Hypertension artérielle de l'adulte (HTA)

Hypertension artérielle

Maladie chronique la plus fréquente définie une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mmHg et/ou diastolique ≥ 90 mmHg au cabinet (135/85 mmHg en automesure et 130/80 mmHg en MAPA, ESC 2021).

Premier facteur de morbi-mortalité modifiable dans le monde.
La plupart du temps asymptomatique, elle augmente le risque d’insuffisance cardiaque, coronaropathie, AVC, fibrillation atriale, dégradation cognitive et démence.

La réduction de la systolique de 10 mmHg (et de 5 mmHg pour la diastolique) réduit le risque d’évènement CV de 20%, la mortalité de 10-15%, le risque d’AVC de 35%, de SCA de 20%, d’insuffisance cardiaque de 40%. Le traitement allonge l’espérance de vie.

1 patient sur 2 dépasse 140/90 mmHg. Principaux facteurs de non contrôle: défaut d’observance (à 6 mois: 2/3 - 1 an: 50%) et inertie du médecin.

AMT = automesure tensionnelle ; HRCV/THRCV = haut/très haut risque CV.
Utiliser la plus haute valeur des mesures standardisées effectuées au cabinet.
RHD pour tous dès tension normale haute.
Découverte ≥ 65 ans: traiter si antihypertenseurs bien tolérés. Sinon attendre grade 2.
Découverte ≥ 80 ans: traiter si ≥ grade 2.
L’HTA systolique isolée est gradée selon la même échelle des valeurs systoliques.
Dépistage rapproché chez le +50 ans.

4 situations après la réalisation des mesures standardisées et au domicile (AMT et/ou MAPA):

1. Normotension
   Pressions au cabinet et ambulatoires normales. Rythme de surveillance selon le tableau ci-dessus.
2. Hypertension permanente
   Hypertension au cabinet et au domicile. Traitement selon tableau ci-dessus.
3. Hypertension blouse blanche (15-25%)
   Hypertension au cabinet et absente au domicile. RHD et dépistage annuel. Envisager un traitement en risque cardiovasculaire élevé ou très élevé
4. Hypertension masquée (10-20%)
   Hypertension absente au cabinet et observée au domicile. RHD et traitement selon le grade de l’hypertension.

Hypertension artérielle résistante

Pressions mesurées au cabinet ≥ 140/90 mmHg et confirmées au domicile malgré un traitement optimal et bien suivi avec RHD + ≥ 3 traitements à doses maximales tolérées (IEC/ARA2, TZD, ICa).

Risques: augmentation des complications hypertensives, insuffisance rénale et événements cardiovasculaires.
Elle atteint < 10% des patients.

Abréviations

AMT

automesure tensionnelle (home BP monitoring HBPM)

ARA2

antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2

CV

cardiovasculaire

ECG

électrocardiogramme

FRCV

facteur de risque cardiovasculaire

ICa

inhibiteur calcique (ou anticalcique)

IEC

inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine

MAPA

mesure ambulatoire de la pression artérielle (ambulatory BP monitoring ABPM)

MCV

maladie cardiovasculaire

PAD

pression artérielle diastolique

PAS

pression artérielle systolique

RHD

régime hygiéno-diététiques (ou mode de vie)

SCA

syndrome coronarien aigu

TZD

diurétique thiazidique

Épidémiologie de l’hypertension artérielle

• En France: prévalence de 30% chez l’adulte avec 17 millions de sujets (+60% après 60 ans, BEH 2023)
  Parmi lesquels 6 millions ne le savent pas et 4 millions ne sont pas contrôlés.
• Dans le monde: 1 milliard d’hypertendus (150 millions en Europe)
• 10 millions de morts annuels et malgré les progrès thérapeutiques, l’espérance de vie corrigée de l’incapacité a augmenté de 40% depuis 1990

Les mesures sur la table d’examen ne sont pas valables (ESH 2021)

Toute personne majeure devrait avoir la mesure de PA dans son dossier et connaître ses valeurs.

