Hépatite B (VHB)

Hépatite B

Maladie infectieuse du foie causée par le virus de l’hépatite B (VHB) à ADN. La transmission est sexuelle, par des fluides biologiques ou materno-fœtale. Les contaminations par échanges de seringues sont encore fréquents.

L’infection (ALAT normales) est le plus souvent asymptomatique, on parle d’hépatite lorsque les ALAT sont élevées. 0,1 à 1% des formes aiguës peuvent évoluer vers l’hépatite fulminante. De 2 à 10% des cas deviennent chroniques (90% pour les nouveaux-nés), avec risque de cirrhose (10-20%) ou de carcinome hépatocellulaire (CHC, 3-5%/an) même en l’absence de cirrhose (virus oncogène).
Même en cas de disparition de l’AgHBs, un réactivation reste possible en cas d’immunosuppression par persistance d’ADN viral dans les hépatocytes.

Une co-infection par le virus de l’hépatite D est possible (< 2%).

Hépatite B chronique (ou porteur chronique de l’Ag HBs)

Toute personne avec AgHBs positif pendant plus de 6 mois.

L’antigène HBe est un marqueur de l’activité virale. Le traitement antiviral est le plus bénéfique au stade d’hépatite AgHBe+.

Phases de l’infection par le virus de l’hépatite B

Immunotolérant: risque de perte de l’immunotolérance (38% à 3 ans)
Portage dit inactif: risque de réactivation (22% à 5 ans, immunodépression ++) tant que l’Ac anti-HBs n’est pas présent. Taux de négativation de l’AgHBs de 1-3%/an.

Épidémiologie de l’hépatite B en France

La prévalence de l’hépatite B chronique en France est estimée à 280.000 personnes (dont la moitié l’ignore) et tenue responsable de 1300 morts par an. 11% ont un diagnostic au stade de cirrhose.
Les DROM ont une forte prévalence.

Seulement 36.180 personnes sont en ALD pour une hépatite B chronique (2019).

L’hépatite B dans le monde

• 2 milliards de personnes infectées par le VHB
  Dont 250 millions de porteurs de l’antigène HBs
• 900.000 décès annuels estimés
• 50% des carcinomes hépatocellulaires (CHC)

Abréviations

AFEF

Association Française pour l’Étude du Foie

CHC

carcinome hépatocellulaire

HSH

homme ayant des relations sexuelles avec des hommes

SNFGE

Société Nationale Française de Gastro-Entérologie

TROD

test rapide d’orientation diagnostique

UDI

usager de drogue intraveineuse

VHB

virus de l’hépatite B

Circonstances de découverte d’une hépatite B:

• Incubation de 60 à 150 jours
• Tableau d’hépatite aiguë
  • Fatigue, anorexie, hépatalgie, syndrome pseudogrippal, ictère inconstant. Dure environ 2 semaines
  • La sérologie révèle des Ag HBs et Ac anti-HBc positifs, transaminases 5-20 N
  • L’hépatite B aiguë est une maladie à déclaration obligatoire
• Infection pauci-symptomatique: fatigue
• Signes d’insuffisance hépato-cellulaire
  Angiomes stellaires (thorax supérieur), érythrose palmaire, ongles blancs, ictère conjonctival ou cutané, foetor hepaticus, inversion du cycle nycthéméral, astérixis, confusion, hypogonadisme.
• Signes d’insuffisance portale
  Ascite, hépatomégalie, circulation veineuse collatérale, encéphalopathie porto-systémique, varices œsophagiennes.
• Cytolyse ALAT > ASAT ± cholestase
• Asymptomatique le plus souvent

Sérologie VHA + VHB (AgHBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc) devant tout tableau d’ictère fébrile ou de cytolyse (sauf vaccination certaine)
Ajouter VHC si conduites à risque (sexe, drogues), VHE en cas de séjour tropical ou consommation de porc

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Interpréter la sérologie hépatite B

Infection évolutive: le stade est déterminé par la clinique, les IgM anti-HBc (infection aiguë) et l’évolution à 6 mois

Le dépistage VHB - VHC - VIH doit être combiné (HAS, AFEF)

Indications au dépistage de l’hépatite B:

