Hépatite B (VHB)

AFEFSNFGEHASMis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Les prochaines recommandations HAS hépatite B seront publiée en 2023
  • Le dépistage VHB - VHC - VIH doit être combiné (HAS, AFEF)
  • Le taux d’ALAT est un marqueur de l’activité de la maladie (score Page-B) prédictif de carcinome hépatocellulaire (CHC)
  • Vacciner contre l’hépatite B: rattrapage jusque 15 ans révolus et autres indications (voir Personnes à vacciner)
  • Vacciner tout l’entourage d’une personne avec hépatite B active
  • L’hépatite B aiguë est une maladie à déclaration obligatoire

Hépatite B
Maladie infectieuse du foie causée par le virus de l’hépatite B (VHB) à ADN. La transmission est sexuelle, par des fluides biologiques ou materno-fœtale. Les contaminations par échanges de seringues sont encore fréquents.
L’infection (ALAT normales) est le plus souvent asymptomatique, on parle d’hépatite lorsque les ALAT sont élevées. 0,1 à 1% des formes aiguës peuvent évoluer vers l’hépatite fulminante. De 2 à 10% des cas deviennent chroniques (90% pour les nouveaux-nés), avec risque de cirrhose (10-20%) ou de carcinome hépatocellulaire (CHC, 3-5%/an) même en l’absence de cirrhose (virus oncogène).
Même en cas de disparition de l’AgHBs, un réactivation reste possible en cas d’immunosuppression par persistance d’ADN viral dans les hépatocytes.
Une co-infection par le virus de l’hépatite D est possible (< 2%).
Hépatite B chronique (ou porteur chronique de l’Ag HBs)
Toute personne avec AgHBs positif pendant plus de 6 mois.
L’antigène HBe est un marqueur de l’activité virale. Le traitement antiviral est le plus bénéfique au stade d’hépatite AgHBe+.

Phases de l’infection par le virus de l’hépatite B

Tableau. Phases de l'infection chronique par le virus de l'hépatite B. AFEF 2020
InfectionAgHBeAgHBsADN VHBALATFibrose
Infection AgHBe+
ex immunotolérance
+ÉlevéTrès élevéNormalesAbsente/minime
Hépatite AgHBe++ÉlevéÉlevéÉlevéesProgression rapide
Infection AgHBe-
ex portage inactif
-< 1000 UI/mL< 2000 UI/mLNormalesAbsente/minime
Hépatite AgHBe--> 1000 UI/mL> 2000 UI/mLVariablesVariable

Immunotolérant: risque de perte de l’immunotolérance (38% à 3 ans)
Portage dit inactif: risque de réactivation (22% à 5 ans, immunodépression ++) tant que l’Ac anti-HBs n’est pas présent. Taux de négativation de l’AgHBs de 1-3%/an.

Épidémiologie de l’hépatite B en France

La prévalence de l’hépatite B chronique en France est estimée à 280.000 personnes (dont la moitié l’ignore) et tenue responsable de 1300 morts par an. 11% ont un diagnostic au stade de cirrhose.
Les DROM ont une forte prévalence.

Seulement 36.180 personnes sont en ALD pour une hépatite B chronique (2019).

L’hépatite B dans le monde

  • 2 milliards de personnes infectées par le VHB
    Dont 250 millions de porteurs de l’antigène HBs
  • 900.000 décès annuels estimés
  • 50% des carcinomes hépatocellulaires (CHC)

Abréviations

AFEF
Association Française pour l’Étude du Foie
CHC
carcinome hépatocellulaire
HSH
homme ayant des relations sexuelles avec des hommes
SNFGE
Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
TROD
test rapide d’orientation diagnostique
UDI
usager de drogue intraveineuse
VHB
virus de l’hépatite B

Circonstances de découverte d’une hépatite B:

  • Incubation de 60 à 150 jours
  • Tableau d’hépatite aiguë
    • Fatigue, anorexie, hépatalgie, syndrome pseudogrippal, ictère inconstant. Dure environ 2 semaines
    • La sérologie révèle des Ag HBs et Ac anti-HBc positifs, transaminases 5-20 N
    • L’hépatite B aiguë est une maladie à déclaration obligatoire
  • Infection pauci-symptomatique: fatigue
  • Signes d’insuffisance hépato-cellulaire
    Angiomes stellaires (thorax supérieur), érythrose palmaire, ongles blancs, ictère conjonctival ou cutané, foetor hepaticus, inversion du cycle nycthéméral, astérixis, confusion, hypogonadisme.
  • Signes d’insuffisance portale
    Ascite, hépatomégalie, circulation veineuse collatérale, encéphalopathie porto-systémique, varices œsophagiennes.
  • Cytolyse ALAT > ASAT ± cholestase
  • Asymptomatique le plus souvent

