Gonarthrose

Gonarthrose

Atteinte la plus fréquente de l’arthrose.
Les 2 compartiments du genou peuvent être atteints: fémoro-tibiale (interne surtout, 1/2) et fémoro-patellaire (1/3).

L’évolution de la maladie se fait par poussées de gonalgie et est très variable.
Une synovite chronique est un facteur de mauvais pronostic.

Gonarthrose destructrice rapide

Destruction rapide du cartilage avec aggravation du pincement de 50% en un an. Rechercher une chondrocalcinose associée.

Facteurs de risque de gonarthrose

Rechercher les éléments inducteurs de gonarthrose:

• Fémoro-tibiale: troubles de la statique des membres inférieurs
  Genu varum (surcharge fémoro-tibiale interne) et genu valgum (surcharge externe).
• Fémoro-patellaire
  • Dysplasie fémoro-patellaire (subluxation externe de la rotule)
  • Chondromalacie rotulienne (fragilité localisée du cartilage rotulien)
  • Luxations de rotule
• Obésité
• Maladies métaboliques
• Vieillissement
• Traumatismes articulaires répétés

Épidémiologie de la gonarthrose

En France chez les 40-75 ans, prévalence de 2 à 10% de l’arthrose du genou chez les femmes et 1,5 à 15% chez les hommes.

Abréviations

AH

acide hyaluronique

AASAL

anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente

L’évaluation clinique pour une gonarthrose recherche le retentissement sur les capacités fonctionnelles et sa sévérité.

Interrogatoire

• Antécédents
  Traumatismes articulaires, rhumatismes, cardiovasculaires, rénales, gastriques.
• Facteurs de risque cardiovasculaires
• Traitements
  • En cours (anticoagulants et antiagrégants)
  • Essayés (posologies, efficacité, tolérance)
  • Nombre d’infiltrations des genoux
• Arthrose fémoro-tibiale
  • Douleur mécanique diffuse du genou ou interne
  • Gonalgie augmentée aux escaliers, remise en charge, soulagée au repos
  • Pas de réveil nocturne sauf changement de position
  • Chronique avec crises inflammatoires locales
• Arthrose fémoro-patellaire
  • Douleur mécanique de la face antérieure du genou
  • Augmentée à la descente des escaliers, station assise prolongée et agenouillement
• Raideur
• Gêne fonctionnelle
  Recommandation pour des questionnaires types: Indice de Lequesne, KOOS ou WOMAC (PDF).
• Niveau d’activité physique
• Qualité de vie

Examen clinique

• Poids, taille, IMC
• Examen debout, à la marche, puis couché
• Déformation, boiterie, lâchage
• Mobilité, flexion (talon-fesse)
  Craquement audible et palpable en flexion traduit une atteinte du cartilage.
• Épanchement (choc rotulien, signe du flot, kyste poplité)
• Amyotrophie
• Stabilité
• Recherche coxarthrose et douleur projetée
• Arthrose fémoro-patellaire
  Douleur augmentée: extension contrariée de jambe, palpation de rotule et pression genou fléchi, rabot, manœuvre de Zohlen (douleur en maintien de rotule lors de contraction du quadriceps).

Autres diagnostics à étayer devant des douleurs des genoux.

Douleurs aiguës du genou

• Arthrite septique
• Arthropathie microcristalline
  Chondrocalcinose articulaire, goutte.
• Arthrite inflammatoire
  Polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthrite.
• Synovite villonodulaire

Douleurs chroniques du genou

• Coxarthrose (douleurs projetées.
• Atteinte méniscale
  Début brutal, sujet jeune, blocages.
• Ostéonécrose d’un condyle fémoral
• Fissure du plateau tibial
• Tumeur osseuse
• Algodystrophie
• Tendinopathie
  • Tendinite rotulienne
    Douleur sous-rotulienne majorée à la montée/descente des escaliers, flexion.
  • Tendinite quadricipitale
    Rare. Douleur sus-rotulienne. Rupture à bas bruit du sujet âgé. Échographie.
  • Tendinite de la patte d’oie
    Douleur réveillée en palpation de face interne du tibia sous l’interligne fémoro-tibial interne. Déclenchée par flexion contrariée.
• Hygroma du genou
  • Bursite pré-rotulienne, profession à risque. Tuméfaction molle, peu douloureuse, antérieure.
  • Traitement par AINS topiques, ponctions évacuatrices avec infiltration de corticoïdes.
• Radiculalgie
• Gonarthrose secondaire
  • Arthrite chronique
    Polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthrite, arthrite septique, arthropathie métabolique.
  • Ostéonécrose
  • Maladie de Paget

Bilan biologique devant une gonarthrose

• NFS, VS, CRP
  Absence de syndrome inflammatoire.

Radiographies bilatérales du genou

Radiographies pour le diagnostic positif et différentiel de la gonarthrose.
NB. La douleur est mal corrélée au stade radiographique.

En savoir plus: Signes radiologiques de l’arthrose des genoux

• Pincement de l’interligne localisé à un compartiment (voire 2)
• Arthrose fémoro-tibiale
  • Cliché de face: ostéophytose marginale externe (voire interne)
  • Schuss: ostéophytose des épines tibiales
  • Profil: ostéophytose anté et rétro-tibiale
  • Ostéosclérose sous-chondrale avec géodes du même compartiment
• Arthrose fémoro-patellaire
  Cliché du défilé à 30°: raccourcissement de l’interligne externe, ostéophytose rotulienne trochléenne externe.