• Origine de pays d’endémie
  Afrique subsaharienne et Asie du Sud-Est ++.
• Porteur du VHB dans l’entourage
• Partenaires sexuels multiples
• Drogues intraveineuses ou intranasales
• VIH, hépatite C ou autre infection sexuellement transmissible récente

CMIT 2023

Indications à la vaccination hépatite B:

• Enfant né après le 1^er janvier 2008 (obligatoire)
• Tout adolescent jusqu’à 15 ans révolus
• Nouveau-nés de mère AgHBs+ ou nés en Guyane ou à Mayotte
• Institution psychiatrique
• Partenaires multiples, exposition aux IST ou IST récente
• Usager de drogue IV ou intra-nasale
• Voyage ou résidence en pays de moyenne/forte endémie
• Potentielles transfusions répétées*
  Hémophilie, dialyse, insuffisance rénale.
• Candidat à une greffe*
• Entourage et partenaires de personne avec VHB actif
• Prisonnier
• Hépatopathie chronique
• Infection VIH ou VHC
• Professionnels/étudiants de certaines professions de santé (obligatoire, arrêtés du 15/03/1991 et 06/03/2017)
  • Médical: médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien, sage-femme
  • Paramédical: infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, manipulateur d’électroradiologie médicale, aide-soignant, ambulancier, auxiliaire de puériculture, technicien en analyses biomédicales, assistant dentaire, thanatopracteur.
  • AntiHBs ≥ 100 UI/L
  • ou AgHBs- ET antiHBs ≥ 10 UI/L
• Risque d’exposition avec des patients ou des produits biologiques
  • Professionnel de santé libéral, secouriste, gardien de prison, éboueur, égoutier, policier, tatoueur
  • Contrôle de l’immunité souhaitable

* Contrôle de la réponse immunitaire au cas par cas
Hémodialyse et immunodépression avec exposition au risque: sérologie annuelle et rappel si anti-HBs < 10 UI/L.

Faut-il vacciner contre l’hépatite B pour un voyage ?

Vaccins recommandés par l'Institut Pasteur pour un voyage

Institut Pasteur

« Les vaccins ne sont pas associés à un risque accru de survenue d’une SEP, y compris les vaccins contre l’hépatite B et le papillomavirus humain ; ils ne sont pas associés à un risque accru de poussée (données insuffisantes pour la fièvre jaune) » (SFSEP 2019)

La vaccination peut être réalisée par un pharmacien ou un infirmier sans ordonnance.

Vaccins hépatite B pour adultes

Vaccins hépatite B à partir de 16 ans:

• Engerix B20®
  Ne doit pas être injecté dans le fessier.
• HBVaxPro 10®

Vaccins hépatite B pour les enfants

Vaccins hépatite B chez l’enfant avant 16 ans:

• Engerix B10®
• HBVaxPro 5®

Vaccins hépatite B pour les nourrissons

Les hexavalents sont recommandés en 3 doses à 2 mois, 4 mois et 11 mois:

• Hexyon®
• Infanrix hexa®
• Vaxelis®

Nouveau-né de mère porteuse de l’AgHBs

3 doses à J0-M1-M6 avec immunoglobulines anti-HBs à la naissance.

Si prématuré < 32 semaines ou poids < 2 kg: schéma 4 doses à J0-M1-M2-M6 avec les mêmes vaccins. Contrôle AgHBs et anti-HBs à 9 mois.

Rattrapage de la vaccination hépatite B de 11 à 15 ans

• 2 doses à M0-M6 par Engerix B20®
  Sauf risque élevé entre les 2 doses.
• 3 doses à M0-M1-M6

Schéma vaccinal des adultes

• 3 doses à M0-M1-M6
• Schéma accéléré par Engerix B20® à J0-J7-J21 et rappel à 12 mois
  Le contrôle des anti-HBs est préconisé 4-8 semaines après le rappel.

Patient hémodialysé ou immunodéprimé avec exposition

4 doses doubles à M0-M1-M2-M6 par Engerix B20® (2 injections pour 40 µg d’antigène).

Contre-indications à la vaccination hépatite B

Une seule contre-indication: hypersensibilité à la substance ou ses composants.

