Diabète de type 2 (DT2)
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Score Findrisc: risque de diabète à 10 ans
- Pour chaque personne vivant avec un diabète: sevrage tabagique obligatoire et points vitaux obligatoires (voir plus bas)
- Traitements du diabète: metformine, GLP-1, iSGLT2 voire iDPP4, sulfamides
- Dépistage des complications du diabète et des comorbidités (voir Dépistage)
- Éducation thérapeutique du patient diabétique: diabeclic.com
Articles liés: diabète type 1, diabète gestationnel
- Diabète
- Hyperglycémie chronique dont le diagnostic est biologique (définitions ADA 2023):
- 2 glycémies à jeun ≥ 1,26 g/L (jeûne de 8 heures)
- ou HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol)
- ou HGPO-75g H2 ≥ 2 g/L
- Symptômes et glycémie ≥ 2 g/L
Polyurie, polydipsie, amaigrissement.
- Au cours du diabète, l’atteinte coronaire est plus étendue, sévère et diffuse. 6 à 35% ont une ischémie myocardique sans angor et 50% des infarctus du myocarde sont silencieux (SFD 2021 CAD). Le responsable majeur est le LDL cholestérol. Le risque d’insuffisance cardiaque est multiplié par 2 à 4.
Les femmes avec DT2 sont à risque élevé d’AVC. - Épidémiologie du diabète en France: 3,5 millions de sujets traités, 80% en surpoids ou obèse, 3/4 hypertendus, 13% sont fumeurs et seulement 64% reçoivent une statine (Entred3).
- Hyperglycémie modérée à jeun (HGMAJ)
- Ou prédiabète, correspond au stade précurseur du diabète.
- La définition du prédiabète est biologique: HbA1c 5,7 - 6,4 % ou glycémie à jeun 1 - 1,25 g/L ou HGPO-75g H2 1,4 - 1,99 g/L (reprise dans ADA 2023). En cas de valeur limite haute, répéter le dépistage à 3-6 mois.
- Le prédiabète doit faire contrôler chaque année la glycémie (tous les 1-3 ans si < 1,1 g/L).
- La perte d’un kg réduit de 43% le risque de DT2 (ESC 2019 diabetes).
- Rémission du diabète
- Définitions EASD 2021:
- Diabète sous régime seul depuis ≥ 3 mois avec HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol)
- HbA1c < 6,5% à au moins 3 mois de la chirurgie bariatrique et de l’arrêt de tout traitement
- HbA1c < 6,5% à au moins 6 mois du changement de mode de vie et au moins 3 mois de l’arrêt de tout traitement
- Lorsque la mesure de l’HbA1c n’est pas fiable, recours à la glycémie à jeun < 1,26 g/L ou estimation par automesure (la glycémie moyenne doit être < 6,5% d’équivalent HbA1c).
- Le dépistage des complications du diabète doit être poursuivi, avec la surveillance de l’HbA1c tous les 3 à 12 mois.
TODO: Table 2.3 et 2.4
Conversion des unités du diabète
Abréviations
- ADA
- American Diabetes Association
- DT2
- diabète type 2
- ESC
- European Society of Cardiology
- HAS
- Haute Autorité de Santé
- HGPO
- Hyperglycémie provoquée par voie orale
- SFD
- Société Francophone du Diabète
Toute personne avec un diabète type 2 est à haut voire très haut risque cardiovasculaire (rarement modéré) (risque CV x 3-4)
- Arrêt du tabac (passif et électronique également) et alcool à moindre risque
- Hypertension artérielle
- Seuil diagnostique ≥ 140/90 mmHg (160 après 80 ans, ESC 2018 et 130/80 selon ADA 2023)
- Cible 120-130/70-79 mmHg (ESC 2019 diabetes)
- +65 ans: 130-139/70-79 mmHg (ESC 2019 diabetes)
- Bithérapie d’emblée IEC + TZD/ICa ou ARA2 + TZD/ICa
Considérer si albuminurie sans hypertension.
- LDL cible (ESC 2019)
- Activité physique
- Au moins 150 minutes (2h30) d’activité physique par semaine (modérée à intense). Renforcement musculaire 3 j/sem. Commencer par 1000 pas supplémentaires/j ou autre objectif SMART.
