Goutte

Hyperuricémie, arthropathie uricémique

SFRhumatoACREULARMis à jour

Résumé des recommandations

  • Traitement de la crise
    Glaçage, paracétamol, naproxène, forcer la diurèse.
    Privilégier l’infiltration en monoarthrite de grosse articulation.
  • Traitement de fond
    Allopurinol titration en débutant ≤ 100 mg/j avec uricémie cible < 50 mg/L et couverture colchicine 0,5-1 mg/j 3-6 mois.
    Peut être débuté pendant la crise.
  • Régime
    Perte poids, arrêt bière, réduire alcool/sodas/jus, viandes/abats, crustacés, laits maigres, substituer diurétique.
  • Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire
  • Éducation thérapeutique et observance +++

Goutte
Rhumatisme inflammatoire le plus fréquent dans le monde, surtout chez l’homme âgé. Elle est la conséquence d’une hyperuricémie chronique avec dépôts articulaires de cristaux d’acide urique.
Famille des arthropathies microcristallines par dépôts de cristaux d’urate de sodium (monosodique dit UMS) dans les articulations. Ces derniers provoquent des arthrites aiguës (souvent monoarthrite fixes), récidivantes et de résolution spontanée.
Prévalence de 0,9 à 2,5% selon les pays, en augmentation.
Complications: tophus, arthropathies uratiques, colique néphrétique, lithiases uriques radiotransparentes, néphropathie goutteuse.
Diagnostic différentiel: chondrocalcinose articulaire, arthrite infectieuse, rhumatisme psoriasique, poussée d’arthrose, polyarthrite rhumatoïde.
Tophus
Dépôt tissulaire de cristaux d’acide urique entouré de cellules inflammatoires lors de chronicité de la maladie.
Localisés autour des articulations atteintes par la goutte et préférentiellement oreille (pavillon et hélix), bursite olécrânienne, tendon d’Achille et patellaire, inter-phalangienne distale ou pulpe digitale.
Allopurinol
Médicament hypo-uricémiant utilisé trop largement.
Il est la 1re de cause survenue de toxidermies bulleuses graves en Europe.
La mortalité est de 20-30% et 60% de ces accidents sous allopurinol surviennent chez des patients qui n’ont aucune indication au traitement.

Abréviations

ACR
American College of Rheumatology
DFGe
débit de filtration glomérulaire estimé
SFR
Société française de rhumatologie

Signes et symptômes de la crise de goutte.

Interrogatoire

  • Facteurs de risques cardiovasculaire
    Tabagisme, HTA, diabète de type 2, dyslipidémie, obésité, syndrome métabolique.
  • Traitements en cours
  • Médicaments hyperuricémiants
    Diurétiques, aspirine, interactions médicamenteuses (biphosphonates), cytotoxiques, ivabradine, ciclosporine, tacrolimus.
  • Antécédents familiaux de goutte
  • Antécédents et comorbidités
    Greffe d’organe, colique néphrétique, insuffisance rénale, ulcère gastro-duodénal, infections …
  • Alcool
  • Antécédents de crise de goutte (délai entre 2 crises), hyperuricémie connue, signes radiologiques
  • Anamnèse de la crise
    • Début brutal avec maximum sous 24h, extrêmement douloureux
    • Gonflement et rougeur locale
    • Atteint surtout les membres inférieurs
      Gros orteil = 1re métatarsophalangienne ou pied/cheville voire genou avec impotence
    • Sensibilité rapide à la colchicine précoce

Examen clinique

  • Poids, taille, IMC
  • Articulations, déformations
  • Tophi
  • Examen cardiovasculaire (pression artérielle, pouls périphériques)

Bilan devant une crise de goutte

Le bilan étaie les facteurs de risque cardiovasculaire.

  • Créatininémie et DFGe CKD-EPI
  • Uricémie
  • Glycémie à jeun si facteur de risque ou ≥ 45 ans
  • Dyslipidémie selon le terrain

Radiographies articulaires

Radiographies des articulations atteintes au diagnostic pour le diagnostic différentiel.

Échographie articulaire

Peut être utile pour affirmer le diagnostic et étayer le diagnostic différentiel.

Mesures hygiéno-diétetiques en cas de goutte

Ces mesures ont plus d’effets sur le profil cardiovasculaire que sur l’uricémie.
Le discours doit être individualisé et adapté aux comorbidités.

  • Correction d’un surpoids
  • Réduction de la consommation d’alcool
  • Arrêt des sodas, limiter jus d’orange et de pomme
  • Éviter les gros repas
  • Éviter les excès en viandes, abats et crustacés (riches en purines)
  • Encourager les produits quotidiens pauvres en graisses, le lait écrémé et les yaourts faibles en calories.
    Le lait est uricosurique.
  • Encourager un exercice physique quotidien
  • Traitement par diurétique de l’anse ou thiazidique:
    Substituer si possible car très uricosuriques, par losartan ou amlodipine.
  • Traitement par statine:
    Préférer la substitution par fénofibrate (hypouricémiant ++).
  • Éducation du patient itérative
    Cause majeure d’échec du traitement (alcool, régime ++). Voir Information du patient.

