Hémochromatose génétique

AFEF • CDU-HGE • HAS • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • L’hémochromatose génétique est la maladie génétique la plus fréquente chez le caucasien avec une surcharge en fer
  • Les symptômes de l’hémochromatose débutent vers 30 ans chez l’homme et 50 ans chez la femme avec: fatigue chronique, polyarthralgies, diabète, hypogonadisme (baisse de libido, impuissance, ménopause précoce) et risque d’insuffisance d’organes (cardiaque, hépatique)
  • Le diagnostic doit être recherché en cas d’hyperferritinémie (> 200 µg/L chez la femme et 300 chez l’homme) sans autre anomalie
  • Un coefficient de saturation de la transferrine (CST) à jeun à 2 reprises supérieur à 45% nécessite un avis gastro-entérologique et ensuite un conseil génétique
  • Le bilan des complications de l’hémochromatose dépend du stade de la maladie
  • La prise en charge de l’hémochromatose génétique comporte: saignées thérapeutiques pour une ferritine cible ≤ 50 µg/L, dépistage des proches au premier degré, suivi spécialisé au long cours et les mesures d’hépatoprotection.

Hémochromatose génétique (primitive ou héréditaire)
Maladie génétique autosomique récessive à pénétrance variable par homozygotie du variant C282Y du gène HFE (+90%, dit type 1) atteignant principalement les sujets caucasiens.
L’hémochromatose entraîne une surcharge en fer par absence de rétrocontrôle de l’absorption intestinale du fer.
La prévalence de l’allèle C282Y est de 7,6% et 0,6% des Français sont hétérozygotes. D’autres mutations existent, on parle d’hémochromatose type 2, 3 …
Ferritine
Protéine intracellulaire du stockage du fer. La ferritinémie est donc un reflet indirect de ce stock.
De nombreuses maladies influent sur la ferritinémie, en dehors de l’hémochromatose HFE C282Y dont la prise en charge est codifiée.
Hyperferritinémie (HF)
Ferritinémie supérieure à 200 µg/L chez la femme et 300 µg/L chez l’homme.
L’hyperferritinémie est modérée jusqu’à 500 µg/L, nette jusqu’à 1000 µg/L et majeure au-delà de 1000 µg/L.

Stades de l’hémochromatose

Tableau. Stades de l'hémochromatose génétique d'après Brissot P et al 2004.
Stade 0Stade 1Stade 2Stade 3Stade 4
CliniqueAsymptomatiqueSymptômes pouvant affecter
la qualité de vie		Pronostic vital
compromis
FerritinémieNormale> 200/300 µg/L (femme/homme)
CST< 45%> 45%

Brissot P, Troadec MB, Loréal O. The clinical relevance of new insights in iron transport and metabolism. Curr Hematol Rep. 2004;3(2):107-115.

Diagnostic différentiel de l’hémochromatose

Autres causes d’augmentation du coefficient de saturation de la transferrine:

Abréviations

AFEF
Association Française pour l’Étude du Foie
CDU-HGE
Collège Des Universitaires d’Hépato-GastroEntérologie
CST
coefficient de saturation de la transferrine (CS-Tf pour la HAS)
HAS
Haute Autorité de Santé

Les signes cliniques d’une surcharge en fer par hémochromatose génétique surviennent surtout chez le caucasien, vers 30-40 ans chez l’homme et 50-60 chez la femme et signent l’entrée au stade 3 de la maladie:

  • Fatigue chronique
  • Polyarthrite inflammatoire
    Articulations distales de la main (MCP ++), orteils, poignets, genou, épaule. Accès pseudo-goutteux possibles.
  • Signes tardifs d’hémochromatose
    • Cytolyse modérée prédominant sur les ALAT
    • Hépatomégalie avec risque de cirrhose
    • Endocrinopathies: diabète, hypogonadisme (dépilation, alopécie, perte de libido et impuissance ou ménopause précoce)
    • Ostéoporose avec fractures osseuses
    • Ongles blancs, plats, koïlonychie (ongles concaves)
    • La mélanodermie est exceptionnelle
  • Signes graves de stade 4
    • Cirrhose avec hypertension portale: Ascite, hépatomégalie, circulation veineuse collatérale, encéphalopathie porto-systémique, varices œsophagiennes.
      et insuffisance hépato-cellulaire: Angiomes stellaires (thorax supérieur), érythrose palmaire, ongles blancs, ictère conjonctival ou cutané, foetor hepaticus, inversion du cycle nycthéméral, astérixis, confusion, hypogonadisme.
    • Carcinome hépatocellulaire
    • Myocardiopathie dilatée: dyspnée, œdèmes, palpitations, (troubles du rythme dont ACFA, insuffisance cardiaque)
    • Diabète insulino-requérant

Rechercher des facteurs aggravants:

« Dans 85% des cas le diagnostic est trop tardif » (Inserm)

Examen clinique

  • Poids, taille, IMC
  • Pression artérielle et fréquence cardiaque
  • Examen cardio-vasculaire
  • Palpation abdominale (hépatomégalie, hypertension portale)
  • Examen articulaire
  • Examen cutané et buccal

Bilan d’une hyperferritinémie

Bilan à jeun:

  • NFS, CRP
  • ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale
  • CPK, réticulocytes, haptoglobine
  • Ferritinémie
  • Glycémie à jeun
  • Bilan lipidique

— CDU-HGE et CEEDMM

En l’absence de poids d’appel, dosage du coefficient de saturation de la transferrine (CST) à jeun, recontrôlé si anormal.

