Fibrillation atriale (ACFA)

Arythmie complète par fibrillation auriculaire ou ACFA

ESCHASMis à jour

Résumé des recommandations

  • FA mal tolérée = appel du 15
  • Dépister: ≥ 65 ans, diabète, HTA
  • Le diagnostic est ECG. Survenue isolée ou sur cardiopathie ?
  • Réévaluer régulièrement les risques embolique CHA2DS2-VASc et hémorragique HAS-BLED, symptômes, facteurs favorisants
  • Selon risque embolique: AOD ou absence d’anticoagulant…
  • voire AVK si valve mécanique ou sténose mitrale modérée à sévère
  • Suivi cardiologique, ralentir < 110/min, Holter-ECG
  • Parfois anti-arythmiques pour prévenir la récidive. Contrôler leurs contre-indications

Fibrillation atriale (FA)
ex fibrillation auriculaire
Tachyarythmie supraventriculaire irrégulière caractérisée par une activation atriale anarchique (400-600/min) désorganisant la fonction mécanique des atriums. Le flux sanguin est limité avec constitution de thrombus pouvant être libérés sous forme d’emboles artériels. Toutes les cardiopathies peuvent se compliquer de fibrillation atriale.
Le nœud atrio-ventriculaire filtre la conduction à 130-180/min sans accélération à l’effort.
Le diagnostic est électrocardiographique: intervalles R-R irréguliers, absence d’ondes P et trémulation de la ligne de base sur ECG 12D ou simple dérivation pendant ≥ 30s.
Gravité par son risque thrombo-embolique (TE, AVC x 5) qui est identique pour toutes les formes cliniques de FA (paroxystique, persistante, permanente) et le risque d’insuffisance cardiaque.
FA clinique
Fibrillation atriale symptomatique ou non, documentée par ECG. Enquête: isolée ou sur cardiopathie ?
FA premier épisode
La FA n’est pas encore classable.
FA paroxystique
Épisodes cédant spontanément ou non en moins de 7 jours. Stratégie: ralentir et anti-arythmique.
FA persistante
Épisode persistant plus de 7 jours sans résolution spontanée. Stratégie: réduire (= cardioversion).
Dite permanente quand une cardioversion n’a pas été proposée ou a échoué. Stratégie: ralentir.

Définitions des recommandations ESC 2020

Abréviations

AOD
anticoagulant oral direct (ex NACO)
AVK
anticoagulant antivitamine K
BB
bêtabloquant
EHRA
European Heart Rhythm Association
FA
fibrillation atriale
HTA
hypertension artérielle
TE
thrombo-embolie

Inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques: diltiazem ou vérapamil.

Complications de la fibrillation atriale

Facteurs de risque de la fibrillation atriale

  • Facteurs non modifiables
    Âge, homme, caucasien.
  • Mode de vie
    • Inactivité ou activité physique intense
    • Hypercholestérolémie
    • Alcool
    • Tabac
    • Obésité
  • Maladies cardiovasculaires
    • Insuffisance rénale
    • Hypertension artérielle (x1,7)
    • Diabète (x2)
    • Valvulopathie
    • Insuffisance cardiaque
    • Coronaropathie
    • Artériopathie
    • Embolie pulmonaire
  • Causes extra-cardiaques
    • Apnées du sommeil
    • BPCO
    • Insuffisance respiratoire
    • Maladie inflammatoire, hyperthyroïdie
  • Pathologie aiguë
    • Infection, chirurgie
    • Hypokaliémie
  • Iatrogénie
    Diurétiques, théophylline, salbutamol, anti-arythmique (voir Clinique > Interrogatoire).

Épidémiologie de la fibrillation atriale en France

  • Prévalence: 600.000 à 1 million de patients, 2/3 ont +75 ans
    Elle augmente avec l’âge et atteint 10-20% après 80 ans.
  • Incidence 2018: 226.000/an (SPF 2020)
  • Responsable d'1/6 des AVC emboliques
  • Coût: 3000€/patient/an
  • Coût global: 2,5 milliards € (50% liés aux hospitalisations)

Toute suspicion clinique de FA doit être confirmée au plus tôt par un ECG


Évaluation clinique: type de FA, risque embolique, symptômes, comorbidités

50-87% sont initialement asymptomatiques.

