Érysipèle et dermohypodermite bactérienne non nécrosante
Érésipèle
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Bilan biologique selon le terrain sur lequel survient l’érysipèle (diabète, fonction rénale …)
- Prise en charge de l’érysipèle et traitement: antibiothérapie par amoxicilline 50 mg/kg en 3 prises pendant 7 jours (max 6 g/j)
- Réévaluation clinique de l’infection à 48 - 72 heures
- Éradication de la porte d’entrée infectieuse (intertrigo, ulcère cutané …)
- Prévention des récidives d’érysipèle: contention veineuse en cas d’insuffisance veineuse
- Érysipèle (ou érésipèle)
- Infection cutanée désormais appelée dermohypodermite bactérienne aiguë non nécrosante (DHBNN), essentiellement streptococcique (SGA) survenant majoritairement aux membres inférieurs (85%).
Première cause de grosse jambe rouge aiguë. - Mécanisme toxi-infectieux, faible densité bactérienne dans les lésions.
Gravité initiale selon terrain, sévérité locale et sepsis. - Chez l’enfant, les DHBNN sont dues au Staphylococcus aureus sensible à la méticilline (SASM) et au SGA.
- Les complications sont exceptionnelles: abcès, sepsis sévère, glomérulonéphrite post-streptococcique, DHB nécrosante avec/sans fasciite nécrosante (DHBN-FN. Terrain +50 ans, diabète, hémopathie/cancer, insuffisance d’organe, toxicomanie).
- Facteurs de risque d’érysipèle: facteurs locaux (lymphœdème, intertrigo, ulcère de jambe, plaie) et obésité.
NB. Alcoolisme et diabète « ne semblent pas être des facteurs de risque » d’érysipèle.
Diagnostic différentiel d’un érysipèle
Autres causes de grosse jambe rouge:
- Pied diabétique
- Évolution souvent subaiguë du pied et tiers inférieur de jambe. L’inflammation cutanée apparaît moins limitée avec douleur modérée et fièvre parfois absente
- Germes: staphylocoque doré, Pseudomonas aeruginosa
- Autres dermohypodermites bactériennes aiguës
Pasteurellose d’inoculation si notion de morsure de chien ou chat. - Dermohypodermite sur insuffisance veineuse
- Eczéma
- Prurit, placard érythémateux à bords émiettés
- Eczéma de contact: ulcère chronique avec pansements et soins locaux itératifs
- Eczéma de stase sur l’insuffisance veineuse chronique
Abréviations
- CMIT
- Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales
- DHBNN
- dermohypodermite bactérienne
- DHBNN
- dermohypodermite bactérienne non nécrosante
- FN
- fasciite nécrosante
- SGA
- streptocoque β-hémolytique du groupe A (Streptococcus pyogenes)
- TVP
- thrombose veineuse profonde
Le diagnostic d’érysipèle est clinique:
- Début souvent brutal
- Signes généraux: fièvre, frissons
- Signes dermatologiques locaux
- Le plus souvent au membre inférieur (90%)
- Placard inflammatoire (rougeur, chaleur, douleur) érythémateux bien circonscrit unilatéral
- Parfois lésions bulleuses ou purpuriques
- Entourer au feutre le placard érythémateux pour surveiller l’évolution
- Rechercher la porte d’entrée (intertrigo, piqûre, plaie)
- Signes inflammatoires régionaux
Adénopathie satellite sensible (50%), lymphangite (25%). - Signes négatifs
- Pas de nécrose (tâches cyaniques, froides, hypoesthésiques) qui signe une DHB nécrosante = fasciite nécrosante
- Cicatrice chirurgicale
Dermo-hypodermites sur cicatrice d’intervention. - DHB aiguë à autres germes spécifiques
- Dermite de stase
- Thrombose veineuse profonde et superficielle
Réévaluer cliniquement une suspicion d’érésipèle à 48-72 heures.
Évolution clinique: apyrexie sous 72 heures, puis disparition de l’érythème et enfin disparition de l’œdème (80% à J7).
Aucun examen complémentaire n’est indispensable pour le diagnostic d’érysipèle.
Bilan devant un érysipèle
Le bilan biologique est utile pour évaluer le retentissement en présence de comorbidités:
- NFS, CRP
- Ionogramme sanguin
- Créatininémie, DFG
Prélèvements bactériologiques
Dans les formes typiques et en l’absence de signe de comorbidité « aucun examen bactériologique n’est nécessaire ».
Échodoppler veineux
Pas de recherche systématique de thrombose veineuse par échodoppler.
Mesures de prévention des érysipèles:
- Contention veineuse
- Traitement précoce de toute porte d’entrée cutanée
Intertrigo, ulcère, plaie.
