Diabète de type 2
Résumé des recommandations
- Findrisc: risque de diabète à 10 ans
- Sevrage tabagique obligatoire
- Points vitaux obligatoires (voir plus bas)
- Traitements: metformine, iDPP4, GLP-1, iSGLT2, sulfamides
- Éducation thérapeutique du patient: diabeclic.com
- Diabète
- Hyperglycémie chronique dont le diagnostic est biologique (définitions ADA 2019):
- 2 glycémies à jeun ≥ 1,26 g/L
- ou HbA1c ≥ 6,5%
- ou HGPO H2 ≥ 2 g/L
- Symptômes et glycémie ≥ 2 g/L
- L’atteinte coronaire est plus étendue, sévère et diffuse. 6-35% ont une ischémie myocardique sans angor et 50% des infarctus du myocarde sont silencieux (SFD 2021 CAD). Responsable majeur est le LDL.
- Hyperglycémie modérée à jeun (HGMAJ)
- Ou prédiabète, correspond au stade précurseur du diabète.
La glycémie à jeun est mesurée de 1 à 1,25 g/L (HGPO H2 < 1,4 g/L). - La perte d'1 kg réduit de 43% le risque de DT2 (ESC 2019 diabetes).
- Rémission du diabète
- Définitions EASD 2021:
- Diabète sous régime seul depuis ≥ 3 mois avec HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol)
- HbA1c < 6,5% à au moins 3 mois de la chirurgie bariatrique et de l’arrêt de tout traitement
- HbA1c < 6,5% à au moins 6 mois du changement de mode de vie et au moins 3 mois de l’arrêt de tout traitement
- Lorsque la mesure de l’HbA1c n’est pas fiable, recours à la glycémie à jeun < 1,26 g/L ou estimation par automesure (la glycémie moyenne doit être < 6,5% d’équivalent HbA1c).
- Le dépistage des complications doit être poursuivi, avec la surveillance de l’HbA1c tous les 3-12 mois.
Conversion des unités du diabète
Toute personne avec un diabète type 2 est à haut voire très haut risque cardiovasculaire (rarement modéré) (risque CV x 3-4)
- Arrêt du tabac (passif également)
- Hypertension artérielle
- Seuil diagnostique ≥ 140/90 mmHg (160 après 80 ans, ESC 2018)
- Cible 120-130/70-79 mmHg (ESC 2019 diabetes)
- ≥ 65 ans: 130-139/70-79 mmHg (ESC 2019 diabetes)
- Bithérapie d’emblée IEC + TZD/ICa ou ARA2 + TZD/ICa
Considérer si albuminurie sans hypertension.
- LDL cible (ESC 2019)
- Activité physique
Au moins 150 minutes (2h30) d’activité physique par semaine (modérée à intense). Endurance et renforcement musculaire. Commencer par 1000 pas supplémentaires/j. - Cible d’HbA1c
Globalement 7% (SFD 2021). - Surpoids
Perte de poids (5-10%) ou chirurgie bariatrique. - Régime méditerranéen
- Dépister des apnées du sommeil (65-85%) et dysfonction érectile (Phé 2012)
- ALD 8 et proposer Sophia
Le contrôle glycémique, tensionnel et lipidique réduit la survenue d’événements cardiovasculaires de 75% (ESC 2019 diabetes)
Version préliminaire d’après SFD 2021
- Cliquer sur la classe thérapeutique pour afficher plus d’informations
- Les classes thérapeutiques de préférence sont entourées ou signalées avec un indicateur bleu
- Objectif 0 hypo !
Toujours
Changement des habitudes alimentaires, lutte contre la sédentarité et activité physique adaptée.
Réévaluation à 3-6 mois.
1re intention
La metformine doit être maintenue au long cours.
