Embolie pulmonaire

Embolie pulmonaire

Obstruction d’une ou plusieurs artères pulmonaires par un thrombus.

Hospitalisations annuelles: 35.000
Mortalité hospitalière: 5%

Abréviations

AOD

anticoagulant oral direct (ex-NACO)

AVK

anti-vitamine K

EP

embolie pulmonaire

HPN

hémoglobinurie paroxystique nocturne

MICI

maladies inflammatoires chroniques intestinales

MVTE (ou MTEV)

maladie veineuse thromboembolique

SAPL

syndrome des anticorps anti-phospholipides

THM

traitement hormonal de la ménopause

TIH

thrombopénie induite à l’héparine

TVP

thrombose veineuse profonde

Sauf critères de gravité ou profil cité ci-dessus, utiliser l’un de ces scores validés pour déterminer la probabilité clinique d’embolie pulmonaire.

Signes cliniques d’une embolie pulmonaire

Évoquer une embolie pulmonaire devant des signes respiratoires ou hémodynamiques associés à:

• Dyspnée
• Douleur thoracique atypique
• Malaise

La réponse aux 8 questions suivantes doit être négative pour infirmer une suspicion faible d’embolie pulmonaire:

1. Âge ≥ 50 ans ?
2. Fréquence cardiaque ≥ 100/min ?
3. SpO₂ < 95% ?
4. Hémoptysie ?
5. Œdème unilatéral d’un membre inférieur ?
6. Traitement œstrogénique ?
7. Antécédent personnel MVTE ?
8. Hospitalisation pour traumatisme ou chirurgie sous AG dans les 4 dernières semaines ?

PERC = Pulmonary Embolism Rule-out Criteria

Examens: pour en savoir plus

D-dimères

Indications:

• Probabilité clinique faible non écartée par la règle PERC
• Probabilité clinique intermédiaire

Angioscanner thoracique

Indications:

• D-dimères augmentés
  En prenant en compte l’adaptation de l’âge après 50 ans.
• Probabilité clinique forte

Traitement ambulatoire

Prise en charge ambulatoire possible en cas stabilité hémodynamique et de réponse négative aux 11 critères Hestia (dite EP à faible risque de mortalité précoce):

1. Instabilité hémodynamique
   Avis du clinicien, PAS < 100 mmHg et FC > 100/min.
2. Thrombolyse ou embolectomie nécessaire
3. Hémorragie active ou risque élevé d’hémorragie
   Hémorragie digestive dans les 14j précédents, AVC < 4 semaines, chirurgie < 2 semaines, pathologie hémorragique, thrombopénie < 75.000, HTA > 180 et/ou 110 mmHg.
4. Besoin de > 24h d’oxygénothérapie pour SpO₂ > 90%
5. Diagnostic posé sous anticoagulant curatif
6. Douleur intense nécessitant antalgie IV > 24h
7. Clairance selon Cockroft < 30 mL/min
8. Insuffisance hépatique sévère
9. Grossesse
10. Antécédent documenté de TIH
    Non pertinent si traitement possible par AOD.
11. Raison médicale ou sociale pour hospitalisation > 24h

Anticoagulation curative

Doit être débutée dès la suspicion clinique en l’absence de contre-indication et de risque hémorragique élevé si:

• Probabilité clinique forte
• Probabilité clinique intermédiaire et délai pour les résultats > 4h
• Probabilité clinique faible et délai pour les résultats > 24h

Avec surveillance NFS, ionogramme, créatininémie, bilan hépatique.

Durée de l’anticoagulation

La durée dépend de la présence de facteurs de risque de récidive thromboembolique.

Au moins 3 voire 6 mois ou durée non limitée:

• 1^re EP provoquée par un facteur transitoire majeur
  3 à 6 mois maximum.
• 1^re EP non provoquée en l’absence de facteur majeur persistant avec ≥ 1 parmi
  • Femme avec règle HERDOO2 ≤ 1
  • Femme < 50 ans
  • Risque hémorragique élevé
  • Persistance d’un facteur de risque mineur transitoire
  • Alors durée de 3 à 6 mois maximum.
• 1^re EP non provoquée en l’absence de facteur majeur persistant avec ≥ 1 parmi
  • Thrombophilie majeure identifiée (voir facteurs de risque plus haut)
  • EP à haut risque
  • Alors durée non limitée (selon risque hémorragique)

TODO: Figure 11

Anticoagulant Oral Direct (AOD)

• Seuls apixaban et rivaroxaban ont l’AMM
• Pas de surveillance biologique
• Éducation du patient

AVK

• INR cible 2,5 (2 - 3)
  Toutes les 3-4 semaines.
• Éducation du patient
• Carnet de suivi

Filtre cave

Si posé temporairement, le retrait doit être programmé dès la reprise de l’anticoagulation curative.

TODO: A reprendre

Bilan étiologique

• Pas de recherche systématique de cancer en risque majeur transitoire
• EP avec nécrose cutanée ou antécédent de pathologie vasculaire placentaire: rechercher un SAPL
• EP avec signes d’hémolyse ou cytopénie: rechercher une hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN)

1^er épisode de MVTE non provoquée (= pas de facteur majeur)

• Antécédents personnels et familiaux, symptômes, examen physique complet
• Dépistages des cancers à jour, répéter si ancienneté > 1 an
• Radio de thorax (en l’absence d’angioscanner thoracique)
• NFS, ionogramme, calcémie
• < 50 ans: rechercher un SAPL
• < 50 ans et antécédent familial de thrombose: rechercher une thrombophilie constitutionnelle
• Répéter à 6 mois ce bilan

Récidive de MVTE

• Rechercher un SAPL
• < 50 ans: rechercher une thrombophilie constitutionnelle

Récidive de MVTE sous anticoagulant bien conduit

• Idem ci-dessus avec…
• Recherche de cancer idem 1^er épisode
• Recherche mutation JAK-2
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien

• Consultation de suivi dans les 30 jours de la sortie
  • Efficacité et tolérance du traitement
  • Biologie
    Créatininémie, ionogramme sanguin, bilan hépatique
  • Observance
  • Adéquation du traitement
    Risque hémorragique, posologie
  • Bilan étiologique
    Indication à la recherche de cancer, thrombophilie, SAPL.
  • Rechercher une dyspnée d’effort (score NYHA, score mMRC)
    Adresser au cardiologue en cas de persistance.
• Consultation de suivi à 3 et 6 mois
  • Efficacité et tolérance du traitement
  • Synthèse du bilan étiologique
  • Argumenter la poursuite ou l’arrêt des anticoagulants
• TVP proximale associée:
  chaussettes de contention classe 3 au moins 6 mois.