Fibrillation atriale (FA ou fibrillation auriculaire ACFA)
Arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA)
Résumé des recommandations pour le généraliste
- FA mal tolérée = appel du 15
- Dépister la fibrillation atriale (FA ou ACFA) si: +65 ans, diabète, hypertension artérielle
- Le diagnostic de fibrillation est ECG. Survenue isolée ou sur cardiopathie ?
- Réévaluer régulièrement les risques embolique avec le score CHA2DS2-VASc et hémorragique HAS-BLED, symptômes, facteurs favorisants
- Selon le risque embolique: anticoagulant oral direct (AOD) ou absence d’anticoagulant…
- voire antivitamine K (AVK) si valve mécanique ou sténose mitrale modérée à sévère
- Prise en charge de la fibrillation: suivi cardiologique, ralentir la fréquence cardiaque < 110/min, Holter-ECG
- Parfois anti-arythmiques pour prévenir la récidive. Contrôler leurs contre-indications
- Fibrillation atriale (FA ou ACFA)
- ex fibrillation auriculaire
- Tachyarythmie supraventriculaire irrégulière caractérisée par une activation atriale anarchique (400-600/min) désorganisant la fonction mécanique des atriums. Le flux sanguin est limité avec constitution de thrombus pouvant être libérés sous forme d’emboles artériels. Toutes les cardiopathies peuvent se compliquer de fibrillation atriale.
Le nœud atrio-ventriculaire filtre la conduction à 130-180/min sans accélération à l’effort. - Le diagnostic est électrocardiographique: intervalles R-R irréguliers, absence d’ondes P et trémulation de la ligne de base sur ECG 12 dérivations ou simple dérivation pendant ≥ 30s.
- Gravité de la fibrillation atriale par son risque thrombo-embolique (TE, AVC x 5) qui est identique pour toutes les formes cliniques de FA (paroxystique, persistante, permanente) et le risque d’insuffisance cardiaque.
- FA clinique
- Fibrillation atriale symptomatique ou non, documentée par ECG. Enquête: isolée ou sur cardiopathie ?
- FA premier épisode
- La FA n’est pas encore classable.
- FA paroxystique
- Épisodes cédant spontanément ou non en moins de 7 jours. Stratégie: ralentir et anti-arythmique.
- FA persistante
- Épisode persistant plus de 7 jours sans résolution spontanée. Stratégie: réduire (= cardioversion).
- Dite permanente quand une cardioversion n’a pas été proposée ou a échoué. Stratégie: ralentir.
Définitions des recommandations ESC 2020
Abréviations
- AOD
- anticoagulant oral direct (ex NACO)
- AVK
- anticoagulant antivitamine K
- BB
- bêtabloquant
- EHRA
- European Heart Rhythm Association
- FA
- fibrillation atriale
- HTA
- hypertension artérielle
- TE
- thrombo-embolie
Inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques: diltiazem ou vérapamil.
Complications de la fibrillation atriale
- Mortalité x 1,5-3,5
- Accident vasculaire cérébral (x5)
- Insuffisance cardiaque
- Embolie
- Démence (+40%)
- Dépression
- Altération de la qualité de vie
- Hospitalisations (10-40%/an)
Facteurs de risque de la fibrillation atriale
- Facteurs non modifiables
Âge, homme, caucasien. - Mode de vie
- Inactivité ou activité physique intense
- Hypercholestérolémie
- Alcool
- Tabac
- Obésité
- Maladies cardiovasculaires
- Insuffisance rénale
- Hypertension artérielle (x1,7)
- Diabète (x2)
- Valvulopathie
- Insuffisance cardiaque
- Coronaropathie
- Artériopathie
- Embolie pulmonaire
- Causes extra-cardiaques
- Apnées du sommeil
- BPCO
- Insuffisance respiratoire
- Maladie inflammatoire, hyperthyroïdie
- Pathologie aiguë
- Infection, chirurgie
- Hypokaliémie
- Iatrogénie
Diurétiques, théophylline, salbutamol, anti-arythmique (voir Clinique > Interrogatoire).
Épidémiologie de la fibrillation atriale en France
- Prévalence: 600.000 à 1 million de patients, 2/3 ont +75 ans
Elle augmente avec l’âge et atteint 10-20% après 80 ans. - Incidence 2018: 226.000/an (SPF 2020)
- Risque vie entière d’ACFA à 55 ans: 1/3
- Responsable d'1/6 des AVC emboliques
- Coût: 3000€/patient/an
- Coût global: 2,5 milliards € (50% liés aux hospitalisations)
Toute suspicion clinique de fibrillation atriale doit être confirmée au plus tôt par un ECG
Évaluation clinique: type de FA, risque embolique, symptômes, comorbidités
50-87% sont initialement asymptomatiques.
