Helicobacter pylori (HP)

HAS • SPILF • GEFH • SNFGE • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Dépistage d’Helicobacter pylori par sérologie pour tout antécédent d’ulcère sans confirmation d’éradication
  • Endoscopie gastrique si symptômes ou facteurs de risque de cancer de l’estomac
  • Reporter le traitement d’éradication si grossesse/allaitement
  • Privilégier le traitement adapté à l’antibiogramme d’Helicobacter pylori +++
  • Posologie de l’amoxicilline: 50 mg/kg/j en 3-4 prises (max 6 g/j)
  • 2 IPP à privilégier: ésoméprazole 40 ou rabéprazole 20 mg (sauf oméprazole pour Bismuth), matin et soir
  • Contrôle de l’éradication systématique avec le test à l’urée marquée
  • Signes d’alarmes en cas de symptômes digestifs hauts:
    Dysphagie, amaigrissement, anémie.

Aide au choix du traitement d'Helicobacter pylori 2021

Dr JB Fron d'après GEFH, HAS et SPILF 2021

Le traitement devrait toujours être guidé (antibiogramme, PCR).

Première ligne

  • Clari-S
    Amox 50 mg/kg/j (3-4 prises) + Clari 500 x 2/j + IPP x 2/j | 10 jours (14 pour le GEFH)
  • Clari-R Quinolone-S
    Amox 50 mg/kg/j (3-4 prises) + Lévoflo 500 x 1/j (x 2/j pour le GEFH) + IPP x 2/j | 10 jours (14 pour le GEFH)
  • Clari-R Quinolone-R (ou non testée)
    Pylera® 3 gél x 4/j + oméprazole 20 matin et soir | 10 jours
    GEFH: OU Amox 50 mg/kg/j (3-4 prises) + Métroni 500 x 2/j + IPP x 2/j | 14 jours

2e ligne

Pylera® 3 gél x 4/j + oméprazole 20 matin et soir | 10 jours
Si non utilisée en première ligne (sinon voir 3e ligne)

3e ligne

EOGD souhaitable (sauf si Quinolone-S et non utilisées).

  • Clari-S Amox 50 mg/kg/j (3-4 prises) + Clari 500 x 2/j + IPP x 2/j | 14 jours
  • Clari-R Quinolone-S Amox 50 mg/kg/j (3-4 prises) + Lévoflo 500 x 2/j + IPP x 2/j | 14 jours
  • Clari-R Quinolone-R (ou non testée) Avis d'expert du GEFH
  • Traitement probabiliste au choix

    Amoxicilline 50 mg/kg/j (en 3-4 prises, max 6 g/j) + Clarithromycine 500 x 2/j + Métronidazole 500 x 2/j + ésoméprazole 40 mg x 2/j pendant 14 jours

    OU Pylera® 3 gél x 4/j + oméprazole 20 matin et soir pendant 10 jours
    (si macrolide récent ou allergie à l'amoxicilline pour HAS/SPILF)

2e ligne

  • Privilégier une EOGD (pour le GEFH)
  • Ou utiliser le traitement alternatif (pour la HAS/SPILF)

3e ligne

Traitement avec antibiogramme.

  • Clari-S Amox 50 mg/kg/j (3-4 prises) + Clari 500 x 2/j + IPP x 2/j | 14 jours
  • Clari-R Quinolone-S Amox 50 mg/kg/j (3-4 prises) + Lévoflo 500 x 2/j + IPP x 2/j | 14 jours
  • Clari-R Quinolone-R (ou non testée) Avis d'expert du GEFH
  • Pylera® 3 gél x 4/j + oméprazole 20 matin et soir pendant 10 jours

2e ligne

Réaliser une EOGD.

  • Clari-S Quinolone-S Clari 500 x 2/j + Lévoflo 500 x 2/j + IPP x 2/j | 14 jours
  • Clari-R Avis d'expert du GEFH

3e ligne

Traitement avec antibiogramme et avis d'expert du GEFH

Doses en mg, amox = amoxicilline (max 6g/j); lévoflo = lévofloxacine; métroni = métronidazole

Helicobacter pylori
La bactérie Helicobacter pylori (H. pylori) a un tropisme gastrique responsable d’une gastrite chronique, compliquée d’ulcères gastro-duodénaux et responsable de 80% des cancers de l’estomac (adénocarcinomes et lymphomes du MALT).
Contamination dans l’enfance par transmission familiale (oro-orale ou féco-orale).
Son éradication prévient la survenue de ces complications.