« L’hémochromatose est évoquée en cas d’hyperferritinémie et de coefficient de saturation de la transferrine à plus de 45% » (CDU-HGE)

Lorsque l’hémochromatose génétique est évoquée, adresser au gastro-entérologue pour la confirmation diagnostique (conseil génétique avec recherche du variant C282Y).

IRM fer hépatique

Indication: sur prescription spécialisée (ex: hyperferritinémie avec CST augmenté sans homozygotie C282Y)

L’IRM hépatique a remplacé la ponction-biopsie hépatique.

Autres bilans de l’hémochromatose

Bilan complémentaire en cas de confirmation du diagnostic d’hémochromatose au stade 3 ou 4:

  • Tout stade: ostéodensitométrie
  • Homme: testostéronémie
  • Échographie hépatique
  • Échocardiographie transthoracique

La prise en charge de l’hémochromatose est symptomatique par des saignées thérapeutiques répétées avec un rythme selon la ferritinémie (cible ≤ 50 µg/L).

Les saignées sont débutées dès le stade 2 (hyperferritinémie) et sont suspendues en cas d’anémie < 11 g/dL (ou baisse +2 points d’Hb).
Lorsque les saignées ne sont pas possibles, recours au traitement chélateur du fer: déféroxamine (Desféral®) voire défériprone ou déférasirox.

« Un régime pauvre en fer n’est pas indiqué » (CEEDMM)

Le Centre de référence des hémochromatoses est à Rennes.

Les saignées thérapeutiques

Les saignées (phlébotomie) sont possibles à domicile par un infirmier selon la proximité d’un centre de soins et les aptitudes du patient.

  • Traitement initial par saignées
    • Saignée au maximum hebdomadaire jusqu’à ferritine ≤ 50 µg/L
    • Ferritine mensuelle jusqu’à correction de l’hyperferritinémie puis toutes les 2 saignées
  • Rythme d’entretien des saignées
    • Tous les 2-4 mois pour ferritinémie cible ≤ 50 µg/L
    • Ferritine toutes les 2 saignées et Hb dans les 8 jours avant

À savoir sur les saignées:

  • Le volume de la saignée peut aller jusqu’à 7 mL/kg (maximum 550 mL)
  • Les saignées n’améliorent pas le diabète, la cirrhose et les troubles sexuels
  • Le dosage de l’HbA1c n’est pas fiable

— AFEF 2020 et HAS 2005

Contre-indications aux saignées

  • Anémie < 11 g/dL ou baisse de +2 points
  • Grossesse
  • Hypotension artérielle < 100 mmHg
  • AOMI sévère, ischémie aiguë ou AVC récent (< 6 mois)
  • Bradycardie (< 50 bpm) ou tachycardie (> 100 bpm)
  • Réseau veineux insuffisant
  • AEG

Suivi de l’hémochromatose

Le rythme de suivi dépend du stade de l’hémochromatose génétique:

  • Stade 0: consultation et ferritine tous les 3-5 ans
  • Stade 1: consultation et ferritine annuels
  • Stade 2: saignées avec suivi hémodynamique, ferritine et hémoglobine
  • Stades 3 et 4: consultation à chaque saignée, transaminases et glycémie x 2/an

Pas de suivi des hétérozygotes sauf présence d’une hyperferritinémie.

graph TB
  HF["Hyperferritinémie
—
Femme > 200 µg/L
Homme > 300 µg/L"] --> bilan("Bilan
—
- NFS, CRP
- Bilan hépatique
- CPK, réticulocytes,
haptoglobine
- Ferritine
- Glycémie à jeun
- Bilan lipidique") -- Normal --> CST("Coefficient de saturation
de la transferrine
(CST) à jeun") -- "> 45%" --> contrôle("2e CST à jeun") -- "> 45%" --> spécialiste("Avis gastro et
conseil génétique") -- Homozygote C282Y --> hémochromatose("Diagnostic d'hémochromatose
—
Prise en charge :
- Saignées
- Dépistage familial
- Hépatoprotection")
  style HF stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    bilan -- Anormal --> différentiel("Autre cause
d'hyperferritinémie:
alcool, inflammation,
sd métabolique")
    CST -- "< 45%" --> différentiel
    contrôle -- "< 45%" --> différentiel
Figure. Prise en charge d'une suspicion d'hémochromatose. Dr JB Fron d'après SNFGE 2019, AFEF 2020, HAS 2005 et Collèges.