Précautions chez: sclérose en plaques.

Porteur chronique de l’AgHBs: AgHBs+ pendant +6 mois quelques soient les anticorps anti-HBc.

Bilan à la découverte d’une hépatite B active

• Antécédents (familiaux hépatiques, pays de naissance)
• Addictions
  Alcool, drogues, tabac.
• Conduites sexuelles

Pour en savoir plus: les tests non invasifs d’évaluation de la fibrose (TNIF)

Le Fibroscan® permet d’éliminer une fibrose hépatique selon le niveau des ALAT (conférence Baveno VII 2021).
Il est systématique dans le bilan initial d’une hépatite B active.

Les tests sanguins (FIB-4, FibroTest®) ne sont utilisés que couplés au Fibroscan®.

Objectifs de la prise en charge de l’hépatite B: disparition de l’ADN du virus de l’hépatite B, normalisation voire régression des anomalies biologiques et histologiques, obtention d’une séroconversion HBe et séroconversion HBs (plus rare).

• ALD n°6
  Indications: AgHBs+ + > 2000 copies/mL ou cytolyse + nécessité d’un traitement antiviral ou de suivi prolongé, séquelles graves.
• Adresser au spécialiste pour initier un traitement
  Interféron alpha-2a/b, pégylé alpha-2a, lamivudine, adéfovir, entecavir, telbivudine, tenofovir.
• Préservatif obligatoire
• Vaccination
  • Dépistage et vaccination VHB de l’entourage
  • VHA avec sérologie préalable
  • Pneumocoque
  • Grippe annuelle
• Arrêt de l’alcool et du tabac
• Correction d’un surpoids
• Association de patients: SOS hépatites
• Reconnaissance possible en Maladie professionnelle dans le cadre du Tableau 45
  Exposition lors de soins ou au contact de personnes contaminées.

Surveillance de l’hépatite B active traitée

• Si traitement par interféron
  Rythme mensuel poursuivi dans les 6 mois suivants la fin du traitement.
• Suivi biologique selon le traitement antiviral
• ALAT, PCR VHB tous les 3 mois jusqu’à négativation de la PCR
  puis tous les 6 mois.
• AgHBs quantitatif tous les 3 ans (annuel si < 1000 UI/mL)
• Si comorbidité hépatique: test non invasif de fibrose hépatique tous les 1-3 ans
  ex. FibroScan®, Fibrotest®, Fibromètre®.
• Si hépatopathie chronique: élasticité hépatique annuelle
• Ag HBe+ avec réduction < 100.000 copies/mL
  • Ag HBe tous les 6 mois
  • Négativation de l’Ag HBe: ajouter anti-HBe tous les 6 mois.
    Si anti-HBe+: AgHBs tous les 6 mois.
    Négativation de l’AgHBs: surveillance AgHBs et anti-HBs tous les 6 mois.
    Si anti-HBs+: surveillance tous les 3 mois pendant 1 an puis selon avis du spécialiste.
• Ag HBe- avec réduction < 10.000 copies/mL
  • AgHBs tous les 6 mois
  • Négativation de l’AgHBs: surveillance AgHBs et anti-HBs tous les 6 mois
  • Si anti-HBs+: surveillance tous les 3 mois pendant 1 an puis selon avis du spécialiste

Surveillance de l’hépatite B chronique non traitée

Suivi minimum des patients AgHBs + non traités, en l’absence de, cirrhose et en l’absence de maladie grave du foie dans la famille:

• ALAT, PCR VHB, ASAT, créatininémie tous les 6 mois (3 mois la première année)
  voire 6-12 mois si AgHBe- et AgHBs < 1000 UI/mL.
• Échographie abdominale + alpha-fœtoprotéine annuels
• Selon l’AgHBs quantitatif:
  • +1000 UI/mL: AgHBs quantitatif tous les 3 ans
  • < 1000 UI/mL: AgHBs quantitatif annuel
• AgHBe+ (immunotolérants)
  • AgHBe et anticorps antiHBe tous les 6 mois
  • Test de fibrose non invasif annuel
• AgHBe- (porteur inactif): test de fibrose non invasif annuel