Hépatite B (VHB)

Hépatite B

Maladie infectieuse du foie causée par le virus de l’hépatite B (VHB) à ADN. La transmission est sexuelle, par des fluides biologiques ou materno-fœtale. Les contaminations par échanges de seringues sont encore fréquents.

L’infection (ALAT normales) est le plus souvent asymptomatique, on parle d’hépatite lorsque les ALAT sont élevées. 0,1 à 1% des formes aiguës peuvent évoluer vers l’hépatite fulminante. De 2 à 10% des cas deviennent chroniques (90% pour les nouveaux-nés), avec risque de cirrhose (10-20%) ou de carcinome hépatocellulaire (CHC, 3-5%/an) même en l’absence de cirrhose (virus oncogène).
Même en cas de disparition de l’AgHBs, un réactivation reste possible en cas d’immunosuppression par persistance d’ADN viral dans les hépatocytes.

Une co-infection par le virus de l’hépatite D est possible (< 2%).

Hépatite B chronique (ou porteur chronique de l’Ag HBs)

Toute personne avec AgHBs positif pendant plus de 6 mois.

L’antigène HBe est un marqueur de l’activité virale. Le traitement antiviral est le plus bénéfique au stade d’hépatite AgHBe+.

Phases de l’infection par le virus de l’hépatite B

Immunotolérant: risque de perte de l’immunotolérance (38% à 3 ans)
Portage dit inactif: risque de réactivation (22% à 5 ans, immunodépression ++) tant que l’Ac anti-HBs n’est pas présent. Taux de négativation de l’AgHBs de 1-3%/an.

Épidémiologie de l’hépatite B en France

La prévalence de l’hépatite B chronique en France est estimée à 280.000 personnes (dont la moitié l’ignore) et tenue responsable de 1300 morts par an. 11% ont un diagnostic au stade de cirrhose.
Les DROM ont une forte prévalence.

Seulement 36.180 personnes sont en ALD pour une hépatite B chronique (2019).

L’hépatite B dans le monde

• 2 milliards de personnes infectées par le VHB
  Dont 250 millions de porteurs de l’antigène HBs
• 900.000 décès annuels estimés
• 50% des carcinomes hépatocellulaires (CHC)

Abréviations

AFEF

Association Française pour l’Étude du Foie

CHC

carcinome hépatocellulaire

HSH

homme ayant des relations sexuelles avec des hommes

SNFGE

Société Nationale Française de Gastro-Entérologie

TROD

test rapide d’orientation diagnostique

UDI

usager de drogue intraveineuse

VHB

virus de l’hépatite B

Circonstances de découverte d’une hépatite B:

• Incubation de 60 à 150 jours
• Tableau d’hépatite aiguë
  • Fatigue, anorexie, hépatalgie, syndrome pseudogrippal, ictère inconstant. Dure environ 2 semaines
  • La sérologie révèle des Ag HBs et Ac anti-HBc positifs, transaminases 5-20 N
  • L’hépatite B aiguë est une maladie à déclaration obligatoire
• Infection pauci-symptomatique: fatigue
• Signes d’insuffisance hépato-cellulaire
  Angiomes stellaires (thorax supérieur), érythrose palmaire, ongles blancs, ictère conjonctival ou cutané, foetor hepaticus, inversion du cycle nycthéméral, astérixis, confusion, hypogonadisme.
• Signes d’insuffisance portale
  Ascite, hépatomégalie, circulation veineuse collatérale, encéphalopathie porto-systémique, varices œsophagiennes.
• Cytolyse ALAT > ASAT ± cholestase
• Asymptomatique le plus souvent

Sérologie VHA + VHB (AgHBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc) devant tout tableau d’ictère fébrile ou de cytolyse (sauf vaccination certaine)
Ajouter VHC si conduites à risque (sexe, drogues), VHE en cas de séjour tropical ou consommation de porc

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Interpréter la sérologie hépatite B

Infection évolutive: le stade est déterminé par la clinique, les IgM anti-HBc (infection aiguë) et l’évolution à 6 mois

Le dépistage VHB - VHC - VIH doit être combiné (HAS, AFEF)

Indications au dépistage de l’hépatite B:

