Hépatite C

AFEFHASMis à jour Relecture Comité de l'AFEF

Tous mes remerciements au Comité de l'AFEF pour sa relecture attentive.

Résumé des recommandations

Adaptation des recommandations de l’AFEF et HAS pour la prise en charge simplifiée de l’hépatite C par le médecin généraliste

  • Maladie guérissable (> 90%)
  • Dépister largement car sous-diagnostiquée (voir Qui dépister?)
  • Tout médecin peut prescrire les antiviraux pour la guérison
  • Évaluation des comorbidités, interactions médicamenteuses et de la fibrose avant le traitement
  • Traitement par Epclusa® ou Maviret® pendant respectivement 12 ou 8 semaines
  • Surveillance chronique de la cirrhose et de la charge virale (guérison, réinfection)

Hépatite C
Maladie du foie causée par l’infection chronique du virus de l’hépatite C (VHC), à l’origine d’une hépatite le plus souvent silencieuse qui devient chronique dans 80% des cas.
La transmission est sanguine (drogues intraveineuses ou sniffées, sexe).
Des médicaments antiviraux permettent une guérison totale dans la grande majorité des cas.
Enjeux liés à la diffusion du virus, la cirrhose et ses complications: hypertension portale et carcinome hépatocellulaire.

Abréviations

AAD
antiviral à action directe
AFEF
Association française pour l’étude du foie
HSH
homme ayant des relations sexuelles avec des hommes
TROD
test rapide d’orientation diagnostique
VHB
virus de l’hépatite B
VHC
virus de l’hépatite C

Épidémiologie

Épidémiologie de l’hépatite C en France

  • Décès: 2700 morts/an
  • Sous-diagnostic: 1 personne sur 2 n’est pas diagnostiquée
  • 75.000 personnes non diagnostiquées en 2014

L’hépatite C dans le monde

  • 170 millions de personnes infectées (3%)
  • Incidence: 3 à 4 millions de nouveaux cas par an
  • Responsable de 70% des hépatopathies chroniques
  • Virus identifié en 1989

  • Tout adulte au moins 1 fois dans sa vie (AFEF)
  • Toute personne qui a pu avoir un contact avec le VHC
  • Personnes ayant eu avant 1992:
    • Une transfusion ou ayant pu être transfusés
      Chirurgie lourde (cardiaque, vasculaire, cérébrale, digestive, pulmonaire, gynéco-obstétricale, rachidienne, prothèse de hanche ou de genou, etc.),
      Séjour en réanimation,
      Accouchement difficile,
      Hémorragie digestive,
      Soins à la naissance en néonatalogie ou en pédiatrie (grand prématuré, exsanguino-transfusion)
    • Une greffe de tissu, cellules ou organe
  • Hémodialyse
  • Drogue IV ou pernasale
  • Né de mère VHC+
  • Partenaires sexuels de VHC+
  • HSH
  • Entourage de VHC+
  • Prisonnier
  • Tatouage, piercing, mésothérapie, acupuncture
  • Immigré, soigné ou séjour prolongé en zone d’endémie (Égypte, Pakistan, Europe de l’Est et méditerranéenne, Afrique et Asie)
  • ALAT élevées sans cause connue
  • VIH+ ou VHB+
  • Professionnel de santé lors d’un AES

Interrogatoire

  • Traitements déjà utilisés contre le VHC
  • Mésusage d’alcool (questionnaire AUDIT)
  • Consommation de drogues
  • Comorbidités majeures pour le traitement
    Hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie et surpoids.
  • Rapports sexuels à risque
  • Antécédents de transfusion

Examen clinique

  • Poids, taille, IMC, pression artérielle
  • Signes d’insuffisance hépatique
  • Signes de cirrhose

Sérologie hépatite C et co-infections hépatite B et VIH

Le dépistage VHB - VHC - VIH doit être combiné (AFEF)

Sérologie VHC (Remb. 100%):

Sérologie positive
Nécessité de sérologie de contrôle et charge virale (RT-PCR) VHC.
Sérologie négative
Pas d’infection par le VHC, sauf infection récente ou immunodépression sévère (voir Conduite à tenir).

Ou TROD VHC au plus près du patient (remboursé à 100%).

NB. Dépistage tous les 3 à 6 mois en cas de VIH (HAS 2018).

Charge virale VHC

Systématique lorsque 2 sérologies sont positives (ou 1 TROD+ + 1 sérologie+).
Remboursée à 100%.

