Diverticulite sigmoïdienne aiguë
Sigmoïdite diverticulaire, diverticulite colique, sigmoïdite aiguë
Résumé des recommandations pour le généraliste
- La diverticulose colique est asymptomatique dans 80% des cas
- Première poussée de diverticulite sigmoïdienne aiguë (ex sigmoïdite diverticulaire): diagnostic systématique par scanner abdomino-pelvien
- Pas d’antibiotiques si crise de diverticulite (sigmoïdite) non compliquée, sans gravité et sans grossesse durant les 48 premières heures
- Chirurgie prophylactique des diverticules en cas de comorbidités:
Immunodépression, insuffisance rénale, altération qualité de vie, fistule, abcès, sténose symptomatique.
- Diverticulite sigmoïdienne aiguë
- ex sigmoïdite diverticulaire (aussi appelée diverticulite colique ou sigmoïdite aiguë)
- Inflammation infectieuse colique d’origine diverticulaire survenant le plus souvent entre 50 et 70 ans. L’atteinte du côlon droit est prédominante en Asie.
- Facteurs de risque de diverticulite sigmoïdienne: âge, hérédité, obésité.
30% de récidives à 5 ans. 16 à 35% se compliquent d’abcès. - Diverticulose du côlon
- Anomalie anatomique du côlon acquise caractérisée par la présence de diverticules.
Elle est asymptomatique dans 80% des cas.
Complications d’une poussée de diverticulite
Les complications des poussées de diverticulite sigmoïdienne (ex sigmoïdite diverticulaire) surviennent principalement à la première poussée.
Le traitement de la diverticulite compliquée (12% des cas) est urgent et spécialisé:
- Abcès
- Fistule sigmoïdienne
- Péritonite diverticulaire
- Sténose colique
- Hémorragie diverticulaire
Facteurs de risque de complication: aspirine, AINS, alcool.
Abréviations
- ACP
- American College of Physicians
- ESCP
- European Society of ColoProctology
- HAS
- Haute Autorité de Santé
- SNFGE
- Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
Triade de symptômes d’une poussée de diverticulite sigmoïdienne aiguë:
- Douleur abdominale en fosse iliaque gauche ± défense
- Fièvre, sepsis
- Troubles du transit
Le diagnostic clinique de poussée de diverticulite est erroné dans plus de 50% des cas (Werner 2003)
Facteurs prédictif de complication:
- Symptômes persistants +5 jours
- EVA initiale > 7
- Vomissements
- Comorbidité significative
- Hyperleucocytose > 13.500/mm³
- CRP > 140 mg/L
ACP 2022
Les examens complémentaires sont systématiques pour affirmer le diagnostic de diverticulite sigmoïdienne aiguë.
Bilan biologique devant une diverticulite sigmoïdienne
- NFS
- CRP
- Créatininémie
Scanner abdomino-pelvien avec injection
Le scanner est obligatoire en cas de premier épisode de diverticulite (HAS)
Le scanner est l’examen de référence pour le diagnostic et la recherche de complications d’une poussée de diverticulite.
Il peut être ensuite réalisé uniquement en cas de récidive d’intensité inhabituelle ou de syndrome inflammatoire biologique marqué chez un patient sans comorbidités (ESCP 2020).
Il doit être réalisé dans les 72 heures suivant le début des douleurs en ambulatoire (24h si hospitalisation).
Recours à l’échographie voire l’IRM en cas de contre-indication au scanner.
Coloscopie
Indications à la coloscopie: au moins 2 crises (en l’absence de coloscopie dans les 3 ans)(ESCP 2020)
La coloscopie doit être réalisée au moins 6 semaines après l’épisode diverticulaire.
Critères d’hospitalisation pour poussée de diverticulite sigmoïdienne aiguë
- Grossesse
- Immunodépression
- Mauvaise tolérance clinique
- Pression artérielle ≤ 100 mmHg
- Fréquence respiratoire ≥ 22/min
- Confusion
- Signes d’irritation péritonéale
- Score ASA > 3
- Hydratation orale impossible
- Rectorragie
- Impossibilité de surveillance ambulatoire
- Terrain fragile
- Gravité scanographique
Perforation ou abcès. - Contexte social défavorable
Une prise en charge ambulatoire de diverticulite aiguë est possible uniquement en l’absence d’indications à l’hospitalisation (voir ci-dessus).
Aucun traitement ou régime ne permet de prévenir les crises de diverticulite
- Antalgie simple
- Pas d’AINS, corticoïdes ou aspirine
- Pas de modification du régime alimentaire
- Surveillance clinique des symptômes
Après bilan biologique ± scanner. - Pas de suivi biologique systématique ni de scanner de contrôle en cas d’évolution favorable
- Coloscopie si ≥ 2 crises (en l’absence de coloscopie dans les 3 ans)(ESCP 2020)
Antibiothérapie pour diverticulite sigmoïdienne
Pas d’antibiothérapie en première intention devant une poussée diverticulaire en l’absence de complication au scanner
Indication à l’antibiothérapie ambulatoire: échec thérapeutique à 48 heures sans critère d’hospitalisation.
Amoxicilline + acide clavulanique 1 g x 3/j pendant 7 jours.
Si allergie: ciprofloxacine 500 mg x 2/j OU lévofloxacine 500 mg x 1/j
+ métronidazole 500 mg x 3/j pendant 7 jours.
Chirurgie
À distance de l’épisode aigu (> 2 mois), la sigmoïdectomie élective est envisagée selon les indications suivantes:
- Immunodépression
- Insuffisance rénale chronique
- Qualité de vie impactée
- Fistule
- Abcès
- Sténose symptomatique
Intérêt d’une coloscopie avant la chirurgie, surtout si +50 ans ou risque élevé de cancer colorectal.
graph TB
accTitle: Prise en charge d'une suspicion de diverticulite sigmoïdienne d'après HAS 2017 et 2021
diverticulite[Suspicion de diverticulite]
style diverticulite stroke:#4150f5, stroke-width: 1px
diverticulite --> gravite("Fragilité ?
- Grossesse
- Gravité clinique
- Contexte social
- Comorbidités")
gravite -- Oui --> Hospitalisation
gravite -- Non --> bio("Biologie
NFS, CRP, créatinine")
bio --> SIB+(CRP > 5 mg/L
ou Leuco > 10 G/L)
SIB+ --> scanner(Scanner abdominal
Complication ?)
scanner -.-> autre
scanner -- Oui --> Hospitalisation
scanner -- Non --> med(Surveillance clinique)
med -.-> echec("Aggravation à 48h
sans critère d'hospitalisation") --> atb("Antibiothérapie orale
Amox + a. clavulanique 1 g x 3/j 7j
") -. Allergie vraie .-> allergie("ATB 7 jours par
lévofloxacine 500 x 1/j
OU ciprofloxacine 500 x 2/j
+ métronidazole 500 x 3/j")
bio --> SIB-(Pas de SIB) --> autre(Autre diagnostic)