• Origine de pays d’endémie
  Afrique subsaharienne et Asie du Sud-Est ++.
• Porteur du VHB dans l’entourage
• Partenaires sexuels multiples
• Drogues intraveineuses ou intranasales
• VIH, hépatite C ou autre infection sexuellement transmissible récente

CMIT 2023

Indications à la vaccination hépatite B:

• Enfant né après le 1^er janvier 2008 (obligatoire)
• Tout adolescent jusqu’à 15 ans révolus
• Nouveau-nés de mère AgHBs+ ou nés en Guyane ou à Mayotte
• Institution psychiatrique
• Partenaires multiples, exposition aux IST ou IST récente
• Usager de drogue IV ou intra-nasale
• Voyage ou résidence en pays de moyenne/forte endémie
• Potentielles transfusions répétées*
  Hémophilie, dialyse, insuffisance rénale.
• Candidat à une greffe*
• Entourage et partenaires de personne avec VHB actif
• Prisonnier
• Hépatopathie chronique
• Infection VIH ou VHC
• Professionnels/étudiants de certaines professions de santé (obligatoire, arrêtés du 15/03/1991 et 06/03/2017)
  • Médical: médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien, sage-femme
  • Paramédical: infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, manipulateur d’électroradiologie médicale, aide-soignant, ambulancier, auxiliaire de puériculture, technicien en analyses biomédicales, assistant dentaire, thanatopracteur.
  • AntiHBs ≥ 100 UI/L
  • ou AgHBs- ET antiHBs ≥ 10 UI/L
• Risque d’exposition avec des patients ou des produits biologiques
  • Professionnel de santé libéral, secouriste, gardien de prison, éboueur, égoutier, policier, tatoueur
  • Contrôle de l’immunité souhaitable

* Contrôle de la réponse immunitaire au cas par cas
Hémodialyse et immunodépression avec exposition au risque: sérologie annuelle et rappel si anti-HBs < 10 UI/L.

Faut-il vacciner contre l’hépatite B pour un voyage ?

Vaccins recommandés par l'Institut Pasteur pour un voyage

Institut Pasteur

La vaccination est recommandée pour les voyageurs, dès la naissance si besoin, pour des séjours fréquents ou prolongés dans les pays à forte (Afrique subsaharienne, Asie) ou moyenne prévalence (DROM, Europe de l’Est et du Sud, Maghreb, Moyen Orient, Inde, Amérique du Sud) de l’hépatite B.

« Les vaccins ne sont pas associés à un risque accru de survenue d’une SEP, y compris les vaccins contre l’hépatite B et le papillomavirus humain ; ils ne sont pas associés à un risque accru de poussée (données insuffisantes pour la fièvre jaune) » (SFSEP 2019)

La vaccination peut être réalisée par un pharmacien ou un infirmier sans ordonnance.

Vaccins hépatite B pour adultes

Vaccins hépatite B à partir de 16 ans:

• Engerix B20®
  Ne doit pas être injecté dans le fessier.

• HBVaxPro 10® (PDF)

• 3 doses à M0-M1-M6

• Schéma accéléré par Engerix B20® à J0-J7-J21 et rappel à 12 mois
  Le contrôle des anti-HBs est préconisé 4-8 semaines après le rappel.

Vaccins hépatite B pour les enfants

Vaccins hépatite B chez l’enfant avant 16 ans:

• Engerix B10®
• HBVaxPro 5®

Rattrapage de la vaccination hépatite B de 11 à 15 ans

• 2 doses à M0-M6 par Engerix B20®
  Sauf risque élevé entre les 2 doses.
• 3 doses à M0-M1-M6

Vaccins hépatite B pour les nourrissons

Les hexavalents sont recommandés en 3 doses à 2 mois, 4 mois et 11 mois:

• Hexyon®
• Infanrix hexa®
• Vaxelis®

Nouveau-né de mère porteuse de l’AgHBs

3 doses à J0-M1-M6 avec immunoglobulines anti-HBs à la naissance.

Si prématuré < 32 semaines ou poids < 2 kg: schéma 4 doses à J0-M1-M2-M6 avec les mêmes vaccins. Contrôle AgHBs et anti-HBs à 9 mois.

Patient hémodialysé ou immunodéprimé avec exposition

4 doses doubles à M0-M1-M2-M6 par Engerix B20® (2 injections pour 40 µg d’antigène).