Sérologie VHA + VHB (AgHBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc) devant tout tableau d’ictère fébrile ou de cytolyse (sauf vaccination certaine)
Ajouter VHC si conduites à risque (sexe, drogues), VHE en cas de séjour tropical ou consommation de porc

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Interpréter la sérologie hépatite B

Tableau. Interprétation des marqueurs sérologiques de l'infection par le VHB. CMIT 2023
Ag HBsAc anti-HBcAc anti-HBsInterprétation
--+Sujet vacciné
-++Infection guérie
++-Infection évolutive
-+-Infection guérie voire infection chronique HBe- avant séroconversion HBs

Infection évolutive: le stade est déterminé par la clinique, les IgM anti-HBc (infection aiguë) et l’évolution à 6 mois

Le dépistage VHB - VHC - VIH doit être combiné (HAS, AFEF)

Indications au dépistage de l’hépatite B:

CMIT 2023

Indications à la vaccination hépatite B:

  • Enfant né après le 1er janvier 2008 (obligatoire)
  • Tout adolescent jusqu’à 15 ans révolus
  • Nouveau-nés de mère AgHBs+ ou nés en Guyane ou à Mayotte
  • Institution psychiatrique
  • Partenaires multiples, exposition aux IST ou IST récente
  • Usager de drogue IV ou intra-nasale
  • Voyage ou résidence en pays de moyenne/forte endémie
  • Potentielles transfusions répétées*
    Hémophilie, dialyse, insuffisance rénale.
  • Candidat à une greffe*
  • Entourage et partenaires de personne avec VHB actif
  • Prisonnier
  • Hépatopathie chronique
  • Infection VIH ou VHC
  • Professionnels/étudiants de certaines professions de santé (obligatoire, arrêtés du 15/03/1991 et 06/03/2017)
    • Médical: médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien, sage-femme
    • Paramédical: infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, manipulateur d’électroradiologie médicale, aide-soignant, ambulancier, auxiliaire de puériculture, technicien en analyses biomédicales, assistant dentaire, thanatopracteur.
    • AntiHBs ≥ 100 UI/L
    • ou AgHBs- ET antiHBs ≥ 10 UI/L
  • Risque d’exposition avec des patients ou des produits biologiques
    • Professionnel de santé libéral, secouriste, gardien de prison, éboueur, égoutier, policier, tatoueur
    • Contrôle de l’immunité souhaitable

* Contrôle de la réponse immunitaire au cas par cas
Hémodialyse et immunodépression avec exposition au risque: sérologie annuelle et rappel si anti-HBs < 10 UI/L.

Faut-il vacciner contre l’hépatite B pour un voyage ?

La vaccination est recommandée pour les voyageurs, dès la naissance si besoin, pour des séjours fréquents ou prolongés dans les pays à forte (Afrique subsaharienne, Asie) ou moyenne prévalence (DROM, Europe de l’Est et du Sud, Maghreb, Moyen Orient, Inde, Amérique du Sud) de l’hépatite B.

« Les vaccins ne sont pas associés à un risque accru de survenue d’une SEP, y compris les vaccins contre l’hépatite B et le papillomavirus humain ; ils ne sont pas associés à un risque accru de poussée (données insuffisantes pour la fièvre jaune) » (SFSEP 2019)

La vaccination peut être réalisée par un pharmacien ou un infirmier sans ordonnance.

Vaccins hépatite B pour adultes

Vaccins hépatite B à partir de 16 ans:

  • Engerix B20®
    Ne doit pas être injecté dans le fessier.

  • HBVaxPro 10® (PDF)

  • 3 doses à M0-M1-M6

  • Schéma accéléré par Engerix B20® à J0-J7-J21 et rappel à 12 mois
    Le contrôle des anti-HBs est préconisé 4-8 semaines après le rappel.

Vaccins hépatite B pour les enfants

Vaccins hépatite B chez l’enfant avant 16 ans:

Rattrapage de la vaccination hépatite B de 11 à 15 ans

  • 2 doses à M0-M6 par Engerix B20®
    Sauf risque élevé entre les 2 doses.
  • 3 doses à M0-M1-M6

Vaccins hépatite B pour les nourrissons

Les hexavalents sont recommandés en 3 doses à 2 mois, 4 mois et 11 mois:

Nouveau-né de mère porteuse de l’AgHBs

3 doses à J0-M1-M6 avec immunoglobulines anti-HBs à la naissance.

Si prématuré < 32 semaines ou poids < 2 kg: schéma 4 doses à J0-M1-M2-M6 avec les mêmes vaccins. Contrôle AgHBs et anti-HBs à 9 mois.

Patient hémodialysé ou immunodéprimé avec exposition

4 doses doubles à M0-M1-M2-M6 par Engerix B20® (2 injections pour 40 µg d’antigène).

Contre-indications à la vaccination hépatite B

Une seule contre-indication: hypersensibilité à la substance ou ses composants.