Abréviations

AMM
autorisation de mise sur le marché
EOGD
endoscopie œso-gastro-duodénale (ou fibroscopie/gastroscopie)
GEFH
Groupe d’Études Français des Helicobacter
HAS
Haute Autorité de Santé
IPP
inhibiteur de la pompe à protons
K
cancer
SNFGE
Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
SPILF
Société de pathologie infectieuse de langue française

Épidémiologie de l’Helicobacter pylori en France

La France est un pays de faible incidence d’Helicobacter pylori:

  • 15 à 30% de la population serait infectée
    < 20% avant 30 ans et > 50% après 50 ans.
  • 10% développent un ulcère et 1% un cancer.

Antibiorésistance d’H. pylori en France en 2020

  • Amoxicilline 0,4%
  • Clarithromycine 21%
  • Lévofloxacine 18%
  • Tétracycline 0%
  • Rifampicine 1%
  • Métronidazole 59%

  • Ulcère ou situation à risque d’ulcère
    • Ulcère gastroduodénal ou antécédent d’ulcère
    • Avant prise d’AINS ou d’aspirine faible dose
    • Dyspepsie chronique avec endoscopie normale
  • Prévention du cancer gastrique
    • Antécédent personnel de lésion cancéreuse ou pré-cancéreuse gastrique
    • Antécédent familial au 1er degré de cancer de l’estomac
    • Syndrome de Lynch/HNPCC
    • Lymphome du MALT gastrique
    • Traitement par IPP ≥ 6 mois
    • Avant chirurgie bariatrique touchant l’estomac
  • Autres
    • Toute endoscopie gastrique doit s’accompagner de biopsies
    • Anémie ferriprive sans cause retrouvée ou résistante à la supplémentation
    • Carence en vitamine B12 sans cause retrouvée
    • Purpura thrombopénique immunologique de l’adulte
    • Souhait du patient

GEFH 2021

Sérologie Helicobacter pylori

Indications à la sérologie (test diagnostique):

Chez un sujet asymptomatique et …

  • < 40-45 ans avec antécédent au 1er degré de cancer gastrique
  • Antécédent d’ulcère gastro-duodénal sans preuve d’éradication de HP
  • Purpura thrombopénique immunologique

HAS 2017

NB. Aucun intérêt de la sérologie HP pour le contrôle de la guérison.

Endoscopie œso-gastro-duodénale

L’EOGD doit être systématique en cas de symptômes ulcéreux, en cas de sérologie positive ou douteuse et pour tous les autres patients à risque pour analyse anatomopathologique, mise en culture avec recherche de H. pylori et antibiogramme.

Indications en première intention:

  • Patient symptomatique
    • Syndrome ulcéreux
    • Dyspepsie chez un patient > 40-45 ans
    • Signe d’alarme
      Dysphagie, amaigrissement, anémie.
    • Anémie ferriprive ou carence en vitamine B12 sans autre cause
  • Patient avec facteurs de risque de cancer gastrique
    • > 40-45 ans avec antécédent au 1er degré de cancer gastrique
    • Autres facteurs de risque (Voir plus haut Facteurs de risque …)
  • Lymphome gastrique du MALT
  • Chirurgie bariatrique prévue

HAS 2017

En cas de grossesse ou d’allaitement, il faut différer le traitement

Traitement de première ligne de H. pylori

Souche sensible à la clarithromycine

Traitement de première intention d’infection à Helicobacter pylori avec fonction rénale normale.

Tout traitement antibiotique doit être suivi d’un contrôle d’éradication

En cas de sensibilité à la clarithromycine, trithérapie pendant 10 jours (14 pour le GEFH):

  • Amoxicilline 50 mg/kg/j (en 3-4 prises/j) pendant le repas
  • Clarithromycine 500 mg matin et soir pendant le repas
  • Ésoméprazole 40 mg matin et soir 15 minutes avant le repas

« la prescription d’Amoxicilline devrait être de 50 mg/kg/j en 3-4 prises/j » - GEFH 2021

Résistance à la clarithromycine

En cas de résistance à la clarithromycine, remplacement par la lévofloxacine.