Médicaments hyperuricémiants

  • Aspirine (même à faible dose)
  • Diurétiques thiazidiques et de l’anse
  • Bêtabloquants
  • Ciclosporine, tacrolimus
  • Pyrazinamide, éthambutol

Remplacer si possible par hypouricémiants:
Losartan, fénofibrate, atorvastatine, amlodipine.

Le plus précoce possible (< 12 heures), dès les prodromes (auto-médication adaptée aux comorbidités).
Traitement adapté à la tolérance et à l’efficacité passée.

Recommandations pour la prise en charge de la crise de goutte:

  • Repos au lit avec immobilisation de l’articulation
  • Glaçage de l’articulation
    3 fois par jour pendant 10-15 minutes x 3/j (avec protection cutanée).
  • Paracétamol pleine dose
  • Hydratation
    Force la diurèse à 2-3 L/jour.
  • Régime hypocalorique (< 2000 kcal/j) et hypo-uricémiant
  • AINS
    • À prendre dès le début des symptômes, uniquement le temps de la poussée
    • Naproxène 750 mg puis 250 mg x 3/j (max 7j)
    • Ne pas utiliser si maladie cardiovasculaire grave ou insuffisance rénale
  • Envisager un traitement de fond

Colchicine

Indication: en deuxième intention selon Prescrire® (à la place des AINS).

Colchicine 1 mg per os avec 2e prise de 0,5 mg 1 heure après.
Puis 0,5 mg 2 à 3 fois par jour les jours suivants (généralement 3 à 5 jours).

  • Réduire/arrêter la dose en cas de survenue de diarrhées
  • Débuter si crise datant < 12 heures (à avoir toujours sur soi)
  • Diminuer la dose chez l’insuffisant rénal et le sujet âgé
  • Adapter la posologie avec certains traitements
    Vérifier les interactions avec la colchicine.
  • Attention à l’association avec les statines (neuro et musculo-toxicité)
  • Contre-indiquée si insuffisance rénale sévère, ciclosporine, clarithromycine, vérapamil, kétoconazole

NB. Lors d’un premier accès, elle est aussi utilisée comme test thérapeutique.

Corticoïdes per os

Indication: en troisième intention, en remplacement des AINS et de la colchicine.

Prednisone 20 mg 1,5 cp x 1/j pendant 3-5 jours

Ne pas associer AINS et corticoïdes.
Ne pas utiliser en cas de diabète ou d’HTA déséquilibrés.

Possibilité d’infiltrations de corticoïdes pour une arthrite facilement accessible (ex. genou).
Elles doivent être privilégiées afin d’épargner un traitement général.
Contre-indication formelle si sepsis, intérêt pour confirmation diagnostique.

Inhibiteur IL-1

Prescription initiale réservée au spécialiste (dermatologue, interniste, rhumatologue).

Traitement de dernier ressort en cas de:

  • Contre-indication ou résistance aux AINS
  • Contre-indication ou résistance aux corticoïdes
  • Contre-indication ou résistance à la colchicine
  • ET ≥ 3 crises durant l’année précédente

Canakinumab (Ilaris®) 150 mg SC dose unique. Intervalle de 12 semaines entre 2 injections. Contre-indiqué en cas d’infection active.

Indications au traitement de fond chez le goutteux

Recommandations pour la prise en charge par traitement de fond selon la SFRhumato: à débuter dès que le diagnostic de goutte symptomatique est posé avec cible d’uricémie < 50 mg/L car la goutte est un facteur de risque indépendant de mortalité prématurée.

Pour l’ACR: prise en charge par hypouricémiant fortement recommandé si: ≥ 1 tophus, lésions radiologiques liées à la goutte, ≥ 2 crises/an (dites fréquentes)
ou recommandé pour certains patients ayant déjà eu ≥ 1 crise mais non fréquentes
ou recommandé si DFG < 60, uricémie ≥ 90 mg/L ou lithiase urique.

Objectif: Prévenir les crises douloureuses et les complications par la dissolution des cristaux d’urate de sodium en maintenant l’uricémie < 60 mg/L (360 µmol/L) au long cours avec cible < 50 mg/L (300 µmol/L).
Contrôle de l’uricémie 1-2/an.
Ne pas descendre sous les 30 mg/L au long cours car probable rôle neuroprotecteur de l’acide urique.

Mise en route du traitement de fond

Informer systématiquement sur la nécessité d’interrompre immédiatement le traitement en cas de réaction cutanée et de consulter immédiatement un médecin

La dissolution des dépôts d’urate expose à des crises de goutte durant les 6 premiers mois du traitement de fond.
L’allopurinol est le traitement de référence mais nécessite une titration pour éviter les toxidermies.

Allopurinol 50-100 mg/j, paliers de 50-100 mg /2-4 semaines jusqu’à l’objectif uricémique (< 50 mg/L, max 900 mg/j) puis au long cours.
Peut être débuté pendant la crise de goutte.

