Ictère de l'adulte

Jaunisse

CDU-HGEMis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • L’ictère est dit à bilirubine non conjuguée (si la bilirubinémie non conjuguée est supérieure à 70% de la bilirubine totale), conjuguée ou mixte
  • Le bilan de l’ictère comporte: NFS, bilirubinémie totale et conjuguée et un bilan hépatique (ASAT, ALAT, GGT, PAL) à la recherche d’une cholestase ou d’une cytolyse associée
  • Le bilan de l’ictère est complété selon que la bilirubinémie est conjuguée ou non conjuguée
  • Le syndrome de Gilbert est la première cause d’ictère à bilirubine non conjuguée. Il est bénin et ne nécessite pas d’explorations
  • L’échographie abdominale est le premier examen à demander en cas d’ictère à bilirubine conjuguée à la recherche d’une dilatation des voies biliaires
  • Le traitement et la prise en charge de l’ictère dépend de l’étiologie identifiée

Ictère
Coloration jaunes des téguments ou des conjonctives par hyperbilirubinémie conjuguée ou non conjuguée. L’ictère apparaît souvent pour une bilirubinémie supérieure à 50 µmol/L.
Ictère à bilirubine non conjuguée
Ictère avec une bilirubinémie non conjuguée supérieure à 70% de la bilirubinémie totale. Sinon il s’agit d’un ictère à bilirubine conjuguée ou mixte.
Syndrome de Gilbert (ex maladie de Gilbert)
Situation bénigne familiale récessive atteignant 5 à 8% de la population donnant une hyperbilirubinémie non conjuguée modérée et fluctuante (toujours inférieure à 80 µmol/L). Le bilan hépatique est normal par ailleurs.
Le syndrome de Gilbert est lié à une mutation du gène de la glucuronyl-transférase. Il est aggravé par la fatigue, le jeûne et les infections.

Abréviations

CBP
cholangite biliaire primitive
CDU-HGE
Collège Des Universitaires d’Hépato-GastroEntérologie
GGT
gamma-glutamyltranspeptidase
PAL
phosphatases alcalines
VBP
voie biliaire principale

Les causes d’ictère sont nombreuses et classées selon qu’elles sont à bilirubine conjuguée ou non conjuguée.

Ictère à bilirubine non conjuguée

  • Syndrome de Gilbert
  • Hémolyse
  • Dysérythropoïèse

Ictère à bilirubine conjuguée ou mixte

  • Ictère par cholestase: augmentation des PAL, GGT et de la bilirubine conjuguée
    • Pathologie des canaux biliaires: cholangite sclérosante primitive
    • Obstruction des canaux biliaires surtout: cancer du pancréas, cholangiocarcinome et lithiase de la voie biliaire principale. Autres causes: sténose post-opératoire, pancréatite chronique calcifiante, adénopathie ou cholangite sclérosante primitive
    • Pathologie des canalicules biliaires: médicamenteuse, auto-immune (cholangite biliaire primitive), virale, génétique
  • Ictère à bilirubine mixte
    Augmentation des PAL < 2N: hépatite aiguë, insuffisance hépatocellulaire grave, cirrhose.

Urgence à rechercher devant un ictère: angiocholite et insuffisance hépatique (cirrhose, hépatite).
Signe de gravité: encéphalopathie hépatique avec baisse de TP et facteur V < 50%.

Tableau clinique de l’ictère à bilirubine non conjuguée

  • Urines claires
  • Selles normales
  • En cas d’hémolyse intravasculaire: urines foncées (« Coca-Cola »), augmentation des réticulocytes et LDH, diminution de l’haptoglobine voire anémie

Tableau clinique de l’ictère à bilirubine conjuguée

  • Urines foncées
  • Selles décolorées
  • Prurit (surtout si tumeur compressive de la VBP)
  • Cholestase prolongée: stéatorrhée, ostéopénie
  • Si obstacle sous l’abouchement du canal cystique: grosse vésicule biliaire
  • Si lithiase: douleurs biliaires typiques de colique hépatique

Interrogatoire

  • Antécédents personnels
    Hépatite, cirrhose, déficit en G6PD
  • Antécédents familiaux
    Syndrome de Gilbert, cancer du pancréas.
  • Alcool, tabac
  • Traitements en cours
  • Voyage tropical dans les 3 mois (paludisme)
  • Rapports sexuels à risque
  • Symptômes
    • Généraux: fièvre, frissons
    • Coloration des urines et des selles
    • Prurit
    • Douleur de l’hypochondre droit irradiant à l’épaule
  • Bilans antérieurs

Examen clinique

  • Température
  • Poids, taille, IMC et variations
  • Coloration de la peau et des muqueuses
  • Signes d’insuffisance hépatocellulaire
    Angiomes stellaires (thorax supérieur), érythrose palmaire, ongles blancs, ictère conjonctival ou cutané, foetor hepaticus, inversion du cycle nycthéméral, astérixis, confusion, hypogonadisme.
  • Signes d’hypertension portale
    Ascite, hépatomégalie, circulation veineuse collatérale, encéphalopathie porto-systémique, varices œsophagiennes.
  • Signe de gravité de l’insuffisance hépatique: encéphalopathie hépatique

Bilan d’un ictère

Bilan de première intention en cas d’ictère:

  • NFS
  • Bilirubinémie totale et conjuguée
  • ASAT, ALAT, GGT, PAL

CDU-HGE 2022

Autres examens selon le contexte.

Note de la rédaction: intérêt de répéter les dosages de bilirubine.

Bilan d’ictère de 2e intention selon l’orientation étiologique

3 Situations selon les résultats du bilan de première intention:

  1. Ictère à bilirubine non conjuguée
    Bilan d’hémolyse (haptoglobine, réticulocytes, LDH) et avis hématologique si anormal. Sinon conclure à un syndrome de Gilbert, aucun suivi nécessaire.
  2. Ictère à bilirubine mixte
    Fonction hépatique (TP, facteur V, albuminémie) et recherche d’une cirrhose ou d’une hépatite aiguë.
  3. Ictère à bilirubine conjuguée
    Échographie des voies biliaires à la recherche d’une dilatation:
    • Voies biliaires non dilatées: anticorps anti-mitochondries (cholangite biliaire primitive CBP) et cholangio-IRM (cholangite sclérosante primitive CSP) et avis gastro-entérologique.
    • Voies biliaires dilatées: scanner injecté ou bili-IRM/IRM hépatique et avis spécialisé

Le traitement et la prise en charge de l’ictère dépend de l’étiologie retrouvée.

graph TB
ictère[Ictère] --> clinique(Examen clinique) --> biologie("Bilan

- NFS
- Bili totale et conjuguée
- ASAT, ALAT, GGT, PAL") style ictère stroke:#4150f5, stroke-width:1px biologie -- "Non conjuguée (> 70%)" --> hémolyse("NFS, réticulocytes,
LDH, haptoglobine") -- Normaux --> Gilbert("Syndrome de Gilbert
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Hémolyse,
dysérythropoïèse") biologie -- "Conjuguée" --> échographie("Échographie abdominale
Voies biliaires dilatées ?") -- Non --> dosage("- Anti-mitochondries
- Cholangio IRM") échographie -- Oui --> imagerie("Scanner injecté
ou bili-IRM
Avis spécialisé") biologie -- Mixte --> insuffisance("TP, facteur V,
albuminémie") --> hépatite("Hépatite
ou cirrhose")
Figure. Conduite à tenir pour la prise en charge d'un ictère chez un adulte. Dr JB Fron d'après CDU-HGE 2022.