Contre-indications à la vaccination hépatite B

Une seule contre-indication: hypersensibilité à la substance ou ses composants.

Précautions chez: sclérose en plaques.

Porteur chronique de l’AgHBs: AgHBs+ pendant +6 mois quelques soient les anticorps anti-HBc.

Bilan à la découverte d’une hépatite B active

• Antécédents (familiaux hépatiques, pays de naissance)
• Addictions
  Alcool, drogues, tabac.
• Conduites sexuelles

Pour en savoir plus: les tests non invasifs d’évaluation de la fibrose (TNIF)

Le Fibroscan® permet d’éliminer une fibrose hépatique selon le niveau des ALAT (conférence Baveno VII 2021).
Il est systématique dans le bilan initial d’une hépatite B active.

Les tests sanguins (FIB-4, FibroTest®) ne sont utilisés que couplés au Fibroscan®.

Objectifs de la prise en charge de l’hépatite B: disparition de l’ADN du virus de l’hépatite B, normalisation voire régression des anomalies biologiques et histologiques, obtention d’une séroconversion HBe et séroconversion HBs (plus rare).

• ALD n°6
  Indications: AgHBs+ + > 2000 copies/mL ou cytolyse + nécessité d’un traitement antiviral ou de suivi prolongé, séquelles graves.
• Adresser au spécialiste pour initier un traitement
  Interféron alpha-2a/b, pégylé alpha-2a, lamivudine, adéfovir, entecavir, telbivudine, tenofovir.
• Préservatif obligatoire
• Vaccination
  • Dépistage et vaccination VHB de l’entourage
  • VHA avec sérologie préalable
  • Pneumocoque
  • Grippe annuelle
• Arrêt de l’alcool et du tabac
• Correction d’un surpoids
• Information du patient: guide AFEF
• Association de patients: SOS hépatites
• Reconnaissance possible en Maladie professionnelle dans le cadre du Tableau 45
  Exposition lors de soins ou au contact de personnes contaminées.

Surveillance de l’hépatite B active traitée

• Si traitement par interféron
  Rythme mensuel poursuivi dans les 6 mois suivants la fin du traitement.
• Suivi biologique selon le traitement antiviral
• ALAT, PCR VHB tous les 3 mois jusqu’à négativation de la PCR
  puis tous les 6 mois.
• AgHBs quantitatif tous les 3 ans (annuel si < 1000 UI/mL)
• Si comorbidité hépatique: test non invasif de fibrose hépatique tous les 1-3 ans
  ex. FibroScan®, Fibrotest®, Fibromètre®.
• Si hépatopathie chronique: élasticité hépatique annuelle
• Ag HBe+ avec réduction < 100.000 copies/mL
  • Ag HBe tous les 6 mois
  • Négativation de l’Ag HBe: ajouter anti-HBe tous les 6 mois.
    Si anti-HBe+: AgHBs tous les 6 mois.
    Négativation de l’AgHBs: surveillance AgHBs et anti-HBs tous les 6 mois.
    Si anti-HBs+: surveillance tous les 3 mois pendant 1 an puis selon avis du spécialiste.
• Ag HBe- avec réduction < 10.000 copies/mL
  • AgHBs tous les 6 mois
  • Négativation de l’AgHBs: surveillance AgHBs et anti-HBs tous les 6 mois
  • Si anti-HBs+: surveillance tous les 3 mois pendant 1 an puis selon avis du spécialiste

Surveillance de l’hépatite B chronique non traitée

Suivi minimum des patients AgHBs + non traités, en l’absence de, cirrhose et en l’absence de maladie grave du foie dans la famille:

• ALAT, PCR VHB, ASAT, créatininémie tous les 6 mois (3 mois la première année)
  voire 6-12 mois si AgHBe- et AgHBs < 1000 UI/mL.
• Échographie abdominale + alpha-fœtoprotéine annuels
• Selon l’AgHBs quantitatif:
  • +1000 UI/mL: AgHBs quantitatif tous les 3 ans
  • < 1000 UI/mL: AgHBs quantitatif annuel
• AgHBe+ (immunotolérants)
  • AgHBe et anticorps antiHBe tous les 6 mois
  • Test de fibrose non invasif annuel
• AgHBe- (porteur inactif): test de fibrose non invasif annuel