Helicobacter pylori
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Dépistage par sérologie pour tout antécédent d’ulcère sans confirmation d’éradication
- Endoscopie si symptômes ou facteurs de risque de cancer
- Reporter le traitement si grossesse/allaitement
- Traitement adapté à l’antibiogramme +++
- Posologie de l’amoxicilline: 50 mg/kg/j en 3-4 prises (max 6 g/j)
- 2 IPP: ésoméprazole 40 ou rabéprazole 20 mg (sauf oméprazole pour Bismuth), matin et soir
- Contrôle de l’éradication systématique
- Signes d’alarmes en symptômes digestifs hauts:
Dysphagie, amaigrissement, anémie.
Aide au choix du traitement d'Helicobacter pylori 2021
Dr JB Fron d'après GEFH
Le traitement devrait toujours être guidé (antibiogramme, PCR).
Première ligne
- Clari-S
Amox 50 mg/kg/j (3-4 prises) + Clari 500 x 2/j + IPP x 2/j | 14 jours - Clari-R Quinolone-S
Amox 50 mg/kg/j (3-4 prises) + Lévoflo 500 x 2/j + IPP x 2/j | 14 jours - Clari-R Quinolone-R (ou non testée)
Amox 50 mg/kg/j (3-4 prises) + Métroni 500 x 2/j + IPP x 2/j | 14 jours
OU Pylera® 3 gél x 4/j + oméprazole 20 matin et soir | 10 jours
2e ligne
Pylera® 3 gél x 4/j + oméprazole 20 matin et soir | 10 jours
Si non utilisée en première ligne (sinon voir 3e ligne)
3e ligne
EOGD souhaitable (sauf si Quinolone-S et non utilisées).
- Clari-S Amox 50 mg/kg/j (3-4 prises) + Clari 500 x 2/j + IPP x 2/j | 14 jours
- Clari-R Quinolone-S Amox 50 mg/kg/j (3-4 prises) + Lévoflo 500 x 2/j + IPP x 2/j | 14 jours
- Clari-R Quinolone-R (ou non testée) Avis d'expert du GEFH
- Traitement probabiliste au choix
Amoxicilline 50 mg/kg/j (en 3-4 prises, max 6 g/j) + Clarithromycine 500 x 2/j + Métronidazole 500 x 2/j + ésoméprazole 40 mg x 2/j pendant 14 jours
OU Pylera® 3 gél x 4/j + oméprazole 20 matin et soir pendant 10 jours
2e ligne
- Privilégier une EOGD Ou utiliser le traitement alternatif
3e ligne
Traitement avec antibiogramme.
- Clari-S Amox 50 mg/kg/j (3-4 prises) + Clari 500 x 2/j + IPP x 2/j | 14 jours
- Clari-R Quinolone-S Amox 50 mg/kg/j (3-4 prises) + Lévoflo 500 x 2/j + IPP x 2/j | 14 jours
- Clari-R Quinolone-R (ou non testée) Avis d'expert du GEFH
- Pylera® 3 gél x 4/j + oméprazole 20 matin et soir pendant 10 jours
2e ligne
Réaliser une EOGD.
- Clari-S Quinolone-S Clari 500 x 2/j + Lévoflo 500 x 2/j + IPP x 2/j | 14 jours
- Clari-R Avis d'expert du GEFH
3e ligne
Traitement avec antibiogramme et avis d'expert du GEFH
- Helicobacter pylori
- La bactérie Helicobacter pylori (H. pylori) a un tropisme gastrique responsable d’une gastrite chronique, compliquée d’ulcères gastro-duodénaux et responsable de 80% des cancers de l’estomac (adénocarcinomes et lymphomes du MALT).
- Contamination dans l’enfance par transmission familiale (oro-orale ou féco-orale).
Son éradication prévient la survenue de ces complications.