Bithérapie - Ajouter au choix
Possibilité de proposer d'emblée une bithérapie si déséquilibre initial important (HbA1c > 9%)
Troisième ligne
Si insuffisants: avis endocrinologique et informer sur la chirurgie bariatrique
Trithérapie - Selon les traitements essayés
En maintenant l'iSGLT2 ou le GLP-1.
Suivi spécialisé systématique.
Trithérapie - Selon les traitements essayés
Après iDPP4
- Substituer par un GLP-1
- Ajouter un iSGLT2
- Ajouter un SU
- Substituer par une insuline basale
Après iSGLT2
- Substituer ou ajouter un GLP-1
- Ajouter un iDPP4
- Ajouter un SU
- Ajouter une insuline basale
Après GLP-1
- Ajouter un iSGLT2
- Ajouter un SU
Après sulfamide
- Substituer ou ajouter un GLP-1
- Ajouter un iDPP4
- Ajouter un iSGLT2
- Substituer par une insuline basale
4e intention
- Avis endocrinologique de préférence
- Sinon metformine + GLP1 + iSGLT2/SU
- ou metformine + insuline basale
Appareil | Soins | Source |
---|---|---|
AAA | Échographie si homme 65-75 ans et tabac (sevré < 20 ans) ou 50-75 ans avec ATCD familial AAA 1er degré | ESC 2014 aortic |
AOMI | Symptômes + pouls annuels, IPS au diagnostic puis /5-10 ans | ESC 2019 diabetes |
Aspirine prev primaire | 75-100 mg envisageable si (très) haut risque CV ou coronaire sans risque de saignement | ESC 2019 diabetes |
Aspirine prev secondaire | 75-160 mg ± associé selon la pathologie, prolonger bi-antiagrégants si bien toléré (max 3 ans) | ESC 2019 diabetes |
Chir bariatrique | < 65 ans et IMC ≥ 40 OU IMC ≥ 35 avec ≥ 1: HTA, SAOS ou autres, diabète type 2, ostéo-articulaires invalidantes, NASH | HAS 2009 obésité |
Dentaire | Suivi annuel | IDF 2009 |
ECG | Annuel (VPN très faible) | SFD 2021 CAD |
Épreuve d’effort | Angor, dyspnée inexpliquée, réduction des performances, très haut risque coronaire (/3-5 ans) | SFD 2021 CAD |
Fibrate | Envisager si (très) haut risque coronaire avec LDL cible mais TG > 2 g/L et HDL bas | SFD 2021 CAD |
Neuropathie | Dépistage annuel monofilament | ESC 2019 diabetes |
Rénal | Créatininémie, albuminurie sur échantillon annuels | ESC 2019 diabetes |
Rétinopathie | Dépistage annuel. Tous les 2 ans si: pas d’insuline, équilibre tensionnel et glycémique optimaux | SFD 2016 |
Score calcique | ≥ 2 facteurs de haut risque coronaire ± EE | SFD 2021 CAD |
Vaccins | Covid-19, grippe, pneumocoque | Calendrier vaccinal |
AAA = anévrysme de l’aorte abdominale ; EE = épreuve d’effort ; aspirine: IPP si risque élevé de saignement digestif
Épreuve d’effort: évaluer les facteurs de risque: FRCV usuels, tour de taille, ancienneté du diabète, HbA1c, complications, dysfonction érectile, SAOS, NASH
- 1 autopiqueur annuel
- Lecteur de glycémie
- 1 lecteur/4 ans
- Indications à l’autosurveillance glycémique: insuline envisagée ou en cours, insulinosécréteur avec suspicion d’hypoglycémie, visée pédagogique en cible non atteinte, déséquilibre aigu (infection, corticoïdes, suspension du traitement), (désir de) grossesse
- Capteur de glycémie
- Indications: patient ≥ 4 ans avec insulinothérapie intensifiée (pompe ou ≥ 3 injections/j) et pratiquant une ASG ≥ 3/j.
- Prescription initiale par endocrinologue
- 26 capteurs/an remboursés (Freestyle Libre 2)