- Enfant/adolescent: ≥ 1 h/j (modérée à intense) et renforcement musculaire/squelette 3 j/sem
- Bouger toutes les 30 minutes
- Avec l’âge, favoriser la souplesse 2 à 3 jours par semaine (Yoga, Thai-chi)
- Cible d’HbA1c: globalement 7% (SFD 2021)
- Surpoids
Perte de poids (5-10%) ou chirurgie bariatrique. - Régime méditerranéen
- Dépister des apnées du sommeil (65-85%) et une dysfonction érectile (50%)
- Dépistage des cancers recommandés
- Soutien psychologique
- ALD 8 et proposer le service de suivi Sophia
Le contrôle glycémique, tensionnel et lipidique réduit la survenue d’événements cardiovasculaires de 75% (ESC 2019 diabetes)
Aide au choix du traitement antidiabétique d’après SFD 2021
- Cliquer sur la classe thérapeutique pour afficher plus d’informations sur la prise en charge
- Les classes thérapeutiques de préférence sont entourées ou signalées avec un indicateur bleu
- Objectif 0 hypoglycémie !
- Pendant la grossesse, les objectifs sont identiques au diabète gestationnel
Toujours
Changement des habitudes alimentaires, lutte contre la sédentarité et activité physique adaptée.
Réévaluation à 3-6 mois.
1re intention
Éviter un régime restrictif + Évaluation gériatrique
Suspendre la metformine en cas de décompensation
La metformine doit être maintenue au long cours.
Bithérapie - Ajouter au choix
Possibilité de proposer d'emblée une bithérapie si déséquilibre initial important (HbA1c > 9%)
Troisième ligne
Si insuffisants: avis endocrinologique et informer sur la chirurgie bariatrique
Maintenir même si insuline.
Troisième ligne
Si insuffisants: avis endocrinologique
Troisième ligne
Si insuffisants: avis endocrinologique
Trithérapie - Selon les traitements essayés
En maintenant l'iSGLT2 ou le GLP-1.
Suivi spécialisé systématique.
Trithérapie au choix
Trithérapie - Selon les traitements essayés
Après iDPP4
- Substituer par un GLP-1
- Ajouter un iSGLT2
- Ajouter un SU
- Substituer par une insuline basale
Après iSGLT2
- Substituer ou ajouter un GLP-1
- Ajouter un iDPP4
- Ajouter un SU
- Ajouter une insuline basale
Après GLP-1
- Ajouter un iSGLT2
- Ajouter un SU
Après sulfamide
- Substituer ou ajouter un GLP-1
- Ajouter un iDPP4
- Ajouter un iSGLT2
- Substituer par une insuline basale
4e intention
- Avis endocrinologique de préférence
- Sinon metformine + GLP1 + iSGLT2/SU
- ou metformine + insuline basale
Bilan biologique annuel du diabétique
Bilan à jeun pendant 8 heures:
- HbA1c (tous les 3-6 mois)
- Bilan lipidique (LDL, HDL, CT, TG)
- NFS, ferritinémie
- ASAT, ALAT, GGT, score FIB-4
- Créatininémie (DFG selon CKD-EPI)
- Ratio albuminurie/créatininurie sur échantillon
- Si HTA: ionogramme sanguin
- Si obésité, HTA, dyslipidémie, maladie rénale, coronaropathie, femme ou bas socio-éco: (NT-pro)BNP
Les complications du diabète à dépister
Appareil | Soins | Source |
---|---|---|
AAA | Échographie si homme 65-75 ans et tabac (sevré < 20 ans) ou 50-75 ans avec ATCD familial AAA 1er degré | ESC 2014 aortic |
AOD (rivaroxaban) | Aspirine + AOD à considérer si coronaropathie stable ou AOMI/artériopathie et risque hémorragique faible | ADA 2023 |
AOMI | Symptômes + pouls annuels, IPS au diagnostic puis /5-10 ans | ESC 2019 diabetes |
