ou fortes chaleurs.
Le traitement augmente la créatininémie de 20-30%.

Contre-indications: voir les monographies
Précautions quand: femme en âge de procréer (contraception), hyperkaliémie, insuffisance rénale sévère, PAS < 90 mmHg

McDonagh T et al. 2021. Table 8.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022.

Primo-vaccination pneumocoque

• Prevenar13®
  1 dose.
• puis Pneumovax®
  1 dose 8 semaines après.

Rappel du vaccin anti-pneumococcique

Pneumovax®
1 dose tous les 5 ans.

Vacciné pneumocoque depuis > 1 an mais n'a jamais eu de Prevenar13®: Prevenar13® et Pneumovax® pour un délai de 5 ans entre 2 Pneumovax®.