Embolie pulmonaire (EP)

SFCSPLFMis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

En voie de finalisation. La durée de traitement est manquante

  • Évoquer une embolie pulmonaire (EP) devant: dyspnée, douleur thoracique ou malaise non expliqué par un autre diagnostic
  • Signes de gravité de l’embolie pulmonaire: hypotension artérielle, état de choc, détresse respiratoire. Appel du 15
  • La suspicion clinique d’embolie pulmonaire chez un patient stable est évaluée avec le score de Genève ou de Wells
  • Une suspicion faible d’embolie pulmonaire peut être infirmée par la règle PERC (sauf âge ≥ 50 ans, grossesse ou post-partum)
  • Adresser aux urgences toute suspicion d’embolie pulmonaire non infirmée par la règle PERC

Chapitre lié: thrombose veineuse profonde (TVP)

Embolie pulmonaire
Obstruction d’une ou plusieurs artères pulmonaires par un thrombus.
35.000 hospitalisations annuelles avec une mortalité hospitalière de 5%.

Abréviations

AOD
anticoagulant oral direct (ex NACO)
AVK
anti-vitamine K
EP
embolie pulmonaire
HPN
hémoglobinurie paroxystique nocturne
MICI
maladies inflammatoires chroniques intestinales
MVTE (ou MTEV)
maladie veineuse thromboembolique (ou maladie thrombo-embolique veineuse)
SAPL
syndrome des anticorps anti-phospholipides
THM
traitement hormonal de la ménopause
TIH
thrombopénie induite à l’héparine
TVP
thrombose veineuse profonde

Signes de gravité d’une embolie pulmonaire

Appel du 15 en présence d’au moins un signe parmi:

  • Hypotension artérielle
  • État de choc
  • Détresse respiratoire

+50 ans, grossesse ou post-partum = Urgences

Sauf critères de gravité ou profil cité ci-dessus, utiliser l’un de ces scores validés pour déterminer la probabilité clinique d’embolie pulmonaire.

Score de Wells pour l'embolie pulmonaire

Version originale à 3 catégories

Gonflement et douleur

Traitement en cours, récent < 6 mois ou palliatif

Score de Wells

0

Probabilité clinique faible
Infirmer avec la règle PERC
ou D-dimères aux Urgences

Score de Genève révisé

Version originale à 3 catégories

Traitement en cours, < 6 mois ou palliatif

Score de Genève

0

Probabilité clinique faible
Infirmer avec la règle PERC
ou D-dimères aux Urgences

Signes cliniques d’une embolie pulmonaire

Évoquer une embolie pulmonaire devant des signes respiratoires ou hémodynamiques associés à:

  • Dyspnée
  • Douleur thoracique atypique
  • Malaise

La règle PERC permet d’éliminer une suspicion faible d’embolie pulmonaire aiguë avant 50 ans, en-dehors de la grossesse et du post-partum (l’hémodynamique doit être stable)

La réponse aux 8 questions suivantes doit être négative pour infirmer une suspicion faible d’embolie pulmonaire:

  1. Âge ≥ 50 ans ?
  2. Fréquence cardiaque ≥ 100/min ?
  3. SpO2 < 95% ?
  4. Hémoptysie ?
  5. Œdème unilatéral d’un membre inférieur ?
  6. Traitement œstrogénique ?
  7. Antécédent personnel MVTE ?
  8. Hospitalisation pour traumatisme ou chirurgie sous AG dans les 4 dernières semaines ?

PERC = Pulmonary Embolism Rule-out Criteria, publication sur les performances du PERC

Toute suspicion d’embolie pulmonaire doit être explorée aux urgences (sauf probabilité faible infirmée par la règle PERC)

Si réception de D-dimères pour suspicion d’EP au cabinet:

  • Le diagnostic d’EP est infirmé quand les D-dimères sont négatifs
  • Le seuil de positivité des D-dimères après 50 ans est l’âge x 10
  • Adresser aux urgences en cas D-dimères positifs pour angioscanner

Bilan de l’embolie pulmonaire: pour en savoir plus

D-dimères

Indications au d-dimères pour une suspicion d’embolie pulmonaire:

  • Probabilité clinique faible non écartée par la règle PERC
  • Probabilité clinique intermédiaire

Angioscanner thoracique

Indications à l’angioscanner:

  • D-dimères augmentés
    En prenant en compte l’adaptation de l’âge après 50 ans.
  • Probabilité clinique forte

Toute suspicion d’embolie pulmonaire doit être explorée aux urgences (sauf probabilité faible infirmée par la règle PERC)

Prise en charge ambulatoire de l’embolie pulmonaire

La prise en charge ambulatoire de l’embolie pulmonaire est possible après l’exploration aux Urgences. Le patient doit être stable hémodynamiquement et avec une réponse négative aux 11 critères Hestia (dite EP à faible risque de mortalité précoce):

  1. Instabilité hémodynamique
    Avis du clinicien, PAS < 100 mmHg et FC > 100/min.
  2. Thrombolyse ou embolectomie nécessaire
  3. Hémorragie active ou risque élevé d’hémorragie
    Hémorragie digestive dans les 14j précédents, AVC < 4 semaines, chirurgie < 2 semaines, pathologie hémorragique, thrombopénie < 75.000, HTA > 180 et/ou 110 mmHg.
  4. Besoin de > 24h d’oxygénothérapie pour SpO2 > 90%
  5. Diagnostic posé sous anticoagulant curatif
  6. Douleur intense nécessitant antalgie IV > 24h
  7. Clairance selon Cockroft < 30 mL/min
  8. Insuffisance hépatique sévère
  9. Grossesse
  10. Antécédent documenté de TIH
    Non pertinent si traitement possible par AOD.
  11. Raison médicale ou sociale pour hospitalisation > 24h

Anticoagulation curative de l’embolie pulmonaire

L’anticoagulation doit être débutée dès la suspicion clinique d’EP en l’absence de contre-indication et de risque hémorragique élevé si:

  • Probabilité clinique forte
  • Probabilité clinique intermédiaire et délai pour les résultats > 4h
  • Probabilité clinique faible et délai pour les résultats > 24h

Avec surveillance biologique: NFS, ionogramme, créatininémie, bilan hépatique.

