Fibromyalgie

Syndrome fibromyalgique

Inserm • EULAR • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • La fibromyalgie est un syndrome ayant pour principaux symptômes: douleurs chroniques (surtout musculo-squelettiques), une allodynie (stimulus anormalement douloureux)
  • Comme toute douleur chronique, la fibromyalgie a une composante bio-psycho-sociale
  • Diagnostic de la fibromyalgie: examen clinique rigoureux pour éliminer un diagnostic différentiel, critères diagnostiques ACR 2016, auto-questionnaire FiRST
  • Rechercher des comorbidités: jambes sans repos, apnées du sommeil, anxio-dépression (questionnaire PHQ-4), syndrome climatérique … (voir Clinique)
  • Le bilan n’est pas codifié mais les examens ne doivent pas être multipliés
  • La prise en charge de la fibromyalgie repose d’abord sur l’éducation thérapeutique (ETP) et une activité physique adaptée (APA)
  • Les traitements sont adaptées aux plaintes: dépression vraie (psychothérapie, ISRS), douleurs (duloxétine, prégabaline), troubles du sommeil (amitriptyline, prégabaline vespérale), handicap (réadaptation pluridisciplinaire)

Fibromyalgie (FM)
Forme de douleur chronique diffuse avec pour description syndromique l’association de symptômes d’intensité modérée à sévère: douleurs diffuses avec sensibilité à la pression, fatigue, troubles du sommeil, troubles cognitifs et de nombreuses plaintes somatiques. Elle est classée parmi les “syndromes somatiques fonctionnels” (SSF).
La fibromyalgie est reconnue comme pathologie par l’OMS depuis 1990. Elle a une évolution imprévisible, un pic d’incidence vers 50 ans, une prépondérance féminine mais sans surmortalité.
La physiopathologie de la douleur n’est pas connue (hypothèses d’origine nerveuse centrale, périphérique, musculaire ou mixte, d’une réduction des seuils de douleurs, d’une surabondance de fibres sensitives périphériques). Comme pour les douleurs chroniques, des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux contribuent au déclenchement et à la pérennisation d’une fibromyalgie.
Le syndrome fibromyalgique (SFM) peut avoir un retentissement majeur médical ou psychosocial (limitation des activités, handicap moteur, arrêts de travail prolongés).

Épidémiologie de la fibromyalgie

  • Prévalence: 1,5 à 2% de la population
  • Sex ratio: 1,4 femme pour 1 homme (critères ACR 2016)

Abréviations

ACR
American College of Rheumatology
EULAR
European League Against Rhumatism
FM
fibromyalgie
IRSNA
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
SFM
syndrome fibromyalgique

Questionnaire FiRST pour le dépistage de la fibromyalgie

L’auto-questionnaire FiRST est un questionnaire simple avec une forte puissance pour le dépistage d’une fibromyalgie.

Critères diagnostiques de la fibromyalgie selon l’ACR 2016

Les critères diagnostiques ACR 2016 permettent de poser le diagnostic de fibromyalgie lorsqu’ils sont remplis par le médecin.

Les critères diagnostiques ACR 2016 du syndrome fibromyalgique sont remplis si au moins 3 éléments sont présents:

  1. Index de douleurs diffuses (IDD) ≥ 7 et échelle de sévérité des symptômes (SS) ≥ 5
    ou IDD de 4 à 6 et échelle SS ≥ 9
  2. Douleurs généralisées définies par la présence de douleurs dans au moins 4 régions (voir ci-dessous)
    Les douleurs des mâchoire, poitrine et abdomen ne sont pas considérées.
  3. Les symptômes sont présents à ce niveau pendant au moins 3 mois
  4. Le diagnostic de fibromyalgie est validé indépendamment d’autres diagnostics.
    Un diagnostic de fibromyalgie n’exclut pas d’autres maladies cliniquement importantes.

