Fibrillation atriale (FA ou fibrillation auriculaire ACFA)

Fibrillation atriale (FA ou ACFA)

ex fibrillation auriculaire

Tachyarythmie supraventriculaire irrégulière caractérisée par une activation atriale anarchique (400-600/min) désorganisant la fonction mécanique des atriums. Le flux sanguin est limité avec constitution de thrombus pouvant être libérés sous forme d’emboles artériels. Toutes les cardiopathies peuvent se compliquer de fibrillation atriale.
Le nœud atrio-ventriculaire filtre la conduction à 130-180/min sans accélération à l’effort.

Le diagnostic est électrocardiographique: intervalles R-R irréguliers, absence d’ondes P et trémulation de la ligne de base sur ECG 12 dérivations ou simple dérivation pendant ≥ 30s.

Gravité de la fibrillation atriale par son risque thrombo-embolique (TE, AVC x 5) qui est identique pour toutes les formes cliniques de FA (paroxystique, persistante, permanente) et le risque d’insuffisance cardiaque.

FA clinique

Fibrillation atriale symptomatique ou non, documentée par ECG. Enquête: isolée ou sur cardiopathie ?

FA premier épisode

La FA n’est pas encore classable.

FA paroxystique

Épisodes cédant spontanément ou non en moins de 7 jours. Stratégie: ralentir et anti-arythmique.

FA persistante

Épisode persistant plus de 7 jours sans résolution spontanée. Stratégie: réduire (= cardioversion).

Dite permanente quand une cardioversion n’a pas été proposée ou a échoué. Stratégie: ralentir.

Définitions des recommandations ESC 2020

Abréviations

AOD

anticoagulant oral direct (ex NACO)

AVK

anticoagulant antivitamine K

BB

bêtabloquant

BPM

battements par minute

EHRA

European Heart Rhythm Association

FA

fibrillation atriale

HTA

hypertension artérielle

TE

thrombo-embolie

Inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques: diltiazem ou vérapamil.

Complications de la fibrillation atriale

• Mortalité x 1,5-3,5
• Accident vasculaire cérébral (x5)
• Insuffisance cardiaque
• Embolie
• Démence (+40%)
• Dépression
• Altération de la qualité de vie
• Hospitalisations (10-40%/an)

Facteurs de risque de la fibrillation atriale

• Facteurs non modifiables
  Âge, homme, caucasien.
• Mode de vie
  • Inactivité ou activité physique intense
  • Hypercholestérolémie
  • Alcool
  • Tabac
  • Obésité
• Maladies cardiovasculaires
  • Insuffisance rénale
  • Hypertension artérielle (x1,7)
  • Diabète (x2)
  • Valvulopathie
  • Insuffisance cardiaque
  • Coronaropathie
  • Artériopathie
  • Embolie pulmonaire
• Causes extra-cardiaques
  • Apnées du sommeil
  • BPCO
  • Insuffisance respiratoire
  • Maladie inflammatoire, hyperthyroïdie
• Pathologie aiguë
  • Infection, chirurgie
  • Hypokaliémie
• Iatrogénie
  Diurétiques, théophylline, salbutamol, anti-arythmique (voir Clinique > Interrogatoire).

Épidémiologie de la fibrillation atriale en France

• Prévalence: 600.000 à 1 million de patients, 2/3 ont +75 ans
  Elle augmente avec l’âge et atteint 10-20% après 80 ans.
• Incidence 2018: 226.000/an (SPF 2020)
• Risque vie entière d’ACFA à 55 ans: 1/3
• Responsable d'1/6 des AVC emboliques
• Coût: 3000€/patient/an
• Coût global: 2,5 milliards € (50% liés aux hospitalisations)

50-87% sont initialement asymptomatiques.