Interrogatoire
- Nom du cardiologue
- Comorbidités
HTA, diabète, insuffisance cardiaque, coronaropathie, valvulopathie, insuffisance rénale, obésité, maladie respiratoire. - Complications
AVC, insuffisance cardiaque. - Risque cardiovasculaire ± (Heart)SCORE2 (Android, iOS)
- Épisode aigu récent
Fièvre, infection, manque de sommeil, réaction vagale, chirurgie, infarctus, péricardite. - Tabac, alcool, toxiques
- Activité physique
- Traitements en cours et observance
Pro-arythmiques: diurétiques, théophylline, salbutamol, triptan, AINS, bupropione, biphosphonate. - Fibrillation atriale
- Ancienneté
- Facteurs déclenchants
- Durée des épisodes, mode de début et fin
- Symptômes: score EHRA
Dyspnée, palpitations, fatigue, angor/douleur thoracique, intolérance à l’effort, malaises, vertiges, chutes, syncope, troubles du sommeil, anxiété, bouffées de chaleur.
- Dépister des apnées du sommeil (50%)
Examen clinique
- Fréquence cardiaque irrégulière
Manuel (se 87-97%, spe 70-81%) ou tensiomètre électronique (se 93-100%, spe 86-92%, Mairesse 2017) - Pression artérielle, fréquence respiratoire, poids, taille, IMC
- Auscultation, pouls périphériques, œdèmes
- Recherche d’infection aiguë, insuffisance cardiaque, OAP
Évaluation gériatrique standardisée
- Cognitif: MMSE
Plus rapides: MIS (Memory Impairment Screen), test des 5 mots, test de l’horloge. - Dépendance: ADL ou IADL
- Symptômes dépressifs
- État nutritionnel
- Risque de chute
- Contexte de vie
Adresser au cardiologue pour évaluation spécialisée avec échocardiographie.
Électrocardiogramme (ECG)
Électrocardiogramme 12 dérivations systématique pour confirmer le diagnostic: intervalles R-R irréguliers, absence d’ondes P et trémulation de la ligne de base. Il recherche des troubles associés (conduction, ischémie).
Diagnostic possible sur simple dérivation pendant ≥ 30s.
Envisager un ECG de dépistage systématique ≥ 75 ans (ou avec dispositif connecté ≥ 65 ans Lowres 2014 et 2015).
Bilan devant une fibrillation atriale
- NFS
- Ionogramme sanguin, créatininémie, CKD-EPI et Cockroft
- Glycémie à jeun
- TP, TCA
- TSH
- Bilan hépatique
- Point d’appel: CRP, BH, troponine, albuminémie, BU
- Si digoxine: digoxinémie
Autres examens
- Automesure tensionnelle ou MAPA
- Radiographie thoracique (non systématique selon l’ESC)
- Polygraphie ventilatoire si FA symptomatique
Réévaluer régulièrement les risques emboliques et de saignement.
Risque embolique: score CHA2DS2-VASc
Calculer le score CHA2DS2-VASc quelque soit le type de FA (sauf valve mécanique ou sténose mitrale modérée à sévère où un AVK est systématique).
Risque hémorragique: score HAS-BLED
Estimer le risque hémorragique avec le score HAS-BLED si un traitement anticoagulant est indiqué.
Un risque hémorragique élevé ne contre-indique pas les anticoagulants mais doit faire insister sur l’information du patient et intensifier le suivi.
Prévention: contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire (tabac, HTA, diabète) et limiter la consommation d’alcool.
Recommandations générales pour la prise en charge de la fibrillation atriale:
- Traitement à vie et observance +++
- Facteurs favorisants
- Arrêt du tabac
- Réduction de l’alcool
- Hypertension artérielle
- Correction d’un surpoids
- Activité physique d’intensité modérée
Éviter endurance prolongée (marathon).
- Anticoagulant (indication, molécules)
Contre-indication aux antithrombotiques (aspirine, clopidogrel sauf coronaropathie) et AINS. - Contrôle de la fréquence: cible < 110/min par BB
Voire < 80/min si symptomatique. - La cardioversion n’est pas abordée: cardiologue uniquement
- Hypertension artérielle
- Éducation thérapeutique du patient et son entourage (min /6 mois)
- ALD n°5
Anticoagulation
Recommandation des AOD (anticoagulants oraux directs) en 1re intention (liste) si anticoagulant indiqué (même chez la personne âgée).
AVK si valve mécanique ou sténose mitrale modérée à sévère.