Index de douleurs diffuses (IDD)

Nombre de zones où le patient a ressenti la douleur au cours de la dernière semaine (de 0 à 19):

Région 1
Mâchoire gauche*, ceinture scapulaire gauche, bras gauche, avant-bras gauche
Région 2
Mâchoire droite*, ceinture scapulaire droite, bras droit, avant-bras droit
Région 3
Hanche gauche (fesse, trochanter), cuisse gauche, jambe gauche
Région 4
Hanche droite (fesse, trochanter), cuisse droite, jambe droite
Région 5
Cou, bas du dos, haut du dos, poitrine, abdomen

* Zone ignorée pour le critère de douleur généralisée

Score de l’échelle de sévérité des symptômes (SS)

Pour chaque symptôme, coter la gravité de 0 à 3 et additionner les points (total de 0 à 12):

  • Fatigue (0-3)
  • Se réveiller fatigué (sommeil peu réparateur, 0-3)
  • Troubles cognitifs (0-3)
  • Symptômes ressentis pendant les 6 derniers mois
    • Maux de tête (0-1)
    • Douleurs ou crampes abdominales (0-1)
    • Dépression (0-1)

0: Aucun problème
1: Problèmes mineurs ou légers, habituellement légers ou intermittents
2: modérés, problèmes importants, survenant fréquemment et/ou à un niveau modéré
3: sévères, problèmes continus avec impact important sur la vie

La somme de l’Index de douleurs diffuses et de l’échelle de sévérité des symptômes définit l’échelle de sévérité de la fibromyalgie (FS, total de 0 à 31 points).

« il n’y a pas de classification consensuelle de la sévérité de la fibromyalgie à ce jour » (Inserm 2020)

Grande fluctuation des symptômes observés chez un patient et entre les patients, avec une légère prépondérance féminine (1,4/1) et un pic d’incidence vers 50 ans.

Symptômes principaux évocateurs de fibromyalgie:

  1. Douleurs chroniques (≥ 3 mois) diffuses
    Principalement musculo-squelettiques (arthralgies, myalgies, douleurs tendineuses). Décrites comme “dans tout le corps” ou migratrices.
  2. Allodynie
    Douleur déclenchée pour un stimulus indolore pour la population générale.

Avis spécialisé si nécessaire (doute diagnostique, échec des traitements): rhumatologue, neurologue, médecine interne.

Rare chez l’adolescent, nécessite avis spécialisé.

Rechercher une fibromyalgie en cas de douleur chronique.

Interrogatoire

  • Antécédents
  • Traitements en cours et essayés
  • Facteurs de risque cardiovasculaire
    Tabac, alcool, surpoids (21-35%) et obésité (32-50%), sédentarité.
  • Contexte socio-professionnel
  • Facteurs aggravants
    Stress, émotion, posture prolongée, variations météorologiques.
  • Facteurs soulageants
    Changement de rythme, chaleur, relaxation, activité physique.
  • Autres éléments du syndrome fibromyalgique
    • Exacerbations douloureuses intenses, souvent lors de facteurs aggravants
    • Paresthésies, dysesthésies
    • Hypersensibilité à la lumière ou aux bruits, aux odeurs ou des troubles digestifs
    • Fatigue chronique (75%): échelle de Pichot
    • Troubles du sommeil (62-95%)
      Non réparateur, plus court, superficiel.
    • Difficultés de concentration, d’attention et mémorisation (75%)
      “Trous de mémoire”, “esprit cotonneux” (« fibrofog »). MMSE (PDF), MoCa (web ou PDF)
    • Capacités physiques réduites (parfois jusqu’à la peur du mouvement)
  • Retentissement: SF-12, FIQR
  • Diagnostic différentiel
  • Comorbidités fréquentes à dépister

Examen clinique

  • Poids, taille, IMC, variations
  • Pression artérielle, pouls

Bilan devant un tableau de fibromyalgie

Bilan général (non précisé dans les recommandations):

  • NFS, CRP
  • Ionogramme sanguin
  • Créatininémie et DFG
  • TSH
  • Calcémie corrigée, albuminémie
  • CPK

« Une activité physique adaptée (APA) doit être considérée comme le socle du traitement de la fibromyalgie » (Inserm 2020)

Prise en charge de la fibromyalgie:

