Hirsutisme

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Résumé des recommandations

  • L’hirsutisme est un excès de poils longs, drus et pigmentés, présents chez les femmes sur des zones androgénodépendantes
  • Il est lié à un SOPK pour les 3/4
  • Rechercher des signes d’hyperandrogénie
  • Score Ferriman-Gallwey pour coter le degré d’hirsutisme et le seuil de traitement (voir Clinique)
    Bilan avec testostéronémie entre 8 et 11 heures si score anormal. hCG si aménorrhée
  • Correction d’un surpoids et activité physique
  • Prise en charge et traitement de l’hirsutisme
    • Rasage, épilation ou photo-épilation
    • Indication à traiter selon le score Ferriman-Gallwey (voir Clinique): utiliser une contraception œstroprogestative (COP) pendant 6 mois en première intention
    • En 2e intention: spironolactone, acétate de cyprotérone ou finastéride

Hirsutisme
Excès de poils longs, drus et pigmentés, présents chez les femmes sur des zones androgénodépendantes.
L’hirsutisme atteint de 5 à 15% des femmes.
Zones androgénodépendantes
Lèvre supérieure, menton, joue, poitrine, ligne ombilico-pubienne, fesse, dos, région lombaire, bras, face antérieure des cuisses.
Hypertrichose
Excès de poils sous forme de duvet sur des zones non androgéniques. Elle est localisée (autour d’un grain de beauté) ou diffuse. Autant chez les femmes que les hommes.

Abréviations

17OHP
17-hydroxyprogestérone (17α-hydroxyprogestérone)
COP
contraception œstroprogestative (abréviation utilisée par le CNGOF)
EE
éthinyl-estradiol
SOPK
syndrome des ovaires polykystiques

Les causes de l’hirsutisme sont endocriniennes (+80%), gynécologiques et idiopathique:

  • Hirsutisme avec hyperandrogénie
    • Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Première cause (70-80%).
      Défini par la présence ≥ 2 critères: hyperandrogénie chronique non expliquée autrement, oligoovulation, aspect échographique d’ovaires polykystiques.
  • Hirsutisme sans hyperandrogénie
    • Syndrome de Cushing
    • Acromégalie
    • Hyperprolactinémie
    • Syndrome sévère de résistance à l’insuline
    • Hypothyroïdie
    • Hyperplasie congénitale des surrénale
    • Idiopathique (5-20%)
      50% en cas d’hirsutisme léger.

Diagnostic différentiel

  • Duvet
  • Hypertrichose

Le diagnostic d’hirsutisme est clinique.

Interrogatoire

  • Âge de survenue, évolution de la pilosité
  • Signes d’hyperandrogénie d’un SOPK
    Règles irrégulières, infertilité, surpoids, acné.
  • Hypercorticisme
    Obésité centrale, acanthosis nigricans.
  • Signes de virilisme (cause tumorale ovarienne ou surrénalienne)
    Accroissement rapide de la pilosité, hypertrophie musculaire et clitoridienne, raucité de la voix, calvitie, troubles menstruels récents.
  • Hyperplasie congénitale des surrénales
    Accroissement progressif de la pilosité, premières règles tardives chez une petite femme, virilisme, troubles menstruels
  • Signes d’acromégalie
  • Idiopathique: antécédents familiaux, isolé sans hyperandrogénie ni virilisme
  • Médicaments pris
    Si iatrogène, apparition le plus souvent après plusieurs mois et régression en quelques mois après l’arrêt du traitement.
    • Gel de testostérone par le partenaire
    • Anabolisants, testostérone/DHEA, danazol, tibolone
    • Lévonorgestrel et progestatifs
    • Corticoïdes (même inhalés)
    • Minoxidil
    • Ciclosporine, tacrolimus
    • Phénytoïne, acide valproïque

Grade de l’hirsutisme

Score Ferriman-Gallwey de l’hirsutisme.
Le seuil thérapeutique dépend des origines (voir traitement):

  • Américaine ou anglaise noire/blanche: ≥ 8
  • Méditerranéenne, Espagnole, Moyen-Orientale: ≥ 9-10
  • Amérique latine ≥ 6
  • Chinoise Han ≥ 2
  • Asie du Sud-Est ≥ 7

Rechercher des signes d’hyperandrogénie

  • Alopécie frontale
  • Hirsutisme
  • Voix grave
  • Hypertension artérielle
  • Dysménorrhée
  • Séborrhée
  • Hypertrophie musculaire
  • Clitoridomégalie

Adresser à l’endocrinologue en cas de signes d’hyperandrogénie.

Bilan biologique de l’hirsutisme

Hirsutisme + aménorrhée: bHCG

Uniquement en cas de score Ferriman–Gallwey anormal (voir Clinique): testostéronémie entre 8 et 11 heures.

Si testostéronémie normale
ET pilosité du sexe modérée à sévère
OU pilosité du sexe légère avec suspicion d’endocrinopathie (règles irrégulières, résistance au traitement …):

Testostéronémie totale et libre au petit matin à jeun

En cas d’hyperandrogénie: compléter le bilan avec DHEA (déhydroépiandrostérone) + 17-hydroxyprogestérone (en phase folliculaire ou au hasard si aménorrhée ou spanioménorrhée).

Échographie pelvienne transvaginale

L’échographie pelvienne recherche une tumeur ovarienne en cas d’hyperandrogénie sévère ou en présence d’une aggravation de l’hirsutisme.

La prise en charge de l’hirsutisme comporte des mesures cosmétiques, parfois hormonales voire avec des thérapeutiques spécifiques.

Mesures hygiéno-diétetiques et cosmétiques

Obésité ou ovaires polykystiques (SOPK): correction d’un surpoids et activité physique contre l’insulinorésistance.

Cosmétiques: rasage, épilation à la pince ou à la cire.

Photo-épilation si poils foncés, électrolyse si clairs.
Pendant le traitement, possible ajout d’éflornithine crème (Vaniqa 11,5%) x 2/j pour accélérer la chute des poils.

En cas d’hyperandrogénie: maintenir un traitement médicamenteux pour éviter la repousse des poils.

Indications au traitement

Le seuil de traitement pour l’hirsutisme dépend des origines et du score Ferriman–Gallwey:

  • Américaine ou anglaise noire/blanche: ≥ 8
  • Méditerranéenne, Espagnole, Moyen-Orientale: ≥ 9-10
  • Amérique latine ≥ 6
  • Chinoise Han ≥ 2
  • Asie du Sud-Est ≥ 7

Traitement de première intention de l’hirsutisme

  • Pas de supériorité d’une pilule sur l’autre
  • Éviter le lévonorgestrel en cas de SOPK
  • Risque vasculaire: limiter le risque avec estradiol réduit à 20 µg et progestatif à bas risque de MVTE (norethindrone, lévonorgestrel)
  • Si DIU (stérilet) ou implant: utiliser les anti-androgènes

Traitements de deuxième intention

En cas d’échec de la contraception seule pendant 6 mois ou de contraception déjà essayée.
Maintenir l’association avec une contraception œstroprogestative.

Molécules anti-androgéniques:

NB. Ne pas utiliser le flutamide (hépatotoxique)