Mesure standardisée nécessaire pour le contrôle des objectifs tensionnels:

• Conditions de mesure
  • Assis au calme depuis +5 minutes
  • Température ambiante confortable
  • Sans tabac, café, alimentation ou exercice physique dans les 30 minutes
  • Adossé, les jambes non croisées avec les pieds posés à plat
  • Vessie vide
  • Personne ne parle pendant et entre les mesures
  • Retrait de tous les vêtements de la zone de mesure
• Technique validée
  • Tensiomètre électronique validé
  • Brassard huméral validé et calibré régulièrement
  • Bras posé sur le bureau
  • Le centre du brassard est posé en regard de l’artère brachiale et le milieu du brassard doit être au niveau du sternum médian
  • Brassard de taille adaptée
  • 1 doigt peut être aisément glissé sous le brassard à ses extrémités
• Mesures
  • Utiliser le bras avec les valeurs les plus hautes
    Une différence de +20 mmHg nécessite un avis cardiologique.
  • 3 mesures (2 si normales) espacées de 1 minute et noter la moyenne des 2 dernières
  • En manuel, gonfler 20-30 mmHg au-delà de la disparition du 1er bruit de Korotkoff. Dégonfler de 2-3 mmHg/s.
  • Enfants, grossesse, arythmie: contrôler manuellement
  • Diagnostic si ≥ 140/90 mmHg
• Dossier médical
  • Noter les valeurs systoliques et diastoliques dans le dossier médical
  • Noter l’heure de la dernière prise des antihypertenseurs
• Hypotension orthostatique
  • Rechercher si antihypertenseurs avec signes évocateurs ou fragile (âgé, neurodégénératif, diabète)
  • Mesure au lever à 1 et 3 minutes
  • Diagnostic d’hypotension orthostatique si baisse de la PAS ≥ 20 mmHg dans les 3 minutes après le lever
• Moyenne des pressions
  • Utiliser ≥ 2 mesures sur ≥ 2 consultations espacées de 1-4 semaines pour estimer les pressions
  • Confirmer le diagnostic par automesure ou MAPA
• Information du patient
  Donner au patient ses mesures oralement et par écrit.

ESH 2021 et ACC/AHA 2017 Poster (PDF).

L’automesure tensionnelle doit être utilisée en complément (effet blouse blanche fréquent, hypertension masquée, hypertension résistante), d’autant plus si les valeurs sont limites 130-159/85-99 mmHg.

En cas de discordance mesures au cabinet et automesure/MAPA, répéter les mesures ambulatoires et privilégier des MAPA.

Le tensiomètre électronique

Appareils validés pour la mesure automatisée de la pression artérielle:

• Pour le cabinet
• Pour l’automesure tensionnelle
• Enfants
• Grossesse
• Rechercher un modèle ou autre liste de modèles validés

Le brassard est spécifique de chaque appareil.

Le carnet d’automesure tensionnelle en PDF (international 2021)
Appareils validés pour l’automesure tensionnelle

L’automesure tensionnelle est nécessaire pour confirmer la persistance de l’hypertension en vie quotidienne et démasquer une HTA masquée.

• Conditions de mesure
  • Pièce calme avec température confortable
  • Pas de tabac, café, alimentation ou exercice physique dans les 30 minutes qui précèdent
  • Assis et détendu depuis 3-5 minutes
  • En silence pendant les mesures
• Posture
  • Assis et adossé
  • Jambes décroisées avec pieds à plat
  • Avant-bras posé sur une table, bras à hauteur du cœur
• Brassard
  • Taille adaptée au bras
  • Utilisation selon la notice (bras gauche ++)
• Mesures au diagnostic et avant la consultation
  • Avec un appareil validé
  • éviter les appareils au poignet
  • 2 mesures à 1 minute d’intervalle
  • Matin et soir
  • Pendant 7 jours (au moins 3)
  • Avant la prise des traitements et des repas
  • Moyenne des valeurs des 6 derniers jours
  • Diagnostic si moyenne ≥ 135/85 mmHg
• Mesures avec antihypertenseurs
  • 2 mesures consécutives
  • 1-2/semaine et minimum 1/mois

Ajouter sur l’ordonnance le tensiomètre électronique, certaines mutuelles pouvant le prendre en charge.