  • Reconnaître les symptômes, rassurer, annoncer clairement le diagnostic, ne pas multiplier les examens
  • Éducation thérapeutique du patient (ETP)
    Informations sur les composantes bio-psycho-sociales des douleurs chroniques. Voir plus bas Ameli.fr et associations.
  • Activité physique adaptée (APA) régulière
    Aérobie (marche, vélo, natation) et en résistance, voire aquatique, yoga, tai-chi ou Qi Gong.
  • Psychothérapie
    • Indications: Difficultés à gérer la fibromyalgie, modulation des symptômes liés au stress ou à des problèmes personnels, comorbidités psychiatriques (troubles de l’humeur, anxiété, addiction)
    • Autres techniques: thérapie cognitive et comportementale (TCC), hypnose voire méditation de pleine conscience.
  • Correction d’un surpoids
  • Réduction des consommations de tabac, d’alcool et de café
  • Règles d’hygiène de sommeil (guide Ameli (PDF))
  • Maintien dans l’emploi: RQTH, médecin du travail
  • Association de patients
    Fibromyalgie France, FibromyalgieSOS, Fibromyalgies

Traitements médicamenteux de la fibromyalgie

Aucun médicament n’a l’AMM en Europe pour la prise en charge de la fibromyalgie mais 3 médicaments ont montré une amélioration de la douleur ≥ 30% et une amélioration de la qualité dévie sans différence d’efficacité et de tolérance chez l’adulte.
Seulement 40% des patients observent une amélioration de 30% de leurs symptômes.

Doses quotidiennes habituelles pour le traitement de la fibromyalgie pour un essai de 12 semaines:

  1. Prégabaline 25-300 mg (antiépileptique)
  2. Duloxétine 30-60 mg (IRSNA)
  3. Milnacipran 5-100 mg (IRSNA)

L’amitriptyline 10-25 mg (tricyclique, EULAR) est également très utilisée quoiqu’avec un niveau de preuve moindre.

Les ISRS (citalopram, fluoxétine, paroxétine) sont utilisés uniquement en cas de dépression avérée.

Avis d’une structure douleur chronique (SDC) en cas d’échec de la prise en charge.

Autres prises en charges de la fibromyalgie

  • Traitement pouvant être essayé: acupuncture
  • Traitements sans efficacité prouvée: biofeedback, capsaïcine, hypnothérapie, massage
  • Traitement contre-indiqué: chiropraxie

EULAR

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (STMr) bénéficie d’une recommandation faible de l’Académie européenne de neurologie.

Ne pas utiliser d’opioïdes (paliers 2 ou 3) pour la fibromyalgie et autres douleurs chroniques non cancéreuses (HAS)

graph TB
  fibromyalgie["Suspicion de fibromyalgie (FM)
de l'adulte"] --> clinique("Clinique
—
- Interrogatoire
- Symptômes depuis ≥ 3 mois
- Examen rigoureux
- Comorbidités:
dépression, SAOS, climatère
- Score FiRST
- Critères ACR 2016")
  style fibromyalgie stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    clinique --> bilan("Bilan (non codifié)") -- Normal --> diagnostic("Diagnostic de
fibromyalgie") --> ETP(Éducation thérapeutique) -- Insuffisant --> APA("Activité physique
adaptée (APA)") -- Insuffisant --> individualisé(Traitement personnalisé)
      individualisé -- "Anxiété, dépression" --> psycho("Psychothérapie
± antidépresseur")
      individualisé -- "Douleurs, sommeil" --> médicamenteux("- Douleur: duloxétine, prégabaline
- Sommeil: amitriptyline,
prégabaline le soir")
      individualisé -- Handicap --> readaptation("RCP, réadaptation
multidisciplinaire")
      bilan -. Anormal .-> différentiel
    clinique -- Diagnostic différentiel --> différentiel("- Dysthyroïdie, ostéomalacie
- Rhumatisme
SpA, PR, lupus
- Iatrogénie
Statine, anti-aromatase") --> specialiste(Avis spécialisé)
Figure. Prise en charge de la fibromyalgie. Dr JB Fron d'après Inserm, EULAR.