Interrogatoire

  • Nom du cardiologue
  • Comorbidités
    HTA, diabète, insuffisance cardiaque, coronaropathie, valvulopathie, insuffisance rénale, obésité, maladie respiratoire.
  • Complications
    AVC, insuffisance cardiaque.
  • Risque cardiovasculaire ± HeartScore
  • Épisode aigu récent
    Fièvre, infection, manque de sommeil, réaction vagale, chirurgie, infarctus, péricardite.
  • Tabac, alcool, toxiques
  • Activité physique
  • Traitements en cours et observance
    Pro-arythmiques: diurétiques, théophylline, salbutamol, triptan, AINS, bupropione, biphosphonate.
  • Fibrillation atriale
    • Ancienneté
    • Facteurs déclenchants
    • Durée des épisodes, mode de début et fin
    • Symptômes: score EHRA
      Dyspnée, palpitations, fatigue, angor/douleur thoracique, intolérance à l’effort, malaises, vertiges, chutes, syncope, troubles du sommeil, anxiété, bouffées de chaleur.
  • Dépister des apnées du sommeil (50%)

Examen clinique

  • Fréquence cardiaque irrégulière
  • Pression artérielle, fréquence respiratoire, poids, taille, IMC
  • Auscultation, pouls périphériques, œdèmes
  • Recherche d’infection aiguë, insuffisance cardiaque, OAP

Évaluation gériatrique standardisée

  • Cognitif: MMSE
    Plus rapides: MIS (Memory Impairment Screen), test des 5 mots, test de l’horloge.
  • Dépendance: ADL ou IADL
  • Symptômes dépressifs
  • État nutritionnel
  • Risque de chute
  • Contexte de vie

Adresser au cardiologue pour évaluation spécialisée avec échocardiographie.

ECG 12D

Systématique pour confirmer le diagnostic: intervalles R-R irréguliers, absence d’ondes P et trémulation de la ligne de base. Il recherche des troubles associés (conduction, ischémie).
Diagnostic possible sur simple dérivation pendant ≥ 30s.

Envisager un ECG de dépistage systématique ≥ 75 ans (ou avec dispositif connecté ≥ 65 ans Lowres 2014 et 2015).

Bilan devant une fibrillation atriale

  • NFS
  • Ionogramme sanguin, créatininémie, CKD-EPI et Cockroft
  • Glycémie à jeun
  • TP, TCA
  • TSH
  • Bilan hépatique
  • Point d’appel: CRP, BH, troponine, albuminémie, BU
  • Si digoxine: digoxinémie

Autres

  • Automesure tensionnelle ou MAPA
  • Radiographie thoracique (non systématique selon l’ESC)
  • Polygraphie ventilatoire si FA symptomatique

Réévaluer régulièrement les risques emboliques et de saignement.

Risque embolique: score CHA2DS2-VASc

Calculer le score CHA2DS2-VASc quelque soit le type de FA (sauf valve mécanique ou sténose mitrale modérée à sévère où un AVK est systématique).

Risque hémorragique: score HAS-BLED

Estimer le risque hémorragique avec le score HAS-BLED si un traitement anticoagulant est indiqué.

Un risque hémorragique élevé ne contre-indique pas les anticoagulants mais doit faire insister sur l’information du patient et intensifier le suivi.

Prévention: contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire (tabac, HTA, diabète) et limiter la consommation d’alcool.

Recommandations générales pour la prise en charge de la fibrillation atriale:

  • Traitement à vie et observance +++
  • Facteurs favorisants
    • Arrêt du tabac
    • Réduction de l’alcool
    • HTA
    • Correction d’un surpoids
    • Activité physique d’intensité modérée
      Éviter endurance prolongée (marathon).
  • Anticoagulant (indication, molécules)
    Contre-indication aux antithrombotiques (aspirine, clopidogrel sauf post-SCA) et AINS.
  • Contrôle de la fréquence: cible < 110/min par BB
    Voire < 80 si symptomatique.
  • La cardioversion n’est pas abordée: cardiologue uniquement
  • Hypertension artérielle
    • Cible ≤ 130/80 mmHg
    • Préférer IEC/ARA2, anti-aldostérone
  • Éducation thérapeutique du patient et son entourage (min /6 mois)
  • ALD n°5

Anticoagulation

Recommandation des AOD en 1re intention (liste) si anticoagulant indiqué (même chez la personne âgée).
AVK si valve mécanique ou sténose mitrale modérée à sévère.

