Érysipèle et dermohypodermite bactérienne non nécrosante

Érésipèle

HAS • SPILF • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Bilan biologique selon le terrain sur lequel survient l’érysipèle (diabète, fonction rénale …)
  • Prise en charge de l’érysipèle en première intention: antibiothérapie par amoxicilline 50 mg/kg en 3 prises pendant 7 jours (max 6 g/j)
  • Réévaluation clinique entre 48 et 72 heures
  • Éradication de la porte d’entrée infectieuse (intertrigo, ulcère)
  • Prévention des récidives d’érysipèle: contention veineuse en cas d’insuffisance veineuse

Érysipèle (ou érésipèle)
Infection cutanée désormais appelée dermohypodermite bactérienne aiguë non nécrosante (DHBNN), essentiellement streptococcique (SGA) survenant majoritairement aux membres inférieurs (85%).
Première cause de grosse jambe rouge aiguë.
Mécanisme toxi-infectieux, faible densité bactérienne dans les lésions.
Gravité initiale selon terrain, sévérité locale et sepsis.
Chez l’enfant, les DHBNN sont dues au Staphylococcus aureus sensible à la méticilline (SASM) et au SGA.
Les complications sont exceptionnelles: abcès, sepsis sévère, glomérulonéphrite post-streptococcique, DHB nécrosante avec/sans fasciite nécrosante (DHBN-FN. Terrain +50 ans, diabète, hémopathie/cancer, insuffisance d’organe, toxicomanie).
Facteurs de risque d’érysipèle: facteurs locaux (lymphœdème, intertrigo, ulcère de jambe, plaie) et obésité.

NB. Alcoolisme et diabète « ne semblent pas être des facteurs de risque » d’érysipèle.

Diagnostic différentiel d’un érysipèle

Autres causes de grosse jambe rouge:

  • Pied diabétique
    • Évolution souvent subaiguë du pied et tiers inférieur de jambe. L’inflammation cutanée apparaît moins limitée avec douleur modérée et fièvre parfois absente
    • Germes: staphylocoque doré, Pseudomonas aeruginosa
  • Autres dermohypodermites bactériennes aiguës
    Pasteurellose d’inoculation si notion de morsure de chien ou chat.
  • Dermohypodermite sur insuffisance veineuse
  • Eczéma
    • Prurit, placard érythémateux à bords émiettés
    • Eczéma de contact: ulcère chronique avec pansements et soins locaux itératifs
    • Eczéma de stase sur l’insuffisance veineuse chronique

Abréviations

CMIT
Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales
DHBNN
dermohypodermite bactérienne
DHBNN
dermohypodermite bactérienne non nécrosante
FN
fasciite nécrosante
SGA
streptocoque β-hémolytique du groupe A (Streptococcus pyogenes)
TVP
thrombose veineuse profonde

Le diagnostic d’érysipèle est clinique:

  • Début souvent brutal
  • Signes généraux: fièvre, frissons
  • Signes dermatologiques locaux
    • 90% au membre inférieur
    • Placard inflammatoire (rougeur, chaleur, douleur) érythémateux bien circonscrit unilatéral
    • Parfois lésions bulleuses ou purpuriques
    • Entourer au feutre le placard érythémateux pour surveiller l’évolution
    • Rechercher la porte d’entrée (intertrigo, piqûre, plaie)
  • Signes inflammatoires régionaux
    Adénopathie satellite sensible (50%), lymphangite (25%).
  • Signes négatifs
    • Pas de nécrose (tâches cyaniques, froides, hypoesthésiques) qui signe une DHB nécrosante = fasciite nécrosante
    • Cicatrice chirurgicale
      Dermo-hypodermites sur cicatrice d’intervention.
    • DHB aiguë à autres germes spécifiques
    • Dermite de stase
    • Thrombose veineuse profonde et superficielle

Réévaluer cliniquement une suspicion d’érésipèle à 48-72 heures.

Évolution clinique: apyrexie sous 72 heures, puis disparition de l’érythème et enfin disparition de l’œdème (80% à J7).

Aucun examen complémentaire n’est indispensable pour le diagnostic d’érysipèle.

Bilan devant un érysipèle

Le bilan biologique est utile pour évaluer le retentissement en présence de comorbidités:

  • NFS, CRP
  • Ionogramme sanguin
  • Créatininémie, DFG

Prélèvements bactériologiques

Dans les formes typiques et en l’absence de signe de comorbidité « aucun examen bactériologique n’est nécessaire ».

Échodoppler veineux

Pas de recherche systématique de thrombose veineuse par échodoppler.

