Gonarthrose

COFER SFRhumato Mis à jour

Résumé des recommandations

  • Risque cardiovasculaire par sédentarité
  • Maintien de l’activité physique
  • Traitement de la crise: AINS topiques, per os, infiltrations
  • Chirurgie en résistance au traitement et altération de la qualité de vie

Gonarthrose
Atteinte la plus fréquente de l’arthrose.
Les 2 compartiments peuvent être atteints: fémoro-tibiale (interne surtout, 1/2) et fémoro-patellaire (1/3).
L’évolution se fait par poussées et est très variable.
Une synovite chronique est un facteur de mauvais pronostic.
Gonarthrose destructrice rapide
Destruction rapide du cartilage avec aggravation du pincement de 50% en 1 an.
Rechercher une chondrocalcinose associée.

Facteurs de risque de gonarthrose

  • Fémoro-tibiale
    • Troubles de la statique des membres inférieurs
      Genu varum (surcharge fémoro-tibiale interne) et genu valgum (surcharge externe).
  • Fémoro-patellaire
    • Dysplasie fémoro-patellaire (subluxation externe de la rotule)
    • Chondromalacie rotulienne (fragilité localisée du cartilage rotulien)
    • Luxations de rotule
  • Obésité
  • Maladies métaboliques
  • Vieillissement
  • Traumatismes articulaires répétés

Épidémiologie

France: chez les 40-75 ans, prévalence de 2-10% pour les femmes et 1,5-15% pour les hommes.

Abréviations

AH
acide hyaluronique
AASAL
anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente

Interrogatoire

  • Antécédents
    Traumatismes articulaires, rhumatismes, cardiovasculaires, rénales, gastriques.
  • Facteurs de risque cardiovasculaires
  • Traitements
    • En cours (anticoagulants et antiagrégants)
    • Essayés (posologies, efficacité, tolérance)
    • Nombre d’infiltrations des genoux
  • Arthrose fémoro-tibiale
    • Douleur mécanique diffuse du genou ou interne
    • Augmentée aux escaliers, remise en charge, soulagée au repos
    • Pas de réveil nocturne sauf changement de position
    • Chronique avec crises inflammatoires locales
  • Arthrose fémoro-patellaire
    • Douleur mécanique de la face antérieure du genou
    • Augmentée à la descente des escaliers, station assise prolongée et agenouillement
  • Raideur
  • Gêne fonctionnelle
    Recommandation pour des questionnaires types: Indice de Lequesne, KOOS ou WOMAC.
  • Niveau d’activité physique
  • Qualité de vie

Examen clinique

  • Poids, taille, IMC
  • Examen debout, à la marche, puis couché
  • Déformation, boiterie, lâchage
  • Mobilité, flexion (talon-fesse)
    Craquement audible et palpable en flexion traduit une atteinte du cartilage.
  • Épanchement (choc rotulien, signe du flot, kyste poplité)
  • Amyotrophie
  • Stabilité
  • Recherche coxarthrose et douleur projetée
  • Arthrose fémoro-patellaire
    Douleur augmentée: extension contrariée de jambe, palpation de rotule et pression genou fléchi, rabot, manœuvre de Zohlen (douleur en maintien de rotule lors de contraction du quadriceps).

Douleurs aiguës

Douleurs chroniques

  • Coxarthrose
    Douleurs projetées.
  • Atteinte méniscale
    Début brutal, sujet jeune, blocages.
  • Ostéonécrose d’un condyle fémoral
  • Fissure du plateau tibial
  • Tumeur osseuse
  • Algodystrophie
  • Tendinopathie
    • Tendinite rotulienne
      Douleur sous-rotulienne majorée à la montée/descente des escaliers, flexion.
    • Tendinite quadricipitale
      Rare. Douleur sus-rotulienne. Rupture à bas bruit du sujet âgé. Échographie.
    • Tendinite de la patte d’oie
      Douleur réveillée en palpation de face interne du tibia sous l’interligne fémoro-tibial interne. Déclenchée par flexion contrariée.
  • Hygroma du genou
    Bursite pré-rotulienne, profession à risque. Tuméfaction molle, peu douloureuse, antérieure.
    AINS topiques, ponctions évacuatrices avec infiltration de corticoïdes.
  • Radiculalgie
  • Gonarthrose secondaire

Bilan devant une gonarthrose

  • NFS, VS, CRP
    Pas de syndrome inflammatoire.

Radiographies bilatérales

Pour le diagnostic positif et différentiel.
NB. La douleur est mal corrélée au stade radiographique.

