Hypothyroïdie de l'adulte

HAS • SFE • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Pas de dépistage systématique de l’hypothyroïdie
  • Doser la TSH seule en cas de symptômes évocateurs d’hypothyroïdie
  • Définition biologique de l’hypothyroïdie avérée: TSH > 10 mUI/L (20 si +65 ans) et T4L < intervalle de référence du laboratoire
  • +60 ans: borne supérieure de TSH = décennie du patient (ex. 8 mUI/L de 80 à 89 ans)
  • Découverte d’une hypothyroïdie chez le +65 ans: pas d’examens complémentaires, traiter si TSH > 20 mUI/L (avis endocrinologique entre 10 et 20)
  • Prise en charge par un traitement hormonal de lévothyroxine (LT4): dosage de la TSH et adaptation par paliers de 12 µg toutes les 6-12 semaines sur critères clinico-TSH (cible de TSH dans la norme)
  • Puis surveillance annuelle de la TSH (sauf symptômes ou traitement perturbateur)
  • Si maladie de Hashimoto: rechercher une maladie cœliaque associée
  • Grossesse, désir de grossesse ou infertilité: chapitre dédié pour la prise en charge

Chapitre lié: hypothyroïdie fruste (TSH > 4 mUI/L et T4L normale)

Hypothyroïdie
Dysfonctionnement thyroïdien le plus fréquent consistant en une sécrétion insuffisante d’hormones thyroïdiennes.
Souvent par altération de la glande mais parfois par atteinte centrale hypothalamo-hypophysaire.
L’hypothyroïdie atteint 1 à 2% de la population, dont ⅔ de femmes et 10% des sujets âgés.
Définition biologique de l’hypothyroïdie avérée: TSH > 10 mUI/L et T4L < intervalle de référence du laboratoire.
Les principales causes sont auto-immune (thyroïdite chronique lymphocytaire dont maladie de Hashimoto avec goitre et anticorps anti-TPO) et iatrogène (médicament, radiothérapie).
Pas de dépistage systématique de l’hypothyroïdie en population générale.
On la distingue de l’hypothyroïdie fruste ou infraclinique où la TSH est élevée de façon isolée (la T4L est dans l’intervalle) à 2 reprises espacées d’au moins 6 semaines.

Facteurs favorisants l’hypothyroïdie

  • Post-partum
  • Antécédents personnels ou familiaux auto-immuns (ex. maladie cœliaque)
  • Irradiation cervicale
  • Trisomie 21 et Syndrome de Turner

Étiologie d’une hypothyroïdie

Pathologies responsables d’hypothyroïdie, le plus souvent par insuffisance thyroïdienne primitive (dite hypothyroïdie primaire ou périphérique):

  • Thyroïdite lymphocytaire chronique de Hashimoto
    • Forme hypertrophique prédominante chez la femme
    • Goitre constant, diffus, volume modéré, ferme, souvent indolore et non compressif, pseudo-nodulaire
    • Anticorps anti-TPO à taux élevés et aspect échographiques caractéristiques
    • Aggravation progressive avec diminution du volume de la glande et du taux des anticorps
    • Favorise la maladie cœliaque (dépister systématiquement) et le lymphome thyroïdien (< 1% des cas)
  • Thyroïdite chronique
    • Souvent asymptomatique, euthyroïdie
    • Taux élevé d’anticorps circulants, parenchyme hétérogène
    • Surveillance clinique et TSH annuelle
  • Thyroïdite lymphocytaire chronique atrophique
    • Fréquente, féminine, post-ménopausique ++
    • Ressemble au Hashimoto mais avec thyroïde de taille normale/diminuée
    • Anticorps anti-TPO + (75%) et anti-TG + (50%)
    • Aggravation progressive comparable au Hashimoto
  • Thyroïdite subaiguë de De Quervain ou virale
    • Dans les suites d’une infection respiratoire: syndrome grippal, inflammatoire avec un goitre ferme et douloureux
    • Phase de thyrotoxicose puis hypothyroïdie le plus souvent transitoire
  • Thyroïdite transitoire
    Thyrotoxicose pauci-symptomatique puis hypothyroïdie séquellaire dans 20% des cas.
  • Thyroïdite du post-partum
    • Fréquente (5-10% des femmes), survient dans l’année, surtout si diabète type 1 ou taux élevés d’anticorps antithyroïdiens au 1er trimestre. Récidive dans 70% des cas à la grossesse suivante
    • Souvent transitoire (70%), contrôle TSH à 1 an
    • Souvent hypothyroïdie isolée, mais parfois une thyrotoxicose précède vers le 2e mois post-partum (reprise rapide du poids normal, nervosité)
  • Autres causes
    • Hypothyroïdie centrale (hypothyroïdie secondaire par insuffisance thyréotrope)
      T4L basse avec TSH anormalement basse ou normale. Rare (< 5% des hypothyroïdies), contexte hypophysaire ou cérébral.
    • Iatrogène
      Médicaments ou traitement thyroïdien par iode 131, thyroïdectomie et radiothérapie cervicale.
    • Hémochromatose
    • Alimentaire
      Manioc, cassave.
    • Polluants