Interrogatoire

• Facteurs de risque d’hypertension
  • Antécédents personnels et familiaux cardiovasculaires
    HTA, maladie cardiovasculaire, AIT/AVC, maladie rénale, pré-éclampsie.
  • Date du diagnostic de l’hypertension et valeurs au diagnostic
  • Traitements en cours, traitements essayés, observance
  • Tabagisme, drogues
  • Alimentation, sel
  • Alcool
  • Niveau d’activité physique, sédentarité
  • Dysfonction érectile
    Aggravée par TZD et BB. IPDE5 sans risque sauf dérivés nitrés ou alpha-bloquant.
• Signes cardiovasculaires
  • Céphalées, vertiges, syncopes, troubles de la vision, régression cognitive
  • Douleurs thoraciques, dyspnée, œdèmes, palpitations
  • Soif, nycturie, hématurie, infections urinaires récidivantes
  • Extrémités froides, claudication ou douleurs de repos, périmètre de marche
• Signes évocateurs d’hypertension secondaire
  • HTA grade 2-3 chez < 40 ans
  • HTA d’apparition ou d’aggravation rapide
  • Hypertension résistante
  • Hypertension sévère ou HTA maligne
  • Multiples complications de l’hypertension
  • Rechercher des apnées du sommeil
  • Infections urinaires récidivantes
  • Drogues, corticoïdes, sprays nasaux, automédication, contraception, chimiothérapie, yohimbine, réglisse
  • Phéochromocytome
    Épisodes répétés de sueurs - céphalées - palpitations.
  • Hyperaldostéronisme primaire
    Hypokaliémies spontanées ou sous diurétiques, fatigue musculaire, tétanie.
  • Syndrome de Cushing
    Faciès lunaire et rouge, obésité tronculaire et bosse de bison, fonte musculaire et fatigue, atrophie cutanée et ecchymoses faciles, vergetures pourpres, retard de cicatrisation, doigts très minces, hirsutisme, troubles de l’humeur, dysménorrhées, corticoïdes chroniques.
  • Dysthyroïdie
  • Grossesse en cours ou contraception œstroprogestative (5% développent une HTA)

Examen clinique

• Poids, taille, IMC, tour de taille
• Comparaison de la pression artérielle aux 2 bras
• +65 ans: examen neurologique et cognitif (MMSE)
• Palpation et auscultation des trajets artériels
• Signes d’hypertension secondaire
  • Tâches café au lait
  • Contact lombaire
  • Avant 40 ans ou HTA résistante: syndrome de Cushing
• Signes d’acromégalie ou dysthyroïdie

Bilan initial de l’hypertension artérielle

Conduite à tenir en découverte d’hypertension

1. Confirmer le diagnostic par automesure/MAPA
2. Noter dans le dossier les valeurs pré-traitement et le grade de l’hypertension (voir Définitions)
3. Rechercher une maladie cardiovasculaire (MCV) et des complications de l’hypertension
   • ECG 12D, Fond d’œil si HTA grade 2-3 ou diabète, recherche d’AOMI
   • Échocardiographie si anomalie ECG ou suspicion d’HVG
   • Échodoppler des artères rénales si atteinte rénale ou suspicion d’HTA secondaire
   • IRM cérébrale si déclin cognitif, antécédent familial d’hémorragie cérébrale à l’âge moyen ou de démence précoce
4. Définir le risque cardiovasculaire.
   En l’absence de MCV, calculer le risque (Heart)SCORE2 (Android, iOS).
5. Adresser au service d’hypertension: HTA secondaire ou résistante, -40 ans avec grade 2+, HTA d’installation rapide

• Restriction sodée < 5 g/j
• Arrêt du tabac et réduction de la consommation d’alcool
  < 2 verres/j/homme, < 1/j si femme.
• Régime méditerranéen
• Correction d’un surpoids et d’une obésité abdominale (102 cm homme, 88 cm femme)
  Cible < 94 cm homme et 80 cm femme.
• Activité physique quotidienne
  ≥ 30 minutes d’intensité modérée ≥ 5 j/7
• LDL cible selon le risque cardiovasculaire
• Pas de bénéfice avec l’aspirine en prévention primaire
• Associations de patients
  Comité Français de Lutte Contre l’Hypertension Artérielle (CFLCHTA), Fédération Française de Cardiologie.

ESC 2021

La prise en charge de l’hypertension est toujours associée aux mesures hygiéno-diétetiques et la surveillance de l’observance.