Aspirine prev primaire | 75-160 mg envisageable si (très) haut risque CV ou coronaire sans risque de saignement | ADA 2023, ESC 2021 |
Aspirine prev secondaire | 75-160 mg ± associé selon la pathologie, prolonger bi-antiagrégants si bien toléré (max 3 ans) | ADA 2023, ESC 2019 diabetes |
Boulimie et TCA | Questionnaire SCOFF de dépistage des TCA | HAS 2019 |
Cancer du pancréas | - Diabète < 12 mois: ≥ 50 ans sans ATCD familial ni surpoids OU amaigrissement > 10% - Pancréatite chronique + apparition ou décompensation de diabète | INCa 2019 |
Cardiologue | Suivi annuel | HAS 2014 |
Chirurgie bariatrique | < 65 ans et IMC ≥ 40 OU IMC ≥ 35 avec ≥ 1: HTA, apnées du sommeil ou autres, diabète type 2, ostéo-articulaires invalidantes, NASH OU IMC ≥ 30 en dernier recours | HAS 2022 et 2009 obésité |
Dentaire | Suivi annuel | HAS 2014, IDF 2009 |
Dysfonction érectile | Systématique. Si présente: dépistage annuel hypotension orthostatique, dysfonction vésicale | AIUS 2018 |
ECG | Annuel (VPN très faible) | SFD 2021 CAD |
Épreuve d’effort | Angor, dyspnée inexpliquée, réduction des performances, très haut risque coronaire (/3-5 ans) | ADA 2023, SFD 2021 CAD |
Fibrate | Envisager si (très) haut risque coronaire avec LDL cible mais TG > 2 g/L et HDL bas | SFD 2021 CAD |
Grade podologique | Suivi annuel | HAS 2014 |
Insuffisance cardiaque | (NT-pro)BNP annuel si: obésité, HTA, dyslipidémie, maladie rénale, coronaropathie, femme, bas socio-éco | ADA 2022 |
NAFLD/NASH | Score FIB-4 annuel | AFEF 2020 |
Néphropathie | Créatininémie, albuminurie/créatininurie annuels | ADA 2023, KDIGO 2022 |
Neuropathie | Dépistage annuel: monofilament, pic-touche, diapason, hypotension orthostatique, sécheresse cutanée | ADA 2023, ESC 2019 diabetes |
Rétinopathie | Dépistage annuel. Tous les 2 ans si: pas d’insuline, équilibre tensionnel et glycémique optimaux | ADA 2023, SFD 2016 |
Score calcique | ≥ 2 facteurs de haut risque coronaire ± EE | SFD 2021 CAD |
Statine, LDL | Voir la section Les points vitaux | |
Syndrome de Cushing | Étayer si: syndrome plurimétabolique, déséquilibré sans cause évidente, symptômes | PNDS Cushing 2022 |
Vaccins | Covid-19, grippe, pneumocoque | Calendrier vaccinal |
Vitamine B12 | Si metformine: dosage après 4 ans de traitement | KDIGO 2022 diabetes |
AAA = anévrysme de l’aorte abdominale ; EE = épreuve d’effort ; MRC = maladie rénale chronique ; aspirine: IPP si risque élevé de saignement digestif ;
Épreuve d’effort: évaluer les facteurs de risque: FRCV usuels, tour de taille, ancienneté du diabète, HbA1c, complications, dysfonction érectile, SAOS, NASH
- 1 autopiqueur annuel
- Lecteur de glycémie
- 1 lecteur remboursé tous les 4 ans
- Indications à l’autosurveillance glycémique: insuline envisagée ou en cours, insulinosécréteur avec suspicion d’hypoglycémie, visée pédagogique en cible non atteinte, déséquilibre aigu (infection, corticoïdes, suspension du traitement), (désir de) grossesse
- Capteur de glycémie
- Indications: patient de plus de 4 ans avec insulinothérapie intensifiée (pompe ou ≥ 3 injections quotidiennes) et pratiquant une ASG ≥ 3/j.
- Prescription initiale par endocrinologue
- 26 capteurs/an remboursés (Freestyle Libre 2)
- Stylo à insuline connecté (Novopen 6, Novopen Echo Plus)
1 stylo par an.