Retentissement biologique de l’hypothyroïdie

Anomalies biologiques pouvant être observées en cas d’hypothyroïdie:

  • Hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie
  • Anémie isolée modérée normochrome normocytaire
  • Augmentation des CPK/LDH
  • Hyponatrémie de dilution
  • Hypoglycémie
  • Hyperprolactinémie
  • Hyperuricémie
  • Hyperhomocystéinémie

Parfois troubles de la coagulation et du bilan hépatique.

Abréviations

Anticorps anti-TPO
auto-anticorps anti-thyroperoxydase (non spécifiques de la maladie de Hashimoto)
HAS
Haute Autorité de Santé
LT4
lévothyroxine
SFE
Société française d’endocrinologie
T4
thyroxine (3-5-3’-5’tétra-iodothyronine, fT4 en anglais)
T4L
T4 libre

Interrogatoire

  • Antécédents personnels
    Zone d’endémie de carence, polyarthrite rhumatoïde, insuffisance surrénale.
  • Cause transitoire
    Accouchement, iode 131, thyroïdectomie partielle, douleurs cervicales récentes.
  • Antécédents familiaux (auto-immuns ++)
  • Traitements Amiodarone, lithium, IFNa, inhibiteurs tyrosine kinase, iode 131, radiothérapie cervicale, thyroïdectomie.
  • Symptômes

Examen clinique

  • Palpation thyroïdienne
    Souvent ferme et hétérogène, pseudo-nodulaire, taille variable, goitre (Hashimoto) ou atrophique (thyroïdite).
  • Signes généraux
    Fatigue (physique, intellectuelle, sexuelle), prise de poids modeste, constipation, frilosité.
  • Phanères
    Ongles secs et cassants, dépilation (queue du sourcil) et pousse lente des cheveux et poils, peau épaissie, froide, sèche et squameuse, teint carotinodermique (jaunâtre), cicatrisation lente.
  • Myxœdème
    Macroglossie, voix rauque ou grave, hypoacousie, vertiges, ronflements voire syndrome du canal carpien, gonflement des paupières.
  • Cardiaque
    Bradycardie, assourdissement des bruits du cœur, hypertension artérielle fréquente, angor, épanchement péricardique si ancien.
  • Respiratoire
    En atteinte sévère: épanchement pleural bilatéral, apnées du sommeil, bradypnée.
  • Neuro-psychologique
    Ralentissement psychomoteur, syndrome dépressif et baisse de libido et de l’érection, voire démence ou agitation chez le sujet âgé. Crampes, neuropathie périphérique.
  • Aménorrhée, infertilité

Autres situations devant faire évoquer une hypothyroïdie

Recherche une hypothyroïdie en cas de signes non spécifiques associés à:

Bilan devant une hypothyroïdie

En première intention: (diagnostic) TSH seule et T4L en cascade (dosage si TSH > 10 mUI/L)

Le dosage de la TSH peut être réalisé à tout moment de la journée (utiliser les limites du laboratoire avec adaptation de la borne supérieure après 60 ans: décennie du patient - ex. 8 mUI/L de 80 à 89 ans).

Si TSH supérieure à la borne mais < 10 mUI/L: TSH et T4L en cascade (dosage si TSH > borne supérieure) 6 semaines plus tard.

