Hypothyroïdie

HAS SFE Mis à jour

Résumé des recommandations

  • Pas de dépistage systématique
  • TSH seule en cas de symptômes évocateurs
  • +65 ans: pas d’examens complémentaires, traiter si TSH > 20 mUI/L (avis endocrino entre 10 et 20), borne supérieure de TSH = âge/10
  • Traitement par LT: dosage de la TSH et adaptation par paliers de 12 µg toutes les 6-12 semaines sur critères clinico-TSH
  • Puis surveillance TSH annuelle (sauf symptômes ou traitement perturbateur)
  • Hashimoto: rechercher une maladie cœliaque associée
  • Prochaines recommandations HAS en 2022

Hypothyroïdie
Dysfonctionnement thyroïdien le plus fréquent consistant en une sécrétion insuffisante d’hormones thyroïdiennes.
Souvent par altération de la glande mais parfois par atteinte centrale hypothalamo-hypophysaire.
La TSH est élevée et la T4L basse.
Les principales causes sont auto-immune et iatrogène (médicament, radiothérapie).
Pas de dépistage systématique de l’hypothyroïdie en population générale.
On la distingue de l’hypothyroïdie fruste ou infraclinique où la TSH est élevée de façon isolée.
L’hypothyroïdie atteint 5% de la population, dont ⅔ de femmes et 10% des sujets âgés.

Facteurs favorisants l’hypothyroïdie

  • Post-partum
  • Antécédents personnels ou familiaux auto-immuns (ex. Maladie cœliaque)
  • Irradiation cervicale
  • Trisomie 21 et Syndrome de Turner

Étiologie

  • Thyroïdite lymphocytaire chronique de Hashimoto
    Forme hypertrophique prédominant chez la femme.
    Goitre constant, diffus, volume modéré, ferme, souvent indolore et non compressif, pseudo-nodulaire.
    Anticorps anti-TPO à taux élevés et aspect échographiques caractéristiques.
    Aggravation progressive avec diminution du volume de la glande et du taux des AC.
    Favorise la maladie cœliaque (dépister systématiquement) et le lymphome thyroïdien (< 1% des cas).
  • Thyroïdite chronique
    Souvent asymptomatique, euthyroïdie
    Taux élevé d’anticorps circulants, parenchyme hétérogène
    Surveillance clinique et TSH annuelle.
  • Thyroïdite lymphocytaire chronique atrophique
    Fréquente, féminine, post-ménopausique++
    Ressemble au Hashimoto mais avec thyroïde de taille normale/diminuée.
    Anticorps anti-TPO+ (75%) et anti-TG+ (50%).
    Aggravation progressive comparable au Hashimoto.
  • Thyroïdite subaiguë de De Quervain ou virale
    Dans les suites d’une infection respiratoire: syndrome grippal, inflammatoire avec un goitre ferme et douloureux.
    Phase de thyrotoxicose puis hypothyroïdie le plus souvent transitoire.
  • Thyroïdite transitoire
    Thyrotoxicose pauci-symptomatique puis hypothyroïdie séquellaire dans 20% des cas.
  • Thyroïdite du post-partum
    Fréquente (5-10% des femmes), survient dans l’année, surtout si diabète type 1 ou taux élevés d’AC antithyroïdiens au 1er trimestre. Récidive dans 70% des cas à la grossesse suivante.
    Souvent transitoire (70%), contrôle TSH à 1 an.
    Souvent hypothyroïdie isolée, mais parfois une thyrotoxicose précède vers le 2e mois post-partum (reprise rapide du poids normal, nervosité).
  • Autres causes
    • Iatrogène
      Médicaments ou traitement thyroïdien par iode 131, thyroïdectomie et radiothérapie cervicale.
    • Hémochromatose
    • Alimentaire
      Manioc, cassave.
    • Polluants

Retentissement biologique de l’hypothyroïdie

  • Hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie
  • Anémie isolée modérée normochrome normocytaire
  • Augmentation des CPK/LDH
  • Hyponatrémie de dilution
  • Hypoglycémie
  • Hyperprolactinémie
  • Hyperuricémie
  • Hyperhomocystéinémie

Parfois troubles de la coagulation et du bilan hépatique.

