Endométriose

ACOG • HAS • CNGOF • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Évoquer une endométriose devant des douleurs pelviennes chroniques
  • Le diagnostic d’endométriose est clinique
  • Explorations de l’endométriose seulement lorsqu’elle est douloureuse ou avec retentissement (infertilité, qualité de vie)
  • Prise en charge de l’endométriose en première intention: examen gynécologique et échographie pelvienne
  • Traitement par contraception œstroprogestative ou stérilet au lévonorgestrel (LNG) à visée symptomatique
  • IRM pelvienne et avis du gynécologue si symptômes pelviens profonds, désir de grossesse, échec du traitement ou masse ovarienne

Endométriose
Maladie pelvienne féminine fréquente (10% des femmes en âge de procréer) avec retentissement sur la qualité de vie des patientes.
La définition de la maladie est histologique avec la présence de glandes ou stroma endométrial en dehors de l’utérus.
Elle est pathologique lorsqu’elle entraîne une dysménorrhée, des douleurs pelviennes chroniques ou une infertilité. L’endométriose est la 1re cause de dysménorrhée secondaire de l’adolescente.
Les douleurs sont souvent améliorées pendant les grossesses et après la ménopause.
L’origine de l’endométriose est multifactorielle avec l’action de facteurs génétiques (hérédité), environnementaux et liés aux menstruations (ménarche précoce, volume important, cycles courts).
Il n’existe pas d’arguments pour une aggravation de l’importance et l’étendue des lésions de la maladie endométriosiques avec le temps.
Aucune association endométriose - cancer de l’ovaire n’est prouvée.
Des complications obstructives (occlusion digestive ou urétérale) sont exceptionnelles.
Endométriose superficielle
Endométriose limitée au péritoine.
Endométriose profonde
Endométriose infiltrant l’espace rétropéritonéal ou les viscères.
Endométriome ovarien
Kyste endométriosique de l’ovaire.
Dysménorrhée
Douleurs pelviennes ou dorsales menstruelles ou quelques jours avant les règles.

Les douleurs d’endométriose

  1. Une part importante des douleurs est neuropathique par l’atteinte des nerfs par l’endométriose
    Ce sont des douleurs à type de coups d’aiguille ou d’étau irradiant le long des structures pelviennes.
  2. La fibrose endométriale entraîne une immobilité tissulaire douloureuse avec perte de fonction des organes
    Traitée par auto-exercices, acupuncture, ostéopathie, yoga.
  3. Hypersensibilité centrale
    Accessible à l’hypnose, psychothérapie, sexologie.
  4. Les douleurs inflammatoires sont surtout liées aux règles
    Les anti-inflammatoires AINS ne sont donc utilisés qu’en péri-menstruel.

Épidémiologie de l’endométriose

  • 2,5 millions de patientes en France, environ 10% des femmes en âge de procréer
  • L’endométriose est responsable de 30% des infertilités féminines
  • et 30% des douleurs pelviennes chroniques féminines
  • 75% des douleurs pelviennes chroniques résistantes sont endométriosiques
  • 70% des adolescentes avec dysménorrhées

Abréviations

AMP
assistance médicale à la procréation
CNGOF
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
COP
contraception œstroprogestative (ou COC, contraception orale combinée)
DIU
dispositif intra-utérin (ou stérilet)
EHP-5
échelle de qualité de vie Endometriosis Health Profile-5
LNG
lévonorgestrel
TV
toucher vaginal

Pas de bilan complémentaire en cas de dysménorrhée isolée contrôlée par une contraception (sauf souhait de grossesse immédiat)

Prise en charge de l’endométriose lors d’une consultation dédiée.

Interrogatoire

Évoquer une endométriose devant des douleurs pelviennes chroniques:

  • Dysménorrhées intenses
    • Douleurs pelviennes cycliques péri-menstruelles
    • Type des douleurs
      Parts nociceptive ou neuropathique.
    • Intensité ≥ 8 (EAN)
    • Résistance aux paliers 1
    • Absentéisme scolaire/professionnel
    • Qualité de vie: échelle EHP-5
    • Agenda des symptômes
  • Signes de lésions profondes
    • Dyspareunies profondes
    • Douleurs à la défécation à recrudescence cataméniale
    • Signes fonctionnels urinaires à recrudescence cataméniale
      Dysurie, pollakiurie.
  • Troubles digestifs récurrents
  • Infertilité
  • Adolescente
    • Temps sans les parents
    • Recherche de violences

Examen clinique

  • Examen gynécologique orienté
    • Adapté à l’âge
    • Lésions vaginales bleutées pathognomoniques
    • Palpation de nodules
      Au niveau des ligaments utérosacrés ou du cul-de-sac de Douglas
    • Douleur en mise en tension des ligaments utérosacrés
    • Utérus rétroversé
    • Annexes fixées au toucher vaginal

Autres diagnostics à étayer devant des douleurs pelviennes de la femme:

Une imagerie normale n’élimine pas le diagnostic d’endométriose (20% de faux négatifs)

Pas de bilan biologique.

