Hépatite B

AFEFSNFGEHASMis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Les prochaines recommandations HAS hépatite B seront publiée en 2023
  • Le dépistage VHB - VHC - VIH doit être combiné (HAS, AFEF)
  • Le taux d’ALAT est un marqueur de l’activité de la maladie (score Page-B) prédictif de carcinome hépatocellulaire (CHC)
  • Vacciner contre l’hépatite B: rattrapage jusque 15 ans révolus et autres indications (voir Personnes à vacciner)
  • Vacciner tout l’entourage d’une personne avec hépatite B active
  • L’hépatite B aiguë est une maladie à déclaration obligatoire

Hépatite B
Maladie infectieuse du foie causée par le virus de l’hépatite B (VHB) à ADN. La transmission est sexuelle, par des fluides biologiques ou materno-fœtale. Les contaminations par échanges de seringues sont encore fréquents.
L’infection est le plus souvent asymptomatique mais 0,1 à 1% des formes aiguës peuvent évoluer vers l’hépatite fulminante. De 2 à 10% des cas deviennent chroniques (90% pour les nouveaux-nés), avec risque de cirrhose (10-20%) ou de carcinome hépatocellulaire (CHC, 3-5%/an) même en l’absence de cirrhose (virus oncogène).
Une co-infection par le virus de l’hépatite D est possible (< 2%).
Hépatite B chronique (ou porteur chronique de l’Ag HBs)
Toute personne avec AgHBs positif pendant plus de 6 mois.
L’antigène HBe est un marqueur de l’activité virale. Le traitement antiviral est le plus bénéfique au stade d’hépatite AgHBe+.

Phases de l’infection par le virus de l’hépatite B

Tableau. Phases de l'infection chronique par le virus de l'hépatite B. AFEF 2020
InfectionAgHBeAgHBsADN VHBALATFibrose
Infection AgHBe+
Immunotolérance
+ÉlevéTrès élevéNormalesAbsente/minime
Hépatite AgHBe++ÉlevéÉlevéÉlevéesProgression rapide
Infection AgHBe-
Portage inactif
-< 1000 UI/mL< 2000 UI/mLNormalesAbsente/minime
Hépatite AgHBe--> 1000 UI/mL> 2000 UI/mLVariablesVariable

Immunotolérant: risque de perte de l’immunotolérance (38% à 3 ans)
Portage dit inactif: risque de réactivation (22% à 5 ans, immunodépression ++) tant que l’Ac anti-HBs n’est pas présent. Taux de négativation de l’AgHBs de 1-3%/an.

Épidémiologie de l’hépatite B en France

La prévalence de l’hépatite B chronique en France est estimée à 280.000 personnes (dont la moitié l’ignore) et tenue responsable de 1300 morts par an. 11% ont un diagnostic au stade de cirrhose.
Les DROM ont une forte prévalence.

Seulement 36.180 personnes sont en ALD pour une hépatite B chronique (2019).

Dans le monde, 2 milliards de personnes infectées par le VHB dont 250 millions de porteurs de l’Ag HBs.

Abréviations

CHC
carcinome hépatocellulaire
HSH
homme ayant des relations sexuelles avec des hommes
TROD
test rapide d’orientation diagnostique
UDI
usager de drogue intraveineuse
VHB
virus de l’hépatite B

Circonstances de découverte d’une hépatite B:

  • Incubation de 60 à 150 jours
  • Tableau d’hépatite aiguë
    • Fatigue, anorexie, hépatalgie, syndrome pseudogrippal, ictère inconstant. Dure environ 2 semaines
    • La sérologie révèle des Ag HBs et Ac anti-HBc positifs, transaminases 5-20 N
    • L’hépatite B aiguë est une maladie à déclaration obligatoire
  • Infection pauci-symptomatique: fatigue
  • Signes d’insuffisance hépato-cellulaire
    Angiomes stellaires (thorax supérieur), érythrose palmaire, ongles blancs, ictère conjonctival ou cutané, foetor hepaticus, inversion du cycle nycthéméral, astérixis, confusion, hypogonadisme.
  • Signes d’insuffisance portale
    Ascite, hépatomégalie, circulation veineuse collatérale, encéphalopathie porto-systémique, varices œsophagiennes.
  • Cytolyse ALAT > ASAT ± cholestase
  • Asymptomatique le plus souvent