Interrogatoire

  • Antécédents personnels
    Zone d’endémie de carence, polyarthrite rhumatoïde, insuffisance surrénale.
  • Cause transitoire
    Accouchement, iode 131, thyroïdectomie partielle, douleurs cervicales récentes.
  • Antécédents familiaux (auto-immuns ++)
  • Traitements Amiodarone, lithium, IFNa, inhibiteurs tyrosine kinase, iode 131, radiothérapie cervicale, thyroïdectomie.
  • Symptômes

Examen clinique

  • Palpation thyroïdienne
    Souvent ferme et hétérogène, pseudo-nodulaire, taille variable, goitre (Hashimoto) ou atrophique (thyroïdite).
  • Signes généraux
    Asthénie (physique, intellectuelle, sexuelle), prise de poids modeste, constipation, sensibilité au froid.
  • Phanères
    Secs et cassants, dépilation (queue du sourcil) et pousse lente des cheveux/poils, peau épaissie, froide, sèche et squameuse, teint carotinodermique (jaunâtre), cicatrisation lente
  • Myxœdème
    Macroglossie, voix rauque ou grave, hypoacousie, vertiges, ronflements voire syndrome du canal carpien, gonflement des paupières.
  • Cardiaque
    Bradycardie, assourdissement des bruits du cœur, hypertension artérielle fréquente, angor, épanchement péricardique si ancien.
  • Respiratoire
    En atteinte sévère: épanchement pleural bilatéral, apnées du sommeil, bradypnée.
  • Neuro-psychologique
    Ralentissement psychomoteur, syndrome dépressif et baisse de libido et érection, voire démence ou agitation chez le sujet âgé. Crampes, neuropathie périphérique.
  • Aménorrhée, infertilité

Bilan devant une hypothyroïdie

En 1re intention, doser la TSH seule.
Le dosage de la TSH peut être réalisé à tout moment de la journée (limites 0,4 mUI/L - âge/10 mUI/L après 60 ans).

TSH augmentée avec signes cliniques ou +10 mUI/L: prescrire pour le mois suivant: TSH + T4L. Sinon TSH seule à 3 mois.

TSH normale, pas de nouveau dosage avant 6-12 mois (sauf nouveaux signes cliniques).
Éviter le dosage en pathologie aiguë.

« Il n’y a pas lieu de doser la T3L »

Si arguments pour étiologie auto-immune, dosage des anticorps anti-TPO. Il est inutile de renouveler ce dosage ainsi que de doser d’autres anticorps antithyroïdiens.

Interpréter les résultats de TSH et T4L

Aucun autre examen chez la personne âgée
  • TSH élevée et T4L basse: hypothyroïdie avérée.
    Doser les anticorps anti-TPO (sauf personne âgée).
  • TSH modérément élevée de 4 à 10 mUI/L et T4L normale: renouveler les dosages à 3-6 mois.
  • TSH élevée et T4L normale: hypothyroïdie fruste.
  • Iodémie/iodurie élevée: hypothyroïdie par surcharge iodée
  • Anticorps anti-TPO positifs: origine auto-immune.

Cas particuliers

  • Hypothyroïdie dans les suites du traitement d’une hyperthyroïdie: T4L basse et la TSH peut rester basse/effondrée quelques semaines à quelques mois
  • TSH élevée de façon isolée: artefact ou insuffisance rénale
  • TSH normale ou diminuée et T4L basse: possible hypothyroïdie centrale par maladie générale sévère (syndrome de basse T4), perfusion de dopamine/dobutamine, corticoïdes à doses massives/Cushing sévère, dépression, grossesse
  • TSH basse et T4L basse: traitement par carbamazépine (Tegretol®), phénytoïne

Rechercher une maladie cœliaque

En cas de Maladie de Hashimoto, rechercher une maladie cœliaque associée.

Échographie cervicale

Indications: nodule ou adénopathie palpable, signes de compression, palpation difficile, facteur de risque de cancer de la thyroïde (HAS 2021).

Pas d’indication à la scintigraphie en hypothyroïdie.

ECG

Recherche complication: bradycardie, allongement du QT, aplatissement ou inversion des ondes T.
Plus rarement bloc de branche, micro-voltage, torsade de pointe, extrasystoles ventriculaires.

Signes résolutifs sous lévothyroxine.

En cas d’indication de traitement peu claire (ex. doses faibles de LT), il ets possible de suspendre le traitement en accord avec le patient et de contrôler la TSH à 4-6 semaines

Délai avant amélioration des symptômes de 2 semaines après instauration du traitement. Certains signes peuvent perdurer quelques mois après l’instauration. L’équilibre plasmatique n’est pas atteint avant 6 semaines.

NB. Le traitement ne doit pas être débuté sans dosage préalable de la TSH
30% des traitements introduits sans TSH (HAS 11/2020 dysthyroïdies).