Mesures de prévention des érysipèles:

  • Contention veineuse
  • Traitement précoce de toute porte d’entrée cutanée
    Intertrigo, ulcère, plaie.
  • Récidives au moins 2 fois an et facteurs favorisants non contrôlables
    • Antibioprophylaxie prolongée avec effet suspensif
    • Benzathine-pénicilline G IM 2,4 MUI 1 inj/2-4 semaines
    • ou pénicilline V (Oracilline®) per os 0,5-1 MUI x 2/j
    • Allergie à la pénicilline: azithromycine 250 mg x 1/j

Indications à l’hospitalisation pour érysipèle

Critères d’hospitalisation d’un érysipèle:

  • Fasciite nécrosante, appeler le 15
  • Doute diagnostique
  • Signes généraux marqués
  • Terrain fragile
    Personne âgée polypathologique, diabète, insuffisance cardiaque, alcool/toxico, immunodépression.
  • Contexte social
  • Complication locale
    Ulcère de jambe, décollement bulleux, nécrose, cyanose.
  • Traitement au long cours par AINS/corticoïdes
  • Absence d’amélioration à 24-48 heures

Traitement ambulatoire de l’érysipèle

La prise en charge ambulatoire d’un érysipèle n’est possible que si le tableau est typique sans signe de gravité chez un patient sans antécédents:

Amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 prises pendant 7 jours (max 6 g/j, HAS 2021)
Enfant: amoxicilline-acide clavulanique 1 dose-poids x 3/j pendant 7 jours

Selon Prescrire®: pénicilline V (Oracilline®) 1-1,5 MUI x 4/j jusqu’à amélioration des signes locaux.

Autres schémas de prise en charge par antibiothérapie:

  • Allergie à la pénicilline
    • Clindamycine (Dalacine®) 600 mg x 3/j (x 4/j si poids > 100 kg) pendant 7 jours
    • ou pristinamycine (Pyostacine®) 1 g x 3/j pendant 7 jours
  • Enfants
    • Amoxicilline-acide clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises pendant 7 jours (max 3 g/j)
    • Si allergie pénicilline +6 ans: clindamycine buvable 40 mg/kg/j en 3 prises pendant 7 jours
    • Si allergie pénicilline avant 6 ans: triméthoprime-sulfaméthoxazole 40 mg/kg/j (de SMX) en 3 prises pendant 7 jours
  • Morsure d’animal (adulte)
    • Amoxicilline-acide clavulanique 50 mg/kg/j en 3 prises pendant 7 jours (amoxicilline max 6 g/j et a. clavulanique max 375 mg/j)
    • Avis infectiologique en cas d’allergie à la pénicilline

HAS 2021

Mesures associées

Recommandations de prise en charge associées:

  • Surveillance clinique quotidienne des signes locaux et généraux
  • Éradication de la porte d’entrée
    Intertrigo, ulcère. Soins de peau à l’eau et au savon sauf plaie franchement surinfectée.
  • Anticoagulation préventive selon le risque
    Déambulation, âge, autres.
  • Antipyrexie par paracétamol simple
  • Contre-indication aux AINS per os ou locaux
    Ils pourraient favoriser les fasciites nécrosantes sauf traitement au long cours.
  • Vérification des vaccinations
  • Surélévation de la jambe pour diminuer œdème et douleurs
  • Pas de contre-indication au lever précoce et contention veineuse
  • Hospitaliser si persistance de fièvre à 72h, apparition de nouveaux signes locaux/généraux ou décompensation de maladie associée
  • Antibioprophylaxie: voir Prévention

NB. Aucun intérêt de traitement local antiseptique ou antibiotique sur lésions/porte d’entrée.
Aucune indication des corticoïdes (sauf traitement au long cours).

graph TB
accTitle: Conduite à tenir et prise en charge d'un érysipèle d'après HAS/SPILF 2019 et 2021
  diagnostic[Diagnostic clinique d'érysipèle]
  style diagnostic stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    diagnostic --> indichospitalisation("Indication à l'hospitalisation ?
—
- Fasciite nécrosante
- Doute diagnostique
- SG marqués
- Fragilité
- Contexte social
- Complication locale
- AINS, corticoïdes
- Échec à 24-48h")
      indichospitalisation -- Non --> antibiotique("- Amoxicilline 50 mg/kg en 3 prises
7 jours (max 6 g/j)
- Surveillance clinique
- Porte d'entrée
- Vaccinations
- Anticoagulation selon déambulation")
        antibiotique --> prevention("Prévention
—
- Contention veineuse
- Porte d'entrée
- ≥ 2 récidives/an
Pénicilline V ou BPG")
        antibiotique -- Allergie pénicilline --> allergie("- Clindamycine 600 mg x 3/j
x 4/j si poids > 100 kg
- ou pristinamycine 1 g x 3/j")
      indichospitalisation -- Oui --> hospitalisation(Hospitalisation)
    diagnostic -- Diagnostic différentiel --> differentiel("- Pied diabétique
- DH bactérienne aiguë
- DH sur insuffisance veineuse
- Eczéma")
Figure. Conduite à tenir et prise en charge d'un érysipèle. Dr JB Fron d'après HAS/SPILF 2019 et 2021.

BPG = Benzathine-pénicilline G; DH = dermohypodermite; SG = signes généraux.