Infertilité du couple

ESHRE • AFU • CNGOF • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • L’infertilité est définie comme l’absence de grossesse après plus de 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception
  • Les facteurs pronostiques principaux chez la femme: âge, poids et tabagisme
  • L’examen clinique avec un interrogatoire exhaustif concerne l’homme et la femme et recherche d’autres facteurs de risque (pathologie pelvienne, infections génito-urinaires, traitement gonadotoxique …)
  • Le bilan d’infertilité de la femme comporte: TSH, sérologies IST, échographie pelvienne endovaginale 3D à J2-J3. Si signe de baisse de la réserve ovarienne: bilan hormonal FSH, LH, œstradiol, AMH
  • Bilan d’infertilité de l’homme: sérologies IST, spermogramme avec spermocytogramme. Si antécédent d’infection génito-urinaire: spermoculture
  • La prise en charge de l’infertilité associe des mesures hygiéno-diététique comme l’arrêt du tabac (voir Traitement) et un suivi spécialisé dans un centre d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP, annuaire)

Infertilité (ou infécondité)
Selon l’OMS: absence de grossesse après plus de 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception. Elle est primaire ou secondaire selon la survenue antérieure de grossesse dans le couple.
Elle est dite inexpliquée en cas de bilan normal du couple avant 40 ans.
Facteurs pronostiques principaux chez la femme: âge, poids (IMC > 35 divise par 2 à 4), tabagisme (dose-dépendant).
Un couple sur 5 consulte pour infertilité.
Stérilité
Incapacité totale pour un couple d’avoir un enfant. Elle concerne 4% des couples en France. Terme à éviter.
Tableau. Définitions des anomalies au spermogramme et spermocytogramme. Dr JB Fron d'après OMS 2021
TermeDéfinition
HypospermieVolume d’éjaculat < 1,4 mL à 2 reprises
OligospermieNumération < 15 M/mL ou < 39 millions de spermatozoïdes dans l’éjaculat
AzoospermieAbsence totale de spermatozoïdes: obstructive (obstacle sur les voies excrétrices) ou non (défaut de spermatogenèse)
Asthénospermie< 30% de spermatozoïdes mobiles
Tératospermie< 4% de spermatozoïdes normaux (Kruger) ou < 23% de spermatozoïdes (David modifiée)
Nécrospermie> 46% de spermatozoïdes « morts »

Abréviations

AFU
Association Française d’Urologie
AMH
hormone antimüllérienne
AMP
Assistance médicale à la procréation
CNGOF
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
E2
œstradiol
ESHRE
European Society of Human Reproduction and Embryology
GEU
grossesse extra-utérine
HSG
hystérosalpingographie
ICSI
injection intracytoplasmique de spermatozoïde
SALF
Société d’Andrologie de Langue Française

Fertilité selon l’âge de la femme

La fertilité est maximale avant 25 ans, diminue dès 31 ans, chute après 35 ans, dépasse 50% à partir de 40 ans et devient quasi nulle à 45 ans (où la grossesse devient à très haut risque).

En AMP les chances de grossesse avec naissance vivante sont très diminuées à partir de 40 ans et quasi nulles à partir de 43 ans. L’Assurance Maladie prend en charge l’AMP jusqu’au premier jour des 43 ans.

Chaque femme a une réserve ovarienne différente, maximale à la naissance.

Les marqueurs de réserve ovarienne sont: âge de la patiente, FSH et E2, AMH et compte des follicules antraux.

Figure. Taux d'accouchement par ponction en FIV hors ICSI en intraconjugal selon l'âge de la femme à la ponction en 2021. Dr JB Fron d'après Agence de la Biomédecine.

Fertilité selon l’âge de l’homme

L’âge paternel réduit la fertilité spontanée, allonge le délai de conception et augmente le risque de fausses couches spontanées (FCS). Les risques obstétricaux, néonataux et malformatifs (dont trisomie 21) augmentent également avec son âge.