Si TSH normale: pas de nouveau dosage avant 6-12 mois (sauf nouveaux signes cliniques).
Éviter le dosage en pathologie aiguë.

Préciser sur l’ordonnance la situation: diagnostic, contrôle ou suivi sous traitement.

« Le dosage de la T3L n’a pas d’utilité » (HAS 2022)

S’il existe des arguments pour une étiologie auto-immune: dosage unique des anticorps anti-TPO. Il est inutile de renouveler ce dosage ainsi que de doser d’autres anticorps antithyroïdiens (sauf les anti-thyroglobuline en cas de forte suspicion auto-immune avec anti-TPO négatifs).

Interpréter les résultats de TSH et T4L

Aucun autre examen chez la personne âgée

  • TSH élevée et T4L basse: hypothyroïdie avérée.
    Doser les anticorps anti-TPO une seule fois à visée étiologique (sauf personne âgée).
  • TSH modérément élevée de 4 à 10 mUI/L (et T4L normale): renouveler le dosage à 6 semaines.
  • TSH élevée et T4L normale: voir hypothyroïdie fruste.
  • Iodémie/iodurie élevée: hypothyroïdie par surcharge iodée
  • Anticorps anti-TPO positifs: origine auto-immune.

Cas particuliers

  • Hypothyroïdie dans les suites du traitement d’une hyperthyroïdie: T4L basse avec une TSH qui peut rester basse/effondrée quelques semaines à quelques mois
  • TSH élevée de façon isolée: artefact ou insuffisance rénale
  • TSH normale ou diminuée et T4L basse: possible hypothyroïdie centrale par maladie générale sévère (syndrome de basse T4), perfusion de dopamine/dobutamine, corticoïdes à doses massives/Cushing sévère, dépression, grossesse
  • TSH basse et T4L basse: traitement par carbamazépine (Tegretol®), phénytoïne

Rechercher une maladie cœliaque

En cas de maladie de Hashimoto, rechercher une maladie cœliaque associée (ESsCD 2019).

Échographie cervicale

Indications limitées à l’échographie thyroïdienne:

  • Nodule thyroïdien
  • Adénopathie cervicale palpable
  • Signes de compression
    Dysphonie, dysphagie, dyspnée.
  • Palpation thyroïdienne difficile
  • Facteur de risque de cancer de la thyroïde (HAS 2021)

Pas d’indication à la scintigraphie en cas d’hypothyroïdie.

ECG

L’électrocardiogramme (ECG) recherche complication: bradycardie, allongement du QT, aplatissement ou inversion des ondes T.
Plus rarement bloc de branche, micro-voltage, torsade de pointe, extrasystoles ventriculaires.

Signes résolutifs sous lévothyroxine.

En cas d’indication de traitement peu claire (ex. doses faibles de LT4), il est possible de suspendre le traitement en accord avec le patient et de contrôler la TSH à 4-6 semaines

Délai 2 semaines après instauration du traitement avant l’amélioration des symptômes. Certains signes peuvent perdurer quelques mois après l’instauration. L’équilibre plasmatique n’est pas atteint avant 6 semaines.

NB. Le traitement ne doit pas être débuté sans dosage préalable de la TSH
30% des traitements introduits sans TSH (HAS 2022).

Lévothyroxine sodique (opothérapie substitutive)

Objectif: obtenir une TSH dans l’intervalle du laboratoire ET la disparition des signes cliniques.

TSH minimale chez le +65 ans: 1 mUI/L.

Débuter le traitement par lévothyroxine

Prise en charge de l’hypothyroïdie avérée (TSH > 10 - ou 20 chez le +65 ans - et T4L < borne minimale du laboratoire):

Initier la LT4 à 1,6 µg/kg/j chez l’adulte.
Sujet âgé: 1,1-1,3 | Enfant: 2 | Cardiopathie: 12,5-25 µg/j

Adaptation par paliers de 12 µg toutes les 6-8 semaines selon la TSH et la clinique.
Le patient est équilibré quand 2 TSH consécutives espacées de 3 mois sont dans l’intervalle

+65 ans: débuter si TSH > 20 à 2 reprises, jamais si < 10. Avis endocrinologique entre 10 et 20 mUI/L.
Cible de TSH chez +65 ans: valeurs haute de l’intervalle et toujours > 1 mUI/L.