Abréviations
- AMM
- autorisation de mise sur le marché
- EOGD
- endoscopie œso-gastro-duodénale (ou fibroscopie/gastroscopie)
- GEFH
- Groupe d’Études Français des Helicobacter
- IPP
- inhibiteur de la pompe à protons
- K
- cancer
Épidémiologie
La France est un pays de faible incidence:
- 15 à 30% de la population serait infectée
< 20% avant 30 ans et > 50% après 50 ans. - 10% développent un ulcère et 1% un cancer.
Antibiorésistance d’H. pylori en France en 2020
- Amoxicilline 0,4%
- Clarithromycine 21%
- Lévofloxacine 18%
- Tétracycline 0%
- Rifampicine 1%
- Métronidazole 59%
- Ulcère ou situation à risque d’ulcère
- Ulcère gastroduodénal ou antécédent d’ulcère
- Avant prise d’AINS ou d’aspirine faible dose
- Dyspepsie chronique avec endoscopie normale
- Prévention du cancer gastrique
- Antécédent personnel de lésion cancéreuse ou pré-cancéreuse gastrique
- Antécédent familial au 1er degré de cancer de l’estomac
- Syndrome de Lynch/HNPCC
- Lymphome du MALT gastrique
- Traitement par IPP ≥ 6 mois
- Avant chirurgie bariatrique touchant l’estomac
- Autres
- Toute endoscopie gastrique doit s’accompagner de biopsies
- Anémie ferriprive sans cause retrouvée ou résistante à la supplémentation
- Carence en vitamine B12 sans cause retrouvée
- Purpura thrombopénique immunologique de l’adulte
- Souhait du patient
GEFH 2021
Sérologie Helicobacter pylori
Indications à la sérologie (test diagnostique):
Chez un sujet asymptomatique et …
- < 40-45 ans avec antécédent au 1er degré de cancer gastrique
- Antécédent d’ulcère gastro-duodénal sans preuve d’éradication de HP
- Purpura thrombopénique immunologique
HAS 2017
NB. Aucun intérêt de la sérologie HP pour le contrôle de la guérison.
Endoscopie œso-gastro-duodénale
L’EOGD doit être systématique en cas de symptômes ulcéreux, en cas de sérologie positive ou douteuse et pour tous les autres patients à risque pour analyse anatomopathologique, mise en culture avec recherche de H. pylori et antibiogramme.
Indications en première intention:
- Patient symptomatique
- Syndrome ulcéreux
- Dyspepsie chez un patient > 40-45 ans
- Signe d’alarme
Dysphagie, amaigrissement, anémie. - Anémie ferriprive ou carence en vitamine B12 sans autre cause
- Patient avec facteurs de risque de cancer gastrique
- > 40-45 ans avec antécédent au 1er degré de cancer gastrique
- Autres facteurs de risque (Voir plus haut Facteurs de risque …)
- Lymphome gastrique du MALT
- Chirurgie bariatrique prévue
HAS 2017
En cas de grossesse ou d’allaitement, il faut différer le traitement
Traitement de première ligne de H. pylori
Souche sensible à la clarithromycine
Traitement de première intention d’infection à Helicobacter pylori avec fonction rénale normale.
Tout traitement antibiotique doit être suivi d’un contrôle d’éradication
En cas de sensibilité à la clarithromycine, trithérapie pendant 14 jours:
- Amoxicilline 50 mg/kg/j (en 3-4 prises/j) pendant le repas
- Clarithromycine 500 mg matin et soir pendant le repas
- Ésoméprazole 40 mg matin et soir 15 minutes avant le repas
« la prescription d’Amoxicilline devrait être de 50 mg/kg/j en 3-4 prises/j » - GEFH 2021
Résistance à la clarithromycine
En cas de résistance à la clarithromycine, remplacement par la lévofloxacine.
