Douleurs neuropathiques

SFETD HAS Mis à jour Relecture Pr X. MOISSET (SFEMC) et Dr D. BOUHASSIRA (SFETD)

Tous mes remerciements au Pr X. MOISSET (SFEMC) et Dr D. BOUHASSIRA (SFETD) pour sa relecture attentive.

Résumé des recommandations

Douleur neuropathique
Douleur secondaire à une lésion ou maladie affectant le système nerveux somatosensoriel (définition IASP). Elle peut être d’origine périphérique ou centrale. Elle est chronique quand elle persiste plus de 3-6 mois.
Impact important sur la qualité de vie avec coût socio-économique majeur (7-10 % des adultes).
Allodynie
Douleurs provoquées par une stimulation normalement non douloureuse.
Hyperalgésie
Douleurs anormalement intenses provoquées par une stimulation douloureuse (avec diffusion dans le temps et l’espace).

Abréviations

AE
antiépileptique
DN
douleur neuropathique
ENMG
électroneuromyogramme
IASP
Neuropathic Pain Special Interest Group
IRSNA
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
SDC
structures spécialisées douleur chronique, communément centres experts de la douleur
SFETD
Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur
TENS
transcutaneous electrical nerve stimulation, stimulation électrique transcutanée

Avis neurologique devant toute douleur neuropathique dont l’étiologie ou le tableau n’est pas raisonnablement explicable

Interrogatoire et examen

  • Antécédents
    Chirurgicaux, traumatiques, sciatique, diabète, zona, SIDA, piqûre de tique, maladie de système, AVC, SEP, séjours tropicaux prolongés, exposition aux métaux lourds…
  • Antécédents familiaux de neuropathie
  • Traitements neurotoxiques
    Radio-chimiothérapie, isoniazide, métronidazole, éthambutol, nitrofurantoïne, colistine, dapsone, traitement antipaludéen, antirétroviraux…
  • Alcool, tabac, toxiques
  • Topographie nerveuse systématisée
  • Apparition et évolution des douleurs
  • Caractères douloureux
    • Circonstance de déclenchement
    • Fond continu
    • Paroxysmes: décharges électriques, coups de couteau
    • Prédominance nocturne
    • Brûlures
    • Froid douloureux
    • Étau, compression, torsion
    • Paresthésies
      En l’absence de stimulation: picotement, fourmillement, démangeaison, engourdissement.
    • Dysesthésies (contact des draps…)
    • Questionnaire DN4
  • Examen neurologique anormal avec signes sensoriels du même territoire
    • An/hyper/hypoesthésie
    • Trouble de la sensibilité vibratoire
    • Hypo/hyper/analgésie, allodynie
  • Troubles neurovégétatifs locaux
    • Sudation
    • Troubles trophiques
  • Traitements essayés
    Substance, posologie, durée, tolérance, efficacité.
  • Professionnels impliqués
  • Environnement pro-socio-économique
  • Qualité de vie

Bilan devant des douleurs neuropathiques

  • Glycémie à jeun
  • NFS
  • CRP
  • ASAT, ALAT, GGT
  • Créatininémie et DFG
  • TSH

Sauf étiologie évidente.

Électroneuromyogramme (ENMG)

Uniquement sur avis du neurologue.

Seuls traitements ayant un niveau de preuve satisfaisant en 2020 sur les douleurs neuropathiques de l’adulte:

  • Antidépresseurs
    • IRSNA
      Duloxétine > venlafaxine.
    • Tricycliques
  • Antiépileptiques
    • Gabapentine
    • Prégabaline (preuves faibles)
  • Opioïdes forts (morphine et oxycodone LP) et tramadol (recommandation faible)
    Tapentadol (faible) non disponible en France.
  • Traitements topiques
    Recommandation faible.
    • Emplâtres de lidocaïne 5%
    • Patchs de haute concentration de capsaïcine 8%
  • Toxine botulique type A (recommandation faible)
  • Associations thérapeutiques
    Recommandation faible.
    • Antidépresseur (IRSNA ou tricyclique) + antiépileptique (gabapentine voire prégabaline)
    • Antidépresseur (IRSNA ou tricyclique) + morphine
    • Antiépileptique (gabapentine voire prégabaline) + morphine
  • Neurostimulation électrique transcutanée (TENS, recommandation faible)
  • Stimulation magnétique transcrânienne répétitive à haute fréquence du cortex moteur primaire (rTMS)
  • Radiofréquence pulsée (PRF, recommandation faible)
    Limitée aux douleurs postzostériennes thoraciques.
  • Stimulation médullaire (preuves faibles)
    Limitée aux douleurs radiculaires chroniques post-chirurgicales et diabétique.
  • Psychothérapie
    En complément des traitements pharmacologiques.
    • Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
    • Thérapie de pleine conscience
    • Personne âgée: thérapie de pleine conscience