Interrogatoire

• Nom du cardiologue
• Comorbidités
  HTA, diabète, insuffisance cardiaque, coronaropathie, valvulopathie, insuffisance rénale, obésité, maladie respiratoire.
• Complications
  AVC, insuffisance cardiaque.
• Risque cardiovasculaire ± (Heart)SCORE2 (Android, iOS, francophone)
• Épisode aigu récent
  Fièvre, infection, manque de sommeil, réaction vagale, chirurgie, infarctus, péricardite.
• Tabac, alcool, toxiques
• Activité physique
• Traitements en cours et observance
  Pro-arythmiques: diurétiques, théophylline, salbutamol, triptan, AINS, bupropione, biphosphonate.
• Fibrillation atriale
  • Ancienneté
  • Facteurs déclenchants
  • Durée des épisodes, mode de début et fin
  • Symptômes: score EHRA
    Dyspnée, palpitations, fatigue, angor/douleur thoracique, intolérance à l’effort, malaises, vertiges, chutes, syncope, troubles du sommeil, anxiété, bouffées de chaleur.
• Dépister des apnées du sommeil (50%)

Examen clinique

• Fréquence cardiaque irrégulière
  Manuel (se 87-97%, spe 70-81%) ou tensiomètre électronique (se 93-100%, spe 86-92%, Mairesse 2017)
• Pression artérielle à au moins 3 reprises
  Un tensiomètre électronique validé peut être utilisé (ESH 2023).
• Fréquence respiratoire
• Poids, taille, IMC
• Auscultation, pouls périphériques, œdèmes
• Recherche d’infection aiguë, insuffisance cardiaque, OAP

Évaluation gériatrique standardisée

• Cognitif: MMSE (PDF)
  Plus rapides: MIS (Memory Impairment Screen), test des 5 mots, test de l’horloge.
• Dépendance: ADL ou IADL
• Symptômes dépressifs
• État nutritionnel
• Risque de chute
• Contexte de vie

Bilan devant une fibrillation atriale

• NFS
• Ionogramme sanguin, créatininémie, DFG selon CKD-EPI
• Glycémie à jeun
• TP, TCA
• TSH
• Bilan hépatique
• Ferritine (voir hémochromatose)
• Point d’appel: CRP, BH, troponine, albuminémie, BU
• Si digoxine: digoxinémie

Autres examens

• Automesure tensionnelle ou MAPA
• Radiographie thoracique (non systématique selon l’ESC)
• Polygraphie ventilatoire si FA symptomatique

Réévaluer régulièrement les risques emboliques et de saignement.

Risque embolique: score CHA₂DS₂-VASc

Calculer le score CHA₂DS₂-VASc quelque soit le type de FA (sauf valve mécanique ou sténose mitrale modérée à sévère où un AVK est systématique).

Risque hémorragique: score HAS-BLED

Estimer le risque hémorragique avec le score HAS-BLED si un traitement anticoagulant est indiqué.

Un risque hémorragique élevé ne contre-indique pas les anticoagulants mais doit faire insister sur l’information du patient et intensifier le suivi.

Prévention: contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire (tabac, HTA, diabète) et limiter la consommation d’alcool.

Recommandations générales pour la prise en charge de la fibrillation atriale:

• Traitement à vie et observance +++
• Facteurs favorisants
  • Arrêt du tabac
  • Réduction de l’alcool
  • Hypertension artérielle
  • Correction d’un surpoids
  • Activité physique d’intensité modérée
    Éviter endurance prolongée (marathon).
• Anticoagulant (indication, molécules)
  Contre-indication aux antithrombotiques (aspirine, clopidogrel sauf coronaropathie) et AINS.
• Contrôle de la fréquence cardiaque (ESH 2023)
  • Cible < 110 bpm par BB
  • Cible au repos < 80 bpm
• La cardioversion n’est pas abordée: cardiologue uniquement
• Hypertension artérielle
  • Cible de la population générale (< 130/80): 120-129 / 70-79 mmHg
  • Préférer IEC/ARA2, anti-aldostérone
• Éducation thérapeutique du patient et son entourage (min /6 mois)
• ALD n°5

Anticoagulation

Recommandation des AOD (anticoagulants oraux directs) en 1^re intention (liste) si anticoagulant indiqué (même chez la personne âgée).

