Hépatite C (VHC)

AFEF • HAS • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

Adaptation des recommandations de l’AFEF et HAS pour la prise en charge simplifiée de l’hépatite C par le médecin généraliste

  • L’hépatite C est désormais une maladie guérissable (+90%)
  • Dépister largement l’hépatite C car elle reste sous-diagnostiquée (voir Qui dépister?), couplée au VHB et VIH
  • Tout médecin peut prescrire les antiviraux pour la guérison de l’hépatite C
  • Évaluation des comorbidités, interactions médicamenteuses et de la fibrose avant le traitement
  • Traitement antiviral par Epclusa® ou Maviret® pendant respectivement 12 ou 8 semaines
  • Surveillance chronique de la cirrhose et de la charge virale (guérison, réinfection)

Hépatite C
Maladie du foie causée par l’infection chronique du virus de l’hépatite C (VHC, identifié en 1989), à l’origine d’une hépatite le plus souvent silencieuse qui devient chronique dans 80% des cas.
La transmission est sanguine (drogues intraveineuses ou sniffées, sexe).
Des médicaments antiviraux permettent une guérison totale dans la grande majorité des cas.
Enjeux liés à la diffusion du virus, la cirrhose et ses complications: hypertension portale et carcinome hépatocellulaire.

Abréviations

AAD
antiviral à action directe
AFEF
Association Française pour l’Étude du Foie
HAS
Haute Autorité de Santé
HSH
homme ayant des relations sexuelles avec des hommes
TROD
test rapide d’orientation diagnostique
VHB
virus de l’hépatite B
VHC
virus de l’hépatite C

Épidémiologie de l’hépatite C

Épidémiologie de l’hépatite C en France

  • Décès: 2700 annuels
  • Sous-diagnostic: 1 personne sur 2 n’est pas diagnostiquée
    soit 75.000 personnes non diagnostiquées en 2014
    Chez les 18-80 ans, contre 101.000 en 2004.

L’hépatite C dans le monde

  • 170 millions de personnes infectées (3%)
  • Incidence: 3 à 4 millions de nouveaux cas par an
  • Responsable de 70% des hépatopathies chroniques

Personnes à risque d’hépatite C:

  • Tout adulte au moins 1 fois dans sa vie (AFEF)
  • Toute personne qui a pu avoir un contact avec le VHC
  • Personnes ayant eu avant 1992:
    • Une transfusion ou ayant pu être transfusés
      Chirurgie lourde (cardiaque, vasculaire, cérébrale, digestive, pulmonaire, gynéco-obstétricale, rachidienne, prothèse de hanche ou de genou, etc.),
      Séjour en réanimation,
      Accouchement difficile,
      Hémorragie digestive,
      Soins à la naissance en néonatalogie ou en pédiatrie (grand prématuré, exsanguino-transfusion)
    • Une greffe de tissu, cellules ou organe
  • Hémodialyse
  • Drogue IV ou pernasale
  • Né de mère VHC+
  • Partenaires sexuels de VHC+
  • HSH
  • Entourage de VHC+
  • Prisonnier
  • Tatouage, piercing, mésothérapie, acupuncture
  • Immigré, soigné ou séjour prolongé en zone d’endémie (Égypte, Pakistan, Europe de l’Est et méditerranéenne, Afrique et Asie)
  • ALAT élevées sans cause connue
  • VIH+ ou VHB+
  • Professionnel de santé lors d’un AES

Interrogatoire

  • Traitements déjà utilisés contre le VHC
  • Mésusage de l’alcool (questionnaire AUDIT, questionnaire CAGE/DETA)
  • Consommation de drogues
  • Comorbidités majeures pour le traitement
    Hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie et surpoids.
  • Rapports sexuels à risque
  • Antécédents de transfusion

Examen clinique

  • Poids, taille, IMC, pression artérielle (syndrome métabolique)
  • Signes de cirrhose
    • Insuffisance hépato-cellulaire
      Angiomes stellaires (thorax supérieur), érythrose palmaire, ongles blancs, ictère conjonctival ou cutané, foetor hepaticus, inversion du cycle nycthéméral, astérixis, confusion, hypogonadisme.
    • Hypertension portale
      Ascite, hépatomégalie, circulation veineuse collatérale, encéphalopathie porto-systémique, varices œsophagiennes.

Sérologie hépatite C et co-infections hépatite B et VIH

Le dépistage VHB - VHC - VIH doit être combiné (AFEF)

Sérologie hépatite C (Remb. 100%):

Sérologie VHC positive
Nécessité de sérologie de contrôle et charge virale VHC (RT-PCR).
Sérologie négative
Pas d’infection par le VHC, sauf infection récente ou immunodépression sévère (voir Conduite à tenir).

Ou TROD VHC au plus près du patient (remboursé à 100%).

NB. Dépistage tous les 3 à 6 mois en cas de VIH (HAS 2018).

Charge virale de l’hépatite C

Mesure de la charge virale hépatite C systématique lorsque 2 sérologies sont positives (ou 1 TROD + 1 sérologie).
Remboursée à 100%.

« la recherche du génotype du VHC n’est pas nécessaire » (AFEF)

Bilan devant une découverte d’hépatite C

  • Sérologie VIH
  • Sérologie VHB: Ag Hbs, anticorps anti-HBs, anticorps anti-HBc
  • NFS
  • INR
  • Créatininémie et clairance CKD-EPI
  • ASAT, ALAT, GGT, bilirubine
  • TP, albuminémie
  • Ferritinémie
  • Glycémie à jeun et bilan lipidique

Fibrose hépatique

Mesure de la fibrose hépatique systématique après la découverte d’une hépatite C.
Par le spécialiste ou sur prescription pour un traitement ambulatoire.

