Diarrhée chronique

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Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Définition de la diarrhée chronique: ramollissement de selles fréquentes (+3/j) et prolongées (durée +1 mois)
  • Signes d’alarme de la diarrhée chronique: +50 ans, AEG, rectorragies/méléna ou modification récente et inexpliquée du transit
  • Bilan de première intention d’une diarrhée chronique: voir Examens complémentaires
  • Avis gastro-entérologique si: signes d’alarme ou altération de la qualité de vie

Diarrhée chronique
Altération permanente du transit intestinal avec des selles selon les types 5 à 7 de Bristol pendant plus de 4 semaines (BSG 2021).
Selon l’OMS: émission de plus de 3 selles par jour de molles à liquides.
Mécanismes sous-jacents possibles de la diarrhée chronique: sécrétoire, motrice, osmotique, par malabsorption ou lésionnelle.
En faveur de cause organique: diarrhée d’apparition récente (< 3 mois), nocturne ou circadienne et amaigrissement.

Abréviations

SII
syndrome de l’intestin irritable
TIF
test immunologique fécal (ou FIT, ex. Hemoccult®)

Diagnostic différentiel d’une diarrhée chronique

  • Fausse diarrhée du constipé, fécalome
  • Incontinence fécale
  • Syndrome rectal ou poly-exonération secondaire à un trouble du plancher pelvien
    Défécation difficile (dyschésie) et/ou prolapsus. La consistance des selles est normale.

Signes d’alarme devant une diarrhée chronique

  • AEG (amaigrissement, asthénie, anorexie)
  • Rectorragies, méléna
  • Modification récente et inexpliquée du transit
  • Âge ≥ 50 ans (CDU-HGE)

Causes fréquentes de diarrhée chronique

Rechercher à l’examen les arguments en faveur des causes suivantes de diarrhée chronique:

  • Syndrome de l’intestin irritable
  • Origine biliaire
  • Diététique
  • Tumeur colique
  • Inflammation intestinale (colite ulcéreuse ou microscopique, MICI)
  • Maladie cœliaque
  • Iatrogénie
    Antibiotique, anti-inflammatoires AINS, magnésium, IEC, olmésartan, metformine - iDPP4, lansoprazole, théophylline, furosémide, antiarythmique, anticancéreux.
  • Cause sécrétoire
  • Diarrhée fonctionnelle

Causes plus rares de diarrhée chronique

  • Pullulation microbienne grêlique
  • Ischémie mésentérique
  • Lymphome
  • Complication post-opératoire
  • Pancréatite chronique
  • Entérocolite radique
  • Cancer du pancréas
  • Hyperthyroïdie
  • Diabète
  • Giardiase ou autre
  • Mucoviscidose

Causes rares de diarrhée chronique

Autres atteintes du grêle (maladie de Whipple …), hypoparathyroïdie, insuffisance surrénale, tumeur endocrine (VIPome …), neuropathie autonome, diarrhée factice, diarrhée de Brainerd.

Interrogatoire

L’interrogatoire est primordial pour orienter vers l’origine de la diarrhée chronique:

  • Antécédents
    Chirurgie digestive (bariatrique, cholécystectomie, résection), auto-immuns, thyroïde, diabète, radiothérapie, SEP, rapports sexuels non protégés.
  • Antécédents familiaux
    Cancer, MICI, maladie cœliaque.
  • Alcool
  • Degré de consommation de café, boissons énergisantes, lait, sorbitol, fructose
  • Traitements en cours et essayés
    Antibiotique, AINS, magnésium, IEC, olmésartan, metformine, iDPP4, lansoprazole, théophylline, furosémide, antiarythmique, anticancéreux.
  • Diarrhée
    • Contexte de voyage, toxi-infection alimentaire
    • Antibiothérapie récente
    • Étayer une intolérance au lactose, au gluten
    • Ancienneté
    • Rythme nycthéméral
    • Effet du jeûne
    • Volume, fréquence, consistance, résidus, glaires, sang, graisseuses, coloration, odeur
    • AEG
    • Autres troubles digestifs
      Douleurs, ballonnements, flatulences, alternance diarrhée-constipation, syndrome rectal (épreinte, ténesmes, faux besoins), impériosité, rectorragies.
  • Signes négatifs

La malabsorption donne souvent une stéatorrhée avec selles pâteuses et décolorées malodorantes, mais parfois pauci-symptomatique.

Examen clinique

  • Poids, taille, IMC et variations
  • Examen abdominal
  • Inspection et toucher rectal
  • Fonte musculaire
  • Signes généraux
    Syndrome anémique ou hémorragique, thyrotoxicose, glossite, aménorrhée.
  • Recherche d’œdèmes

En cas de rectorragies ou de modifications du transit: adresser au gastro-entérologue pour une coloscopie.