Douleurs neuropathiques en pédiatrie

Amitriptyline 10 mg/j et gabapentine 900 mg/j avec la même efficacité sans effets indésirables majeurs.

Douleur neuropathique périphérique focale

  • Emplâtres de lidocaïne 700 mg (Versatis®) 1 à 3 selon la superficie de la zone, 12 h/j.
    Effets indésirables: irritation cutanée, allergie.
  • TENS
    Prescription uniquement par un centre de la douleur chronique.

Douleur neuropathique périphérique focale en 2e intention

  • Capsaïcine en patchs de haute concentration à 8% (Qutenza®). 1–4 patchs selon la superficie.
    Appliquer 30 minutes sur les pieds et 60 minutes sur les autres zones du corps.
    Effets indésirables: HTA, sensation de brûlure initiale (appliquer du froid), rougeur, œdème.
  • Toxine botulique type A
    Injections uniquement par un centre de la douleur chronique.

Douleur neuropathique périphérique ou centrale, focale ou diffuse

Duloxétine 30 mg/j pendant 15 jours. Puis 60 mg/j. Max 60 mg x 2/j.


Gabapentine 100 mg x 3/j pendant 3 jours. Paliers de 100-300 mg tous les 3-5 jours. Max 3600 mg/j


Amitriptyline 3-5 gtes au coucher. Paliers 5 gtes tous les 3 jours. Avis spécialisé au-delà de 50 mg/j.

OMéDIT Centre 2018 et appli Douleur Hôpital Saint Joseph

  • IRSNA
  • Gabapentine 1200-3600 mg/j (Neurontin®, gén) en 3 prises/j
    • Ordonnance sécurisée, rechercher un mésusage
    • Effets indésirables: somnolence, vertiges, prise de poids et œdèmes périphériques
  • Antidépresseurs tricycliques
    • Préférer 10-50 mg/j. Avis spécialisé > 50 mg/j. Surveillance cardiaque quand > 75 mg/j.
    • Amitriptyline (Elavil®, Laroxyl®), clomipramine (Anafranil®, gén), imipramine (Tofranil®)
    • Effets indésirables: somnolence et prise de poids. Levée d’inhibition avec risque suicidaire.
    • Surveillance: cardiaque, anticholinergique ou d’hypotension orthostatique

Douleur neuropathique en 2e intention

  • Prégabaline 150-600 mg/j (Lyrica®, gén) en 2-3 prises
    • Ordonnance sécurisée de durée maximale de 6 mois
    • Effets indésirables: somnolence, vertiges, prise de poids et œdèmes périphériques
  • Tramadol LP 100-400 mg/j en 1-2 prises
    Peut être associé avec des antiépileptiques. Utilisation avec prudence en association à des antidépresseurs à forte posologie (syndrome sérotoninergique).
  • Association tricyclique 25-75 mg/j ou duloxétine 60 mg/j
    + gabapentine 1200-1800 mg/j ou prégabaline 150-300 mg/j
  • Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et thérapie pleine conscience
    En association avec les autres traitements.

Douleur neuropathique en 3e intention

Prescription et réalisation uniquement en centre de la douleur chronique.

  • rTMS et stimulation médullaire
  • Morphine et oxycodone LP
    • Les opioïdes forts ne doivent être proposés qu’en l’absence d’alternatives
    • Max 150 mg éq. morphine/j
  • Combinaison opioïde + antidépresseur ou gabapentinoïde

“Effets indésirables”: sous-entendu, effets indésirables principaux.

Les opioïdes forts ne doivent être proposés par un spécialiste de la douleur qu’en l’absence d’alternatives

Psychothérapie associée dès la 2e ligne de traitement.
Bilan étiologique par le neurologue en cause non évidente.