Hirsutisme

ENDO Mis à jour

Résumé des recommandations

  • Excès de poils longs, drus et pigmentés, présents chez les femmes sur des zones androgénodépendantes
  • Liée à un SOPK pour les 3/4
  • Rechercher une hyperandrogénie
  • Score Ferriman–Gallwey pour le bilan et la décision de traiter (voir Clinique)
  • Testostéronémie entre 8 et 11 heures. hCG si aménorrhée
  • Correction d’un surpoids et activité physique
  • Rasage, épilation ou photo-épilation
  • Indication à traiter: contraception œstroprogestative (COP) pendant 6 mois
  • Spironolactone, Androcur ou finastéride en 2e intention

Hirsutisme
Excès de poils longs, drus et pigmentés, présents chez les femmes sur des zones androgénodépendantes.
L’hirsutisme atteint de 5 à 15% des femmes.
Zones androgénodépendantes
Lèvre supérieure, menton, joue, poitrine, ligne ombilico-pubienne, fesse, dos, région lombaire, bras, face antérieure des cuisses.
Hypertrichose
Excès de poils sous forme de duvet sur des zones non androgéniques. Elle est localisée (autour d’un grain de beauté) ou diffuse. Autant chez les femmes que les hommes.

Abréviations

17OHP
17-hydroxyprogestérone (17α-hydroxyprogestérone)
COP
contraception œstroprogestative (abréviation utilisée par le CNGOF)
EE
éthinyl-estradiol
SOPK
syndrome des ovaires polykystiques

Les causes de l’hirsutisme sont endocriniennes (+80%), gynécologiques et idiopathique:

  • Hirsutisme avec hyperandrogénie
    • Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Première cause (70-80%).
      Défini par la présence ≥ 2 critères: hyperandrogénie chronique non expliquée autrement, oligoovulation, aspect échographique d’ovaires polykystiques.
  • Hirsutisme sans hyperandrogénie
    • Syndrome de Cushing
    • Acromégalie
    • Hyperprolactinémie
    • Syndrome sévère de résistance à l’insuline
    • Hypothyroïdie
    • Hyperplasie congénitale des surrénale
    • Idiopathique (5-20%)
      50% en hirsutisme léger.

Diagnostic différentiel

  • Duvet
  • Hypertrichose

Le diagnostic d’hirsutisme est clinique.

Interrogatoire

  • Age de survenue, évolution de la pilosité
  • Signes d’hyperandrogénie d’un SOPK
    Règles irrégulières, infertilité, surpoids, acné.
  • Hypercorticisme
    Obésité centrale, acanthosis nigricans
  • Signes de virilisme (cause tumorale ovarienne ou surrénalienne)
    Accroissement rapide de la pilosité, hypertrophie musculaire, clitoridienne, raucité de la voix, calvitie, troubles menstruels récents
  • Hyperplasie congénitale des surrénale
    Accroissement progressif de la pilosité, premières règles tardives chez une petite femme, virilisme, troubles menstruels
  • Signes d’acromégalie
  • Idiopathique: antécédents familiaux, isolé sans hyperandrogénie ni virilisme
  • Médicaments pris
    Si iatrogène, apparition le plus souvent après plusieurs mois et régression en quelques mois après l’arrêt du traitement.
    • Gel de testostérone par le partenaire
    • Anabolisants, testostérone/DHEA, danazol, tibolone
    • Lévonorgestrel et progestatifs
    • Corticoïdes (même inhalés)
    • Minoxidil
    • Ciclosporine, tacrolimus
    • Phénytoïne, acide valproïque

Grade l’hirsutisme

Score Ferriman–Gallwey de l’hirsutisme.
Le seuil thérapeutique dépend des origines (voir traitement).

  • Américaine ou anglaise noire/blanche: ≥ 8
  • Méditerranéenne, Espagnole, Moyen-Orientale: ≥ 9-10
  • Amérique latine ≥ 6
  • Chinoise Han ≥ 2
  • Asie du Sud-Est ≥ 7

Rappel des signes d’hyperandrogénie

  • Alopécie frontale
  • Hirsutisme
  • Voix grave
  • Hypertension artérielle
  • Dysménorrhée
  • Séborrhée
  • Hypertrophie musculaire
  • Clitoridomégalie

Bilan biologique de l’hirsutisme

Hirsutisme + aménorrhée: bHCG

Uniquement en cas de score Ferriman–Gallwey anormal (voir Clinique): testostéronémie entre 8 et 11 heures.

Si testostéronémie normale
ET pilosité du sexe modérée à sévère
OU pilosité du sexe légère avec suspicion d’endocrinopathie (règles irrégulières, résistance au traitement …):

Testostéronémie totale et libre au petit matin à jeun

En cas d’hyperandrogénie: DHEA (déhydroépiandrostérone) + 17-hydroxyprogestérone (en phase folliculaire ou au hasard si aménorrhée ou spanioménorrhée).

Échographie pelvienne transvaginale

L’échographie recherche une tumeur ovarienne en cas d’hyperandrogénie sévère ou en aggravation.

Mesures hygiéno-diétetiques et cosmétiques

Obésité ou ovaires polykystiques (SOPK): correction d’un surpoids et activité physique contre l’insulinorésistance.

Cosmétiques: rasage, épilation à la pince ou à la cire.

Photo-épilation si poils foncés, électrolyse si clairs.
Pendant le traitement, possible ajout d’éflornithine crème (Vaniqa 11,5%) x 2/j pour accélérer la chute des poils.

En cas d’hyperandrogénie: maintenir un traitement médicamenteux pour éviter la repousse des poils.

Indications au traitement

Le seuil de traitement pour l’hirsutisme dépend des origines et du score Ferriman–Gallwey:

  • Américaine ou anglaise noire/blanche: ≥ 8
  • Méditerranéenne, Espagnole, Moyen-Orientale: ≥ 9-10
  • Amérique latine ≥ 6
  • Chinoise Han ≥ 2
  • Asie du Sud-Est ≥ 7

Traitement de première intention de l’hirsutisme

  • Pas de supériorité d’une pilule sur l’autre
  • Éviter le Lévonorgestrel en cas de SOPK
  • Risque vasculaire: limiter le risque avec EE réduit à 20 µg et progestatif à bas risque de MVTE (norethindrone, lévonorgestrel)
  • Si DIU (stérilet) ou implant: utiliser les anti-androgènes

Traitements de deuxième intention

En cas d’échec de la contraception seule pendant 6 mois ou de contraception déjà essayée.
Maintenir l’association avec une contraception œstroprogestative.

Molécules:

NB. Ne pas utiliser le flutamide (hépatotoxique)