Durée de l’anticoagulation d’une embolie pulmonaire

La durée de l’anticoagulation dépend de la présence de facteurs de risque de récidive thromboembolique.

L’anticoagulation dure au moins 3 voire 6 mois ou pour une durée non limitée:

  • 1re EP provoquée par un facteur transitoire majeur: 3 à 6 mois maximum
  • 1re EP non provoquée en l’absence de facteur majeur persistant avec ≥ 1 parmi
    • Femme avec règle HERDOO2 ≤ 1
    • Femme < 50 ans
    • Risque hémorragique élevé
    • Persistance d’un facteur de risque mineur transitoire
    • Alors durée de 3 à 6 mois maximum.
  • 1re EP non provoquée en l’absence de facteur majeur persistant avec ≥ 1 parmi
    • Thrombophilie majeure identifiée (voir facteurs de risque plus haut)
    • EP à haut risque
    • Alors durée non limitée (selon risque hémorragique)

TODO: Figure 11

Anticoagulant Oral Direct (AOD)

  • Seuls apixaban et rivaroxaban ont l’AMM
  • Pas de surveillance biologique
  • Éducation du patient

AVK

Mesure de prise en charge sous AVK:

  • INR cible 2,5 (2 - 3) toutes les 3-4 semaines.
  • Éducation du patient
  • Carnet de suivi

Filtre cave

Si posé temporairement, le retrait doit être programmé dès la reprise de l’anticoagulation curative.

TODO: A reprendre

Pour toute survenue de MVTE, il faut rechercher la présence de facteurs de risque clinique de MVTE

La MVTE est non provoquée en l’absence de facteur de risque clinique majeur

Bilan étiologique

  • Pas de recherche systématique de cancer en risque majeur transitoire
  • EP avec nécrose cutanée ou antécédent de pathologie vasculaire placentaire: rechercher un SAPL
  • EP avec signes d’hémolyse ou cytopénie: rechercher une hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN)

1er épisode de MVTE non provoquée (= pas de facteur majeur)

  • Antécédents personnels et familiaux, symptômes, examen physique complet
  • Dépistages des cancers à jour, répéter si ancienneté > 1 an
  • Radio de thorax (en l’absence d’angioscanner thoracique)
  • NFS, ionogramme, calcémie
  • < 50 ans: rechercher un SAPL
  • < 50 ans et antécédent familial de thrombose: rechercher une thrombophilie constitutionnelle
  • Répéter à 6 mois ce bilan

Récidive de MVTE

  • Rechercher un SAPL
  • < 50 ans: rechercher une thrombophilie constitutionnelle

Récidive de MVTE sous anticoagulant bien conduit

  • Idem ci-dessus avec…
  • Recherche de cancer idem 1er épisode
  • Recherche mutation JAK-2
  • Scanner thoraco-abdomino-pelvien

Si indiqué, le bilan de thrombophilie est réalisé à 3-6 mois comporte:

  • Déficit en antithrombine, protéine C et protéine S
  • Mutations Leiden du facteur V
  • Mutation G20210A du Facteur II

  • Consultation de suivi dans les 30 jours de la sortie
    • Efficacité et tolérance du traitement
    • Biologie
      Créatininémie, ionogramme sanguin, bilan hépatique
    • Observance
    • Adéquation du traitement
      Risque hémorragique, posologie
    • Bilan étiologique
      Indication à la recherche de cancer, thrombophilie, SAPL.
    • Rechercher une dyspnée d’effort (score NYHA, score mMRC)
      Adresser au cardiologue en cas de persistance.
  • Consultation de suivi à 3 et 6 mois
    • Efficacité et tolérance du traitement
    • Synthèse du bilan étiologique
    • Argumenter la poursuite ou l’arrêt des anticoagulants
  • TVP proximale associée:
    chaussettes de contention classe 3 au moins 6 mois.

graph TB
accTitle: Prise en charge ambulatoire d'une suspicion d'embolie pulmonaire d'après SFMV 2019
  ep[Suspicion d'embolie
pulmonaire] --> gravite(Signes de gravité ?) style ep stroke:#4150f5, stroke-width:1px gravite -- Non --> probaClin("Score de probabilité clinique
Score de Wells ou Genève") probaClin -- Faible --> age("Âge < 50 ans et
pas de grossesse/post-partum ?") age -- Oui --> perc(Règle PERC) perc -- Remplie --> inval(EP invalidée
Étayer d'autre diagnostic) perc -- Non --> urgences age -- Non --> urgences(Exploration aux Urgences) probaClin -- Intermédiaire --> urgences probaClin -- Élevée --> samu gravite -- Oui --> samu(Appeler le 15)
Figure. Prise en charge ambulatoire d'une suspicion d'embolie pulmonaire. Dr JB Fron d'après SFMV 2019.