Réévaluer fréquemment le risque de saignement avec HAS-BLED.

Contre-indications à l’anticoagulation

  • Hémorragie active importante
  • Hémorragie récente majeure (intra-crânienne…)
  • Thrombopénie < 50.000/mm³
  • Anémie non expliquée
Un traitement anticoagulant contre-indique les antithrombotiques (aspirine, clopidogrel sauf post-SCA) et AINS

Adaptation à la fonction rénale selon Cockroft.

AVK

Indications: systématique si FA (quelque soit le type) avec valve mécanique ou sténose mitrale modérée à sévère.

Fiche dédiée

INR cible selon la prothèse ou entre 2 et 3. AVK avec temps dans la cible ≥ 70%
Si temps dans la cible non atteint: AOD et observance ++ ou éducation et renforcement des INR.

Aspirine 75-300 mg/j si refus d’anticoagulation, mais inefficace en prévention des AVC

Contrôle du rythme cardiaque

Antiarythmiques

Arrêt des antiarythmiques en FA permanente car échec manifeste OU troubles de conduction

Prise en charge par antiarythmiques des patients symptomatiques pour le maintien à long terme du rythme sinusal.
Listés ici pour la surveillance des contre-indications.

L’amiodarone est le traitement le plus efficace.
ECG de contrôle de 1-2 semaines (1 mois pour l’amiodarone)

Tableau. Anti-arythmiques de la fibrillation atriale d'après ESC 2020
MoléculeDose (mg)Précautions
Amiodarone200Attention si allong. QT, AVK, digoxine, surv foie-poumon-TSH.
CI QT > 500 ms, hyperthyroïdie
Flécaïne LP200CI: DFG < 35 ou insuff. hépatique, coronaropathie, réduction FEVG, BAV complet, BBG, élarg. QRS > 25%. Interactions CYP2D6.
Propafénone LP225-425 x 2/jCI: insuffisance rénale/hépatique, coronaropathie, FEVG réduite, asthme, élarg. QRS > 25%, BBG, BB complet. Interactions warfarine, digoxine.
Sotalol80-160 x 2/jAvec grande précaution (torsades pointes). CI: ICFEd, dyfonction VG, allong. QT, asthme, hypokaliémie, clairance < 30, QT > 500 ms ou allong. > 60ms

BB = bloc de branche ; CI = contre-indications. Administration en 1 fois par jour sauf mention contraire.

  • Contrôle des facteurs de risque
    Alcool, tabac, hypertension artérielle, apnées du sommeil, diabète, activité physique, surpoids.
  • Symptômes et impact sur les activités
    Type, durée quotidienne.
  • Réévaluation HA2DS2-VASc et HAS-BLED
  • FC < 110/min
  • Observance
  • Complications: AVC/AIT, saignements
  • NFS, créatininémie, bilan hépatique (AOD)
  • Cardiologique, ECG, Holter

Information du patient et de l’entourage sur la fibrillation atriale.

  • Diagnostic
    • Définition et mécanisme
    • Pas de risque de mort subite mais risque thrombo-embolique prévenu par l’anticoagulation
  • Facteurs favorisants et leur correction
  • Symptômes, savoir les reconnaître et les signaler
  • Complications
    • CAT devant un AVC
    • Malaise, dyspnée
  • Traitement
    • Bénéfices-risques
    • Options thérapeutique
    • Qualité de vie
  • Anticoagulants
    • Connaître le but et ses risque
    • AVK: INR cible et auto-adaptation
    • CAT devant un saignement
    • Signaler à tout médecin la prise
    • Pas d’automédication
    • Importance de l’observance
      Poursuite de l’anticoagulant même si sinusal +++