Sérologie VHA + VHB (AgHBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc) devant tout tableau d’ictère fébrile ou de cytolyse (sauf vaccination certaine)
Ajouter VHC si conduites à risque (sexe, drogues), VHE en cas de séjour tropical ou consommation de porc

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Tableau. Interprétation des marqueurs sérologiques de l'infection par le VHB. CMIT 2023
Ag HBsAc anti-HBcAc anti-HBsInterprétation
--+Sujet vacciné
-++Infection guérie
++-Infection évolutive
-+-Infection guérie voire infection chronique HBe- avant séroconversion HBs

Infection évolutive: le stade est déterminé par la clinique, les IgM anti-HBc (infection aiguë) et l’évolution à 6 mois

Dépistage de l’hépatite B

Le dépistage VHB - VHC - VIH doit être combiné (HAS, AFEF)

CMIT 2023

Indications à la vaccination hépatite B:

  • Enfant né après le 1er janvier 2008 (obligatoire)
  • Tout adolescent jusqu’à 15 ans révolus
  • Nouveau-nés de mère AgHBs+ ou nés en Guyane ou à Mayotte
  • Institution psychiatrique
  • Partenaires multiples, exposition aux IST ou IST récente
  • Usager de drogue IV ou intra-nasale
  • Voyage ou résidence en pays de moyenne/forte endémie
  • Potentielles transfusions répétées*
    Hémophilie, dialyse, insuffisance rénale.
  • Candidat à une greffe*
  • Entourage et partenaires de personne avec VHB actif
  • Prisonnier
  • Hépatopathie chronique
  • Infection VIH ou VHC
  • Professionnels/étudiants de certaines professions de santé (obligatoire, arrêtés du 15/03/1991 et 06/03/2017)
    • Médical: médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien, sage-femme
    • Paramédical: infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, manipulateur d’électroradiologie médicale, aide-soignant, ambulancier, auxiliaire de puériculture, technicien en analyses biomédicales, assistant dentaire, thanatopracteur.
    • AntiHBs ≥ 100 UI/L
    • ou AgHBs- ET antiHBs ≥ 10 UI/L
  • Risque d’exposition avec des patients ou des produits biologiques
    • Professionnel de santé libéral, secouriste, gardien de prison, éboueur, égoutier, policier, tatoueur
    • Contrôle de l’immunité souhaitable

* Contrôle de la réponse immunitaire au cas par cas
Hémodialyse et immunodépression avec exposition au risque: sérologie annuelle et rappel si anti-HBs < 10 UI/L.

Faut-il vacciner contre l’hépatite B pour un voyage ?

« Les vaccins ne sont pas associés à un risque accru de survenue d’une SEP, y compris les vaccins contre l’hépatite B et le papillomavirus humain ; ils ne sont pas associés à un risque accru de poussée (données insuffisantes pour la fièvre jaune) » (SFSEP 2019)

La vaccination peut être réalisée par un pharmacien ou un infirmier sans ordonnance.

Vaccins hépatite B pour adultes

Vaccins hépatite B à partir de 16 ans:

Vaccins hépatite B pour les enfants

Vaccins hépatite B chez l’enfant avant 16 ans:

Vaccins hépatite B pour les nourrissons

Les hexavalents sont recommandés en 3 doses à 2 mois, 4 mois et 11 mois:

Nouveau-né de mère porteuse de l’AgHBs

3 doses à J0-M1-M6 avec immunoglobulines anti-HBs à la naissance.

Si prématuré < 32 semaines ou poids < 2 kg: schéma 4 doses à J0-M1-M2-M6 avec les mêmes vaccins. Contrôle AgHBs et anti-HBs à 9 mois.

Rattrapage de la vaccination hépatite B de 11 à 15 ans

  • 2 doses à M0-M6 par Engerix B20®
    Sauf risque élevé entre les 2 doses.
  • 3 doses à M0-M1-M6

Schéma vaccinal des adultes

  • 3 doses à M0-M1-M6
  • Schéma accéléré par Engerix B20® à J0-J7-J21 et rappel à 12 mois
    Le contrôle des anti-HBs est préconisé 4-8 semaines après le rappel.
Patient hémodialysé ou immunodéprimé avec exposition

4 doses doubles à M0-M1-M2-M6 par Engerix B20® (2 injections pour 40 µg d’antigène).

Contre-indications à la vaccination hépatite B

Une seule contre-indication: hypersensibilité à la substance ou ses composants.