Trithérapie pendant 14 jours:
- Amoxicilline 50 mg/kg/j (en 3-4 prises/j) pendant le repas
- Lévofloxacine 500 mg matin et soir pendant le repas
- Ésoméprazole 40 mg matin et soir 15 minutes avant le repas
Résistance clarithromycine et lévofloxacine
En cas de double résistance clarithromycine et lévofloxacine (ou quinolone non testée), 2 alternatives:
Quadrithérapie avec bismuth pendant 10 jours:
- Pylera®: 3 gélules après les repas du matin, du midi, du soir et au coucher, avec un grand verre d’eau
- Oméprazole 20 mg matin et soir 15 minutes avant le repas
Seul IPP avec l’AMM pour le bismuth.
Arrêt immédiat du traitement et avis médical en cas de signes neurologiques
voire trithérapie pendant 14 jours:
- Amoxicilline 50 mg/kg/j (en 3-4 prises/j) pendant le repas
- Métronidazole 500 mg matin et soir pendant le repas
- Ésoméprazole 40 mg matin et soir 15 minutes avant le repas
Traitement de deuxième ligne
Quadrithérapie avec bismuth pendant 10 jours:
- Oméprazole 20 mg matin et soir 15 minutes avant le repas
Seul IPP avec l’AMM pour le bismuth. - Pylera® 3 gélules après les repas du matin, du midi, du soir et au coucher, avec un grand verre d’eau.
Si quadrithérapie déjà utilisée en 1re ligne, voir 3e ligne.
Traitement de troisième ligne
La réalisation d’une nouvelle endoscopie est préférable pour antibiogramme.
- Souche Clari-S: idem ci-dessus
- Souche Clari-R et Quinolone-S: idem ci-dessus
- Souche Clari-R et quinolone-R: avis du GEFH
En cas de grossesse ou d’allaitement, il faut différer le traitement
Traitement sans antibiogramme, dit traitement empirique.
Empirique de première ligne
Quadrithérapie avec bismuth pendant 10 jours:
- Pylera® 3 gélules après les repas du matin, du midi, du soir et au coucher, avec un grand verre d’eau
- Oméprazole 20 mg matin et soir 15 minutes avant le repas
Seul IPP avec l’AMM pour le bismuth.
Arrêt immédiat du traitement et avis médical en cas de signes neurologiques
ou quadrithérapie du traitement concomitant pendant 14 jours:
- Amoxicilline 50 mg/kg/j (en 3-4 prises/j) pendant le repas
- Métronidazole 500 mg matin et soir pendant le repas
- Clarithromycine 500 mg matin et soir pendant le repas
- Ésoméprazole 40 mg matin et soir 15 minutes avant le repas
Empirique de deuxième ligne
Privilégier une endoscopie avec antibiogramme ou utiliser la quadrithérapie alternative.
Empirique de troisième ligne
Traitement guidé par antibiogramme ou PCR (ignorer la résistance au métronidazole).
- Clari-S
- Amoxicilline 50 mg/kg/j (en 3-4 prises/j) pendant le repas
- Clarithromycine 500 mg matin et soir pendant le repas
- Ésoméprazole 40 mg matin et soir 15 minutes avant le repas
- Clari-R et Quinolone-S
- Amoxicilline 50 mg/kg/j (en 3-4 prises/j) pendant le repas
- Lévofloxacine 500 mg matin et soir pendant le repas
- Ésoméprazole 40 mg matin et soir 15 minutes avant le repas
- Clari-R et Quinolone-R (ou non testée)
Avis du GEFH.
Empirique avec allergie à la pénicilline
Quadrithérapie avec bismuth pendant 10 jours:
- Pylera® 3 gélules après les repas du matin, du midi, du soir et au coucher, avec un grand verre d’eau
- Oméprazole 20 mg matin et soir 15 minutes avant le repas
Seul IPP avec l’AMM pour le bismuth.
Arrêt immédiat du traitement et avis médical en cas de signes neurologiques
Allergie à la pénicilline: 2e ligne
Privilégier une endoscopie pour antibiogramme:
- Clari-S et Quinolone-S
- Clarithromycine 500 mg matin et soir pendant le repas
- Lévofloxacine 500 mg matin et soir pendant le repas
- Ésoméprazole 40 mg matin et soir 15 minutes avant le repas
- Clari-R
Avis du GEFH.