Échographie pelvienne

Échographie pelvienne par voie sus-pubienne dans le bilan initial (bilan d’extension des lésions).
L’échographie a les mêmes performances que l’IRM pour le diagnostic d’endométriome.

L’échographie endovaginale peut faire partie du bilan de 2e intention.

Après la ménopause, avis gynécologique systématique en cas d’endométriome.

NB. Pas de surveillance par imagerie des patientes asymptomatiques.

IRM pelvienne

Indications à l’IRM pelvienne:

  • Symptômes d’endométriose profonde
    • Dyspareunies profondes
    • Douleurs à la défécation à recrudescence cataméniale
    • Signes fonctionnels urinaires à recrudescence cataméniale
  • Résistance au traitement médical
  • Masse ovarienne indéterminée

Pour le bilan d’extension en vue d’un suivi gynécologique.

Déclarer à la pharmacovigilance une résurgence des douleurs imputables à la vaccination Covid-19 (guide PDF, ANSM 2022)

Tout traitement autre que la contraception et l’antalgie relève du spécialiste

Mesures générales de prise en charge de l’endométriose

Prise en charge de l’endométriose en première intention:

  • Antalgie
    • Paliers 1 pendant +3 mois
    • Paracétamol et AINS en péri-menstruel uniquement
      Ibuprofène ou naproxène ± opioïdes si insuffisants.
    • Éviter les AINS au long cours
    • Évaluation spécialisée en cas de douleurs chroniques (neuropathiques ++)
      Gynécologue, médecine de la douleur, sexologue, psychologue, assistant social.
  • Autres mesures
    • Acupuncture, ostéopathie, yoga
    • Activité physique quotidienne avec exercices du bassin
    • Aucun régime ou supplémentation n’a de bénéfice prouvé
  • Association de patientes: EndoFrance
  • Participer à la recherche: cohorte ComPaRe

Traitements hormonaux de première intention pour l’endométriose

  • Pilule œstroprogestative (COP)
    • Lévonorgestrel ou noréthistérone + éthinylestradiol 30 à 40 µg
    • Prise continue si aggravation dans la période d’interruption
  • Dispositif intra-utérin (DIU ou stérilet) au lévonorgestrel 52 mg
  • Chez l’adolescente: pilule œstroprogestative ou microprogestative
    Si échec: IRM pelvienne avec avis spécialisé.

Réévaluation des traitements sous quelques semaines pour tolérance-efficacité.

NB. Pas de différence d’efficacité en augmentant la dose d’éthinylestradiol (EE) au-delà de 40 µg.

Traitements de deuxième intention de l’endométriose

Traitements de l’endométriose de deuxième intention:

  • Contraception orale microprogestative au désogestrel
  • Implant à l’étonogestrel
  • Diénogest
  • GnRHa en association
  • Exploration chirurgicale par cœlioscopie

Endométriose et infertilité

La prise en charge de l’infertilité associée à l’endométriose relève d’un accompagnement par une équipe d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP).

Mise en place en cours des Centres experts de l’endométriose.

  • Île-de-France
    • 78 et 95 Ouest: CHU de Poissy Saint-Germain, CH Versailles
    • 92 Centre et Nord: Beaujon, Ambroisé Paré, Foch, GHEM Simone Veil
    • 92 Sud, 91 et 94: Cochin, Saint-Joseph, Hôpital privé d’Antony et Institut de la femme et de l’endométriose
    • 93, 77 et 95 Est: Diaconesses Croix Saint-Simon, Tenon, Clinique de l’Estrée

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graph TB
accTitle: Conduite à tenir et prise en charge d'une suspicion d'endométriose d'après ACOG 2018 et CNGOF/HAS 2017
  endometriose["Suspicion d'endométriose
—
- Dysménorrhées intenses
- Dyspareunies
- Douleurs pelviennes
non menstruelles
- Infertilité"] --> clinique("- Symptômes
- Évaluation du retentissement
(EAN, EHP-5, absentéisme)
- Examen gynécologique
- Échographie pelvienne")
  style endometriose stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    clinique --> indicationsBilan("- Signes d'endométriose profonde ?
(dyspareunies, dl défécation, SFU)
- Infertilité ?
- Endométriome en écho ?")
      indicationsBilan -- Non --> souhaitGrossesse(Souhait de grossesse ?)
        souhaitGrossesse -- Non --> contraception(Pilule combinée ou DIU LNG)
          contraception -- Efficace --> poursuite(Poursuite sans bilan)
          contraception -- Résistance --> bilan
        souhaitGrossesse -- Oui --> bilan
      indicationsBilan -- Oui --> bilan("Bilan d'endométriose profonde
—
- IRM pelvienne
± Échographie endovaginale")
        bilan --> specialiste(Avis gynécologique)
Figure. Conduite à tenir et prise en charge d'une suspicion d'endométriose. Dr JB Fron d'après ACOG 2018 et CNGOF/HAS 2017.

DIU: stérilet
EAN: échelle de douleur numérique
LNG: lévonorgestrel
SFU: signes fonctionnels urinaires