Diabète de type 2 (DT2)

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Résumé des recommandations pour le généraliste

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Diabète
Hyperglycémie chronique dont le diagnostic est biologique (définitions ADA 2023):
  • 2 glycémies à jeun ≥ 1,26 g/L (jeûne de 8 heures)
  • ou HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol)
  • ou HGPO-75g H2 ≥ 2 g/L
  • Symptômes et glycémie ≥ 2 g/L
    Polyurie, polydipsie, amaigrissement.
Au cours du diabète, l’atteinte coronaire est plus étendue, sévère et diffuse. 6 à 35% ont une ischémie myocardique sans angor et 50% des infarctus du myocarde sont silencieux (SFD 2021 CAD). Le responsable majeur est le LDL cholestérol. Le risque d’insuffisance cardiaque est multiplié par 2 à 4.
Les femmes avec DT2 sont à risque élevé d’AVC.
Épidémiologie du diabète en France: 3,5 millions de sujets traités, 80% en surpoids ou obèse, 3/4 hypertendus, 13% sont fumeurs et seulement 64% reçoivent une statine (Entred3).
Hyperglycémie modérée à jeun (HGMAJ)
Ou prédiabète, correspond au stade précurseur du diabète.
La définition du prédiabète est biologique: HbA1c 5,7 - 6,4 % ou glycémie à jeun 1 - 1,25 g/L ou HGPO-75g H2 1,4 - 1,99 g/L (reprise dans ADA 2023). En cas de valeur limite haute, répéter le dépistage à 3-6 mois.
Le prédiabète doit faire contrôler chaque année la glycémie (tous les 1-3 ans si < 1,1 g/L).
La perte d’un kg réduit de 43% le risque de DT2 (ESC 2019 diabetes).
Rémission du diabète
Définitions EASD 2021:
  • Diabète sous régime seul depuis ≥ 3 mois avec HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol)
  • HbA1c < 6,5% à au moins 3 mois de la chirurgie bariatrique et de l’arrêt de tout traitement
  • HbA1c < 6,5% à au moins 6 mois du changement de mode de vie et au moins 3 mois de l’arrêt de tout traitement
Lorsque la mesure de l’HbA1c n’est pas fiable, recours à la glycémie à jeun < 1,26 g/L ou estimation par automesure (la glycémie moyenne doit être < 6,5% d’équivalent HbA1c).
Le dépistage des complications du diabète doit être poursuivi, avec la surveillance de l’HbA1c tous les 3 à 12 mois.

TODO: Table 2.3 et 2.4

Conversion des unités du diabète

Abréviations

ADA
American Diabetes Association
DT2
diabète type 2
ESC
European Society of Cardiology
HAS
Haute Autorité de Santé
HGPO
Hyperglycémie provoquée par voie orale
SFD
Société Francophone du Diabète

Toute personne avec un diabète type 2 est à haut voire très haut risque cardiovasculaire (rarement modéré) (risque CV x 3-4)

Le contrôle glycémique, tensionnel et lipidique réduit la survenue d’événements cardiovasculaires de 75% (ESC 2019 diabetes)

Aide au choix du traitement antidiabétique d’après SFD 2021

  • Cliquer sur la classe thérapeutique pour afficher plus d’informations sur la prise en charge
  • Les classes thérapeutiques de préférence sont entourées ou signalées avec un indicateur bleu
  • Objectif 0 hypoglycémie !
  • Pendant la grossesse, les objectifs sont identiques au diabète gestationnel
Comorbidités

Toujours

Changement des habitudes alimentaires, lutte contre la sédentarité et activité physique adaptée.
Réévaluation à 3-6 mois.

1re intention

Éviter un régime restrictif + Évaluation gériatrique

Suspendre la metformine en cas de décompensation

La metformine doit être maintenue au long cours.

Bithérapie - Ajouter au choix

Possibilité de proposer d'emblée une bithérapie si déséquilibre initial important (HbA1c > 9%)

Troisième ligne

Si insuffisants: avis endocrinologique et informer sur la chirurgie bariatrique

Maintenir même si insuline.

Troisième ligne

Si insuffisants: avis endocrinologique

Troisième ligne

Si insuffisants: avis endocrinologique

Trithérapie - Selon les traitements essayés

En maintenant l'iSGLT2 ou le GLP-1.
Suivi spécialisé systématique.