Allergie à la pénicilline: 3e ligne
Antibiogramme obligatoire et avis du GEFH.
Équivalences des IPP
- IPP: prise une dose matin et soir 15 minutes avant le repas
- Seuls 2 IPP pour l’éradication de Helicobacter pylori Ésoméprazole 40 mg = Rabéprazole 20 mg.
- Oméprazole 20 mg x 2/j est le seul IPP avec l’AMM pour le bismuth
Effets indésirables des antibiotiques
- Bismuth
Selles noires, diarrhées, dysgueusie, langue noire, effet antabuse. - Clarithromycine
Diarrhées, interactions. - Lévofloxacine
Diarrhées, tendinopathies, troubles neuropsy. - Métronidazole
Effet antabuse (jusqu’à 3 jours après), troubles digestifs, troubles neuropsy (vertiges, troubles de la marche, confusion, dépression).
Test respiratoire à l’urée marquée
Ordonnance pour la pharmacie
Helikit® ou Infai® 75 mg. 1 boîte
Ordonnance pour le laboratoire
Réalisation du test Helikit® ou Infai®
Au moins 4 semaines après la fin du traitement ET au moins 2 semaines après l'arrêt total des IPP.
Vous ne devez pas avoir bu, ni mangé, ni fumé depuis la veille au soir.
Le contrôle de l’éradication de H. pylori doit être systématique.
Il est réalisé à jeun au laboratoire avec un test acheté sur ordonnance en pharmacie.
Antigène fécal
La recherche fécale de H. pylori est une alternative au test respiratoire pour la guérison mais n’est pas remboursé.
Traitement probabiliste en l’absence de l’antibiogramme de H. pylori
Légende
EOGD = gastroscopie avec biopsies et antibiogramme
- Fiche info patient HAS et CNPHGE. La recherche de Helicobacter pylori (2019, PDF)
- Questions-réponses HAS. Helicobacter pylori : recherche et traitement
S’assurer de la bonne compréhension de chaque étape pour favoriser la participation au traitement.
- Infection digestive par la bactérie Helicobacter pylori. L’infection a lieu le plus souvent durant l’enfance et dure toute la vie. Elle entraîne une inflammation chronique de l’estomac (gastrite) souvent asymptomatique. Elle peut se compliquer d’ulcères et de cancers de l’estomac.
- La gastroscopie (aussi appelée fibroscopie ou endoscopie) permet d’aller vérifier l’état de l’estomac et de réaliser des prélèvements à la fois pour vérifier l’état des tissus mais aussi pour étudier la présence de H. pylori et sa résistance aux antibiotiques.
- Le traitement antibiotique permet d’éradiquer la bactérie.
- Les antibiotiques causent souvent des problèmes digestifs (nausées, vomissements, diarrhées), vertiges et maux de tête. Mais leur arrêt est rarement nécessaire.
- Montrer l’ordonnance avec les médicaments, leur posologie et les effets indésirables.
- Arrêt immédiat du bismuth/Pylera® en signes neurologiques
- Métronidazole et Pylera®: pas d’alcool.
- Bismuth et levofloxacine: photosensibilité
- FQ: tendinopathies
- Nécessité de prendre intégralement le traitement pour éradiquer la bactérie.
- Contrôle systématique de la guérison avec le test à l’urée compte-tenu des résistances aux antibiotiques en France (1 cas sur 5).
- Le test de guérison à l’urée marquée
- Au moins 4 semaines après la fin des antibiotiques et 2 semaines après l’arrêt des anti-acides.
- Achat du test en pharmacie (remboursé)
- Réalisation du test à jeun au laboratoire d’analyses médicales
- Dépistage de la famille proche en cas de lésion cancéreuse ou pré-cancéreuse de l’estomac.