Diarrhée chronique

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Résumé des recommandations

  • Définition de la diarrhée chronique: Ramollissement de selles fréquentes (> 3/j) et prolongées (durée > 1 mois)
  • Signes d’alarme de la diarrhée chronique: +50 ans, AEG, rectorragies/méléna ou modification récente et inexpliquée du transit
  • Bilan de première intention (voir Examens complémentaires)
  • Avis spécialisé si: signes d’alarme, altération de la qualité de vie

Diarrhée chronique
Altération permanente du transit intestinal avec des selles selon les types 5 à 7 de Bristol pendant plus de 4 semaines (BSG 2021).
Selon l’OMS: émission de plus de 3 selles par jour de molles à liquides.
En faveur de cause organique: diarrhée < 3 mois, nocturne ou circadienne et amaigrissement.

Abréviations

SII
syndrome de l’intestin irritable
TIF
test immunologique fécal (ou FIT, ex. Hemoccult®)

Diagnostic différentiel d’une diarrhée chronique

  • Fausse diarrhée du constipé, fécalome
  • Incontinence fécale
  • Syndrome rectal ou poly-exonération secondaire à un trouble du plancher pelvien
    Défécation difficile (dyschésie) et/ou prolapsus. La consistance des selles est normale.

Signes d’alarme devant une diarrhée chronique

  • AEG (amaigrissement, asthénie, anorexie)
  • Rectorragies, méléna
  • Modification récente et inexpliquée du transit
  • Âge ≥ 50 ans (CDU-HGE)

Causes fréquentes de diarrhée chronique

Rechercher à l’examen les arguments en faveur des causes suivantes de diarrhée chronique:

  • Syndrome de l’intestin irritable
  • Origine biliaire
  • Diététique
  • Tumeur colique
  • Inflammation intestinale (colite ulcéreuse ou microscopique, MICI)
  • Maladie cœliaque
  • Iatrogénie
    Antibiotique, anti-inflammatoires AINS, magnésium, IEC, olmésartan, metformine - iDPP4, lansoprazole, théophylline, furosémide, antiarythmique, anticancéreux.
  • Cause sécrétoire
  • Diarrhée fonctionnelle

Causes peu fréquentes

  • Pullulation microbienne grêlique
  • Ischémie mésentérique
  • Lymphome
  • Complication post-opératoire
  • Pancréatite chronique
  • Entérocolite radique
  • Cancer du pancréas
  • Hyperthyroïdie
  • Diabète
  • Giardiase ou autre
  • Mucoviscidose

Causes rares de diarrhée chronique

Autres atteintes du grêle (maladie de Whipple …), hypoparathyroïdie, insuffisance surrénale, tumeur endocrine (VIPome …), neuropathie autonome, diarrhée factice, diarrhée de Brainerd.

Interrogatoire

L’interrogatoire est primordial pour orienter vers l’origine de la diarrhée chronique:

  • Antécédents
    Chirurgie digestive (bariatrique, cholécystectomie, résection), auto-immuns, thyroïde, diabète, radiothérapie, SEP, rapports sexuels non protégés.
  • Antécédents familiaux
    Tumoraux, MICI, maladie cœliaque.
  • Alcool
  • Degré de consommation de café, boissons énergisantes, lait, sorbitol, fructose
  • Traitements en cours et essayés
    Antibiotique, AINS, magnésium, IEC, olmésartan, metformine-iDPP4, lansoprazole, théophylline, furosémide, antiarythmique, anticancéreux.
  • Diarrhée
    • Contexte de voyage, toxi-infection alimentaire
    • Antibiothérapie récente
    • Étayer une intolérance au lactose, au gluten
    • Ancienneté
    • Rythme nycthéméral
    • Effet du jeûne
    • Volume, fréquence, consistance, résidus, glaires, sang, graisseuses, coloration, odeur
    • AEG
    • Autres troubles digestifs
      Douleurs, ballonnements, flatulences, alternance diarrhée-constipation, épreinte, ténesmes, faux besoin, impériosité, rectorragies.
  • Signes négatifs
    • Incontinence
    • Consistance conservée
    • Terrain constipé
    • Antécédents pelviens

La malabsorption donne souvent une stéatorrhée avec selles pâteuses et décolorées malodorantes, mais parfois pauci-symptomatique.

Examen clinique

  • Poids, taille, IMC et variations
  • Examen abdominal
  • Examen pelvien
  • Fonte musculaire
  • Signes généraux
    Syndrome anémique ou hémorragique, thyrotoxicose, glossite, aménorrhée.
  • Recherche d’œdèmes

Bilan devant une diarrhée chronique

  • NFS, VS, CRP
  • Ferritinémie
  • TSH
  • Glycémie à jeun
  • Proposer une sérologie VIH
  • Malabsorption
    Créatinine, ionogramme, calcémie, albuminémie, ASAT, ALAT, GGT, PAL, TP, vitamine B12, folates.
  • Sérologie cœliaque
    IgA anti-transglutaminase et IgA totales.
  • Examen parasitologique des selles 3 jours de suite (se 60-90%)
  • Test immunologique fécal (TIF ex Hemoccult®)

En cas de rectorragies ou de modifications du transit: adresser au gastro-entérologue pour une coloscopie.

Bilan de deuxième intention

  • Suspicion de syndrome de l’intestin irritable avant 40 ans: calprotectine fécale
    Bilan normal et symptômes typiques: diagnostic de syndrome de l’intestin irritable (SII).
  • Suspicion d’intolérance au lactose: test d’éviction préférable

Adresser au spécialiste si un diagnostic pouvant être suivi en ville n’est pas expliqué par ce bilan.