Trithérapie au choix

Trithérapie - Selon les traitements essayés

  • Substituer par un GLP-1
  • Ajouter un iSGLT2
  • Ajouter un SU
  • Substituer par une insuline basale
  • Substituer ou ajouter un GLP-1
  • Ajouter un iDPP4
  • Ajouter un SU
  • Ajouter une insuline basale
  • Ajouter un iSGLT2
  • Ajouter un SU
  • Substituer ou ajouter un GLP-1
  • Ajouter un iDPP4
  • Ajouter un iSGLT2
  • Substituer par une insuline basale

4e intention

Bilan biologique annuel du diabétique

Bilan à jeun pendant 8 heures:

  • HbA1c (tous les 3-6 mois)
  • Bilan lipidique (LDL, HDL, CT, TG)
  • NFS, ferritinémie
  • ASAT, ALAT, GGT, score FIB-4
  • Créatininémie (DFG selon CKD-EPI)
  • Ratio albuminurie/créatininurie sur échantillon
  • Si HTA: ionogramme sanguin
  • Si obésité, HTA, dyslipidémie, maladie rénale, coronaropathie, femme ou bas socio-éco: (NT-pro)BNP

Les complications du diabète à dépister

Tableau. Rythme de dépistage des complications du diabète. Dr JB Fron d'après Sociétés Savantes mentionnées
AppareilSoinsSource
AAAÉchographie si homme 65-75 ans et tabac (sevré < 20 ans) ou 50-75 ans avec ATCD familial AAA 1er degréESC 2014 aortic
AOD (rivaroxaban)Aspirine + AOD à considérer si coronaropathie stable ou AOMI/artériopathie et risque hémorragique faibleADA 2023
AOMISymptômes + pouls annuels, IPS au diagnostic puis /5-10 ansESC 2019 diabetes
Aspirine prev primaire75-160 mg envisageable si (très) haut risque CV ou coronaire sans risque de saignementADA 2023, ESC 2021
Aspirine prev secondaire75-160 mg ± associé selon la pathologie, prolonger bi-antiagrégants si bien toléré (max 3 ans)ADA 2023, ESC 2019 diabetes
Boulimie et TCAQuestionnaire SCOFF de dépistage des TCAHAS 2019
Cancer du pancréas- Diabète < 12 mois: ≥ 50 ans sans ATCD familial ni surpoids OU amaigrissement > 10%
- Pancréatite chronique + apparition ou décompensation de diabète
INCa 2019
CardiologueSuivi annuelHAS 2014
Chirurgie bariatrique< 65 ans et IMC ≥ 40 OU IMC ≥ 35 avec ≥ 1: HTA, apnées du sommeil ou autres, diabète type 2, ostéo-articulaires invalidantes, NASH OU IMC ≥ 30 en dernier recoursHAS 2022 et 2009 obésité
DentaireSuivi annuelHAS 2014, IDF 2009
Dysfonction érectileSystématique. Si présente: dépistage annuel hypotension orthostatique, dysfonction vésicaleAIUS 2018
ECGAnnuel (VPN très faible)SFD 2021 CAD
Épreuve d’effortAngor, dyspnée inexpliquée, réduction des performances, très haut risque coronaire (/3-5 ans)ADA 2023, SFD 2021 CAD
FibrateEnvisager si (très) haut risque coronaire avec LDL cible mais TG > 2 g/L et HDL basSFD 2021 CAD
Grade podologiqueSuivi annuelHAS 2014
Insuffisance cardiaque(NT-pro)BNP annuel si: obésité, HTA, dyslipidémie, maladie rénale, coronaropathie, femme, bas socio-écoADA 2022
NAFLD/NASHScore FIB-4 annuelAFEF 2020
NéphropathieCréatininémie, albuminurie/créatininurie annuelsADA 2023, KDIGO 2022
NeuropathieDépistage annuel: monofilament, pic-touche, diapason, hypotension orthostatique, sécheresse cutanéeADA 2023, ESC 2019 diabetes
RétinopathieDépistage annuel. Tous les 2 ans si: pas d’insuline, équilibre tensionnel et glycémique optimauxADA 2023, SFD 2016
Score calcique≥ 2 facteurs de haut risque coronaire ± EESFD 2021 CAD
Statine, LDLVoir la section Les points vitaux
Syndrome de CushingÉtayer si: syndrome plurimétabolique, déséquilibré sans cause évidente, symptômesPNDS Cushing 2022
VaccinsCovid-19, grippe, pneumocoqueCalendrier vaccinal
Vitamine B12Si metformine: dosage après 4 ans de traitementKDIGO 2022 diabetes

AAA = anévrysme de l’aorte abdominale ; EE = épreuve d’effort ; MRC = maladie rénale chronique ; aspirine: IPP si risque élevé de saignement digestif ;
Épreuve d’effort: évaluer les facteurs de risque: FRCV usuels, tour de taille, ancienneté du diabète, HbA1c, complications, dysfonction érectile, SAOS, NASH

  • 1 autopiqueur annuel
  • Lecteur de glycémie
    • 1 lecteur remboursé tous les 4 ans
    • Indications à l’autosurveillance glycémique: insuline envisagée ou en cours, insulinosécréteur avec suspicion d’hypoglycémie, visée pédagogique en cible non atteinte, déséquilibre aigu (infection, corticoïdes, suspension du traitement), (désir de) grossesse
  • Capteur de glycémie
    • Indications: patient de plus de 4 ans avec insulinothérapie intensifiée (pompe ou ≥ 3 injections quotidiennes) et pratiquant une ASG ≥ 3/j.
    • Prescription initiale par endocrinologue
    • 26 capteurs/an remboursés (Freestyle Libre 2)
  • Stylo à insuline connecté (Novopen 6, Novopen Echo Plus)
    1 stylo par an.

Ameli 2021