Spécialités de lévothyroxine disponibles

  • Euthyrox® (ancienne formulation de Lévothyrox®, arrêt fin 2023)
  • L-Thyroxin Henning®
  • Lévothyrox®
  • Thyrofix®
  • Tcaps® (capsule molle, non remboursable)
  • Buvables
  • L-Thyroxine Serb® en gouttes pédiatriques
  • Tsoludose® (non remboursable)

Les médicaments à base de lévothyroxine sont des médicaments à marge thérapeutique étroite permettant de mentionner « Non substituable ».

Consignes d’administration de la lévothyroxine

  • Prise unique le matin à jeun, 20 à 30 minutes avant toute prise orale
  • En cas d’oubli: doubler la dose du lendemain ou prendre la dose du jour 3 heures après le dernier repas de la journée
  • Délai d’au moins 2 heures avant la prise de calcium, fer, topiques digestifs

Dosage de la TSH à 6-8 semaines et adaptation par paliers de 6 à 12 semaines sur critères clinico-TSH.
Surveillance au long cours une fois l’euthyroïdie obtenue: contrôle clinique + TSH à 6 mois puis 1 fois par an.

Pas de surveillance de la T4L, des anticorps ou de l’iodémie/iodurie

  • Si TSH déséquilibrée: vérifier le mode d’administration de l’opothérapie
  • Si TSH légèrement anormale chez patient bien équilibrée et sans explication pour le déséquilibre: recontrôler la TSH à distance
  • Si patient se plaint de persistance des symptômes malgré une TSH normalisée: Augmenter par petits paliers pour obtenir une TSH à la moitié de la fourchette des valeurs normales

Effets indésirables en cas de surdosage: tachycardie/palpitations, agitation, insomnie.
Surveiller la survenue d’attaques de paniques même en concentrations plasmatiques thérapeutiques.

Avis endocrinologique

Indications à une consultation par l’endocrinologue:

  • Au diagnostic
    • Comorbidités
      Coronaropathie, maladie auto-immune …
    • Nodule ou goitre
    • Grossesse ou désir de grossesse
    • +65 ans avec TSH entre 10 et 20 mUI/L
  • Pendant le suivi
    • Doute concernant les cibles clinico-biologiques
    • Absence d’amélioration ou survenue de symptômes
    • Mauvaise tolérance du traitement

Sujets à risque

  • La lévothyroxine perturbe l’INR chez les sujets traités par AVK
  • Sujet coronarien ou âgé
    Débuter à posologie basse, augmentation prudente et surveillance symptômes + clinique + ECG.
    NB. On ne recherche pas toujours une normalisation de la TSH.
  • Grossesse
    • Augmentation des besoins en L-thyroxine de 30 à 50% durant la grossesse.
    • Urgence thérapeutique: augmenter la dose 20 à 30% (ou doubler la dose lundi et jeudi) dans l’attente du suivi spécialisé
    • Suivi rapproché et endocrinologique.
    • Revenir aux doses habituelles dès l’accouchement sauf allaitement.
  • Coma myxœdémateux
    Urgence thérapeutique avec pronostic engagé (20-30% de décès).
    Appeler le 15 pour transfert médicalisé en réanimation.

Hypothyroïdie secondaire

Une origine centrale est très rare et cliniquement moins sévère que lors de cause périphérique.
Syndrome d’insuffisance thyréotrope: Asthénie, céphalées, troubles de la fonction sexuelle.
Absence d’infiltration myxœdémateuse.
Autres axes hormonaux perturbés.
Diagnostic confirmé si TSH normale (85% des cas)/élevée (10%)/basse ET T4L basse
Cause hypothalamique ou hypophysaire le plus souvent tumorale ou iatrogène (chirurgie, radiothérapie, inhibiteur tyrosine kinase)
Suivi spécialisé.
Suivi thérapeutique par dosage de T3L + T4L qui doit être dans le tiers supérieur des valeurs normales, dosage de la TSH sans intérêt.

