Hypertension artérielle de l'adulte

ESH ESC Mis à jour

Ces recommandations concernent l’adulte ≥ 18 ans.

Résumé des recommandations

  • Tout adulte doit être dépisté au moins tous les 5 ans (20% non traités)
  • Conditions de mesures strictes et tensiomètre validé (voir Mesure au cabinet)
  • Confirmer le diagnostic par mesures et automesure/MAPA répétées
  • Recherche des complications, HTA secondaire et calcul du risque cardiovasculaire avec le HeartScore (le LDL cible en découle)
  • Traitement selon le grade d’hypertension (voir Définitions) et RHD systématiques
  • Cibles tensionnelles selon le profil (120-129/70-79 mmHg avant 65 ans)
  • Objectif d’un seul comprimé combiné et informer sur les conséquences d’une HTA non traitée (accidents CV, démence)
  • Bithérapies de référence: IEC + TZD/ICa ou ARA2 + TZD/ICa
  • Le carnet d’automesure tensionnelle 2021 (PDF)

Hypertension artérielle
Maladie chronique la plus fréquente définie une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mmHg et/ou diastolique ≥ 90 mmHg au cabinet (135/85 mmHg en automesure et 130/80 mmHg en MAPA, ESC 2018).
Premier facteur de morbi-mortalité modifiable dans le monde.
La plupart du temps asymptomatique, elle augmente le risque d’insuffisance cardiaque, coronaropathie, AVC, fibrillation atriale, dégradation cognitive et démence.
La réduction de la systolique de 10 mmHg (et de 5 mmHg pour la diastolique) réduit le risque d’évènement CV de 20%, la mortalité de 10-15%, le risque d’AVC de 35%, de SCA de 20%, d’insuffisance cardiaque de 40%. Le traitement allonge l’espérance de vie.
1 patient sur 2 est > 140/90 mmHg. Principaux facteurs de non contrôle: défaut d’observance et inertie du médecin.
Observance à 6 mois: 2/3, 1 an: 50%.
Tableau. Grades d'hypertension sur les mesures au cabinet à partir de 16 ans. Dr JB Fron d'après ESC 2018 et ESH 2021
CatégorieSystolique (mmHg)Diastolique (mmHg)Action
Optimale< 120et< 80Surveillance ≥ /5 ans
Normale120-129et/ou80-84Surv. ≥ / 3 ans (6 mois si FRCV)
Normale haute130-139et/ou85-89Surv. annuelle, éliminer HTA masquée par AMT/MAPA, traiter si THRCV
Hypertension grade 1140-159et/ou90-99Éliminer blouse blanche par AMT/MAPA, essai RHD 3-6 mois, traiter si HRCV
Hypertension grade 2160-179et/ou100-109Confirmer par AMT/MAPA en qq j/sem, traitement immédiat et contrôle sous 3 mois
Hypertension grade 3≥ 180et/ou≥ 110Traitement immédiat et cible atteinte à 3 mois
Hypertension systolique isolée≥ 140et< 90Traitement selon le grade de la PAS

AMT: automesure tensionnelle; HRCV/THRCV: haut/très haut risque CV.
Utiliser la plus haute valeur des mesures standardisées effectuées au cabinet.
RHD pour tous dès tension normale haute.
Découverte ≥ 65 ans: traiter si antihypertenseurs bien tolérés. Sinon attendre grade 2.
Découverte ≥ 80 ans: traiter si ≥ grade 2.
L’HTA systolique isolée est gradée selon la même échelle des valeurs systoliques.
Dépistage rapproché ≥ 50 ans.

4 situations après la réalisation des mesures standardisées et au domicile (AMT et/ou MAPA):

  1. Normotension
    Pressions au cabinet et ambulatoires normales. Rythme de surveillance selon le tableau ci-dessus.
  2. Hypertension permanente
    Hypertension au cabinet et au domicile. Traitement selon tableau ci-dessus.
  3. Hypertension blouse blanche (15-25%)
    Hypertension au cabinet et absente au domicile. RHD et dépistage annuel. Envisager un traitement en risque cardiovasculaire élevé ou très élevé
  4. Hypertension masquée (10-20%)
    Hypertension absente au cabinet et observée au domicile. RHD et traitement selon le grade de l’hypertension.
Hypertension artérielle résistante
Pressions mesurées au cabinet ≥ 140/90 mmHg et confirmées au domicile malgré un traitement optimal et bien suivi avec RHD + ≥ 3 traitements à doses maximales tolérées (IEC/ARA2, TZD, ICa).
Risques: augmentation des complications hypertensives, insuffisance rénale et événements cardiovasculaires.
Elle atteint < 10% des patients.

