Diabète de type 2 (DT2)

Situations dans lesquelles la mesure de l’hémoglobine glyquée peut être faussée.

À la hausse:

• Âge
• Origines (Afro-américains)
• Anémie carentielle (fer, vitamine B12, folates)
• Hypertriglycéridémie majeure
• Hyperbilirubinémie majeure
• Mésusage de l’alcool
• Aspirine chronique
• Opioïde chronique

À la baisse:

• Grossesse (T2 et T3)
• Anémies de maladie chronique
• Anémie hémolytique
• Transfusion sanguine
• Splénomégalie, splénectomie
• Hémorragie aiguë
• Insuffisance rénale chronique
• Médicaments: dapsone, triméthoprime-sulfaméthoxazole, ribavirine, interféron alpha
• Supplémentation en vitamine E

À la hausse ou à la baisse: variants de l’hémoglobine, supplémentation en vitamine C.

Holt R et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2021.

Les cibles 2023 de l’ADA et 2022 du KDIGO en cas de maladie rénale chronique reprennent les mêmes objectifs.

Cibles glycémiques (mg/dL) pour une HbA1c de 7%: à jeun 80-130 | Coucher 80-180

Cibles glycémiques (mg/dL) pour une HbA1c de 8%: à jeun 90-150 | Coucher 100-180

EV = espérance de vie

*: Glycémies capillaires < 0,95 g/L à jeun et < 1,2 g/L à H2 | La précision de l’HbA_1c est limitée en insuffisance rénale sévère

Darmon P. et al. Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) sur les stratégies d’utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2 – 2021. Med Mal Metab; 15: 781-801. (PDF)

American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes - 2023 Abridged for Primary Care Providers. Clin Diabetes. 2023.

De 40 à 69 ans, en l’absence de maladie cardiovasculaire ou complications figurant ci-dessous, le calcul du SCORE2-Diabetes doit être réalisé.

Introduit en 2023, le SCORE2-Diabetes (Android, iOS) estime à 10 ans le risque de maladie cardiovasculaire fatale ou non chez la personne vivant avec un diabète de type 2.

Très haut risque cardiovasculaire

• Maladie cardiovasculaire
  Syndrome coronarien (infarctus du myocarde, SCA), revascularisation artérielle, AVC/AIT, anévrisme aortique, AOMI ou artériopathie périphérique, imageries avec sténoses documentées.
• Complication sévère (littéralement atteinte d’organe cible):
  • Insuffisance rénale avec DFG < 45 mL/min/1.73m²
  • Insuffisance rénale avec DFG 45-59 mL/min/1.73m² et albuminurie stade A2 (3-30 mg/mmol = 30-300 mg/g)
  • Albuminurie stade A3 (> 30 mg/mmol = 300 mg/g)
  • Microangiopathie sur ≥ 3 sites: albuminurie A2 + rétinopathie + neuropathie
• SCORE2-Diabetes ≥ 20%

Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% et une cible < 0,55 g/L.
Cible secondaire de cholestérol non-HDL < 0,85 g/L.
Statine de haute intensité + ézétimibe ± anti-PCSK9 (Repatha®).

Maladie cardiovasculaire: iSGLT2 et/ou GLP-1. Sinon metformine et/ou SGLT2 et/ou GLP-1.

Haut risque cardiovasculaire

SCORE2-Diabetes 10-19 %

Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% et une cible < 0,7 g/L.
Cible secondaire de cholestérol non-HDL < 1 g/L.
Statine de haute intensité ± ézétimibe.

Metformine et/ou considérer SGLT2 et/ou GLP-1 pour la prévention cardiovasculaire.

Risque cardiovasculaire modéré

SCORE2-Diabetes 5-9 %

LDL cible < 1 g/L et metformine.

Risque cardiovasculaire bas

SCORE2-Diabetes < 5%

Manque de preuves pour une cible de LDL; traitement par metformine.

RAC = ratio albuminurie/créatininurie (mg/g)

Marx N et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023.

Facteurs du risque coronarien chez le diabétique âgé de 35 à 75 ans.