• Privilégier d’emblée une bithérapie en essayant de conserver un seul comprimé
• Aucune différence entre une prise le matin ou le soir (étude TIME)
• Pas d’arrêt du traitement sur le seul critère d’âge
• Les bêtabloquants sont privilégiés en maladie cardiovasculaire (insuffisance cardiaque, angor, infarctus, FA) ou grossesse
• Suivi tous les 3-6 mois
• Surveillance biologique (HAS 2016)
  • Annuelle: ionogramme, créatininémie, microalbuminurie
  • Tous les 3 ans: glycémie à jeun, bilan lipidique, ECG (3-5 ans)
• Réévaluation des complications au minimum tous les 2 ans

Traitement de 1^re intention

Prise en charge par bithérapie au choix parmi:

IEC + TZD IEC + ICa ARA2 + TZD ARA2 + ICa

• Envisager une monothérapie chez le +80 ans, fragile ou avec HTA < 150 mmHg à faible RCV
• Chez le sujet noir: TZD + ICa aussi possible
• Intérêt de l’éducation thérapeutique pour maximiser l’observance
• Réévaluation sous 2 mois
  Intérêt de suivi mensuel les 6 premiers mois selon la HAS (HAS 2016).

La baisse de pression artérielle intervient en 1-2 semaines après l’introduction du traitement, pouvant se prolonger jusqu’à 2 mois.

Traitement de niveau 2

IEC/ARA2 + TZD + ICa en 1 seul comprimé (non remboursés).

Traitement de niveau 3

Hypertension résistante: avis spécialisé + RHD rappelées + ajout de spironolactone 25-50 mg/j (ou autre diurétique, alpha ou bêtabloquant).

Éliminer: défaut d’observance, effet blouse blanche, mesures de PA non standardisées, apnées du sommeil, calcifications des artères brachiales, inertie du médecin, consommation de sel, HTA secondaire, maladie rénale.

Améliorer l’observance

Éléments pouvant favoriser l’observance:

• Côté médecin
  • Informer sur les conséquences de l’hypertension et donc les raisons et bénéfices du traitement et des RHD
  • Autonomisation du patient
  • Renforcer le comportement en informant sur l’amélioration des paramètres cliniques
  • Réévaluer les freins à la prise du traitement
  • Collaborer avec infirmiers et pharmaciens
• Côté patient
  • Automesure tensionnelle
  • ETP en groupe
  • Élaborer les stratégies de changement
  • Auto-gestion
  • Utilisation de rappels
  • Soutien de l’entourage et de soignants
• Traitement
  • Objectif d’un comprimé unique
  • Emballage façon pilulier

Particularités de l’hypertension artérielle pendant la grossesse:

• Seuil diagnostique habituel: PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg avec brassard manuel
• Classification différente
  • HTA modérée: 140-159/90-109 mmHg
  • HTA sévère: ≥ 160/110 mmHg
    Urgence si ≥ 170/110 mmHg
• Tensiomètres pour la grossesse
• Définitions
  • HTA pré-existante: précède la grossesse ou apparaît avant 20 semaines de grossesse, persiste > 6 semaines post-partum ± protéinurie
  • HTA gestationnelle: apparaît après 20 semaines de grossesse et se résout généralement dans les 6 semaines post-partum
  • HTA pré-existante avec HTA gestationnelle surajoutée avec protéinurie
  • Pré-éclampsie: HTA gestationnelle avec protéinurie ≥ 30 mg/mmol (chapitre spécifique à venir)
  • Hypertension anténatale non classifiée: découverte après 20 semaines de grossesse sans connaissance de valeurs pré-gestationnelles. La surveillance après 6 semaines du post-partum aide au diagnostic rétrospectif.
• Bilan mensuel
  BU (albuminurie si protéines +), NFS, ASAT, ALAT, créatininémie, uricémie.
• Bilan étiologique
  • Échodoppler des artères utérines (après 22 SA)
  • Recherche signes de phéochromocytome

Traitement de l’hypertension pendant la grossesse

Traiter:

• HTA gestationnelle (ou surajoutée) ou compliquée > 140/90 mmHg
• Toutes les autres femmes avec HTA persistante ≥ 150/95 mmHg
• Cible (mal connue) < 140/90 mmHg si traitement antihypertenseur

Traitements de préférence: Methyldopa, labétalol, ICa.
Contre-indications aux IEC/ARA2 et inhibiteurs de la rénine.