Trithérapie pendant 10 jours (14 pour le GEFH):

  • Amoxicilline 50 mg/kg/j (en 3-4 prises/j) pendant le repas
  • Lévofloxacine 500 mg x 1/j pendant le repas (2/j pour le GEFH)
  • Ésoméprazole 40 mg matin et soir 15 minutes avant le repas

Résistance clarithromycine et lévofloxacine

En cas de double résistance clarithromycine et lévofloxacine (ou quinolone non testée), 2 alternatives:

Quadrithérapie avec bismuth pendant 10 jours:

  • Pylera®: 3 gélules après les repas du matin, du midi, du soir et au coucher, avec un grand verre d’eau
  • Oméprazole 20 mg matin et soir 15 minutes avant le repas
    Seul IPP avec l’AMM pour le bismuth.

Arrêt immédiat du traitement et avis médical en cas de signes neurologiques

Voire trithérapie pendant 14 jours pour le GEFH uniquement:

  • Amoxicilline 50 mg/kg/j (en 3-4 prises/j) pendant le repas
  • Métronidazole 500 mg matin et soir pendant le repas
  • Ésoméprazole 40 mg matin et soir 15 minutes avant le repas

Traitement de deuxième ligne

Quadrithérapie avec bismuth pendant 10 jours:

  • Oméprazole 20 mg matin et soir 15 minutes avant le repas
    Seul IPP avec l’AMM pour le bismuth.
  • Pylera® 3 gélules après les repas du matin, du midi, du soir et au coucher, avec un grand verre d’eau.

Si quadrithérapie déjà utilisée en 1re ligne, voir 3e ligne.

Traitement de troisième ligne

La réalisation d’une nouvelle endoscopie est préférable pour antibiogramme.

  • Souche Clari-S: idem ci-dessus
  • Souche Clari-R et Quinolone-S: idem ci-dessus
  • Souche Clari-R et quinolone-R: avis du GEFH

En cas de grossesse ou d’allaitement, il faut différer le traitement

Traitement sans antibiogramme, dit traitement empirique.

Empirique de première ligne

Quadrithérapie du traitement concomitant pendant 14 jours:

  • Amoxicilline 50 mg/kg/j (en 3-4 prises/j) pendant le repas
  • Métronidazole 500 mg matin et soir pendant le repas
  • Clarithromycine 500 mg matin et soir pendant le repas
  • Ésoméprazole 40 mg matin et soir 15 minutes avant le repas

ou quadrithérapie avec bismuth pendant 10 jours:

  • Pylera® 3 gélules après les repas du matin, du midi, du soir et au coucher, avec un grand verre d’eau
  • Oméprazole 20 mg matin et soir 15 minutes avant le repas
    Seul IPP avec l’AMM pour le bismuth.

La quadrithérapie avec bismuth est utilisée en première ligne seulement en cas de prise récente de macrolide ou d’allergie à l’amoxicilline pour la HAS/SPILF.

Arrêt immédiat du traitement et avis médical en cas de signes neurologiques

Empirique de deuxième ligne

Privilégier une endoscopie avec antibiogramme (pour le GEFH) ou utiliser la quadrithérapie alternative (HAS/SPILF).

Empirique de troisième ligne

Traitement guidé par antibiogramme ou PCR (ignorer la résistance au métronidazole).

  • Clari-S
    • Amoxicilline 50 mg/kg/j (en 3-4 prises/j) pendant le repas
    • Clarithromycine 500 mg matin et soir pendant le repas
    • Ésoméprazole 40 mg matin et soir 15 minutes avant le repas
  • Clari-R et Quinolone-S
    • Amoxicilline 50 mg/kg/j (en 3-4 prises/j) pendant le repas
    • Lévofloxacine 500 mg matin et soir pendant le repas
    • Ésoméprazole 40 mg matin et soir 15 minutes avant le repas
  • Clari-R et Quinolone-R (ou non testée)
    Avis du GEFH.

Empirique avec allergie à la pénicilline

Quadrithérapie avec bismuth pendant 10 jours:

  • Pylera® 3 gélules après les repas du matin, du midi, du soir et au coucher, avec un grand verre d’eau
  • Oméprazole 20 mg matin et soir 15 minutes avant le repas
    Seul IPP avec l’AMM pour le bismuth.