Très haut risque coronaire

Nécessite ≥ 1 parmi:

• Maladie cardiovasculaire
  Dont fibrillation atriale, insuffisance cardiaque.
• LDL > 1,9 g/L sous traitement
• Albuminurie > 300 mg/24h
• Insuffisance rénale sévère (DFGe < 30)
• ECG: ondes Q anormales
• Échographie: anomalie VG (dysfonction, hypertrophie)
• Sténose artérielle périphérique ≥ 50%

Haut risque coronaire

• Diabète type 2 depuis ≥ 10 ans ou type 1 ≥ 20 ans
• Antécédent au 1^er degré de coronaropathie précoce (homme < 50 ou femme < 60 ans)
• Facteur de risque cardiovasculaire non contrôlé (HbA_1c, LDL, triglycérides, HTA, tabac)
• Insuffisance rénale modérée (DFGe 30-60) ou albuminurie 30-300 mg/24h
• Rétinopathie sévère, neuropathie autonome ou dysfonction érectile
• Capacités physiques faibles (≤ 2 étages)

Valensi P. et al. Risk stratification and screening for coronary artery disease in asymptomatic patients with diabetes mellitus: Position paper of the French Society of Cardiology and the French-speaking Society of Diabetology. Diabetes & Metabolism. 2021.

Score FIB-4 (Fibrosis-4) pour rechercher une fibrose hépatique significative avant 70 ans.

Un score FIB-4 inférieur à 1,3 (2 si +65 ans) élimine une hépatopathie avancée (VPN 90%).
Au-delà, confirmer la fibrose par un test sanguin plus spécifique: Fibromètre®, Fibrotest® ou ELF®.

Le score FIB-4 n’est pas utile pour les patients déjà suivis pour une maladie du foie.

Un score < 1,3 est normal (2 à partir de 65 ans).

Sterling RK. et al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection. Hepatology. 2006.

Luck AJ. et al. The SCOFF questionnaire and clinical interview for eating disorders in general practice: comparative study. BMJ. 2002;325(7367):755-756. et Garcia FD. et al. Validation of the French version of SCOFF questionnaire for screening of eating disorders among adults. World J Biol Psychiatry. 2010 Oct;11(7):888-93.

Aide au choix de la statine selon la réduction de LDL cholestérol visée.

Contrôle du LDL 4-12 semaines après chaque changement de dose puis annuellement (ADA 2023).

Chez un diabétique +75 ans déjà traité par statine, il est raisonnable de poursuivre le traitement. Il pourrait être raisonnable de le faire s’il n’est pas traité (ADA 2023).

• Tolérance: rosuvastatine et pravastatine sont les mieux tolérées. (mais rosu induit plus de diabète qu’atorvastatine, Yong-Joon 2023)
• Contre-indication à la prise de pamplemousse
• En cas de myopathie ou rhabdomyolyse: suspendre puis réintroduire à faible dose (fonctionne dans 70-90% des cas).
• En cas d’intolérance avérée, recours au fénofibrate

Atorvastatine: possible en cas d’insuffisance rénale sévère (élimination hépatique), en contraception œstroprogestative, augmentation des concentrations en estrogènes.

Cibles non atteintes et risque cardiovasculaire élevé: ajouter l’ézétimibe (+ ator: Liptruzet®, Reselip® ; + rosu: Liporosa®, Suvreza®, Twicor®) voire les anti-PCSK9 sur avis cardiologique en cas de risque cardiovasculaire très élevé.

Doses en mg

Chou R et al. Statin Use for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016 Nov. (Evidence Syntheses, No. 139.) Table 1, Statin Dosing and ACC/AHA Classification of Intensity. et ESC 2019 diabetes

Caractéristiques du régime méditerranéen et d’une alimentation saine:

• Régime pauvre en graisses animales, viandes rouges et transformées (viande max 350-500 g/sem)
• Huile d’olive, colza ou noix
• Légumes à chaque repas (+200 g/j), légumineuses, fruits frais (+200 g/j)
• Fruits à coque (ex. noix, 30 g/j sans sel)
• Blé et céréales complètes
• Poissons x 1-2/semaine, dont 1 gras
• Consommation limitée en lait et produits laitiers
• Déconseiller: sodas, jus de fruits, pâtisseries, sucreries, pains industriels, pâtes à tartiner
• Limiter l’alcool à 100 g/semaine (10 verres) et le sel à 5 g/j

AHA Stroke 2021, ESC CVD 2021 et CCS 2019

Karam G et al. Comparison of seven popular structured dietary programmes and risk of mortality and major cardiovascular events in patients at increased cardiovascular risk: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2023.