Aucun traitement ne ralentit la perte du cartilage (chondroprotecteur). (SFRhumato 2020)

Traitements de la gonarthrose fémoro-tibiale

Recommandations pour la prise en charge des douleurs par les traitements pharmacologiques ou non de première intention.

Mesures générales pour la prise en charge de l’arthrose du genou

• Arrêt des traitements inefficaces et/ou mal tolérés
• Contrôle des contre-indications et interactions médicamenteuses
• Paracétamol 1 g x 3/j (sans efficacité au-delà)
  • « Son profil d’efficacité/tolérance n’incite pas à le prescrire comme un traitement de fond antalgique au long cours » (SFR 2020)
  • Voire cotraitement avec opioïdes faibles (association significative de surmortalité observée avec le tramadol)
• AINS oraux: naproxène 550 mg x 2/j
  • Durée la plus courte courte et dose faible recherchées.
  • « Les autres voies d’administration (IM, IV) des AINS n’ont pas lieu d’être dans la gonarthrose »
• AINS topiques: kétoprofène 2,5% gel x 2/j (ou diclofénac)
  • « L’efficacité paraît comparable à celle des AINS per os »
  • « Rapport bénéfice-risque intéressant dans la population de patients avec une gonarthrose »
  • NB. Photosensibilité du kétoprofène topique.
• Repos, canne
• Correction d’un surpoids
• Proposer une activité physique régulière des membres inférieurs (aquatique ou non)
  Renforcement musculaire + étirements + travail aérobie en dehors des poussées.
• Kinésithérapie
  Renforcement du quadriceps, auto-exercices.
• Arthrose fémoro-tibiale: orthèse (genouillère) articulée de décharge unicompartimentale à visée antalgique
• Conseiller les chaussures souples avec semelles amortissantes
• Pourraient être proposés: acupuncture, cure thermale
• Adaptation du poste avec le Médecin du travail ou à défaut un Centre Régional de Pathologies Professionnelles et Environnementales

Ne pas utiliser: bandes adhésives de contention ou orthèses souples, électrothérapie, thermothérapie, ondes de choc, laser, thérapies électromagnétiques

Infiltrations de corticoïdes

Les injections intra-articulaires de corticoïdes peuvent être proposées, particulièrement lors d’une poussée inflammatoire avec épanchement articulaire.

Les infiltrations sont à préférer chez le sujet âgé.

Le renouvellement des injections est discuté au cas par cas (tolérance, comorbidités, nombre d’injections).
Essayer l’abstention en cas de chirurgie proche.

Infiltrations d’acide hyaluronique

Les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique (AH) dans le genou peuvent être proposées, sans avancer d’effet chondroprotecteur.
L’efficacité est retardée par rapport aux corticoïdes.

« Le groupe de travail a considéré que leur niveau d’efficacité et leur profil de tolérance les placent comme un outil thérapeutique important de la gonarthrose symptomatique » (SFR 2020).

Pas de certitude entre le choix d’injection unique en séquentielle triple.
Le renouvellement des injections est discuté au cas par cas.

Arthroplastie du genou - chirurgie de l’arthrose du genou

Indication à l’arthroplastie du genou: gonarthrose symptomatique avérée avec résistance au traitement bien conduit et altération de la qualité de vie.
Indice de Lequesne ≥ 10-12 doit aussi faire envisager une chirurgie.

Méthodes chirurgicales: ostéotomie de réaxation ou prothèse de genou.

Opioïdes forts

Indication limitée des opioïdes aux patients ayant une contre-indication à la chirurgie du genou, en cas d’échec ou de contre-indication aux autres traitements.

« L’efficacité des opioïdes faibles et forts est considérée comme modeste sur la douleur arthrosique ». (SFR 2020)

Médicaments anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente

Les anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente peuvent être proposés mais avec une faible efficacité.

Molécules: insaponifiables d’avocat et de soja, chondroïtine, glucosamine, diacéréine (contre-indiquée après 65 ans en antécédent hépatique).

(Pré)-diabétiques: ne pas utiliser de compléments alimentaires avec glucosamine ± chondroïtine (Anses).

Capsaïcine topique faiblement dosée (< 1%)

La capsaïcine topique peut être envisagée, sur ordonnance de préparation magistrale.

Dans 35 à 100% des cas, elle entraîne des brûlures légères locales temporaires.
Les AINS topiques sont le traitement topique de préférence.

Autres traitements de la gonarthrose

Injections intra-articulaires de concentrés plaquettaires

Manque de recul et insuffisance de données concernant l’efficacité des injections intra-articulaires de concentrés plaquettaires sur la gonarthrose.

Duloxétine hors AMM

Recours possible à la duloxétine sur prescription par un expert en l’absence d’alternatives thérapeutiques.

Traitements de la gonarthrose fémoro-patellaire

• Kinésithérapie
  Rééducation isométrique du vaste interne pour réaxer la rotule, auto-exercices.
• Phase douloureuse
  Limiter vélo, ski.
• Infiltrations de corticoïdes en poussée
• Chirurgie en cas d’échec du traitement conservateur