Dermohypodermite bactérienne non nécrosante

Érysipèle, érésipèle

HASSPILFMis à jour

Résumé des recommandations

  • Bilan biologique selon le terrain
  • Amoxicilline 50 mg/kg en 3 prises pendant 7 jours (max 6 g/j)
  • Réévaluation clinique à 48-72h
  • Éradication de la porte d’entrée
  • Contention veineuse en insuffisance veineuse

Érysipèle (ou érésipèle)
Désormais appelée dermohypodermite bactérienne aiguë non nécrosante (DHBNN), d’origine bactérienne essentiellement streptococcique (SGA) survenant majoritairement aux membres inférieurs (85%).
1re cause de grosse jambe rouge aiguë.
Mécanisme toxi-infectieux, faible densité bactérienne dans les lésions.
Gravité initiale selon terrain, sévérité locale et sepsis.
Les complications sont exceptionnelles: abcès, sepsis sévère, glomérulonéphrite post-streptococcique, DHB nécrosante avec/sans fasciite nécrosante (DHBN-FN. Terrain +50 ans, diabète, hémopathie/cancer, insuffisance d’organe, toxicomanie).
Facteurs de risque: locaux (lymphœdème, intertrigo, ulcère de jambe, plaie) et obésité.

NB. Alcoolisme et diabète « ne semblent pas être des facteurs de risque ».

Abréviations

DHBNN
dermohypodermite bactérienne non nécrosante
TVP
thrombose veineuse profonde

Le diagnostic est clinique.

  • Début souvent brutal
  • Signes généraux
    Fièvre, frissons.
  • Signes locaux
    • Placard inflammatoire érythémateux bien circonscrit
    • Parfois lésions bulleuses ou purpuriques
    • Entourer au feutre le placard érythémateux pour surveiller l’évolution
    • Recherche de la porte d’entrée systématique (intertrigo)
  • Signes régionaux
    Adénopathie satellite sensible (50%), lymphangite (25%).
  • Signes négatifs
    • Pas de nécrose (tâches cyaniques, froides, hypoesthésiques)
      DHB nécrosante = fasciite nécrosante
    • Cicatrice chirurgicale
      Dermo-hypodermites sur cicatrice d’intervention.
    • DHB aiguë à autres germes spécifiques
    • Dermite de stase
    • Thrombose veineuse profonde et superficielle

Réévaluer cliniquement à 48-72 heures.

Évolution clinique: apyrexie sous 72h, puis disparition de l’érythème et enfin disparition de l’œdème (80% à J7).

  • Pied diabétique
    • Évolution souvent subaiguë du pied et tiers inférieur de jambe. L’inflammation cutanée apparaît moins limitée avec douleur modérée et fièvre parfois absente
    • Germes: staphylocoque aureus, Pseudomonas aeruginosa
  • Autres dermohypodermite bactérienne aiguë
    Pasteurellose d’inoculation si notion de morsure de chien ou chat.
  • Dermohypodermite sur insuffisance veineuse
  • Eczéma
    • Prurit, placard érythémateux à bords émiettés
    • Eczéma de contact: ulcère chronique avec pansements et soins locaux itératifs
    • Eczéma de stase sur l’insuffisance veineuse chronique

Aucun examen complémentaire n’est indispensable.

Bilan devant un érésipèle

Le bilan biologique est utile pour le retentissement:

  • NFS, CRP
  • Ionogramme sanguin
  • Créatininémie, DFG

Bactériologie

Dans les formes typiques et en l’absence de signe de comorbidité « aucun examen bactériologique n’est nécessaire ».

Échodoppler veineux

Pas de recherche systématique de TVP.

  • Contention veineuse
  • Traitement précoce de toute porte d’entrée cutanée
    Intertrigo, ulcère.
  • Récidives ≥ 2/an et facteurs favorisants non contrôlables
    • Antibioprophylaxie prolongée avec effet suspensif
    • Benzathine-pénicilline G IM 2,4 MUI 1 inj/2-4 semaines
    • ou pénicilline V (Oracilline®) per os 0,5-1 MUI x 2/j
    • Allergie pénicilline: azithromycine 250 mg x 1/j

Indications à l’hospitalisation

  • Fasciite nécrosante, appeler le 15
  • Doute diagnostique
  • Signes généraux marqués
  • Terrain fragile
    Personne âgée polypathologique, diabète, insuffisance cardiaque, alcool/toxico, immunodépression.
  • Contexte social
  • Complication locale
    Ulcère de jambe, décollement bulleux, nécrose, cyanose.
  • Traitement au long cours par AINS/corticoïdes
  • Absence d’amélioration à 24-48 heures

Traitement ambulatoire

Seulement si tableau typique sans signe de gravité chez patient sans antécédents:

Amoxicilline 50 mg/kg en 3 prises pendant 7 jours (max 6 g/j)

Selon Prescrire®: pénicilline V (Oracilline®) 1-1,5 MUI x 4/j jusqu’à amélioration des signes locaux.

  • Allergie aux bêtalactamines, même durée
    • Clindamycine (Dalacine®) 600 mg x 3/j (x 4/j si poids > 100 kg)
    • ou pristinamycine (Pyostacine®) 1 g x 3/j
  • Enfants
    • Amoxicilline-a. clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises (max 3 g/j)
    • Si allergie pénicilline ≥ 6 ans: clindamycine 40 mg/kg/j en 3 prises
    • Si allergie pénicilline < 6 ans: triméthoprime-sulfamétoxazole 30 mg/kg/j en 3 prises
  • Morsure d’animal (adulte)
    • Amoxicilline-a. clavulanique pendant 7 jours
    • 50 mg/kg d’amoxicilline (max 6 g/j)
    • Max 375 mg/j d’acide clavulanique

Mesures associées

  • Surveillance clinique quotidienne des signes locaux et généraux
  • Éradication de la porte d’entrée
    Intertrigo, ulcère. Soins de peau à l’eau et au savon sauf plaie franchement surinfectée.
  • Anticoagulation préventive selon le risque
    Déambulation, âge, autres.
  • Antipyrexie par paracétamol simple
  • Contre-indication aux AINS per os ou locaux
    Ils pourraient favoriser les fasciites nécrosantes sauf traitement au long cours.
  • Vérification des vaccinations
  • Surélévation de la jambe pour diminuer œdème et douleurs
  • Pas de contre-indication au lever précoce et contention veineuse
  • Hospitaliser si persistance de fièvre à 72h, apparition de nouveaux signes locaux/généraux ou décompensation de maladie associée
  • Antibioprophylaxie: voir Prévention

NB. Aucun intérêt de traitement local antiseptique ou antibiotique sur lésions/porte d’entrée.
Aucune indication des corticoïdes (sauf traitement au long cours).

BPG: Benzathine-pénicilline G; DH: dermohypodermite; SG: signes généraux.