  • Genoux de face en charge, profil
  • Défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion
  • Schuss (de face, en charge avec 30-60° de flexion)

En savoir plus: Signes radiologiques de l’arthrose

  • Pincement de l’interligne localisé à 1 compartiment (voire 2)
  • Arthrose fémoro-tibiale
    • Cliché de face: ostéophytose marginale externe (voire interne)
    • Schuss: ostéophytose des épines tibiales
    • Profil: ostéophytose anté et rétro tibiale
    • Ostéosclérose sous-chondrale avec géodes du même compartiment
  • Arthrose fémoro-patellaire
    • Défilé 30°: raccourcissement de l’interligne externe, ostéophytose rotulienne trochléenne externe.

Aucun traitement ne ralentit la perte du cartilage (chondroprotecteur). SFRhumato 2020

Traitements de la gonarthrose fémoro-tibiale

Recommandations pour la prise en charge des douleurs par les traitements pharmacologiques ou non en première intention.

Mesures générales

  • Arrêt des traitements inefficaces et/ou mal tolérés.
  • Contrôle des contre-indications et interactions médicamenteuses.
  • Paracétamol 1 g x 3/j
    • “Son profil d’efficacité/tolérance n’incite pas à le prescrire comme un traitement de fond antalgique au long cours”
    • Pas d’efficacité au delà de 3 g/j
    • Voire cotraitement avec opioïdes faibles (association significative de surmortalité observée avec le tramadol)
  • AINS oraux: naproxène 550 mg x 2/j
    • Durée + courte et dose + faible recherchées.
    • “Les autres voies d’administration (IM, IV) des AINS n’ont pas lieu d’être dans la gonarthrose”
  • AINS topiques: kétoprofène 2,5% gel x 2/j (ou diclofénac)
    • “L’efficacité paraît comparable à celle des AINS per os”.
    • “Rapport bénéfice-risque intéressant dans la population de patients avec une gonarthrose”.
    • NB. Photosensibilité du kétoprofène topique.
  • Repos, canne
  • Activité physique régulière en dehors des poussées
  • Perte de poids si surpoids
  • Kinésithérapie
    Renforcement du quadriceps, auto-exercices.
  • Genouillère articulée peut être antalgique

Infiltrations de corticoïdes

Les injections intra-articulaires de corticoïdes peuvent être proposées, particulièrement en poussée inflammatoire avec épanchement articulaire.

Les infiltrations sont à préférer chez le sujet âgé.

Le renouvellement des injections est discuté au cas par cas (tolérance, comorbidités, nombre d’injections).
Essayer l’abstention en cas de chirurgie proche.

Infiltrations d’acide hyaluronique

Les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique (AH) peuvent être proposées, sans avancer d’effet chondroprotecteur.
L’efficacité est retardée par rapport aux corticoïdes.

« Le groupe de travail a considéré que leur niveau d’efficacité et leur profil de tolérance les placent comme un outil thérapeutique important de la gonarthrose symptomatique » (SFR 2020).

Pas de certitude entre le choix d’injection unique en séquentielle triple.
Le renouvellement des injections est discuté au cas par cas.

Arthroplastie du genou - chirurgie

Indication à l’arthroplastie du genou: gonarthrose symptomatique avérée avec résistance au traitement bien conduit et altération de la qualité de vie.
Indice de Lequesne ≥ 10-12 doit aussi faire envisager une chirurgie.

Méthodes: ostéotomie de réaxation ou prothèse de genou.

Opioïdes forts

Indication limitée aux patients avec une contre-indication à la chirurgie du genou, en cas d’échec ou contre-indication aux autres traitements.

“L’efficacité des opioïdes faibles et forts est considérée comme modeste sur la douleur arthrosique”. SFR 2020

Médicaments anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente

Peuvent être proposés, ils ont une faible efficacité.

Molécules: insaponifiables d’avocat et de soja, chondroïtine, glucosamine, diacéréine (CI après 65 ans en antécédent hépatique).

(Pré)-diabétiques: ne pas utiliser de compléments alimentaires avec glucosamine +/ chondroïtine (ANSES).

Capsaïcine topique faiblement dosée (< 1%)

Elle peut être envisagée.

Dans 35 à 100% des cas, elle entraîne des brûlures légères locales temporaires.
Sur ordonnance de préparation magistrale.
Les AINS topiques sont le traitement topique préférable.

Autres traitements

Injections intra-articulaires de concentrés plaquettaires

Manque de recul et insuffisance de données.

Duloxétine hors AMM

Par expert en absence d’alternatives thérapeutiques.

Traitements de la gonarthrose fémoro-patellaire

  • Kinésithérapie
    Rééducation isométrique du vaste interne pour réaxer la rotule, auto-exercices.
  • Phase douloureuse
    Limiter vélo, ski.
  • Infiltrations de corticoïdes en poussée.
  • Chirurgie en cas d’échec du traitement conservateur