Recours aux AVK en cas de valve mécanique ou de sténose mitrale modérée à sévère.

Réévaluer fréquemment le risque de saignement avec le score HAS-BLED.

Contre-indications à l’anticoagulation

• Hémorragie active importante
• Hémorragie récente majeure (intra-crânienne…)
• Thrombopénie < 50.000/mm³
• Anémie non expliquée

Un traitement anticoagulant contre-indique les antithrombotiques (aspirine, clopidogrel sauf post-SCA) et AINS

Adaptation à la fonction rénale selon CKD-EPI.

Antivitamines K (AVK)

Indications aux AVK: systématique si FA (quelque soit le type) avec valve mécanique ou sténose mitrale modérée à sévère(voir le chapitre AVK).

• INR cible selon la prothèse ou entre 2 et 3
• AVK avec temps dans la cible ≥ 70%
• Si temps dans la cible non atteint: AOD et observance ++ ou éducation et renforcement des INR

Aspirine 75-300 mg/j si refus d’anticoagulation, mais inefficace pour la prévention des AVC

Contrôle du rythme cardiaque

• Contrôle de la fréquence cardiaque: cible < 110 bpm
  • Cible au repos < 80 bpm (ESH 2023)
  • Évaluation de la fréquence cardiaque par ECG 12D
  • Contrôle avec Holter-ECG
• Molécules
  • Bêtabloquants (BB) en 1^re intention, inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (ICND, interactions AOD), digoxine ou association.
    Ci-dessous: 1^re ligne > 2^e ligne.
  • FEVG ≥ 40%: BB ou ICND > digoxine et/ou BB et/ou ICND
  • FEVG < 40%: BB > BB et/ou digoxine et/ou amiodarone
  • Asthme sévère (BB cardiosélectif mal toléré): ICND > ICND et/ou digoxine

Antiarythmiques

Arrêt des antiarythmiques en cas de FA permanente car échec manifeste OU troubles de conduction

Prise en charge par antiarythmiques des patients symptomatiques pour le maintien à long terme du rythme sinusal.
Listés ici pour la surveillance des contre-indications.

L’amiodarone est le traitement le plus efficace.
ECG de contrôle de 1-2 semaines (1 mois pour l’amiodarone)

BB = bloc de branche ; CI = contre-indications. Administration en 1 fois par jour sauf mention contraire.

• Contrôle des facteurs de risque
  Alcool, tabac, hypertension artérielle, apnées du sommeil, diabète, activité physique, surpoids.
• Symptômes et impact sur les activités
  Type, durée quotidienne.
• Réévaluation CHA₂DS₂-VASc et HAS-BLED
• FC au repos < 80 bpm
• Observance
• Complications: AVC/AIT, saignements
• NFS, créatininémie, bilan hépatique (AOD)
• Cardiologique, ECG, Holter

Suivi des traitements

Sous amiodarone: TSH à M3 puis tous les 6-12 mois et jusqu’à 1 an après l’arrêt du traitement (et foie-poumon - HAS 2022).
Une TSH augmentée n’est pas une indication à arrêter le traitement (prise en charge de l’hypothyroïdie fruste ou avérée).

Information du patient et de l’entourage sur la fibrillation atriale.

• Diagnostic
  • Définition et mécanisme
  • Pas de risque de mort subite mais risque thrombo-embolique prévenu par l’anticoagulation
• Facteurs favorisants et leur correction
• Symptômes, savoir les reconnaître et les signaler
• Complications
  • CAT devant un AVC
  • Malaise, dyspnée
• Traitement
  • Bénéfices-risques
  • Options thérapeutique
  • Qualité de vie
• Anticoagulants
  • Connaître le but et ses risque
  • AVK: INR cible et auto-adaptation
  • CAT devant un saignement
  • Signaler à tout médecin la prise
  • Pas d’automédication
  • Importance de l’observance
    Poursuite de l’anticoagulant même si sinusal +++