Diarrhée chronique
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Définition de la diarrhée chronique: ramollissement de selles fréquentes (+3/j) et prolongées (durée +1 mois)
- Signes d’alarme de la diarrhée chronique: +50 ans, AEG, rectorragies/méléna ou modification récente et inexpliquée du transit
- Bilan de première intention d’une diarrhée chronique: voir Examens complémentaires
- Avis gastro-entérologique si: signes d’alarme ou altération de la qualité de vie
- Diarrhée chronique
- Altération permanente du transit intestinal avec des selles selon les types 5 à 7 de Bristol pendant plus de 4 semaines (BSG 2021).
Selon l’OMS: émission de plus de 3 selles par jour de molles à liquides. - En faveur de cause organique: diarrhée d’apparition récente (< 3 mois), nocturne ou circadienne et amaigrissement.
Abréviations
- SII
- syndrome de l’intestin irritable
- TIF
- test immunologique fécal (ou FIT, ex. Hemoccult®)
Diagnostic différentiel d’une diarrhée chronique
- Fausse diarrhée du constipé, fécalome
- Incontinence fécale
- Syndrome rectal ou poly-exonération secondaire à un trouble du plancher pelvien
Défécation difficile (dyschésie) et/ou prolapsus. La consistance des selles est normale.
Signes d’alarme devant une diarrhée chronique
- AEG (amaigrissement, asthénie, anorexie)
- Rectorragies, méléna
- Modification récente et inexpliquée du transit
- Âge ≥ 50 ans (CDU-HGE)
Causes fréquentes de diarrhée chronique
Rechercher à l’examen les arguments en faveur des causes suivantes de diarrhée chronique:
- Syndrome de l’intestin irritable
- Origine biliaire
- Diététique
- FODMAP (voir intestin irritable ci-dessus), intolérance au lactose ou fructose
- Édulcorants (sodas, bonbons, chewing gum)
- Caféine
- Alcool
- Réglisse
- Tumeur colique
- Inflammation intestinale (colite ulcéreuse ou microscopique, MICI)
- Maladie cœliaque
- Iatrogénie
Antibiotique, anti-inflammatoires AINS, magnésium, IEC, olmésartan, metformine - iDPP4, lansoprazole, théophylline, furosémide, antiarythmique, anticancéreux. - Cause sécrétoire
- Diarrhée fonctionnelle
Causes plus rares de diarrhée chronique
- Pullulation microbienne grêlique
- Ischémie mésentérique
- Lymphome
- Complication post-opératoire
- Pancréatite chronique
- Entérocolite radique
- Cancer du pancréas
- Hyperthyroïdie
- Diabète
- Giardiase ou autre
- Mucoviscidose
Causes rares de diarrhée chronique
Autres atteintes du grêle (maladie de Whipple …), hypoparathyroïdie, insuffisance surrénale, tumeur endocrine (VIPome …), neuropathie autonome, diarrhée factice, diarrhée de Brainerd.
Interrogatoire
L’interrogatoire est primordial pour orienter vers l’origine de la diarrhée chronique:
- Antécédents
Chirurgie digestive (bariatrique, cholécystectomie, résection), auto-immuns, thyroïde, diabète, radiothérapie, SEP, rapports sexuels non protégés. - Antécédents familiaux
Tumoraux, MICI, maladie cœliaque. - Alcool
- Degré de consommation de café, boissons énergisantes, lait, sorbitol, fructose
- Traitements en cours et essayés
Antibiotique, AINS, magnésium, IEC, olmésartan, metformine-iDPP4, lansoprazole, théophylline, furosémide, antiarythmique, anticancéreux. - Diarrhée
- Contexte de voyage, toxi-infection alimentaire
- Antibiothérapie récente
- Étayer une intolérance au lactose, au gluten
- Ancienneté
- Rythme nycthéméral
- Effet du jeûne
- Volume, fréquence, consistance, résidus, glaires, sang, graisseuses, coloration, odeur
- AEG
- Autres troubles digestifs
Douleurs, ballonnements, flatulences, alternance diarrhée-constipation, épreinte, ténesmes, faux besoin, impériosité, rectorragies.
- Signes négatifs
- Incontinence fécale
- Consistance conservée
- Terrain constipé
- Antécédents pelviens
La malabsorption donne souvent une stéatorrhée avec selles pâteuses et décolorées malodorantes, mais parfois pauci-symptomatique.
Examen clinique
- Poids, taille, IMC et variations
- Examen abdominal
- Examen pelvien
- Fonte musculaire
- Signes généraux
Syndrome anémique ou hémorragique, thyrotoxicose, glossite, aménorrhée. - Recherche d’œdèmes
Bilan devant une diarrhée chronique
- NFS, VS, CRP
- Ferritinémie
- TSH
- Glycémie à jeun
- Proposer une sérologie VIH
- Malabsorption
Créatinine, ionogramme, calcémie, albuminémie, ASAT, ALAT, GGT, PAL, TP, vitamine B12, folates. - Sérologie cœliaque
IgA anti-transglutaminase et IgA totales. - Examen parasitologique des selles 3 jours de suite (se 60-90%)
- Test immunologique fécal (TIF ex Hemoccult®)
En cas de rectorragies ou de modifications du transit: adresser au gastro-entérologue pour une coloscopie.
Bilan de deuxième intention
- Suspicion de syndrome de l’intestin irritable avant 40-45 ans: calprotectine fécale
Bilan normal et symptômes typiques: diagnostic de syndrome de l’intestin irritable (SII). - Suspicion d’intolérance au lactose: test d’éviction préférable
Adresser au spécialiste si un diagnostic pouvant être suivi en ville n’est pas expliqué par ce bilan.
La prise en charge d’une diarrhée chronique est surtout étiologique.
Prise en charge de la diarrhée chronique
Mesures à proposer pour la prise en charge de la diarrhée chronique, en parallèle du bilan étiologique:
Guide d’information du patient du CREGG sur la diarrhée chronique (PDF)
Boire normalement (1,5 L/j) et éviter le jeûne (pullulation microbienne avec ballonnements).
Aliments privilégiés en cas de diarrhée chronique
- Eau du robinet
- Thym, laurier, cumin
- Produits laitiers
Yaourt nature, fromage blanc, petit suisse, fromage à pâte dure et fondus, lait enrichi en probiotiques. - Viandes
Toutes les volailles et poissons, bœuf, jambon blanc dégraissé, œufs. - Féculents
Pâtes, riz, pommes de terre, farine type 45, maïzena, tapioca. - Légumes
Cuits: carotte, courgette, betterave, aubergine, haricots verts. - Fruits
Banane, poire, coing en compote ou confiture mi-cuite. - Huiles: toutes
Aliments à éviter en cas de diarrhée chronique
- Boissons
Eaux minérales, café, thé, sodas, jus de fruits très froids. - Persil, cerfeuil
- Vinaigre, moutarde, muscade, poivre, cornichons
- Produits laitiers
Tous les laits, yaourt fermenté, crème dessert, fromage crémeux. - Viandes
Grasses (mouton, agneau), viandes et poissons fumés, panés, fritures, charcuteries, poissons marinés ou à l’huile, plats en sauce, hamburger. - Féculents
Légumineuses (lentilles, haricots rouges ou blancs, pois chiches), pain complet ou céréales, frites, chips, plats cuisinés, viennoiseries, pâtisseries. - Légumes: tous les autres légumes
- Fruits
Tous les autres fruits, fruits secs et oléagineux (amandes, noix …) - Matières grasses
Cuites, grosse quantité, aliments gras (charcuterie, viennoiserie), mayonnaise, crème fraîche.
CREGG