Test non invasif en première intention:

Mentionner sur l’ordonnance « hépatite chronique C non traitée » pour le remboursement.

Prise en charge de l’hépatite C par antiviraux à action directe possible par tout médecin pour maximiser les chances de traitement en contexte de parcours de soins difficile.

Objectifs: réduire la mortalité toutes causes et obtenir une guérison virologique.
Guérison: réponse virologique avec ARN du VHC indétectable dans le plasma au moins 12 semaines après l’arrêt du traitement. Obtenue dans 90% des cas avec les AAD.

Conditions du traitement anti VHC par le médecin généraliste

  • Absence de traitement anti-VHC antérieur
  • Absence de co-infection VHB-VIH
  • Absence d’insuffisance rénale sévère
  • Absence de comorbidité hépatique mal contrôlée
  • Absence de maladie hépatique sévère
    Objectivée par FibroScan®, FibroTest® ou Fibromètre®.
  • Bilan clinique et complémentaire sans anomalie majeure (voir Clinique et Examens complémentaires)

Mesures générales

Antiviraux à Action Directe (AAD) de l’hépatite C

Epclusa® 400/100 mg 1 cp par jour pendant 12 semaines
ou Maviret® 3 cp en 1 prise par jour, pendant le repas, pendant 8 semaines

Tout médecin peut prescrire les antiviraux de l’hépatite C.
Mesure de la charge virale obligatoire avant de débuter le traitement.

2 schémas thérapeutiques au choix (guérison > 90%):

  • Epclusa® (sofosbuvir + velpastavir)
    Epclusa® 400/100 mg 1 cp par jour pendant 12 semaines.
  • Maviret® (glécaprévir + pibrentasvir)
    Maviret® 100/40 mg 3 cp en 1 prise quotidienne lors d’un repas pendant 8 semaines

Effets indésirables principaux: asthénie, céphalées, nausées d’intensité modérée, atteignant 10% des patients.

Contrôle de la charge virale VHC 12 semaines après la fin du traitement:

  • Charge virale négative: Patient guéri
  • Charge virale positive: Adresser au spécialiste

NB. Persistance des anticorps anti-VHC après la guérison

Prise en charge de l’hépatite C par le gastro-entérologue lorsque les conditions d’accès aux soins le permettent, que les conditions de prise en charge en premier recours ne sont pas remplies (voir Conditions du traitement…) ou en cas de persistance d’une charge virale 12 semaines après la fin du traitement antiviral.

Surveillance pendant le traitement

  • Suivi régulier adapté au traitement (voir Traitement simplifié)
  • Contrôle de la charge virale VHC 12 semaines après la fin du traitement

Surveillance après le traitement

La surveillance après la guérison d’une hépatite C dépend de l’atteinte hépatique pré-traitement et de la persistance de facteurs de risque:

  • Si persistance de conduites à risque: charge virale annuelle
  • Mesures d’hépatoprotection à vie
    Alcool, syndrome métabolique, automédication.
  • Si cirrhose ou valeurs anormales avant traitement: dépistage du CHC Valeurs anormales signes d’hépatopathie avancée: FibroScan® ≥ 10 kPa, Fibrotest® > 0,58 ou Fibromètre® > 0,78.

En l’absence de ces facteurs de risque et de toute comorbidité hépatique (alcool, syndrome métabolique, co-infection VHB, hypertension portale), le patient ne nécessite pas de surveillance particulière. (AFEF 2020)

graph TB
accTitle: Prise en charge de l'hépatite C. Dr JB Fron d'après HAS 2019
  serologie["Sérologie VHC
(+ VHB + VIH)"] --> serologie+(Positive)
  style serologie stroke:#4150f5, stroke-width:1px
  serologie+ --> pcr(Charge virale VHC)
    pcr -- Détectable --> comorbidite("Déjà traité VHC?
Alcool?
Diabète?
Obésité?")
      comorbidite -- Oui --> spe(Adresser au spécialiste)
      comorbidite -- Non --> elasticite("Critères élasticité
remplis ?
(voir Examens comp.)")
        elasticite -- Non --> spe
        elasticite -- Oui --> aad("Traitement simplifié
Epclusa® ou Maviret®")
          aad --> eradication("Charge virale à 12 sem
post traitement")
            eradication -- Détectable --> spe
            eradication -- Indétectable --> guerison
    pcr -- Indétectable --> guerison(Guérison virologique)
  serologie --> serologie-(Négative
Diagnostic infirmé)
  serologie- -.-> infRecente(Suspicion d'infection
récente)
    infRecente -- 3 mois --> 3mois(Sérologie de contrôle)
  serologie- -.-> immunodep(Immunodépression)
    immunodep --> pcr2(Charge virale VHC)
Figure. Prise en charge de l'hépatite C. Dr JB Fron d'après HAS 2019.
graph TB
accTitle: Conduite à tenir dans les suites de la réalisation d'un TROD VHC d'après HAS 2019
  trod[TROD VHC] --> trod+(Positif)
  style trod stroke:#4150f5, stroke-width:1px
  trod+ --> serologie(Sérologie VHC)
    serologie -- Positive --> pcr(Charge virale VHC
sur même prélèvement)
    pcr --> mg(Envisager traitement
simplifié)
    serologie -- Négative --> trod-
  trod --> trod-(Négatif
Diagnostic infirmé)
    trod- -.-> infRecente(Suspicion d'infection
récente)
    infRecente -- 3 mois --> 3mois(Sérologie VHC
ou TROD)
  trod --> trodIncertain(Ininterprétable)
    trodIncertain --> 3mois
Figure. Conduite à tenir dans les suites de la réalisation d'un TROD VHC. Dr JB Fron d'après HAS 2019.

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