Précautions chez: sclérose en plaques.

Porteur chronique de l’AgHBs: AgHBs+ pendant +6 mois quelques soient les anticorps anti-HBc.

Bilan à la découverte d’une hépatite B active

  • Antécédents (familiaux hépatiques, pays de naissance)
  • Addictions
    Alcool, drogues, tabac.
  • Conduites sexuelles

Adresser au spécialiste avec le bilan initial de l’hépatite B

  • Dosage quantitatif de l’Ag HBs (et Ag HBs persistant +6 mois)
  • Anticorps IgM anti-HBc
  • Multiplication virale
    • Ag HBe, anticorps anti-HBe
    • PCR VHB
      +100.000 copies/mL pour hépatite chronique AgHBe+, +10.000 si AgHBe-.
  • Co-infections
    Sérologies VHD, VHC, VHA, VIH.
  • NFS
  • ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine, TP
    Seuils ALAT (UI/L) de l’AASLD: H 35 | F 25. ALAT > 2N est une indication à traiter.
  • Créatininémie, albuminémie
  • Ferritinémie
  • Alpha-fœtoprotéine
    Une alphfoetoprotéine > 20 mg/L est un marqueur de haut risque de carcinome hépatocellulaire.
  • TSH
  • Anti-TPO, anti-nucléaires, anti-muscle lisse, anti-LKM1
  • Glycémie à jeun
  • Bilan lipidique
  • ßHCG
  • Échographie abdominale
  • ECG, consultation de cardiologie

Objectifs de la prise en charge de l’hépatite B: disparition de l’ADN du virus de l’hépatite B, normalisation voire régression des anomalies biologiques et histologiques, obtention d’une séroconversion HBe et séroconversion HBs (plus rare).

Surveillance de l’hépatite B active traitée

  • Interféron
    Rythme mensuel poursuivi dans les 6 mois suivants la fin du traitement.
  • Suivi biologique selon le traitement antiviral
  • ALAT, PCR VHB tous les 3 mois jusqu’à négativation de la PCR
    puis tous les 6 mois.
  • AgHBs quantitatif tous les 3 ans (annuel si < 1000 UI/mL)
  • Si comorbidité hépatique: test non invasif de fibrose hépatique tous les 1-3 ans
    ex. FibroScan®, Fibrotest®, Fibromètre®.
  • Si hépatopathie chronique: élasticité hépatique annuelle
  • Ag HBe+ avec réduction < 100.000 copies/mL
    • Ag HBe tous les 6 mois
    • Négativation de l’Ag HBe: ajouter anti-HBe tous les 6 mois.
      Si anti-HBe+: AgHBs tous les 6 mois.
      Négativation de l’AgHBs: surveillance AgHBs et anti-HBs tous les 6 mois.
      Si anti-HBs+: surveillance tous les 3 mois pendant 1 an puis selon avis du spécialiste.
  • Ag HBe- avec réduction < 10.000 copies/mL
    • AgHBs tous les 6 mois
    • Négativation de l’AgHBs: surveillance AgHBs et anti-HBs tous les 6 mois
    • Si anti-HBs+: surveillance tous les 3 mois pendant 1 an puis selon avis du spécialiste

Surveillance de l’hépatite B chronique non traitée

Suivi minimum des patients AgHBs + non traités, en l’absence de, cirrhose et en l’absence de maladie grave du foie dans la famille:

  • ALAT, PCR VHB, ASAT, créatininémie tous les 6 mois (3 mois la première année)
    voire 6-12 mois si AgHBe- et AgHBs < 1000 UI/mL.
  • Échographie abdominale + alpha-fœtoprotéine annuels
  • Selon l’AgHBs quantitatif:
    • +1000 UI/mL: AgHBs quantitatif tous les 3 ans
    • < 1000 UI/mL: AgHBs quantitatif annuel
  • AgHBe+ (immunotolérants)
    • AgHBe et anticorps antiHBe tous les 6 mois
    • Test de fibrose non invasif annuel
  • AgHBe- (porteur inactif): test de fibrose non invasif annuel

Dépistage du carcinome hépatocellulaire

Indications au dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC): hépatopathie avancée ou à risque (antécédent de CHC au 1er degré, score Page-B ≥ 10).

Dépistage du CHC tous les 6 mois par échographie abdominale avec doppler et alphafoetoprotéine.