Embolie pulmonaire

Embolie pulmonaire

Obstruction d’une ou plusieurs artères pulmonaires par un thrombus.

Hospitalisations annuelles: 35.000
Mortalité hospitalière: 5%

Abréviations

AOD

anticoagulant oral direct (ex-NACO)

AVK

anti-vitamine K

EP

embolie pulmonaire

HPN

hémoglobinurie paroxystique nocturne

MICI

maladies inflammatoires chroniques intestinales

MVTE (ou MTEV)

maladie veineuse thromboembolique

SAPL

syndrome des anticorps anti-phospholipides

THM

traitement hormonal de la ménopause

TIH

thrombopénie induite à l’héparine

TVP

thrombose veineuse profonde

+50 ans, grossesse ou post-partum = Urgences

Sauf critères de gravité ou profil cité ci-dessus, utiliser l’un de ces scores validés pour déterminer la probabilité clinique d’embolie pulmonaire.

Signes cliniques d’une embolie pulmonaire

Évoquer une embolie pulmonaire devant des signes respiratoires ou hémodynamiques associés à:

• Dyspnée
• Douleur thoracique atypique
• Malaise

La règle PERC permet d’éliminer une suspicion faible d’embolie pulmonaire aiguë avant 50 ans, en-dehors de la grossesse et du post-partum (l’hémodynamique doit être stable)

La réponse aux 8 questions suivantes doit être négative pour infirmer une suspicion faible d’embolie pulmonaire:

1. Âge ≥ 50 ans ?
2. Fréquence cardiaque ≥ 100/min ?
3. SpO₂ < 95% ?
4. Hémoptysie ?
5. Œdème unilatéral d’un membre inférieur ?
6. Traitement œstrogénique ?
7. Antécédent personnel MVTE ?
8. Hospitalisation pour traumatisme ou chirurgie sous AG dans les 4 dernières semaines ?

PERC = Pulmonary Embolism Rule-out Criteria

Toute suspicion d’embolie pulmonaire doit être explorée aux urgences (sauf probabilité faible infirmée par la règle PERC)

Examens: pour en savoir plus

D-dimères

Indications:

• Probabilité clinique faible non écartée par la règle PERC
• Probabilité clinique intermédiaire

Angioscanner thoracique

Indications:

• D-dimères augmentés
  En prenant en compte l’adaptation de l’âge après 50 ans.
• Probabilité clinique forte

Toute suspicion d’embolie pulmonaire doit être explorée aux urgences (sauf probabilité faible infirmée par la règle PERC)

Traitement ambulatoire

Prise en charge ambulatoire possible en cas stabilité hémodynamique et de réponse négative aux 11 critères Hestia (dite EP à faible risque de mortalité précoce):

1. Instabilité hémodynamique
   Avis du clinicien, PAS < 100 mmHg et FC > 100/min.
2. Thrombolyse ou embolectomie nécessaire
3. Hémorragie active ou risque élevé d’hémorragie
   Hémorragie digestive dans les 14j précédents, AVC < 4 semaines, chirurgie < 2 semaines, pathologie hémorragique, thrombopénie < 75.000, HTA > 180 et/ou 110 mmHg.
4. Besoin de > 24h d’oxygénothérapie pour SpO₂ > 90%
5. Diagnostic posé sous anticoagulant curatif
6. Douleur intense nécessitant antalgie IV > 24h
7. Clairance selon Cockroft < 30 mL/min
8. Insuffisance hépatique sévère
9. Grossesse
10. Antécédent documenté de TIH
    Non pertinent si traitement possible par AOD.
11. Raison médicale ou sociale pour hospitalisation > 24h

Anticoagulation curative

Doit être débutée dès la suspicion clinique en l’absence de contre-indication et de risque hémorragique élevé si:

• Probabilité clinique forte
• Probabilité clinique intermédiaire et délai pour les résultats > 4h
• Probabilité clinique faible et délai pour les résultats > 24h

Avec surveillance NFS, ionogramme, créatininémie, bilan hépatique.

Durée de l’anticoagulation

La durée dépend de la présence de facteurs de risque de récidive thromboembolique.

Au moins 3 voire 6 mois ou durée non limitée:

• 1^re EP provoquée par un facteur transitoire majeur
  3 à 6 mois maximum.
• 1^re EP non provoquée en l’absence de facteur majeur persistant avec ≥ 1 parmi
  • Femme avec règle HERDOO2 ≤ 1
  • Femme < 50 ans
  • Risque hémorragique élevé
  • Persistance d’un facteur de risque mineur transitoire
  • Alors durée de 3 à 6 mois maximum.
• 1^re EP non provoquée en l’absence de facteur majeur persistant avec ≥ 1 parmi
  • Thrombophilie majeure identifiée (voir facteurs de risque plus haut)
  • EP à haut risque
  • Alors durée non limitée (selon risque hémorragique)

TODO: Figure 11

Anticoagulant Oral Direct (AOD)

• Seuls apixaban et rivaroxaban ont l’AMM
• Pas de surveillance biologique
• Éducation du patient

AVK

• INR cible 2,5 (2 - 3)
  Toutes les 3-4 semaines.
• Éducation du patient
• Carnet de suivi

Filtre cave

Si posé temporairement, le retrait doit être programmé dès la reprise de l’anticoagulation curative.

TODO: A reprendre

Pour toute survenue de MVTE, il faut rechercher la présence de facteurs de risque clinique de MVTE

La MVTE est non provoquée en l’absence de facteur de risque clinique majeur

Bilan étiologique

• Pas de recherche systématique de cancer en risque majeur transitoire
• EP avec nécrose cutanée ou antécédent de pathologie vasculaire placentaire: rechercher un SAPL
• EP avec signes d’hémolyse ou cytopénie: rechercher une hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN)

1^er épisode de MVTE non provoquée (= pas de facteur majeur)

• Antécédents personnels et familiaux, symptômes, examen physique complet
• Dépistages des cancers à jour, répéter si ancienneté > 1 an
• Radio de thorax (en l’absence d’angioscanner thoracique)
• NFS, ionogramme, calcémie
• < 50 ans: rechercher un SAPL
• < 50 ans et antécédent familial de thrombose: rechercher une thrombophilie constitutionnelle
• Répéter à 6 mois ce bilan

Récidive de MVTE

• Rechercher un SAPL
• < 50 ans: rechercher une thrombophilie constitutionnelle

Récidive de MVTE sous anticoagulant bien conduit

• Idem ci-dessus avec…
• Recherche de cancer idem 1^er épisode
• Recherche mutation JAK-2
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien

• Consultation de suivi dans les 30 jours de la sortie
  • Efficacité et tolérance du traitement
  • Biologie
    Créatininémie, ionogramme sanguin, bilan hépatique
  • Observance
  • Adéquation du traitement
    Risque hémorragique, posologie
  • Bilan étiologique
    Indication à la recherche de cancer, thrombophilie, SAPL.
  • Rechercher une dyspnée d’effort (score NYHA, score mMRC)
    Adresser au cardiologue en cas de persistance.
• Consultation de suivi à 3 et 6 mois
  • Efficacité et tolérance du traitement
  • Synthèse du bilan étiologique
  • Argumenter la poursuite ou l’arrêt des anticoagulants
• TVP proximale associée:
  chaussettes de contention classe 3 au moins 6 mois.