Titration initiale pour améliorer la tolérance digestive. Maintenir à toutes les étapes du traitement.

Metformine: 500, 850 ou 1000 mg.
Max 1 g x 3/j.

Existe associée au glibenclamide, à la sitagliptine et à la dapagliflozine.

Mauvaise tolérance digestive: essayer la metformine embonate 700 mg (Stagid®). Max 8 cp/j en 3 prises.

Rechercher une carence en vitamine B12 après 4 ans de traitement (KDIGO 2020 diabetes)

Titration

Modèle de titration de la metformine par l’Assurance Maladie (peu de bénéfices au-delà de 2,5 g/j)

1. Metformine 1000 mg 1/2 comprimé matin et soir au milieu des repas, pendant 15 jours
2. Metformine 1000 mg 1/2 comprimé matin et 1 comprimé le soir au milieu des repas, pendant 15 jours
3. Metformine 1000 mg 1 comprimé matin et 1 comprimé le soir au milieu des repas, pendant 15 jours
4. KDIGO 2022 propose: 500-850 mg/j avec paliers de 500-850 mg/j tous les 7 jours jusqu’à dose maximale

Si nausées ou diarrhées non supportées (30%): repasser au palier précédent pendant 15 jours puis reprendre la titration.

Fiche info patient Metformine

Adaptation en insuffisance rénale

La metformine peut être poursuivie en IRC modérée (AEM 2016):

• ≥ 60 mL/min: max 3 g/j (ou embonate 8 cp/j)
• 45-59 mL/min: max 2 g/j (ou embonate 5 cp/j)
• 30-44 mL/min: max 1 g/j (ou embonate 2 cp/j)
• < 30 mL/min: metformine contre-indiquée
• La fonction rénale doit être contrôlée tous les 3 mois

Intolérance ou contre-indication

Si metformine et Stagid® non tolérés:
substituer par iDPP4, iSGLT2 ou GLP1 (voire sulfamide, glinide ou IAG).

• Glibenclamide 2,5 ou 5 mg (Daonil, gén). Risque d’hypoglycémie ++
  Max 5 mg x 3/j.
  Avec metformine: Glucovance 500/2,5 mg, 500/5 mg ou 1000/5 mg.
• Gliclazide 30, 60 ou 80 mg
  Max 120 mg le matin.
• Glimépiride 1, 2, 3 ou 4 mg (Amarel, gén)
  Max 6 mg le matin.

Arrêt du traitement si baisse de l’HbA1c < 0,5% à 3-6 mois et cible non atteinte.

Glimépiride et gliclazide ont une sûreté cardiovasculaire prouvée (ESC 2023).

Éviter après 75 ans (hypoglycémies).
Arrêt du traitement si hypoglycémies répétées, insuline ou insuffisance rénale sévère.

L’auto-surveillance glycémique (ASG) peut être utile pour détecter des hypoglycémies.

Effets indésirables: hypoglycémies, prise de poids.
La sécurité cardiovasculaire est moins bien établie que pour les iDDP4, iSGLT2 et RA GLP-1.

• Saxagliptine
  • Ne doit pas être utilisée (SFD 2021, remb 15%)
  • Onglyza 5 mg x 1/j
  • Avec metformine: Komboglyze 2,5/1000 mg x 2/j
• Sitagliptine
  • Gliptine de référence (SFD 2021, remb 30%)
  • Januvia ou Xelevia (50, 100 mg)
    Januvia/Xelevia 100 mg x 1/j
  • Avec metformine: Janumet/Velmetia 50/1000 mg x 2/j
• Vildagliptine
  • Galvus 50 mg x 2/j (remb 30%)
  • Avec metformine: Eucreas 50/1000 mg x 2/j

Arrêt du traitement si baisse de l’HbA1c < 0,5% à 3-6 mois.

• Dapagliflozine (39 €/m)
  Forxiga 10 mg x 1/j
  Avec metformine: Xigduo 5/1000 mg x 2/j
• Empagliflozine (39 €/m)
  Jardiance 10 à 25 mg x 1/j
  Avec metformine: Synjardy 5/1000 à 12,5/1000 mg x 2/j

Diabète: arrêt du traitement si baisse de l’HbA_1c < 0,5% à 3-6 mois (sauf maladie cardiovasculaire évoluée ou maladie rénale chronique où le traitement doit être maintenu jusqu’à la dialyse).

