Hépatite B (VHB)
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Les prochaines recommandations HAS hépatite B seront publiée en 2023
- Le dépistage VHB - VHC - VIH doit être combiné (HAS, AFEF)
- Le taux d’ALAT est un marqueur de l’activité de la maladie (score Page-B) prédictif de carcinome hépatocellulaire (CHC)
- Vacciner contre l’hépatite B: rattrapage jusque 15 ans révolus et autres indications (voir Personnes à vacciner)
- Vacciner tout l’entourage d’une personne avec hépatite B active
- L’hépatite B aiguë est une maladie à déclaration obligatoire
- Hépatite B
- Maladie infectieuse du foie causée par le virus de l’hépatite B (VHB) à ADN. La transmission est sexuelle, par des fluides biologiques ou materno-fœtale. Les contaminations par échanges de seringues sont encore fréquents.
- L’infection (ALAT normales) est le plus souvent asymptomatique, on parle d’hépatite lorsque les ALAT sont élevées. 0,1 à 1% des formes aiguës peuvent évoluer vers l’hépatite fulminante. De 2 à 10% des cas deviennent chroniques (90% pour les nouveaux-nés), avec risque de cirrhose (10-20%) ou de carcinome hépatocellulaire (CHC, 3-5%/an) même en l’absence de cirrhose (virus oncogène).
Même en cas de disparition de l’AgHBs, un réactivation reste possible en cas d’immunosuppression par persistance d’ADN viral dans les hépatocytes. - Une co-infection par le virus de l’hépatite D est possible (< 2%).
- Hépatite B chronique (ou porteur chronique de l’Ag HBs)
- Toute personne avec AgHBs positif pendant plus de 6 mois.
- L’antigène HBe est un marqueur de l’activité virale. Le traitement antiviral est le plus bénéfique au stade d’hépatite AgHBe+.
Phases de l’infection par le virus de l’hépatite B
Infection | AgHBe | AgHBs | ADN VHB | ALAT | Fibrose |
---|---|---|---|---|---|
Infection AgHBe+ ex immunotolérance | + | Élevé | Très élevé | Normales | Absente/minime |
Hépatite AgHBe+ | + | Élevé | Élevé | Élevées | Progression rapide |
Infection AgHBe- ex portage inactif | - | < 1000 UI/mL | < 2000 UI/mL | Normales | Absente/minime |
Hépatite AgHBe- | - | > 1000 UI/mL | > 2000 UI/mL | Variables | Variable |
Immunotolérant: risque de perte de l’immunotolérance (38% à 3 ans)
Portage dit inactif: risque de réactivation (22% à 5 ans, immunodépression ++) tant que l’Ac anti-HBs n’est pas présent. Taux de négativation de l’AgHBs de 1-3%/an.
Épidémiologie de l’hépatite B en France
La prévalence de l’hépatite B chronique en France est estimée à 280.000 personnes (dont la moitié l’ignore) et tenue responsable de 1300 morts par an. 11% ont un diagnostic au stade de cirrhose.
Les DROM ont une forte prévalence.
Seulement 36.180 personnes sont en ALD pour une hépatite B chronique (2019).
L’hépatite B dans le monde
- 2 milliards de personnes infectées par le VHB
Dont 250 millions de porteurs de l’antigène HBs - 900.000 décès annuels estimés
- 50% des carcinomes hépatocellulaires (CHC)
Abréviations
- AFEF
- Association Française pour l’Étude du Foie
- CHC
- carcinome hépatocellulaire
- HSH
- homme ayant des relations sexuelles avec des hommes
- SNFGE
- Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
- TROD
- test rapide d’orientation diagnostique
- UDI
- usager de drogue intraveineuse
- VHB
- virus de l’hépatite B
Circonstances de découverte d’une hépatite B:
- Incubation de 60 à 150 jours
- Tableau d’hépatite aiguë
- Fatigue, anorexie, hépatalgie, syndrome pseudogrippal, ictère inconstant. Dure environ 2 semaines
- La sérologie révèle des Ag HBs et Ac anti-HBc positifs, transaminases 5-20 N
- L’hépatite B aiguë est une maladie à déclaration obligatoire
- Infection pauci-symptomatique: fatigue
- Signes d’insuffisance hépato-cellulaire
Angiomes stellaires (thorax supérieur), érythrose palmaire, ongles blancs, ictère conjonctival ou cutané, foetor hepaticus, inversion du cycle nycthéméral, astérixis, confusion, hypogonadisme. - Signes d’insuffisance portale
Ascite, hépatomégalie, circulation veineuse collatérale, encéphalopathie porto-systémique, varices œsophagiennes. - Cytolyse ALAT > ASAT ± cholestase
- Asymptomatique le plus souvent
Sérologie VHA + VHB (AgHBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc) devant tout tableau d’ictère fébrile ou de cytolyse (sauf vaccination certaine)
