Hirsutisme

Hirsutisme

Excès de poils longs, drus et pigmentés, présents chez les femmes sur des zones androgénodépendantes.
L’hirsutisme atteint de 5 à 15% des femmes.

Zones androgénodépendantes

Lèvre supérieure, menton, joue, poitrine, ligne ombilico-pubienne, fesse, dos, région lombaire, bras, face antérieure des cuisses.

Hypertrichose

Excès de poils sous forme de duvet sur des zones non androgéniques. Elle est localisée (autour d’un grain de beauté) ou diffuse. Autant chez les femmes que les hommes.

Abréviations

17OHP

17-hydroxyprogestérone (17α-hydroxyprogestérone)

COP

contraception œstroprogestative (abréviation utilisée par le CNGOF)

EE

éthinyl-estradiol

SOPK

syndrome des ovaires polykystiques

Les causes de l’hirsutisme sont endocriniennes (+80%), gynécologiques et idiopathique:

• Hirsutisme avec hyperandrogénie
  • Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Première cause (70-80%).
    Défini par la présence ≥ 2 critères: hyperandrogénie chronique non expliquée autrement, oligoovulation, aspect échographique d’ovaires polykystiques.
• Hirsutisme sans hyperandrogénie
  • Syndrome de Cushing
  • Acromégalie
  • Hyperprolactinémie
  • Syndrome sévère de résistance à l’insuline
  • Hypothyroïdie
  • Hyperplasie congénitale des surrénale
  • Idiopathique (5-20%)
    50% en cas d’hirsutisme léger.

Diagnostic différentiel

• Duvet
• Hypertrichose

Le diagnostic d’hirsutisme est clinique.

Interrogatoire

• Âge de survenue, évolution de la pilosité
• Signes d’hyperandrogénie d’un SOPK
  Règles irrégulières, infertilité, surpoids, acné.
• Hypercorticisme
  Obésité centrale, acanthosis nigricans.
• Signes de virilisme (cause tumorale ovarienne ou surrénalienne)
  Alopécie frontale et calvitie, accroissement rapide de la pilosité, hypertrophie clitoridienne et musculaire, raucité de la voix.
• Hyperplasie congénitale des surrénales
  Accroissement progressif de la pilosité, premières règles tardives chez une petite femme, virilisme, troubles menstruels
• Signes d’acromégalie
• Idiopathique: antécédents familiaux, isolé sans hyperandrogénie ni virilisme
• Médicaments pris
  Si iatrogène, apparition le plus souvent après plusieurs mois et régression en quelques mois après l’arrêt du traitement.
  • Gel de testostérone par le partenaire
  • Anabolisants, testostérone/DHEA, danazol, tibolone
  • Lévonorgestrel et progestatifs
  • Corticoïdes (même inhalés)
  • Minoxidil
  • Ciclosporine, tacrolimus
  • Phénytoïne, acide valproïque

Grade de l’hirsutisme

Score Ferriman-Gallwey de l’hirsutisme.
Le seuil thérapeutique dépend des origines (voir traitement):

• Américaine ou anglaise noire/blanche: ≥ 8
• Méditerranéenne, Espagnole, Moyen-Orientale: ≥ 9-10
• Amérique latine ≥ 6
• Chinoise Han ≥ 2
• Asie du Sud-Est ≥ 7

Rechercher des signes d’hyperandrogénie

Autres signes d’hyperandrogénie: Hirsutisme, séborrhée, acné, hypertension artérielle, spanioménorrhée.

Voire un virilisme: Alopécie frontale et calvitie, accroissement rapide de la pilosité, hypertrophie clitoridienne et musculaire, raucité de la voix.

Adresser à l’endocrinologue en cas de signes d’hyperandrogénie ou de virilisation.

Bilan biologique de l’hirsutisme

Hirsutisme + aménorrhée: bHCG

Uniquement en cas de score Ferriman–Gallwey anormal (voir Clinique): testostéronémie entre 8 et 11 heures.

En cas d’hyperandrogénie: compléter le bilan avec DHEA (déhydroépiandrostérone) + 17-hydroxyprogestérone (en phase folliculaire ou au hasard si aménorrhée ou spanioménorrhée).

Échographie pelvienne transvaginale

L’échographie pelvienne recherche une tumeur ovarienne en cas d’hyperandrogénie sévère ou en présence d’une aggravation de l’hirsutisme.

La prise en charge de l’hirsutisme comporte des mesures cosmétiques, parfois hormonales voire avec des thérapeutiques spécifiques.

Mesures hygiéno-diétetiques et cosmétiques

Obésité ou ovaires polykystiques (SOPK): correction d’un surpoids et activité physique contre l’insulinorésistance.

Cosmétiques: rasage, épilation à la pince ou à la cire.

Photo-épilation si poils foncés, électrolyse si clairs.
Pendant le traitement, possible ajout d’éflornithine crème (Vaniqa 11,5%) x 2/j pour accélérer la chute des poils.

En cas d’hyperandrogénie: maintenir un traitement médicamenteux pour éviter la repousse des poils.

Indications au traitement

Le seuil de traitement pour l’hirsutisme dépend des origines et du score Ferriman–Gallwey:

• Américaine ou anglaise noire/blanche: ≥ 8
• Méditerranéenne, Espagnole, Moyen-Orientale: ≥ 9-10
• Amérique latine ≥ 6
• Chinoise Han ≥ 2
• Asie du Sud-Est ≥ 7

Traitement de première intention de l’hirsutisme

Contraception orale œstroprogestative (COP) pendant 6 mois

• Pas de supériorité d’une pilule sur l’autre
• Éviter le lévonorgestrel en cas de SOPK
• Risque vasculaire: limiter le risque avec estradiol réduit à 20 µg et progestatif à bas risque de MVTE (norethindrone, lévonorgestrel)
• Si DIU (stérilet) ou implant: utiliser les anti-androgènes

Traitements de deuxième intention

En cas d’échec de la contraception seule pendant 6 mois ou de contraception déjà essayée.
Maintenir l’association avec une contraception œstroprogestative.

Molécules anti-androgéniques:

• Acétate de cyprotérone (Androcur®) 50–100 mg/j des jours 5 à 15 avec EE 20–35 mg de J5 à J25,
• Spironolactone 100 mg x 1-2/j (sauf insuffisance rénale ou risque de grossesse)
• Finastéride 2,5-5 mg/j (TODO: alerte ANSM)

NB. Ne pas utiliser le flutamide (hépatotoxique)