Arrêt immédiat du traitement et avis médical en cas de signes neurologiques

Allergie à la pénicilline: 2e ligne

Privilégier une endoscopie pour antibiogramme:

  • Clari-S et Quinolone-S
    • Clarithromycine 500 mg matin et soir pendant le repas
    • Lévofloxacine 500 mg matin et soir pendant le repas
    • Ésoméprazole 40 mg matin et soir 15 minutes avant le repas
  • Clari-R
    Avis du GEFH.

Allergie à la pénicilline: 3e ligne

Antibiogramme obligatoire et avis du GEFH.

Équivalences des IPP

  • IPP: une dose matin et soir 15 minutes avant le repas
  • Seuls 2 IPP pour l’éradication de Helicobacter pylori pour le GEFH
    Ésoméprazole 40 mg ou rabéprazole 20 mg.
  • Oméprazole 20 mg x 2/j est le seul IPP avec l’AMM pour le bismuth

Effets indésirables des antibiotiques

  • Bismuth
    Selles noires, diarrhées, dysgueusie, langue noire, effet antabuse.
  • Clarithromycine
    Diarrhées, interactions.
  • Lévofloxacine
    Diarrhées, tendinopathies, troubles neuropsy.
  • Métronidazole
    Effet antabuse (jusqu’à 3 jours après), troubles digestifs, troubles neuropsy (vertiges, troubles de la marche, confusion, dépression).

Test respiratoire à l’urée marquée

Ordonnance pour la pharmacie

Helikit® ou Infai® 75 mg. 1 boîte

Ordonnance pour le laboratoire

Réalisation du test Helikit® ou Infai®

Au moins 4 semaines après la fin du traitement ET au moins 2 semaines après l'arrêt total des IPP.
Vous ne devez pas avoir bu, ni mangé, ni fumé depuis la veille au soir.

Privilégier une endoscopie en cas de test positif objectivant la persistance de l'infection.

Le contrôle de l’éradication de H. pylori doit être systématique.

Il est réalisé à jeun au laboratoire avec un test acheté sur ordonnance en pharmacie.

Antigène fécal

La recherche fécale de H. pylori est une alternative au test respiratoire pour la guérison mais n’est pas remboursé.

graph TB
accTitle: Prise en charge de l'infection à Helicobacter pylori avec résultat d'antibiogramme d'après GEFH 2021
  asymptomatique["Asymptomatique
—
- < 45 ans et ATCD K gastrique 1er degré
- ATCD ulcère sans preuve éradication
- Purpura thomboP immunologique"] --> serologie("Sérologie H. pylori ")
  style asymptomatique stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    serologie -- Négative --> indemne(Pas d'infection active)
    serologie -- Positive/Douteuse --> gastro
  suspicion["Symptomatique
—
- Suspicion d'ulcère
- Dyspepsie chez > 40 ans
- Signe d'alarme"] --> gastro("Gastro-entérologue
EOGD")
  style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
  suspect["Comorbidités
—
- ≥ 45 ans avec ATCD K gastrique 1er degré
- Anémie ferriprive ou B12 sans cause
- Lymphome gastrique du MALT
- Chirurgie bariatrique"] --> gastro
  style suspect stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    gastro -- H. pylori + ---> grossesse("Grossesse ou
allaitement ?")
      grossesse == Non ===> antibiogramme("Antibiogramme
Sensible clarithromycine?")
        antibiogramme == Sensible ==> triAmox("Trithérapie 10-14j
IPP + amoxicilline
+ clarithromycine")
          triAmox ===> controle("Test respiratoire
4 semaines après la fin du ttt
et ≥ 2 semaines sans IPP")
        antibiogramme -- Résistant --> levofloS("Sensible lévofloxacine ?")
          levofloS -- Sensible --> levoflo("Trithérapie 10-14j
IPP + amoxicilline
+ lévofloxacine") --> controle
          levofloS -- Résistant --> levofloR("Quadrithérapie 10j
Oméprazole + Bismuth
—
OU IPP + amoxicilline
+ métronidazole 14j
(GEFH uniquement)") --> controle
          controle -- Négatif --> ok(Bactérie éradiquée)
          controle -- Positif --> bismuth("Oméprazole + Bismuth 10j
(si non utilisé)")
            bismuth --> controle2(Test respiratoire) -- Négatif --> ok
              controle2 -- Positif --> final("- ClariS: amox + clari + IPP 14j
- Clari-R-Quinolone-S: amox + lévoflo + IPP 14j
- Double résistance: avis du GEFH")
        antibiogramme -- Allergie péni --> bismuth
      grossesse -- Oui --> reporter(Reporter le
traitement)
Figure. Prise en charge de l'infection à Helicobacter pylori avec résultat d'antibiogramme. Dr JB Fron d'après HAS, SPILF et GEFH 2021.