Ajouter VHC si conduites à risque (sexe, drogues), VHE en cas de séjour tropical ou consommation de porc
.alert .alert-info
Interpréter la sérologie hépatite B
Ag HBs | Ac anti-HBc | Ac anti-HBs | Interprétation |
---|---|---|---|
- | - | + | Sujet vacciné |
- | + | + | Infection guérie |
+ | + | - | Infection évolutive |
- | + | - | Infection guérie voire infection chronique HBe- avant séroconversion HBs |
Infection évolutive: le stade est déterminé par la clinique, les IgM anti-HBc (infection aiguë) et l’évolution à 6 mois
Le dépistage VHB - VHC - VIH doit être combiné (HAS, AFEF)
Indications au dépistage de l’hépatite B:
- Origine de pays d’endémie
Afrique subsaharienne et Asie du Sud-Est ++. - Porteur du VHB dans l’entourage
- Partenaires sexuels multiples
- Drogues intraveineuses ou intranasales
- VIH, hépatite C ou autre infection sexuellement transmissible récente
CMIT 2023
Indications à la vaccination hépatite B:
- Enfant né après le 1er janvier 2008 (obligatoire)
- Tout adolescent jusqu’à 15 ans révolus
- Nouveau-nés de mère AgHBs+ ou nés en Guyane ou à Mayotte
- Institution psychiatrique
- Partenaires multiples, exposition aux IST ou IST récente
- Usager de drogue IV ou intra-nasale
- Voyage ou résidence en pays de moyenne/forte endémie
- Potentielles transfusions répétées*
Hémophilie, dialyse, insuffisance rénale. - Candidat à une greffe*
- Entourage et partenaires de personne avec VHB actif
- Prisonnier
- Hépatopathie chronique
- Infection VIH ou VHC
- Professionnels/étudiants de certaines professions de santé (obligatoire, arrêtés du 15/03/1991 et 06/03/2017)
- Médical: médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien, sage-femme
- Paramédical: infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, manipulateur d’électroradiologie médicale, aide-soignant, ambulancier, auxiliaire de puériculture, technicien en analyses biomédicales, assistant dentaire, thanatopracteur.
- AntiHBs ≥ 100 UI/L
- ou AgHBs- ET antiHBs ≥ 10 UI/L
- Risque d’exposition avec des patients ou des produits biologiques
- Professionnel de santé libéral, secouriste, gardien de prison, éboueur, égoutier, policier, tatoueur
- Contrôle de l’immunité souhaitable
* Contrôle de la réponse immunitaire au cas par cas
Hémodialyse et immunodépression avec exposition au risque: sérologie annuelle et rappel si anti-HBs < 10 UI/L.
Faut-il vacciner contre l’hépatite B pour un voyage ?
Vaccins recommandés par l'Institut Pasteur pour un voyage
Institut Pasteur
« Les vaccins ne sont pas associés à un risque accru de survenue d’une SEP, y compris les vaccins contre l’hépatite B et le papillomavirus humain ; ils ne sont pas associés à un risque accru de poussée (données insuffisantes pour la fièvre jaune) » (SFSEP 2019)
La vaccination peut être réalisée par un pharmacien ou un infirmier sans ordonnance.
Vaccins hépatite B pour adultes
Vaccins hépatite B à partir de 16 ans:
- Engerix B20®
Ne doit pas être injecté dans le fessier. - HBVaxPro 10®
Vaccins hépatite B pour les enfants
Vaccins hépatite B chez l’enfant avant 16 ans:
Vaccins hépatite B pour les nourrissons
Les hexavalents sont recommandés en 3 doses à 2 mois, 4 mois et 11 mois:
Nouveau-né de mère porteuse de l’AgHBs
3 doses à J0-M1-M6 avec immunoglobulines anti-HBs à la naissance.
Si prématuré < 32 semaines ou poids < 2 kg: schéma 4 doses à J0-M1-M2-M6 avec les mêmes vaccins. Contrôle AgHBs et anti-HBs à 9 mois.
Rattrapage de la vaccination hépatite B de 11 à 15 ans
- 2 doses à M0-M6 par Engerix B20®
Sauf risque élevé entre les 2 doses. - 3 doses à M0-M1-M6
Schéma vaccinal des adultes
- 3 doses à M0-M1-M6
- Schéma accéléré par Engerix B20® à J0-J7-J21 et rappel à 12 mois
Le contrôle des anti-HBs est préconisé 4-8 semaines après le rappel.
Patient hémodialysé ou immunodéprimé avec exposition
4 doses doubles à M0-M1-M2-M6 par Engerix B20® (2 injections pour 40 µg d’antigène).
Contre-indications à la vaccination hépatite B
Une seule contre-indication: hypersensibilité à la substance ou ses composants.
Précautions chez: sclérose en plaques.
Porteur chronique de l’AgHBs: AgHBs+ pendant +6 mois quelques soient les anticorps anti-HBc.