Patiente déjà traitée: augmenter la lévothyroxine de 20 à 30% dès connaissance de la grossesse, dans l’attente de l’avis endocrinologique

Particularités de la prise en charge de l’hypothyroïdie en rapport avec une grossesse ou un désir de grossesse:

  • Dépister une hypothyroïdie par TSH si facteurs de risque d’hypothyroïdie
  • TSH > 4 mUI/L quelque soit le terme: confirmation sur un 2e prélèvement sans attendre 6 semaines
    Le diagnostic est posé sur 2 TSH > 4 mUI/L: traitement et suivi endocrinologique.
  • Compléter avec anticorps anti-TPO si TSH > 2,5 mUI/L
  • Pas de dosage de T4L et T3L

La prise en charge de l’hypothyroïdie pendant la grossesse est spécialisée:

  • Avis si TSH entre 2,5 et 4 mUI/L et anti-TPO positifs
    En l’absence de traitement: surveillance identique à la patiente traitée (ci-dessous)
  • Traitement uniquement par lévothyroxine (LT4)
  • Initier le traitement en l’absence de surpoids:
    • TSH entre 2,5 et 10 mUI/L: 25-50 µg/j
    • TSH entre 10 et 20 mUI/L: 50-75 µg/j
    • TSH > 20 mUI/L: 75-100 µg/j
  • TSH cible: entre la borne inférieure et 2,5 mUI/L
  • Surveillance: TSH toutes les 4-6 semaines jusqu’à 22 SA puis une fois entre 30 et 34 SA

Suivi de l’hypothyroïdie en post-partum

  • Revenir à la dose pré-conceptionnelle avec contrôle de la TSH à 6 semaines
  • Si découverte pendant la grossesse: suivi spécialisé

Hypothyroïdie et infertilité

  • Doser la TSH en cas d’infertilité, d’antécédent de fausse couche ou de recours à l’AMP
  • Doser la T4L si TSH > 10 mUI/L (en cascade) ou TSH entre 4 et 10 mUI/L à 2 reprises espacées de 4 semaines
  • Parcours AMP: recontrôler rapidement la TSH si TSH > 2,5 mUI/L
  • Surveillance de la TSH tous les 3-6 mois si TSH de 2,5 à 3,9 mUI/L et anti-TPO positifs
  • Si TSH > 2,5 mUI/L: doser les anticorps anti-TPO
  • Traiter si TSH > 4 mUI/L et avis spécialisé entre 2,5 et 4 mUI/L
  • TSH cible: entre la borne inférieure et 2,5 mUI/L

graph TB
  decouverte["TSH augmentée de l'adulte
(T4L 'en cascade' si > 10 mUI/L)"] -- Contrôle à 6 semaines --> TSH["TSH > 4 mUI/L"]
  style decouverte stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    TSH -- "TSH de 4 à 10
ou T4L normale" --> hTFruste("Hypothyroïdie fruste
(Cliquer pour le chapitre dédié)")
      click hTFruste "/recommandations/hypothyroidie-fruste/" "Ouvrir dans un onglet" _blank
    TSH -- "TSH > 10 (20 si +65 ans)
et T4L basse" --> hT(Hypothyroïdie avérée)
      hT --> bilan("Examens
—
- Aucun si +65 ans
- Anticorps anti-TPO
± dépistage M. cœliaque
- Rarement échographie cervicale
- ECG")
        bilan --> traitement(Traitement par lévothyroxine)
          traitement --> adulte("Adulte
- Débuter à 1,6 µg/kg/j
- Paliers de 12 µg
toutes les 6-8 semaines")
            adulte -- Fragilité --> fragile("+65 ans avec TSH > 20: Débuter à 1,1-1,3 µg/kg/j
TSH cible valeurs hautes
avis endoc entre 10 et 20 mUI/L
—
Cardiopathe: Débuter 12,5-25 µg/j")
          traitement --> enfant("Enfant
Débuter à 2 µg/kg/j")
  decouverte -- Grossesse ou désir --> chapitre(Section dédiée)
  decouverte -. "TSH > 10 et T4L basse" .-> hT
Figure. Prise en charge de l'hypothyroïdie de l'adulte (hors grossesse). Dr JB Fron d'après HAS 2022 et SFE 2019.