Lévothyroxine sodique (opothérapie substitutive)

Objectif: obtenir une TSH dans les valeurs normales ET la disparition des signes cliniques.
TSH minimale de 1 mUI/L chez le +65 ans.

Débuter le traitement

Initier à 1,7 µg/kg/j chez l’adulte.
Sujet âgé: 1,1-1,3 | Enfant: 2 | Coronarien: 12,5-25 µg/j

Adaptation par paliers de 12 µg toutes les 6-12 semaines.

+65 ans: débuter si TSH > 20 à 2 reprises, jamais si < 10. Avis endocrinologique entre 10 et 20.
Surveillance de la TSH tous les 6 mois pendant 2 ans, ou annuelle si TSH stable.

Spécialités de lévothyroxine disponibles

  • Euthyrox® (ancienne formulation de Lévothyrox®, arrêt fin 2022)
  • L-Thyroxin Henning®
  • Lévothyrox®
  • Thyrofix®
  • Tcaps® (capsule molle, non remboursable)
  • Buvables
  • L-Thyroxine Serb® en gouttes pédiatriques
  • Tsoludose® (non remboursable)

Les médicaments à base de lévothyroxine sont des médicaments à marge thérapeutique étroite permettant de mentionner « Non substituable ».

Consignes d’administration de la lévothyroxine

  • Prise unique le matin à jeun 30 minutes avant toute prise orale (ou ≥ 3 heures après le dernier repas de la journée).
  • En cas d’oubli: doubler la dose du lendemain ou prendre la dose du jour 3 heures après le dernier repas de la journée.

Dosage de la TSH à 6 semaines et adaptation par paliers de 6 à 12 semaines sur critères clinico-TSH.

Surveillance au long cours: Une fois l’euthyroïdie obtenue, contrôle clinique + TSH à 6 mois puis 1 fois par an. NB. Pas de surveillance du dosage des anticorps ou de l’iodémie/iodurie

  • Si TSH déséquilibrée : vérifier le mode d’administration de l’opothérapie
  • Si TSH légèrement anormale chez patient bien équilibrée et sans explication pour le déséquilibre: recontrôler la TSH à distance
  • Si patient se plaint de persistance des symptômes malgré une TSH normalisée: Augmenter par petits paliers pour obtenir une TSH à la moitié de la fourchette des valeurs normales

Effets indésirables en cas de surdosage: tachycardie/palpitations, agitation, insomnie.
Surveiller la survenue d’attaques de paniques même en concentrations plasmatiques thérapeutiques.

Avis endocrinologique

Intérêt de l’avis d’un endocrinologue dans les situations suivantes:

  • Au diagnostic
    • Comorbidités
      Coronaropathie, maladie auto-immune …
    • +65 ans avec TSH entre 10 et 20 mUI/L
  • Pendant le suivi
    • Doute concernant les cibles clinico-biologiques
    • Absence d’amélioration ou survenue de symptômes
    • Mauvaise tolérance du traitement

Sujets à risque

  • La lévothyroxine perturbe l’INR chez les sujets traités par AVK
  • Sujet coronarien ou âgé
    Débuter à posologie basse, augmentation prudente et surveillance symptômes + clinique + ECG.
    NB. On ne recherche pas toujours une normalisation de la TSH.
  • Hypothyroïdie fruste
  • Grossesse
    • Augmentation des besoins en L-thyroxine de 30 à 50% durant la grossesse.
    • Urgence thérapeutique: Augmenter la dose en pré-conceptionnel et dès 7 SA, puis continuellement jusqu’à 14 SA. Stabilisation des besoins après 14 SA.
    • Suivi rapproché et endocrinologique.
    • Revenir aux doses habituelles dès l’accouchement sauf allaitement.
  • Coma myxœdémateux
    Urgence thérapeutique avec pronostic engagé (20-30% de décès).
    Appeler le 15 pour transfert médicalisé en réanimation.

Hypothyroïdie secondaire

Une origine centrale est très rare et cliniquement moins sévère que lors de cause périphérique.
Syndrome d’insuffisance thyréotrope: Asthénie, céphalées, troubles de la fonction sexuelle.
Absence d’infiltration myxœdémateuse.
Autres axes hormonaux perturbés.
Diagnostic confirmé si TSH normale (85% des cas)/élevée (10%)/basse ET T4L basse
Cause hypothalamique ou hypophysaire le plus souvent tumorale ou iatrogène (chirurgie, radiothérapie, inhibiteur tyrosine kinase)
Suivi spécialisé.
Suivi thérapeutique par dosage de T3L + T4L qui doit être dans le tiers supérieur des valeurs normales, dosage de la TSH sans intérêt.