Molécules pour l’insuffisant cardiaque: dapagliflozine (ICFEd), empagliflozine 10 mg/j (tout type d’IC). La sotagliflozine n’est pas disponible en France.

Précautions d’emploi: suspendre en cas de jeûne prolongé, chirurgie ou pathologie aiguë. Attention en cas d’hypovolémie. Une baisse initiale temporaire du DFG peut être observée, elle ne nécessite aucune action.

Contre-indications: hypersensibilité à la substance, greffe rénale, insuffisance rénale sévère pour l’initiation par manque de recul

Effets indésirables des inhibiteurs du SGLT2: infections urinaires, polyurie, risque d’hypovolémie, rares acidocétoses.

Sur avis spécialisé uniquement après 75 ans.

Darmon P. et al. Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) sur les stratégies d’utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2 – 2021. Med Mal Metab; 15: 781-801. (PDF)

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022.

• Dulaglutide (1/sem; 86 €/m, manipulation en vidéo)
  Trulicity 0,75, 1,5, 3 et 4,5 mg (+ efficace sur l’HbA_1c).
• Exénatide (79 €/m)
  • Byetta 5 ou 10 mg x 2/j
  • Byduréon 2 mg x 1/sem
• Liraglutide (1/j; 100 €/m)
  Victoza 0,6 puis 1,2 à 1,8 mg/j
• Sémaglutide (1/sem; 86 €/m)
  Ozempic 0,25 mg 1 SC/sem pendant 4 semaines, puis 0,5 mg.
  Max 1 mg SC/sem (+ efficace sur l’HbA_1c).

Ne pas associer GLP1 et iDPP4.
Arrêt du traitement si baisse de l’HbA_1c < 0,5% à 3-6 mois, sauf maladie cardiovasculaire évoluée ou maladie rénale chronique où le traitement doit être maintenu.

Bénéfice cardiovasculaire démontré pour les molécules en gras (niveau de preuve du sémaglutide moins élevé).

Molécules sûres chez l’insuffisant cardiaque: lixisénatide, liraglutide, sémaglutide, exénatide ER, dulaglutide, efpeglenatide.

Privilégier les plus efficaces sur la perte de poids chez le patient en obésité avec IMC ≥ 35 kg/m² (dula et sémaglutide).

Après 75 ans: uniquement sur avis spécialisé.

Contre-indication: l’insuffisance cardiaque n’en est pas une (ADA 2023, mais mentionnée à FE diminuée par la SFD en 2021).

Effets indésirables: troubles digestifs en initiation, lithiases vésiculaires.

Initier l’insuline

• Co-décision + suivi rapproché ETP avec une autonomie du patient (voire télésurveillance)
• Adulte avec DT2: essayer un GLP-1 avant l’insuline (ADA 2023, ADA/EASD 2022)
• Fond d’œil récent nécessaire avant l’introduction (HAS 2014)
• Débuter l’insuline basale: 0,1 à 0,2 UI/kg (ADA/EASD 2022 ; ou 6 à 10 UI) en 1 injection SC le soir ou le matin (selon préférence)
  Adaptée à l’état physiologique et au déséquilibre glycémique.
• Pour une HbA_1c 7%: visuer une glycémie au réveil cible 0,8 - 1,3 g/L
• Paliers de 2 UI tous les 3 jours selon la glycémie au réveil (paliers de 10% quand > 40 UI/j)
• En cas de prescription manuscrite, rédiger "x unités" pour éviter des erreurs d’administration (Omedit Centre)
• Analogue lent de préférence: glargine U100 (Abasaglar® et Lantus® au même prix)
• Autres traitements anti-hyperglycémiants: toujours conserver la metformine, réévaluer l’iDPP4 et arrêter les autres sauf GLP1/iSGLT2 efficace sur la perte de poids (≥ 5%) ou maladie cardiovasculaire.
• Chez l’insuffisant cardiaque: glargine et dégludec sont sûres.
• Association insuline + GLP-1: Xultophy®
• Avis de l’endocrinologue possible à tout moment et systématique en cas de cible non atteinte sous metformine + insuline basale, dose de basale ≥ 0,5 UI/kg/j (ADA 2023)

Hypoglycémies sous insuline

Facteurs de risques d’hypoglycémies: HbA_1c < 7%, association sulfamide ou glinide, patient âgé ou fragile, antécédents d’hypoglycémies, mauvaise perception, insuffisance rénale, dénutrition.