Traitement probabiliste en l’absence de l’antibiogramme de H. pylori

graph TB
accTitle: Prise en charge de l'infection à Helicobacter pylori sans antibiogramme
  probabiliste["H. pylori prouvé
ET antibiogramme manquant"] --> grossesse(Grossesse ou
allaitement ?)
  style probabiliste stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    grossesse == Non ==> choix("Alternative 1 à privilégier
Au choix selon GEFH")
      choix == Alternative 1 ===> concomitant("Concomitant 14j
IPP + amoxicilline
+ clarithromycine
+ métronidazole")
      concomitant --> controle("Test respiratoire
4 semaines après la fin du ttt
et ≥ 2 semaines sans IPP")
      choix -- "Alternative 2 ou
allergie pénicilline
ou macrolide récent" --> bismuth("Quadrithérapie
bismuthée 10j")
        bismuth --> controle
          controle -- Négatif --> ok(Bactérie éradiquée)
          controle -- Positif ---> switch(Traitement alternatif
GEFH: privilégier une EOGD)
            switch == Traitement alternatif ==> surv("Test respiratoire")
              surv -- Négatif --> ok2(Bactérie éradiquée)
              surv -- Positif --> EOGD(EOGD)
            switch --> EOGD --> seClaLevo(Sensibilité clarithromycine
et lévofloxacine ?)
              seClaLevo --> ClariS(Clari-S: 14j
IPP + amoxicilline
+ clarithromycine)
                ClariS -. Échec .-> RCP
              seClaLevo --> ClariRLevoS(Clari-R et Lévo-S: 14j
IPP + amoxicilline
+ lévofloxacine)
                ClariRLevoS -. Échec .-> RCP
              seClaLevo --> ClariRLevoR(Double résistance)
              seClaLevo -- Allergie péni --> allergie(Clari-S et Lévo-S: 14j
IPP + clarithromycine
+ lévofloxacine)
                allergie -- Autres cas --> RCP
                ClariRLevoR --> RCP(RCP GEFH)
    grossesse -- Oui --> reporter("Reporter le
traitement")
Figure. Prise en charge de l'infection à Helicobacter pylori sans antibiogramme. Dr JB Fron d'après HAS, SPILF et GEFH 2021.

Légende
EOGD = gastroscopie avec biopsies et antibiogramme

S’assurer de la bonne compréhension de chaque étape pour favoriser la participation au traitement.

  • Infection digestive par la bactérie Helicobacter pylori. L’infection a lieu le plus souvent durant l’enfance et dure toute la vie. Elle entraîne une inflammation chronique de l’estomac (gastrite) souvent asymptomatique. Elle peut se compliquer d’ulcères et de cancers de l’estomac.
  • La gastroscopie (aussi appelée fibroscopie ou endoscopie) permet d’aller vérifier l’état de l’estomac et de réaliser des prélèvements à la fois pour vérifier l’état des tissus mais aussi pour étudier la présence de H. pylori et sa résistance aux antibiotiques.
  • Le traitement antibiotique permet d’éradiquer la bactérie.
  • Les antibiotiques causent souvent des problèmes digestifs (nausées, vomissements, diarrhées), vertiges et maux de tête. Mais leur arrêt est rarement nécessaire.
  • Montrer l’ordonnance avec les médicaments, leur posologie et les effets indésirables.
    • Arrêt immédiat du bismuth/Pylera® en signes neurologiques
    • Métronidazole et Pylera®: pas d’alcool.
    • Bismuth et levofloxacine: photosensibilité
    • FQ: tendinopathies
  • Nécessité de prendre intégralement le traitement pour éradiquer la bactérie.
  • Contrôle systématique de la guérison avec le test à l’urée compte-tenu des résistances aux antibiotiques en France (1 cas sur 5).
  • Le test de guérison à l’urée marquée
    • Au moins 4 semaines après la fin des antibiotiques et 2 semaines après l’arrêt des anti-acides.
    • Achat du test en pharmacie (remboursé)
    • Réalisation du test à jeun au laboratoire d’analyses médicales
  • Dépistage de la famille proche en cas de lésion cancéreuse ou pré-cancéreuse de l’estomac.