Dysfonction érectile

Impuissance

AIUS Mis à jour

Les recommandations concernent l’homme de plus de 18 ans.
Pour les garçons de moins de 18 ans, la prise en charge relève de psychologue/psychiatre formé en sexologie et aux pathologies de l’adolescent.

Résumé des recommandations

  1. Affirmer la DE et comprendre la demande du patient
  2. Cerner le contexte pour savoir si nécessite un sexologue
  3. Examen clinique et bilan biologique systématiques
  4. Prendre en compte le risque cardiovasculaire
  5. Informer sur la prévalence, les mécanismes de la DE
  6. Exposer les traitements disponibles et les mesures hygiéno-diétetiques
  7. Suivi médical régulier

Dysfonction érectile (DE)
ex impuissance
Incapacité persistante ou répétée à obtenir/maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante durant plus de 3 mois.
S’y ajoute le retentissement psychologique du patient/couple (DSM IV).
Tableau. Prévalence de la dysfonction érectile selon l'âge
ÂgePrévalence
18-39 ans1-10%
40-59 ans2-30%
60-69 ans20-40%
70 ans50-75%

Facteurs de risque indépendants de l’âge

  • Diabète
    La DE atteint 50% des diabétiques. Le risque est multiplié par 4,5 et le trouble survient 10 à 15 ans plus tôt.
    La DE est l’indicateur le plus fiable de l’installation des complications viscérales et vasculaires. 40% arrêtent le traitement antidiabétique pensant améliorer la DE
  • Pathologie cardiovasculaire
  • Troubles anxio-dépressifs
  • Hypertrophie bénigne de prostate
  • Psychotropes

NB. L’association déficit androgénique - dysfonction érectile n’est pas clairement établi.

La DE est un marqueur de risque cardiovasculaire et altération de la qualité de vie Dong 2011.

La dysfonction érectile est un diagnostic d’interrogatoire

Interrogatoire

En premier recours, réunir les éléments indispensables à la compréhension du contexte de vie sans se perdre dans les détails.

Examen clinique

Examen clinique annuel en cas de dysfonction érectile avec:

  • Poids, taille, IMC, tour de taille
  • Uro-génital
    testicules (taille, consistance), pénis (prépuce, frein, phimosis, déformation, taille, mycose), toucher rectal après 50 ans, gynécomastie
  • Cardiovasculaire
    Pression artérielle, pouls périphériques, souffles vasculaires.
    Évaluation du risque cardiovasculaire (HeartScore), apnées du sommeil
  • Neurologique
    Centré sur ROT, RCP, sensibilité des pieds, anesthésie en selle et des membres inférieurs, hypotension orthostatique.

Bilan devant une dysfonction érectile

  • NFS
  • ionogramme, créatininémie et CKD-EPI
  • Bilan hépatique (sauf < 5 ans)
  • Glycémie à jeun (sauf < 1 an) ou HbA1c
  • Bilan lipidique (sauf < 1 an)
  • PSA si > 50 ans (ou 45 si antécédents familiaux)
  • Testostéronémie totale
    Le matin entre 8h et 11h.

Si testostérone < 5,2 nmol/L: recontrôler 1 mois après avec dosage de LH + prolactine

NB. Aucune autre exploration n’est recommandée en première intention.

Avis cardiologique

Systématique en présence d’au moins 3 facteurs de risque cardiovasculaires (en vue d’une épreuve d’effort).

EMG des membres inférieurs

En cas de suspicion de neuropathie périphérique (diabète ancien, alcoolisme chronique).

Prise en charge par le médecin généraliste quand:
« homme avec partenaire intéressée par l’amélioration de la sexualité du couple et si possible avec érections spontanées conservées ».

Il doit être adapté à la demande réelle du patient et du couple et selon la motivation pour éventuel traitement.
Traitements expliqués et discutés avec le patient.

Information sexuelle

« Rassurer, dédramatiser de façon adaptée à l’âge et la demande. »

Explications sur la physiologie érection, part psychologique (anxiété de performance), prévalence de la dysfonction avec l’âge, sexualité féminine. Importance des préliminaires.

Une information adaptée peut parfois suffire.

Hygiène de vie

  • Alimentation équilibrée
  • Arrêt des toxiques
  • Sevrage tabagique
  • Temps de sommeil suffisant
  • Perte de poids si surpoids

Activité physique

Exemple : 2 séances d’endurance, 2 séances de renforcement et 1 activité en groupe combinée chaque semaine.

  • Privilégier les sports d’endurance d’intensité modérée pour améliorer la qualité des érections.
  • Le renforcement musculaire peut accroître la production de testostérone.
  • Les sports de combat peuvent améliorer l’estime de soi et la gestion du stress.
  • Les sports collectifs diminuent le stress, l’anxiété et la dépression ( en extérieur ++)

Adaptation de l’ordonnance

Réévaluation systématique sous 1-2 mois:
Compréhension et utilisation du traitement, efficacité, effets secondaires, satisfaction personnelle et de la partenaire.

Si échec après 4 à 6 essais

Augmenter le dosage de l’IPDE5 (sans dépasser la posologie maximale)
Ou proposer un traitement médicamenteux quotidien (tadalafil 5 mg)
Ou proposer un autre IPDE5

  • Réévaluer les interactions médicamenteuses
  • Vérifier le bilan organique

Si persistance de l’échec

Avis et suivi spécialisé (urologue, sexologue, psychiatre selon)
ET évoquer les autres traitements de la DE
ET suivi spécialisé de maladie chronique

Examen clinique de suivi annuel.