Les résultats des traitements de l’infertilité diminuent avec l’âge de l’homme.

L’Assurance Maladie prend en charge les frais d’AMP pour les hommes jusqu’à 60 ans.

L’examen clinique concerne chaque membre du couple.

Interrogatoire

  • Comorbidités: diabète, épilepsie, maladie auto-immune
  • Antécédents gynécologiques
    Gestité, parité, SOPK, hyperprolactinémie, aménorrhée, infections génitales dont IST, salpingite, endométriose, IVG, GEU, chirurgies pelviennes (appendicectomie, myomectomie).
  • Antécédents masculins
    Fertilité antérieure, cryptorchidie, épididymite, torsion du testicule, traumatisme ou cancer du testicule, hernie inguinale dans l’enfance, oreillons, infections génito-urinaires, IST, chimiothérapie, expositions professionnelles (boulanger, cuisinier, pesticides, solvants, radiations, sauna, hammam).
  • Antécédents familiaux (consanguinité, hypofertilité, médicaments pendant la grossesse, thrombophilie, ménopause précoce, mucoviscidose)
  • Traitements en cours
  • Toxiques: alcool, tabac (consommation, paquets-années), cannabis, autres
  • Activité physique
  • Régime alimentaire, dépister un TCA (questionnaire SCOFF) (HAS/FFAB 2019)
  • Suivi gynécologique, dernier frottis cervico-vaginal
  • Date d’arrêt de la contraception
  • Durée et régularité des cycles
  • Signes de baisse de la réserve ovarienne
    • Âge +35 ans
    • Cycles courts
    • Cycles irréguliers (réguliers si 24-38 jours et jusqu’à 8 jours)
    • Antécédents familiaux d’insuffisance ovarienne
    • Antécédents personnels d’agression ovarienne
  • Symptômes: dysménorrhée, douleurs pelviennes
  • Fréquence et distribution sur le cycle des rapports sexuels (fenêtre ovulatoire, dysfonction érectile, troubles relationnels)
  • Troubles sexuels: dyspareunie, dysfonction érectile
  • Situation de précarité, vulnérabilité
  • Vaccinations

Examen clinique

  • Poids et variations, taille, IMC
  • Pression artérielle
  • Femme
    • Signes d’hyperandrogénie
      Hirsutisme, séborrhée, acné, hypertension artérielle, spanioménorrhée.
    • Examen des seins, galactorrhée
    • Examen gynécologique
  • Homme
    • Hypogonadisme: pilosité, gynécomastie
    • L’examen physique par un urologue ou andrologue: hypospadias, varicocèle, verge, volume testiculaire et consistance, épididyme, canaux déférents

« Aucune exploration invasive ne doit avoir lieu tant que les investigations de base, moins invasives, n’ont pas été réalisées » (CNGOF 2010)

L’OMS préconise le bilan à partir du stade d’infertilité (12 mois de rapports réguliers sans contraception).

Évaluation selon les facteurs de risque chez la femme après 35 ans ou en cas de facteur spécifique (traitement gonadotoxique, salpingite, ou de l’homme: cryptorchidie, épididymite, torsion aiguë du cordon spermatique, traumatisme testiculaire, cure de hernie inguinale dans l’enfance, monorchidie, varicocèle).

Bilan de l’infertilité chez la femme

  • TSH
  • Sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis, rubéole, toxoplasmose ± varicelle
  • Échographie pelvienne endo-vaginale 3D à J2-J3
  • Si signe de baisse de la réserve ovarienne: bilan hormonal (de J2 à J4): FSH, LH, œstradiol, AMH
  • Considérer: sérologie Chlamydia, sérologie cœliaque (systématique selon ESsCD par IgA totales, IgA anti-transglutaminase)
  • Suspicion de pathologie tubo-pelvienne (GEU, appendicite compliquée, chirurgie pelvienne, maladie inflammatoire pelvienne, endométriose, Chlamydia ou hydrosalpynx):
    • Hystérosalpingographie (HSG) ou hystérosonographie en première partie de cycle
      En première intention selon CNGOF 2010.
    • Cœlioscopie
  • Suspicion d’anomalie endo-cavitaire: hystéroscopie

En cas de découverte d’endométriose minime à légère, l’infertilité n’est plus décrite comme inexpliquée.