Abréviations

AMT
automesure tensionnelle (home BP monitoring HBPM)
ARA2
antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2
CV
cardiovasculaire
ECG
électrocardiogramme
FRCV
facteur de risque cardiovasculaire
ICa
inhibiteur calcique (ou anticalcique)
IEC
inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
MAPA
mesure ambulatoire de la pression artérielle (ambulatory BP monitoring ABPM)
MCV
maladie cardiovasculaire
PAD
pression artérielle diastolique
PAS
pression artérielle systolique
RHD
régime hygiéno-diététiques (ou mode de vie)
SCA
syndrome coronarien aigu
TZD
diurétique thiazidique

Épidémiologie

  • Prévalence de 30-45% chez l’adulte (> 60% après 60 ans) avec 1,13 milliard d’hypertendus en 2015
  • 10 millions de morts en 2015 et malgré les progrès thérapeutiques, l’espérance de vie corrigée de l’incapacité a augmenté de 40% depuis 1990.

Les mesures sur la table d’examen ne sont pas valables (ESH 2021)

Toute personne majeure devrait avoir la mesure de PA dans son dossier et connaître ses valeurs.

Mesure standardisée nécessaire pour le contrôle des objectifs tensionnels:

  • Conditions de mesure
    • Assis au calme depuis > 5 minutes
    • Température ambiante confortable
    • Sans tabac, café, alimentation ou exercice physique dans les 30 minutes
    • Adossé, les jambes non croisées avec les pieds posés à plat
    • Vessie vide
    • Personne ne parle pendant et entre les mesures
    • Retrait de tous les vêtements de la zone de mesure
  • Technique validée
    • Tensiomètre électronique validé
    • Brassard huméral validé et calibré régulièrement
    • Bras posé sur le bureau
    • Le centre du brassard est posé en regard de l’artère brachiale et le milieu du brassard doit être au niveau du sternum médian
    • Brassard de taille adaptée
    • 1 doigt peut être aisément glissé sous le brassard à ses extrémités
  • Mesures
    • Utiliser le bras avec les valeurs les plus hautes
      Une différence > 20 mmHg nécessite un avis cardiologique.
    • 3 mesures (2 si normales) espacées de 1 minute et noter la moyenne des 2 dernières
    • En manuel, gonfler 20-30 mmHg au-delà de la disparition du 1er bruit de Korotkoff. Dégonfler de 2-3 mmHg/s.
    • Enfants, grossesse, arythmie: contrôler manuellement
    • Diagnostic si ≥ 140/90 mmHg
  • Dossier médical
    • Noter les valeurs systoliques et diastoliques dans le dossier médical
    • Noter l’heure de la dernière prise des antihypertenseurs
  • Hypotension orthostatique
    • Rechercher si antihypertenseurs avec signes évocateurs ou fragile (âgé, neurodégénératif, diabète)
    • Mesure au lever à 1 et 3 minutes
    • Diagnostic d’hypotension orthostatique si baisse de la PAS ≥ 20 mmHg dans les 3 minutes après le lever
  • Moyenne des pressions
    • Utiliser ≥ 2 mesures sur ≥ 2 consultations espacées de 1-4 semaines pour estimer les pressions
    • Confirmer le diagnostic par automesure ou MAPA
  • Information du patient
    Donner au patient ses mesures oralement et par écrit.

ESH 2021 et ACC/AHA 2017 Poster (PDF).

L’automesure tensionnelle doit être utilisée en complément (effet blouse blanche fréquent, hypertension masquée, hypertension résistante), d’autant plus si les valeurs sont limites 130-159/85-99 mmHg.

En cas de discordance mesures au cabinet et automesure/MAPA, répéter les mesures ambulatoires et privilégier des MAPA.

Le tensiomètre électronique

Le carnet d’automesure tensionnelle 2021 (PDF)

L’automesure tensionnelle est nécessaire pour confirmer la persistance de l’hypertension en vie quotidienne et démasquer une HTA masquée.

  • Conditions de mesure
    • Pièce calme avec température confortable
    • Pas de tabac, café, alimentation ou exercice physique dans les 30 minutes qui précèdent
    • Assis et détendu depuis 3-5 minutes
    • En silence pendant les mesures
  • Posture
    • Assis et adossé
    • Jambes décroisées avec pieds à plat
    • Avant-bras posé sur une table, bras à hauteur du cœur
  • Brassard
    • Taille adaptée au bras
    • Utilisation selon la notice (bras gauche ++)
  • Mesures au diagnostic et avant la consultation
    • Avec un appareil validé
    • éviter les appareils au poignet
    • 2 mesures à 1 minute d’intervalle
    • Matin et soir
    • Pendant 7 jours (au moins 3)
    • Avant la prise des traitements et des repas
    • Moyenne des valeurs des 6 derniers jours
    • Diagnostic si moyenne ≥ 135/85 mmHg (130/80 mmHg en MAPA)
  • Mesures avec antihypertenseurs
    • 2 mesures consécutives
    • 1-2/semaine et minimum 1/mois

Ajouter sur l’ordonnance le tensiomètre électronique, certaines mutuelles pouvant le prendre en charge.

