Fissure anale

ASCRS • SNFCP • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Le diagnostic de fissure anale est clinique: douleur anale intense rythmée par la défécation
  • Avis spécialisé en cas de fissures latérales ou multiples pour éliminer une cause grave (Crohn, infection sexuelle ano-rectale …)
  • La prise en charge de la fissure anale débute est hygiéno-diététique en première intention (50% de guérison à 6 semaines): bains de siège, laxatif ispaghul, antalgie ± AINS, anesthésique local avec lidocaïne
  • Le traitement d’une fissure anale chronique est spécialisé par le proctologue (toxine botulique voire chirurgie)

Fissure anale
Déchirure linéaire superficielle de la partie basse du canal anal qui s’étend le plus souvent de la ligne pectinée vers le bord anal (médiane postérieure pour 3/4). Elle est dite chronique à partir de 6 semaines d’évolution.
La fissure anale guérit en moins de 6 semaines pour 50% des patients mais les récidives sont fréquentes.

Facteurs de risque de fissure anale

Diagnostic différentiel de la fissure anale

Abréviations

ASCRS
American society of Colon and Rectal surgeons
IST
infection sexuellement transmissible
SNFCP
Société Nationale Française de Colo-Proctologie

Des fissures latérales ou multiples sont atypiques et nécessitent un avis spécialisé (évocatrices de VIH, Crohn, syphilis, tuberculose ou hémopathie)

Interrogatoire

  • Antécédents
    Accouchement récent, digestifs (troubles du transit, MICI), infectieux, rapports à risque (IST, sodomie).
  • Traitements
    Isotrétinoïne (iatrogénie) et traitements essayés.
  • Date de début des symptômes
  • Signes et symptômes d’une fissure anale
    • Douleurs anales
      Douleurs aiguës à type de déchirement, aggravée à la défécation et pouvant persister plusieurs heures après.
    • Rectorragies de sang rouge de minime abondance liées à la défécation
    • Prurit anal
    • Constipation réflexe fréquente

Examen clinique

  • Palpation abdominale
  • Inspection anale: recherche de la fissure, le plus souvent médiane postérieure (3/4)
  • Forme chronique: marisque et papilles hypertrophiques

Bilan complémentaire en cas de fissure latérale ou multiples selon les facteurs de risque: bilan des infections sexuellement transmissibles.

Prise en charge de la fissure anale en première intention

Le traitement et la prise en charge des fissures anales est hygiéno-diététique en première intention avec la moitié de guérison à 6 semaines de 50%.

  • Bains de siège
  • Eau + savon après chaque selle puis séchage doux
  • Lutte contre la constipation avec des laxatifs ispaghul (lactulose ou macrogol chez l’enfant)
    et apports hydriques et en fibres. Chez l’enfant, obtenir des selles « compote » et éviter les suppositoires.
  • Antalgie ± anti-inflammatoires AINS
  • ± Anesthésiques locaux avec lidocaïne (Anesderm 5%®, Emla 5%®, Titanoréïne lidocaïne® …) ou autre (Rectoquotane®, Sédorrhoïde crise hémorroïdaire®, Tronothane 1%®)
    Avant et après la défécation chez le +12 ans.
  • Voire trinitrine topique Rectogesic® NR (céphalées)

Pour en savoir plus: traitement des fissures anales chroniques

Le traitement des fissures anales chroniques est spécialisé avec une prise en charge adaptée par le proctologue

La prise en charge chronique peut être: trinitrine topique (voir ci-dessus, peut réduire de moitié le recours à la chirurgie), inhibiteur calcique topique (diltiazem ou nifédipine Nifexine®), toxine botulique type A.

Une chirurgie par sphinctérotomie latérale interne peut être envisagée. La cicatrisation est longue (de 6 à 16 semaines).

graph TB
  suspicion["Suspicion de fissure anale
—
Rythmées par la défécation:
- Douleur anale intense
- Rectorragies"] --> clinique("Clinique
—
- Antécédents
- Facteurs de risque
- Symptômes
- Examen anal") --> traitement("Traitement
—
- Bains de siège
- Hygiène douce
- Laxatifs ispaghul
- Antalgie, AINS
± Anesthésiques locaux
avec lidocaïne
± Trinitrine topique (NR)") -- Échec --> spécialiste(Proctologue)
    clinique -- "Fissures multiples
ou latérales" --> spécialiste
    clinique -- Diagnostic différentiel --> différentiel("- Abcès périanal
- Fissure anorectale
- Thrombose hémorroïdaire
externe
- Psoriasis, eczéma
- Cancer anal")
  style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge de la fissure anale par le médecin généraliste. Dr JB Fron d'après ASCRS 2022 et SNFCP.