Les tests non cités ci-dessus (ex. test post-coïtal, prolactine) ne sont pas recommandés en dehors d’une prescription par un centre spécialisé.

Bilan de l’infertilité chez l’homme

Bilan à la recherche d’une cause d’infertilité masculine:

  • Sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis
  • Spermogramme avec spermocytogramme
    Après 2-7 jours d’abstinence (AFU/SALF), dans un laboratoire expérimenté. En cas de résultat < 5e percentile, nouvel examen à 3 mois.
  • Si antécédents d’infection génito-urinaire (urétrite, orchi-épididymite …) ou de leucospermie: spermoculture
  • Anomalie du spermogramme, pathologie testiculaire suspectée ou bilan du couple normal: échographie testiculaire
  • Hypogonadisme, anomalie du spermogramme, troubles sexuels: FSH et testostérone libre entre 8 et 11h

« Il est donc recommandé de ne pas proposer de prise en charge médicale d’infécondité à une patiente au-delà de 43 ans » (CNGOF 2010) « Il est recommandé de discuter au cas par cas la prise en charge de l’homme infécond à partir de l’âge de 60 ans » (CNGOF 2010)

Informer sur la chute de la fertilité liée à l’âge.

La prise en charge spécialisée de l’infertilité après un an relève du centre d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP, annuaire).

Adresser avant les 12 mois de rapports non protégés chez la femme après 35 ans ou en cas de facteur de risque d’infertilité (voir Clinique).

Mesures hygiéno-diététiques

Les mesures hygiéno-diététiques sont proposées pour l’infertilité du couple:

  • Arrêt du tabac et de l’alcool
  • Réduire la consommation de café à moins de 5 tasses quotidiennes
  • Correction d’un surpoids
  • Régime alimentaire équilibré
  • Activité physique régulière
  • Femme:
    • Éviter les exercices physiques intenses, répétés et réguliers
    • Obésité avec IMC 35-50: suivi par nutritionniste (HAS 2023)
    • Supplémentation en acide folique 0,4 mg/j
  • Homme: éviter les pantalons serrés, éviter la chaleur et les polluants organo-chlorés et pesticides
  • Rapports sexuels 1 jour sur 2 dans les 5 jours qui précèdent l’ovulation
    Pas d’amélioration au-delà.
  • Mise à jour du calendrier vaccinal

Veiller à offrir soutien psychologique et psychothérapie.

« L’acupuncture chez les femmes n’est probablement pas recommandée » (ESHRE 2023)

En centre spécialisé, différents traitements sont possibles: citrate de clomifène, pompe à LHRH, chirurgie, fécondation in-vitro (FIV), insémination intra-utérine (IIU), stimulation ovarienne (SO) …

graph TB
  grossesse("Absence de grossesse
pendant 12 mois
(avant si F +35 ans)") --> diagnostic(Infertilité) --> clinique("Clinique
—
- Antécédents
- Traitements, toxiques
- Mode de vie
-Ancienneté
- Cycles, rapports
- Symptômes
- Examen clinique") -- Homme --> bilan("Bilan de l'homme
—
- Sérologies IST
- Spermogramme avec
spermocytogramme
- Selon comorbidités: hormones,
échographie testiculaire") --> AMP("Centre d'Assistance Médicale
à la Procréation (AMP)")
  style diagnostic stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    clinique -- Femme --> bilanFemme("Bilan de la femme
—
- TSH
- Sérologies IST voire autres
- Échographie pelvienne
endo-vaginale 3D à J2-J3
- Selon critères: hormones") --> AMP
Figure. Prise en charge de l'infertilité du couple. Dr Alaedine Benani d'après ESHRE 2023, CNGOF et AFU.