Bilan à la découverte d’une hépatite B active
- Antécédents (familiaux hépatiques, pays de naissance)
- Addictions
Alcool, drogues, tabac. - Conduites sexuelles
Adresser au spécialiste avec le bilan initial de l’hépatite B
- Dosage quantitatif de l’Ag HBs
Avec un Ag HBs persistant +6 mois. - Anticorps IgM anti-HBc
- Multiplication virale
- Ag HBe, anticorps anti-HBe
- PCR VHB
+100.000 copies/mL pour hépatite chronique AgHBe+, +10.000 si AgHBe-.
- Co-infections
Sérologies VHD, VHC, VHA, VIH. - NFS
- ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine, TP
Seuils ALAT (UI/L) de l’AASLD: H 35 | F 25. ALAT > 2N est une indication à traiter. - Créatininémie, albuminémie
- Ferritinémie
- Électrophorèse des protéines (?)
- Alpha-fœtoprotéine
Une alphafoetoprotéine > 20 mg/L est un marqueur de haut risque de carcinome hépatocellulaire. - TSH
- Anticorps anti-TPO, anti-nucléaires, anti-muscle lisse, anti-LKM1
- Glycémie à jeun
- Bilan lipidique
- ßHCG
- Échographie abdominale
- ECG, consultation de cardiologie
Pour en savoir plus: les tests non invasifs d’évaluation de la fibrose (TNIF)
Le Fibroscan® permet d’éliminer une fibrose hépatique selon le niveau des ALAT (conférence Baveno VII 2021).
Il est systématique dans le bilan initial d’une hépatite B active.
Les tests sanguins (FIB-4, FibroTest®) ne sont utilisés que couplés au Fibroscan®.
Objectifs de la prise en charge de l’hépatite B: disparition de l’ADN du virus de l’hépatite B, normalisation voire régression des anomalies biologiques et histologiques, obtention d’une séroconversion HBe et séroconversion HBs (plus rare).
- ALD n°6
Indications: AgHBs+ + > 2000 copies/mL ou cytolyse + nécessité d’un traitement antiviral ou de suivi prolongé, séquelles graves. - Adresser au spécialiste pour initier un traitement
Interféron alpha-2a/b, pégylé alpha-2a, lamivudine, adéfovir, entecavir, telbivudine, tenofovir. - Préservatif obligatoire
- Vaccination
- Dépistage et vaccination VHB de l’entourage
- VHA avec sérologie préalable
- Pneumocoque
- Grippe annuelle
- Arrêt de l’alcool et du tabac
- Correction d’un surpoids
- Association de patients: SOS hépatites
- Reconnaissance possible en Maladie professionnelle dans le cadre du Tableau 45
Exposition lors de soins ou au contact de personnes contaminées.
Surveillance de l’hépatite B active traitée
- Si traitement par interféron
Rythme mensuel poursuivi dans les 6 mois suivants la fin du traitement. - Suivi biologique selon le traitement antiviral
- ALAT, PCR VHB tous les 3 mois jusqu’à négativation de la PCR
puis tous les 6 mois. - AgHBs quantitatif tous les 3 ans (annuel si < 1000 UI/mL)
- Si comorbidité hépatique: test non invasif de fibrose hépatique tous les 1-3 ans
ex. FibroScan®, Fibrotest®, Fibromètre®. - Si hépatopathie chronique: élasticité hépatique annuelle
- Ag HBe+ avec réduction < 100.000 copies/mL
- Ag HBe tous les 6 mois
- Négativation de l’Ag HBe: ajouter anti-HBe tous les 6 mois.
Si anti-HBe+: AgHBs tous les 6 mois.
Négativation de l’AgHBs: surveillance AgHBs et anti-HBs tous les 6 mois.
Si anti-HBs+: surveillance tous les 3 mois pendant 1 an puis selon avis du spécialiste.
- Ag HBe- avec réduction < 10.000 copies/mL
- AgHBs tous les 6 mois
- Négativation de l’AgHBs: surveillance AgHBs et anti-HBs tous les 6 mois
- Si anti-HBs+: surveillance tous les 3 mois pendant 1 an puis selon avis du spécialiste
Surveillance de l’hépatite B chronique non traitée
Suivi minimum des patients AgHBs + non traités, en l’absence de, cirrhose et en l’absence de maladie grave du foie dans la famille:
- ALAT, PCR VHB, ASAT, créatininémie tous les 6 mois (3 mois la première année)
voire 6-12 mois si AgHBe- et AgHBs < 1000 UI/mL. - Échographie abdominale + alpha-fœtoprotéine annuels
- Selon l’AgHBs quantitatif:
- +1000 UI/mL: AgHBs quantitatif tous les 3 ans
- < 1000 UI/mL: AgHBs quantitatif annuel
- AgHBe+ (immunotolérants)
- AgHBe et anticorps antiHBe tous les 6 mois
- Test de fibrose non invasif annuel
- AgHBe- (porteur inactif): test de fibrose non invasif annuel
Dépistage du carcinome hépatocellulaire
Indications au dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC): hépatopathie avancée ou à risque (antécédent de CHC au 1er degré, score Page-B ≥ 10).
Dépistage du CHC tous les 6 mois par échographie abdominale avec doppler et alphafoetoprotéine.