Précautions chez: sclérose en plaques.

Porteur chronique de l’AgHBs: AgHBs+ pendant +6 mois quelques soient les anticorps anti-HBc.

Bilan à la découverte d’une hépatite B active

  • Antécédents (familiaux hépatiques, pays de naissance)
  • Addictions
    Alcool, drogues, tabac.
  • Conduites sexuelles

Adresser au spécialiste avec le bilan initial de l’hépatite B

  • Dosage quantitatif de l’Ag HBs
    Avec un Ag HBs persistant +6 mois.
  • Anticorps IgM anti-HBc
  • Multiplication virale
    • Ag HBe, anticorps anti-HBe
    • PCR VHB
      +100.000 copies/mL pour hépatite chronique AgHBe+, +10.000 si AgHBe-.
  • Co-infections
    Sérologies VHD, VHC, VHA, VIH.
  • NFS
  • ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine, TP
    Seuils ALAT (UI/L) de l’AASLD: H 35 | F 25. ALAT > 2N est une indication à traiter.
  • Créatininémie, albuminémie
  • Ferritinémie
  • Électrophorèse des protéines sériques (TODO: vérifier)
  • Alpha-fœtoprotéine
    Une alphafoetoprotéine > 20 mg/L est un marqueur de haut risque de carcinome hépatocellulaire.
  • TSH
  • Anticorps anti-TPO, anti-nucléaires, anti-muscle lisse, anti-LKM1
  • Glycémie à jeun
  • Bilan lipidique
  • ßHCG
  • Échographie abdominale
  • ECG, consultation de cardiologie

Pour en savoir plus: les tests non invasifs d’évaluation de la fibrose (TNIF)

Le Fibroscan® permet d’éliminer une fibrose hépatique selon le niveau des ALAT (conférence Baveno VII 2021).
Il est systématique dans le bilan initial d’une hépatite B active.

Les tests sanguins (FIB-4, FibroTest®) ne sont utilisés que couplés au Fibroscan®.

Objectifs de la prise en charge de l’hépatite B: disparition de l’ADN du virus de l’hépatite B, normalisation voire régression des anomalies biologiques et histologiques, obtention d’une séroconversion HBe et séroconversion HBs (plus rare).

Surveillance de l’hépatite B active traitée

  • Si traitement par interféron
    Rythme mensuel poursuivi dans les 6 mois suivants la fin du traitement.
  • Suivi biologique selon le traitement antiviral
  • ALAT, PCR VHB tous les 3 mois jusqu’à négativation de la PCR
    puis tous les 6 mois.
  • AgHBs quantitatif tous les 3 ans (annuel si < 1000 UI/mL)
  • Si comorbidité hépatique: test non invasif de fibrose hépatique tous les 1-3 ans
    ex. FibroScan®, Fibrotest®, Fibromètre®.
  • Si hépatopathie chronique: élasticité hépatique annuelle
  • Ag HBe+ avec réduction < 100.000 copies/mL
    • Ag HBe tous les 6 mois
    • Négativation de l’Ag HBe: ajouter anti-HBe tous les 6 mois.
      Si anti-HBe+: AgHBs tous les 6 mois.
      Négativation de l’AgHBs: surveillance AgHBs et anti-HBs tous les 6 mois.
      Si anti-HBs+: surveillance tous les 3 mois pendant 1 an puis selon avis du spécialiste.
  • Ag HBe- avec réduction < 10.000 copies/mL
    • AgHBs tous les 6 mois
    • Négativation de l’AgHBs: surveillance AgHBs et anti-HBs tous les 6 mois
    • Si anti-HBs+: surveillance tous les 3 mois pendant 1 an puis selon avis du spécialiste

Surveillance de l’hépatite B chronique non traitée

Suivi minimum des patients AgHBs + non traités, en l’absence de, cirrhose et en l’absence de maladie grave du foie dans la famille:

  • ALAT, PCR VHB, ASAT, créatininémie tous les 6 mois (3 mois la première année)
    voire 6-12 mois si AgHBe- et AgHBs < 1000 UI/mL.
  • Échographie abdominale + alpha-fœtoprotéine annuels
  • Selon l’AgHBs quantitatif:
    • +1000 UI/mL: AgHBs quantitatif tous les 3 ans
    • < 1000 UI/mL: AgHBs quantitatif annuel
  • AgHBe+ (immunotolérants)
    • AgHBe et anticorps antiHBe tous les 6 mois
    • Test de fibrose non invasif annuel
  • AgHBe- (porteur inactif): test de fibrose non invasif annuel

Dépistage du carcinome hépatocellulaire

Indications au dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC): hépatopathie avancée ou à risque (antécédent de CHC au 1er degré, score Page-B ≥ 10).

Dépistage du CHC tous les 6 mois par échographie abdominale avec doppler.