« la recherche du génotype du VHC n’est pas nécessaire » (AFEF)

Bilan si diagnostic positif

  • Sérologie VIH
  • Sérologie VHB: Ag Hbs, anticorps anti-HBs, anticorps anti-HBc
  • NFS-plaquettes
  • INR
  • Créatininémie et clairance CKD-EPI
  • ASAT, ALAT, GGT, bilirubine
  • Albuminémie
  • Glycémie à jeun

Fibrose hépatique

Mesure de la fibrose hépatique systématique.
Par le spécialiste ou sur prescription pour un traitement ambulatoire.

Test non invasif en 1re intention:

Mentionner sur l’ordonnance « hépatite chronique C non traitée ».

Prise en charge de l’hépatite C par antiviraux à action directe possible par tout médecin pour maximiser les chances de traitement en contexte de parcours de soins difficile.

Objectifs: réduire la mortalité toutes causes et obtenir une guérison virologique.
Guérison: réponse virologique avec ARN du VHC indétectable dans le plasma au moins 12 semaines après l’arrêt du traitement. Obtenue dans 90% des cas avec les AAD.

Conditions du traitement anti VHC par le médecin généraliste

  • Absence de traitement anti-VHC antérieur
  • Absence de co-infection VHB-VIH
  • Absence d’insuffisance rénale sévère
  • Absence de comorbidité hépatique mal contrôlée
  • Absence de maladie hépatique sévère
  • Bilan clinique et complémentaire sans anomalie majeure (voir Clinique et Examens complémentaires)

Mesures générales

  • ALD n°6
  • Observance maximale du traitement
  • Proscrire toute interaction avec les antiviraux (Outil en ligne HEP Drug Interactions)
    Enquête sur l’automédication +++.
  • Aucune consommation de pamplemousse ou d’orange sanguine pendant le traitement
  • Éviter toute consommation d’alcool
  • Lutte contre surpoids/obésité
  • Équilibre strict d’un diabète
  • Vaccination hépatite A et hépatite B (après sérologie négative)
  • Vaccination grippe annuelle et pneumocoque tous les 5 ans
  • Dépistage de l’entourage et des partenaires
  • Prévention des contaminations
    • Charge virale VHC répétée en cas de comportements à risque
    • Pas de partage des rasoirs, brosse à dent.
    • Matériel à usage unique en cas d’acte invasif (drogue IV).

Antiviraux à Action Directe (AAD) de l’hépatite C

Epclusa® 400/100 mg 1 cp par jour pendant 12 semaines
ou Maviret® 3cp en 1 prise par jour, pendant le repas, pendant 8 semaines.

Tout médecin peut prescrire les antiviraux de l’hépatite C.
Mesure de la charge virale obligatoire avant de débuter le traitement.

2 schémas thérapeutiques au choix (guérison > 90%):

  • Epclusa® (sofosbuvir + velpastavir)
    Epclusa® 400/100 mg 1 cp par jour pendant 12 semaines.
  • Maviret® (glécaprévir + pibrentasvir)
    Maviret® 100/40 mg 3 cp en 1 prise quotidienne lors d’un repas pendant 8 semaines

Effets indésirables principaux: asthénie, céphalées, nausées d’intensité modérée, atteignant 10% des patients.

Contrôle de la charge virale VHC 12 semaines après la fin du traitement:

  • Charge virale négative: Patient guéri
  • Charge virale positive: Adresser au spécialiste

NB. Persistance des anticorps anti-VHC après la guérison

Prise en charge de l’hépatite C par le gastro-entérologue lorsque les conditions d’accès aux soins le permettent, que les conditions de prise en charge en premier recours ne sont pas remplies (voir Conditions du traitement…) ou en cas de persistance d’une charge virale 12 semaines après la fin du traitement antiviral.

Surveillance à vie.

  • Suivi régulier adapté au traitement
  • Contrôle de la charge virale VHC 12 semaines après la fin du traitement.
  • Si persistance de conduites à risque: charge virale annuelle.
  • Mesures d’hépatoprotection à vie
    Alcool, syndrome métabolique, automédication.
  • Surveillance de la cirrhose

Hépatites Info Service: 0 800 845 800

  • Maladie grave pouvant être guérie le plus souvent
  • Les soins liés à la maladie et ses complications sont intégralement remboursés
  • Informations sur les modes de transmission
  • Informations sur les traitements
    • Importance de l’observance
    • Effets indésirables des traitements
    • Persistance d’une sérologie positive à vie
    • Aucune consommation de pamplemousse ou d’orange sanguine pendant le traitement
  • Contrôle des comorbidités
  • Contrôle des addictions
  • Nécessité de prévenir tous les sujets avec contact à risque
  • Consignes d’hépatoprotection
  • Associations de patients
    SOS hépatites, actions traitements
  • Proposer de participer à la cohorte ComPare