Une PAD 70-79 mmHg est la cible pour tout hypertendu
Tableau. Synthèse des objectifs tensionnels selon le profil du patient. Dr JB Fron d'après les dernières recommandations en vigueur
PopulationObjectif (mmHg)Source
Cible minimale< 140/90ESC 2018
< 65 ans120-129/70-79ESC 2018
≥ 65 ans130-139/70-79ESC 2018
AIT/AVCidem généraleESC 2018
AOMI120-140/90ESC 2017 LEAD
Diabète (type 1 ou 2)idem généraleESC 2019 diabetes
Fibrillation atriale≤ 130/80ESC 2020 AF
Insuffisance cardiaque< 140/90 (comorbidités)ESC 2021 HF
Insuffisance rénale< 120/90KDIGO 2021
Greffe rénale< 130/80KDIGO 2021
Grossesse< 140/90ESC 2018

Détail pour chaque pathologie sur la page du chapitre concerné.

Interrogatoire

  • Facteurs de risque d’hypertension
    • Antécédents personnels et familiaux cardiovasculaires
      HTA, maladie cardiovasculaire, AIT/AVC, maladie rénale, pré-éclampsie.
    • Date du diagnostic de l’hypertension et valeurs au diagnostic
    • Traitements en cours, traitements essayés, observance
    • Tabagisme, drogues
    • Alimentation, sel
    • Alcool
    • Niveau d’activité physique, sédentarité
    • Dysfonction érectile
      Aggravée par TZD et BB. IPDE5 sans risque sauf dérivés nitrés ou alpha-bloquant.
    • Rechercher des apnées du sommeil
  • Signes cardiovasculaires
    • Céphalées, vertiges, syncopes, troubles de la vision, régression cognitive
    • Douleurs thoraciques, dyspnée, œdèmes, palpitations
    • Soif, nycturie, hématurie, infections urinaires récidivantes
    • Extrémités froides, claudication ou douleurs de repos, périmètre de marche
  • Hypertension secondaire
    • HTA grade 2-3 chez < 40 ans, apparition/aggravation rapide
    • Infections urinaires récidivantes
    • Drogues, corticoïdes, sprays nasaux, automédication, contraception, chimiothérapie, yohimbine, réglisse
    • Phéochromocytome
      Épisodes répétés de sueurs - céphalées - palpitations.
    • Hyperaldostéronisme primaire
      Hypokaliémies spontanées ou sous diurétiques, fatigue musculaire, tétanie.
    • Syndrome de Cushing
      Faciès lunaire et rouge, obésité tronculaire et bosse de bison, fonte musculaire et fatigue, atrophie cutanée et ecchymoses faciles, vergetures pourpres, retard de cicatrisation, doigts très minces, hirsutisme, troubles de l’humeur, dysménorrhées, corticoïdes chroniques.
    • Dysthyroïdie
    • Grossesse en cours ou contraception œstroprogestative (5% développent une HTA)

Examen clinique

  • Poids, taille, IMC, tour de taille
  • Comparaison de la pression artérielle aux 2 bras
  • Examen neurologique et cognitif (MMSE)
  • Palpation et auscultation des trajets artériels
  • Tâches café au lait
  • Contact lombaire
  • Acromégalie ou dysthyroïdie

Bilan initial

Bilan après jeûne de 12 heures:

  • NFS
  • Glycémie
  • LDL HDL CT TG
  • Ionogramme sanguin, créatinine, CKD-EPI
  • Acide urique (marqueur de RCV)
  • ASAT ALAT GGT
  • BU, albuminurie sur échantillon

Conduite à tenir en découverte d’hypertension

  1. Confirmer le diagnostic par automesure/MAPA
  2. Noter dans le dossier les valeurs pré-traitement et le grade de l’hypertension (voir Définitions)
  3. Rechercher une maladie cardiovasculaire (MCV) et des complications de l’hypertension
    • ECG 12D, Fond d’œil (grade 2-3, diabète…), recherche d’AOMI
    • Échocardiographie si anomalie ECG ou suspicion d’HVG
    • Échodoppler des artères rénales si atteinte rénale ou suspicion d’HTA secondaire
    • IRM cérébrale si déclin cognitif, antécédent familial d’hémorragie cérébrale à l’âge moyen ou de démence précoce
  4. Définir le risque cardiovasculaire.
    En l’absence de MCV, calculer le risque HeartScore.
  5. Adresser au service d’hypertension: HTA secondaire ou résistante, < 40 ans avec grade 2+, HTA d’installation rapide…

