Hernies pariétales: inguinales, crurales, ombilicales et de la ligne blanche

HAS • Collèges • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Le diagnostic de hernie est clinique sans nécessité d’examen complémentaire
  • La palpation des orifices herniaires doit être systématique chez le nourrisson (surtout en cas de vomissements ou pleurs inexpliqués)
  • Proposition d’une chirurgie puisque toute hernie peut s’étrangler
  • Toute hernie étranglée est une urgence chirurgicale
  • Guide d’information patient SFCD/FCVD: éventration (PDF), hernie de l’aine (PDF), hernie ventrale (PDF)

Hernie inguinale (HI)
Protrusion pathologique du péritoine à travers le canal inguinal ou directe par espacement des muscles abdominaux. Elle peut contenir de l’intestin aboutissant à une tuméfaction de l’aine.
Engouement herniaire
Hernie de réduction difficile avec tableau léger de douleurs inguinales, troubles du transit voire nausées.
Signe d’une menace d’étranglement et donc indication formelle à la chirurgie.
Étranglement herniaire
Urgence chirurgicale pour blocage d’une anse digestive dans la hernie amenant à son ischémie et sa perforation.
Éventration
Hernie à travers un orifice secondaire à une précédente incision. Souvent à distance d’une laparotomie.
Éviscération
Lésion survenant en post-opératoire précoce. Urgence chirurgicale par rupture du péritoine amenant les viscères à l’air ou sous la peau.

Urgence chirurgicale par risque de perforation digestive:

  • Douleurs intenses permanentes de début brutal dans le périmètre d’un orifice herniaire
  • Hernie irréductible
  • Syndrome occlusif: nausées, arrêt du transit

Adresser immédiatement aux urgences.
Toutes les hernies peuvent s’étrangler.

La hernie inguinale est très fréquente et atteint surtout l’homme. Elle est congénitale ou acquise.

Clinique de la hernie inguinale de l’adulte

  • Tuméfaction de l’aine à l’effort, indolore, impulsive à la toux, expansive à l’effort, réductible ± gênante
  • Observée à l’examen
    Couché au repos puis en poussée puis debout. Examen bilatéral et ombilical.
  • Recherche de l’orifice herniaire
    Charge le scrotum et recherche le canal inguinal où normalement le doigt ne peut s’infiltrer.
  • Prendre en compte la profession et le niveau d’activité physique
  • Facteurs favorisants la hernie
    BPCO et toux chronique, constipation, dysurie.

Pas d’examen complémentaire.

Diagnostic différentiel de la hernie inguinale

Intérêt de la transillumination et du caractère non réductible à l’examen clinique.

  • Lipome
  • Adénopathie inguinale
  • Hydrocèle ou kyste volumineux du cordon spermatique
  • Éventration sur cicatrice
  • Nodule de perméation de carcinose péritonéale
  • Hernie crurale
    Surtout chez la femme, tuméfaction à la racine de la cuisse, difficile en cas de surpoids.

Traitement de la hernie inguinale

Adresser au chirurgien digestif pour évaluer une chirurgie prophylactique par risque d’étranglement.
Chirurgie systématique si hernie inguinale symptomatique avec risque anesthésique acceptable.
Chirurgie ambulatoire sous anesthésie locale avec fermeture de l’orifice.

  • Fréquente, 95% sont congénitales, 80% de garçons
  • Par persistance du canal péritonéo-vaginal (processus vaginalis. Canal de Nück chez la fille) et non par défaut de la paroi musculo-aponévrotique.
  • Le diagnostic est clinique
    • Tuméfaction inguinale ou inguino-scrotale, arrondie, molle, indolore et souple, intermittente, impulsive à la toux
    • Réductible spontanément ou en pression douce en haut et en dehors avec sensation de gargouillement
    • Palpation des testicules
  • Fille: jamais de réduction car la hernie contient l’ovaire (intestin après 1 an)
  • Pas d’examen complémentaire
  • Chirurgie systématique chez l’enfant +6 mois

La hernie crurale atteinte surtout les femmes:

  • Le diagnostic de hernie crurale est clinique
  • Pas d’examen complémentaire
  • Chirurgie systématique par risque élevé d’étranglement herniaire

La hernie ombilicale de l’enfant:

  • Très fréquente (15-20%, prématuré +++) par hernie au travers de l’orifice ombilical
  • Apparaît souvent les premières semaines de vie et augmente en volume durant 6 mois
  • Guérison spontanée sous 3 ans le plus souvent (7 ans chez l’enfant noir)
  • Le diagnostic est clinique avec tuméfaction aux caractères herniaires centrée sur l’ombilic
  • Pas d’examen complémentaire
  • Chirurgie après 4-5 ans (7 ans si enfant noir)

  • Orifice anormal entre le processus xyphoïde et l’ombilic
  • Tuméfaction sous-cutanée, arrondie, ferme et sensible à la palpation (contenu graisseux)
  • Hernie douloureuse à l’effort et à la palpation mais sans danger (contenu graisseux)
  • Chirurgie si gêne dans la vie quotidienne

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accTitle: Conduite à tenir et prise en charge d'une hernie pariétale d'après HAS et Collèges
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    hernie --> etranglement("Étranglement ?
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- Douleurs intenses
- Hernie irréductible
- Syndrome occlusif")
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- Attendre les 3 ans
ou 7 si enfant noir) -.-> chirurgie
        clinique --> ligneBlanche(Ligne blanche) -- Gêne quotidienne --> chirurgie
      etranglement -- Oui --> urgences(Urgence vitale)
Figure. Conduite à tenir et prise en charge d'une hernie pariétale. Dr JB Fron d'après HAS et Collèges.