Bilan de la diarrhée chronique

  • NFS, VS, CRP
  • Ferritinémie
  • TSH
  • Glycémie à jeun
  • Proposer une sérologie VIH
  • Malabsorption
    Créatinine, ionogramme, calcémie, albuminémie, ASAT, ALAT, GGT, PAL, TP, vitamine B12, folates.
  • Sérologie cœliaque
    IgA anti-transglutaminase et IgA totales.
  • Examen parasitologique des selles 3 jours de suite (se 60-90%)
  • Test immunologique fécal (TIF ex Hemoccult®)

Bilan de deuxième intention de la diarrhée chronique

  • Suspicion de syndrome de l’intestin irritable avant 40-45 ans: calprotectine fécale (pour éliminer une MICI, 60€ non remboursé)
    Bilan normal et symptômes typiques: diagnostic de syndrome de l’intestin irritable (SII).
  • Suspicion d’intolérance au lactose: test d’éviction préférable

Adresser au spécialiste si un diagnostic pouvant être suivi en ville n’est pas expliqué par ce bilan.

La prise en charge d’une diarrhée chronique est surtout étiologique.

Prise en charge de la diarrhée chronique

Mesures à proposer pour la prise en charge de la diarrhée chronique, en parallèle du bilan étiologique:

Guide d’information du patient du CREGG sur la diarrhée chronique (PDF)

Boire normalement (1,5 L/j) et éviter le jeûne (pullulation microbienne avec ballonnements).

Aliments privilégiés en cas de diarrhée chronique

  • Eau du robinet
  • Thym, laurier, cumin.
  • Produits laitiers
    Yaourt nature, fromage blanc, petit suisse, fromage à pâte dure et fondus, lait enrichi en probiotiques.
  • Viandes
    Toutes les volailles et poissons, bœuf, jambon blanc dégraissé, œufs.
  • Féculents
    Pâtes, riz, pommes de terre, farine type 45, maïzena, tapioca.
  • Légumes
    Cuits: carotte, courgette, betterave, aubergine, haricots verts.
  • Fruits
    Banane, poire, coing en compote ou confiture mi-cuite.
  • Huiles: toutes

Aliments à éviter en cas de diarrhée chronique

  • Boissons
    Eaux minérales, café, thé, sodas, jus de fruits très froids.
  • Persil, cerfeuil
  • Vinaigre, moutarde, muscade, poivre, cornichons
  • Produits laitiers
    Tous les laits, yaourt fermenté, crème dessert, fromage crémeux.
  • Viandes
    Grasses (mouton, agneau), viandes et poissons fumés, panés, fritures, charcuteries, poissons marinés ou à l’huile, plats en sauce, hamburger.
  • Féculents
    Légumineuses (lentilles, haricots rouges ou blancs, pois chiches), pain complet ou céréales, frites, chips, plats cuisinés, viennoiseries, pâtisseries.
  • Légumes: tous les autres légumes
  • Fruits
    Tous les autres fruits, fruits secs et oléagineux (amandes, noix …)
  • Matières grasses
    Cuites, grosse quantité, aliments gras (charcuterie, viennoiserie), mayonnaise, crème fraîche.

– CREGG 2010

graph TB
  diarrhée["Diarrhée chronique
—
Plus de 3 selles/j,
molles à liquides"] --> clinique("Clinique
—
- Antécédents
- Traitements
- Contexte: voyage,
antibiotiques, constipation
- Échelle Bristol
- Autres symptômes") --> bilan("Bilan
—
- Bilan standard
- Glycémie, ferritine
- TSH
- Proposer VIH
- Malabsorption
- Sérologie cœliaque
- EPS 3 jours
- TIF") -- Normal --> alarme("Signe d'alarme ?
—
≥ 1 parmi:
- Anémie
- Haute risque CCR
- AEG
- Rectorragies
+50 ans
- Modifications récentes
du transit
- Masse abdominale") -- Oui --> coloscopie("Gastro-entérologue
pour coloscopie") -- Normale --> traitement("Traitement
—
Si bilan 100% normal:
diagnostic de SII-D
- Aliments privilégiés
et à éviter
- Éviter le jeûne") -. Échec .-> gastro(Gastro-entérologue)
    alarme -- Non --> traitement
    bilan -- Anomalie --> étiologique("Diagnostic étiologique:
traitement ciblé") --> alarme
  style diarrhée stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge de la diarrhée chronique par le médecin généraliste. Drs Alaedine Benani et JB Fron d'après BSG 2021.

SII-D = syndrome de l’intestin irritable avec diarrhées