ESC 2018

  • Toujours associé aux mesures hygiéno-diétetiques et surveillance de l’observance
  • Privilégier d’emblée une bithérapie en essayant de conserver un seul comprimé
    Préférer une monothérapie si PAS < 150 mmHg ou ≥ 80 ans.
  • Le traitement pris le soir est plus efficace et réduit les événements CV (ChronoTrial)
    Le principal: le traitement doit être pris.
  • Pas d’arrêt du traitement sur le seul critère d’âge
  • Les bêtabloquants sont privilégiés en maladie cardiovasculaire (insuffisance cardiaque, angor, infarctus, FA) ou grossesse
  • Suivi tous les 3-6 mois
  • Surveillance biologique (HAS 2016)
    • Annuelle: ionogramme, créatininémie, microalbuminurie
    • Tous les 3 ans: glycémie à jeun, bilan lipidique, ECG (3-5 ans)
  • Réévaluation des complications au minimum tous les 2 ans

Traitement de 1re intention

Traitement au choix parmi:

  • Chez le sujet noir:TZD + ICa aussi possible
  • Intérêt de l’éducation thérapeutique pour maximiser l’observance
  • Réévaluation sous 2 mois
    Intérêt de suivi mensuel les 6 premiers mois selon la HAS (HAS 2016).

La réduction de la PA intervient en 1-2 semaines après l’introduction du traitement, pouvant se prolonger jusqu’à 2 mois.

Traitement de niveau 2

IEC/ARA2 + TZD + ICa en 1 seul comprimé (non remboursés).

Traitement de niveau 3

Hypertension résistante: avis spécialisé + RHD rappelées + ajout de spironolactone 25-50 mg/j (ou autre diurétique, alpha ou bêtabloquant).

Éliminer: défaut d’observance, effet blouse blanche, mesures de PA non standardisées, calcifications des artères brachiales, inertie du médecin, apnées du sommeil, consommation de sel, HTA secondaire, maladie rénale.

Améliorer l’observance

Éléments pouvant favoriser l’observance:

  • Côté médecin
    • Informer sur les conséquences de l’hypertension et donc les raisons et bénéfices du traitement et des RHD
    • Autonomisation du patient
    • Renforcer le comportement en informant sur l’amélioration des paramètres cliniques
    • Réévaluer les freins à la prise du traitement
    • Collaborer avec infirmiers et pharmaciens
  • Côté patient
    • Automesure tensionnelle
    • ETP en groupe
    • Élaborer les stratégies de changement
    • Auto-gestion
    • Utilisation de rappels
    • Soutien de l’entourage et de soignants
  • Traitement
    • Objectif d’un comprimé unique
    • Emballage façon pilulier

Particularités de l’hypertension pendant la grossesse:

  • Seuil diagnostique habituel: PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg avec brassard manuel
  • Classification différente
    • HTA modérée: 140-159/90-109 mmHg
    • HTA sévère: ≥ 160/110 mmHg
      Urgence si ≥ 170/110 mmHg
  • Tensiomètres pour la grossesse
  • Définitions
    • HTA pré-existante: précède la grossesse ou apparaît avant 20 semaines de grossesse, persiste > 6 semaines post-partum ± protéinurie
    • HTA gestationnelle: apparaît après 20 semaines de grossesse et se résout généralement dans les 6 semaines post-partum
    • HTA pré-existante avec HTA gestationnelle surajoutée avec protéinurie
    • Pré-éclampsie: HTA gestationnelle avec protéinurie ≥ 30 mg/mmol (chapitre spécifique à venir)
    • Hypertension anténatale non classifiée: découverte après 20 semaines de grossesse sans connaissance de valeurs pré-gestationnelles. La surveillance après 6 semaines du post-partum aide au diagnostic rétrospectif.
  • Bilan mensuel
    BU (albuminurie si protéines +), NFS, ASAT, ALAT, créatininémie, uricémie.
  • Bilan étiologique
    • Échodoppler des artères utérines (après 22 SA)
    • Recherche signes de phéochromocytome

Traitement de l’hypertension pendant la grossesse

Traiter:

  • HTA gestationnelle (ou surajoutée) ou compliquée > 140/90 mmHg
  • Toutes les autres femmes avec HTA persistante ≥ 150/95 mmHg
  • Cible (mal connue) < 140/90 mmHg si traitement antihypertenseur

Traitements de préférence: Methyldopa, labétalol, ICa.
Contre-indications aux IEC/ARA2 et inhibiteurs de la rénine.

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