Réévaluer fréquemment le risque de saignement avec HAS-BLED.
Contre-indications à l’anticoagulation
- Hémorragie active importante
- Hémorragie récente majeure (intra-crânienne…)
- Thrombopénie < 50.000/mm³
- Anémie non expliquée
Un traitement anticoagulant contre-indique les antithrombotiques (aspirine, clopidogrel sauf post-SCA) et AINS
Adaptation à la fonction rénale selon Cockroft.
Antivitamines K (AVK)
Indications aux AVK: systématique si FA (quelque soit le type) avec valve mécanique ou sténose mitrale modérée à sévère.
INR cible selon la prothèse ou entre 2 et 3.
AVK avec temps dans la cible ≥ 70%
Si temps dans la cible non atteint: AOD et observance ++ ou éducation et renforcement des INR.
Aspirine 75-300 mg/j si refus d’anticoagulation, mais inefficace en prévention des AVC
Contrôle du rythme cardiaque
- Contrôle de la fréquence: cible < 110/min
- < 80/min si symptômes persistants, réduction de la fonction VG ou resynchronisation
- Évaluation de la fréquence cardiaque par ECG 12D
- Contrôle avec Holter-ECG
- Molécules
- Bêtabloquants (BB) en 1re intention, inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (ICND), digoxine ou association. Ci-dessous: 1re ligne > 2e ligne.
- FEVG ≥ 40%: BB ou ICND > digoxine et/ou BB et/ou ICND
- FEVG < 40%: BB > BB et/ou digoxine et/ou amiodarone
- Asthme sévère (BB cardiosélectif mal toléré): ICND > ICND et/ou digoxine
Antiarythmiques
Arrêt des antiarythmiques en cas de FA permanente car échec manifeste OU troubles de conduction
Prise en charge par antiarythmiques des patients symptomatiques pour le maintien à long terme du rythme sinusal.
Listés ici pour la surveillance des contre-indications.
L’amiodarone est le traitement le plus efficace.
ECG de contrôle de 1-2 semaines (1 mois pour l’amiodarone)
Molécule | Dose (mg) | Précautions |
---|---|---|
Amiodarone | 200 | Attention si allong. QT, AVK, digoxine, surv foie-poumon-TSH. CI QT > 500 ms, hyperthyroïdie |
Flécaïne LP | 200 | CI: DFG < 35 ou insuff. hépatique, coronaropathie, réduction FEVG, BAV complet, BBG, élarg. QRS > 25%. Interactions CYP2D6. |
Propafénone LP | 225-425 x 2/j | CI: insuffisance rénale/hépatique, coronaropathie, FEVG réduite, asthme, élarg. QRS > 25%, BBG, BB complet. Interactions warfarine, digoxine. |
Sotalol | 80-160 x 2/j | Avec grande précaution (torsades pointes). CI: ICFEd, dyfonction VG, allong. QT, asthme, hypokaliémie, clairance < 30, QT > 500 ms ou allong. > 60ms |
BB = bloc de branche ; CI = contre-indications. Administration en 1 fois par jour sauf mention contraire.
- Contrôle des facteurs de risque
Alcool, tabac, hypertension artérielle, apnées du sommeil, diabète, activité physique, surpoids. - Symptômes et impact sur les activités
Type, durée quotidienne. - Réévaluation HA2DS2-VASc et HAS-BLED
- FC < 110/min
- Observance
- Complications: AVC/AIT, saignements
- NFS, créatininémie, bilan hépatique (AOD)
- Cardiologique, ECG, Holter
Suivi des traitements
Sous amiodarone: TSH à M3 puis tous les 6-12 mois et jusqu’à 1 an après l’arrêt du traitement (et foie-poumon - HAS 2022).
Une TSH augmentée n’est pas une indication à arrêter le traitement (prise en charge de l’hypothyroïdie fruste ou avérée).
Information du patient et de l’entourage sur la fibrillation atriale.
- Diagnostic
- Définition et mécanisme
- Pas de risque de mort subite mais risque thrombo-embolique prévenu par l’anticoagulation
- Facteurs favorisants et leur correction
- Symptômes, savoir les reconnaître et les signaler
- Complications
- CAT devant un AVC
- Malaise, dyspnée
- Traitement
- Bénéfices-risques
- Options thérapeutique
- Qualité de vie
- Anticoagulants
- Connaître le but et ses risque
- AVK: INR cible et auto-adaptation
- CAT devant un saignement
- Signaler à tout médecin la prise
- Pas d’automédication
- Importance de l’observance
Poursuite de l’anticoagulant même si sinusal +++