Érysipèles récidivants au moins 2 fois an et facteurs favorisants non contrôlables
Une antibioprophylaxie (après concertation) au long cours est possible avec un effet suspensif:
- Benzathine-pénicilline G IM 2,4 MUI 1 injection toutes les 2 à 4 semaines
- ou pénicilline V (Oracilline®) per os 0,5 à 1 MUI x 2/j
En cas d’allergie à la pénicilline: azithromycine 250 mg x 1/j
Critères d’hospitalisation pour érysipèle
- Fasciite nécrosante, appeler le 15
- Doute diagnostique
- Signes généraux marqués
- Terrain fragile
Personne âgée polypathologique, diabète, insuffisance cardiaque, alcool/toxico, immunodépression. - Contexte social
- Complication locale
Ulcère de jambe, décollement bulleux, nécrose, cyanose. - Traitement au long cours par AINS/corticoïdes
- Absence d’amélioration à 24-48 heures
Traitement ambulatoire de l’érysipèle
La prise en charge ambulatoire d’un érysipèle n’est possible que si le tableau est typique sans signe de gravité chez un patient sans antécédents:
Amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 prises pendant 7 jours (max 6 g/j, HAS 2021)
Enfant: amoxicilline-acide clavulanique 1 dose-poids x 3/j pendant 7 jours
Selon Prescrire®: pénicilline V (Oracilline®) 1-1,5 MUI x 4/j jusqu’à amélioration des signes locaux.
Autres schémas de prise en charge par antibiothérapie:
- Allergie à la pénicilline
- Clindamycine (Dalacine®) 600 mg x 3/j (x 4/j si poids > 100 kg) pendant 7 jours
- ou pristinamycine (Pyostacine®) 1 g x 3/j pendant 7 jours
- Enfants
- Amoxicilline-acide clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises pendant 7 jours (max 3 g/j)
- Si allergie pénicilline +6 ans: clindamycine buvable 40 mg/kg/j en 3 prises pendant 7 jours
- Si allergie pénicilline avant 6 ans: triméthoprime-sulfaméthoxazole 40 mg/kg/j (de SMX) en 3 prises pendant 7 jours
- Morsure d’animal (adulte)
- Amoxicilline-acide clavulanique 50 mg/kg/j en 3 prises pendant 7 jours (amoxicilline max 6 g/j et a. clavulanique max 375 mg/j)
- Avis infectiologique en cas d’allergie à la pénicilline
HAS 2021
Mesures associées
Recommandations de prise en charge associées:
- Surveillance clinique quotidienne des signes locaux et généraux
- Éradication de la porte d’entrée
Intertrigo, ulcère. Soins de peau à l’eau et au savon sauf plaie franchement surinfectée. - Anticoagulation préventive selon le risque
Déambulation, âge, autres. - Antipyrexie par paracétamol simple
- Contre-indication aux anti-inflammatoires AINS per os ou locaux
Ils pourraient favoriser les fasciites nécrosantes sauf traitement au long cours. - Vérification des vaccinations
- Surélévation de la jambe pour diminuer œdème et douleurs
- Pas de contre-indication au lever précoce et contention veineuse
- Hospitaliser si persistance de fièvre à 72h, apparition de nouveaux signes locaux/généraux ou décompensation de maladie associée
- Antibioprophylaxie: voir Prévention
NB. Aucun intérêt de traitement local antiseptique ou antibiotique sur lésions/porte d’entrée.
Aucune indication des corticoïdes (sauf traitement au long cours).
graph TB accTitle: Conduite à tenir et prise en charge d'un érysipèle d'après HAS/SPILF 2019 et 2021 diagnostic[Diagnostic clinique d'érysipèle] style diagnostic stroke:#4150f5, stroke-width:1px diagnostic --> indichospitalisation("Indication à l'hospitalisation ?
—
- Fasciite nécrosante
- Doute diagnostique
- SG marqués
- Fragilité
- Contexte social
- Complication locale
- AINS, corticoïdes
- Échec à 24-48h") indichospitalisation -- Non --> antibiotique("- Amoxicilline 50 mg/kg en 3 prises
7 jours (max 6 g/j)
- Surveillance clinique
- Porte d'entrée
- Vaccinations
- Anticoagulation selon déambulation") antibiotique --> prevention("Prévention
—
- Contention veineuse
- Porte d'entrée
- ≥ 2 récidives/an
Pénicilline V ou BPG") antibiotique -- Allergie pénicilline --> allergie("- Clindamycine 600 mg x 3/j
x 4/j si poids > 100 kg
- ou pristinamycine 1 g x 3/j") indichospitalisation -- Oui --> hospitalisation(Hospitalisation) diagnostic -- Diagnostic différentiel --> differentiel("- Pied diabétique
- DH bactérienne aiguë
- DH sur insuffisance veineuse
- Eczéma")
BPG = Benzathine-pénicilline G; DH = dermohypodermite; SG = signes généraux.