Préférer la glargine U300 ou la dégludec mais surtout le suivi spécialisé.

Matériel pour l’injection d’insuline

• Aiguilles de 4 mm
• Conteneur d’aiguilles
• Lecteur de glycémie tous les 4 ans
• Autopiqueur annuel
• Insuline conservée au frigo

Darmon P et al. Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) sur les stratégies d’utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2 – 2021. Med Mal Metab; 15: 781-801. (PDF)

Titration: paliers mensuels jusqu’à atteindre la cible tensionnelle ou la dose maximale tolérée.
Intolérance: en cas de toux, arrêter puis ré-introduire pour vérifier la causalité.
Intolérance avérée: substituer par un sartan.

Surveillance: PA-iono-urée-créatinine 1-2 semaine (2-4 selon KDIGO) après chaque changement de dose puis tous les mois.
Si augmentation de la créatinine > 50%: diviser la posologie par 2 et contrôle du bilan rénal à 1-2 semaines.
Une kaliémie ≤ 5,5 mmol/L est acceptable.

Suspendre le traitement les jours de diarrhées ou fortes chaleurs.
Le traitement augmente la créatininémie de 20-30%.

Contre-indications: grossesse + voir les monographies
Précautions quand: femme en âge de procréer (contraception), hyperkaliémie, insuffisance rénale sévère, PAS < 90 mmHg

Hyperkaliémie > 5,5 mmol/L sous IEC: réévaluer les autres traitements, limiter les aliments riches en potassium, envisager un diurétique, bicarbonate de sodium ou résine échangeuse d’ions (KDIGO diabetes 2020)

McDonagh T et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: supplementary data

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022.

Titration: paliers mensuels jusqu’à atteindre la cible tensionnelle ou la dose maximale tolérée.

Surveillance: PA-iono-urée-créatinine 1-2 (2-4 selon KDIGO) semaine après chaque changement de dose puis tous les mois.
Si augmentation de la créatinine > 50%: diviser la posologie par 2 et contrôle du bilan rénal à 1-2 semaines.
Une kaliémie ≤ 5,5 mmol/L est acceptable.

Suspendre le traitement les jours de diarrhées ou fortes chaleurs.
Le traitement augmente la créatininémie de 20-30%.

Contre-indications: voir les monographies
Précautions quand: femme en âge de procréer (contraception), hyperkaliémie, insuffisance rénale sévère, PAS < 90 mmHg

McDonagh T et al. 2021. Table 8.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022.

Primo-vaccination pneumocoque

• Prevenar13®
  1 dose.
• puis Pneumovax®
  1 dose 8 semaines après.

Rappel du vaccin anti-pneumococcique

Pneumovax®
1 dose tous les 5 ans.

Vacciné pneumocoque depuis > 1 an mais n’a jamais eu de Prevenar13®: Prevenar13® et Pneumovax® pour un délai de 5 ans entre 2 Pneumovax®.

Test de la sensibilité au monofilament

Le test de la sensibilité superficielle au monofilament 10g (dit Semmes-Weinstein 5,07) vise à dépister une neuropathie.

Réalisation du test au monofilament

L’examen est réalisé au calme.

• Appliquer le monofilament sur les mains du patient afin de lui démontrer la sensation attendue (coude ou front à défaut)
• L’appui du monofilament est réalisé en aveugle, le patient ne doit pas voir
• Les 3 sites testés à chaque pied sont sur la face plantaire: P2 de l’hallux, tête des premiers et 5^e métatarsiens (soit 2 x 3 sites)
• Le monofilament est appliqué perpendiculairement, en appuyant suffisamment pour le bomber
• Le geste à chaque site ne doit pas durer plus de 2 secondes
• En cas de lésion cutanée (ulcère, callosité ou autre), appliquer le monofilament en périphérie
• Demander au patient s’il sent ou non et à quel endroit
• Interroger 3 fois pour chaque site, dont 1 est factice
• Le test est correct si le patient répond correctement au moins 2 fois sur chacun des sites. Sinon, il est considéré à risque d’ulcération (donc dès 2 mauvaises réponses sur 1 site)
• Encourager le patient pendant le test

Schaper NC, Apelqvist J, Bakker K. The international consensus and practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot. Curr Diab Rep. 2003.