Prévention de crise par colchicine 0,5-1 mg/j pendant 3-6 premiers mois (alternatives: AINS, prednisone).

L’ACR recommande la recherche HLA–B5801* pour les personnes originaires d’Asie du Sud-Est (Chine, Thaïlande, Corée) et afro-américains par sur-risque de toxidermie (x3).
Non remboursé, il est prudent de démarrer à 50 mg avec paliers de 50 mg pour ces personnes.

Traitement de fond privilégié selon la fonction rénale

  • Clairance > 60 mL/min/1,73m²
    Allopurinol.
  • Clairance entre 30 et 60
    Allopurinol dose réduite ou fébuxostat.
  • Clairance < 30
    Fébuxostat uniquement.

Précisions sur le traitement de fond de la goutte

  • Surveillance de l’uricémie 1 à 2/an
  • Si fonction rénale altérée:
    Utiliser une dose adaptée d’allopurinol jusqu’à 30 mL/min.
  • Si intolérance digestive:
    Tenter de poursuivre le traitement sauf symptômes majeurs.

Envisager l’arrêt du traitement de fond

Selon l’ACR: envisager une diminution ou une réduction après 1 an sans crise et absence de tophi.

Le traitement est long: à 2 ans des cristaux sont encore visibles en imagerie malgré un traitement efficace.

Échec de l’allopurinol

Fébuxostat

Indications au fébuxostat:

  • Persistance des crises et cible non atteinte avec l’allopurinol sous régime bien conduit
  • Mauvaise tolérance de l’allopurinol
  • Insuffisance rénale chronique < 30 mL/min/1,73m² (voire < 60)

Fébuxostat contre-indiqué en maladie cardiovasculaire sévère:

  • Infarctus du myocarde
  • Angor instable
  • AIT/AVC, AOMI symptomatique
  • Revascularisation carotidienne/coronarienne
  • Diabète compliqué

Arrêt de l’allopurinol et remplacement par fébuxostat (Adénuric®) 40 mg/j puis 40 mg x 2/j au long cours.

NB. Absence d’allergie croisée entre allopurinol et fébuxostat.

Si maladie invalidante et traitements insuffisants: adresser au spécialiste pour introduire la pegloticase.

Probénécide

Uricosurique alternatif, le probénécide (Santuril®) est de maniement délicat (Prescrire Rédaction).

Autre traitement de fond: benzbromarone (Desuric®, retiré en 2008).

La goutte étant une maladie chronique, les points suivants doivent être repris régulièrement:

  • Connaissances sur l’automédication des crises
  • Fréquence des crises, arthropathie microcristalline, tophus, lithiases uriques
  • Biologique
    • Créatininémie et clairance CKD-EPI
    • Uricémie 1-2/an si traitement de fond
    • Surveillance cardiovasculaire

Légende
ACR = American College of Rheumatology ; MCV = maladie cardiovasculaire
Inhibiteurs CYP3A4/GP = pristinamycine, macrolides…
Colchicine J1 = 1 mg puis 0,5 mg à H1 puis jours suivants 0,5 mg x 2-3/j.
AINS = naproxène 750 mg puis 250 mg x 3/j.
Corticoïdes = 30 mg/j prednisone 3-5 jours.

MCV = Maladie cardiovasculaire
Uricémie cible < 50 mg/L (300 µmol/L)

Éducation du patient goutteux:

  • Les douleurs sont causées par les dépôts d’urate de sodium dans les articulations
  • Importance du régime et surtout de la réduction de l’alcool
  • Arrêt définitif de la bière, même sans alcool
  • Limiter le fructose: arrêt des sodas, limiter jus d’orange et de pomme
  • Éviter les gros repas
  • Éviter les excès en viandes, abats et crustacés (riches en purines)
  • Encourager les produits quotidiens pauvres en graisses, le lait écrémé et les yaourts faibles en calories.
    Le lait est uricosurique.
  • Importance de la perte de poids et d’une activité physique quotidienne
  • Différence entre le traitement de la douleur aiguë et celui de la maladie métabolique
  • Explication du bon usage des AINS ou de la colchicine
    • À débuter au plus tôt
    • À avoir toujours sur soi
  • Intérêt du glaçage articulaire
  • Explication de l’objectif de l’allopurinol:
    • Seul traitement agissant sur la maladie. Les cristaux d’urate de sodium persistent après les crises.
    • Abaisser l’uricémie pour dissoudre les cristaux, en dessous de 360 μmol/l (60 mg/L et 50 mg/L si tophus).
      Ce processus est long et ne commence que lorsque la cible d’uricémie est atteinte.
    • Contrôle de l’uricémie tous les 6 mois puis annuel.
  • Le dosage de l’uricémie guide le traitement de fond
  • Risque d’accès goutteux en cas d’arrêt de l’allopurinol
  • Explication de la possibilité de crises en début de traitement par allopurinol:
    Intérêt de colchicine prophylactique.
  • Surveillance annuelle de la fonction rénale
  • Correction des facteurs de risque cardiovasculaire