Insuffisance cardiaque chronique

Insuffisance cardiaque à FEVG altérée

ESC HAS Mis à jour

Résumé des recommandations

  • Évoquer devant fatigue, dyspnée, œdèmes des chevilles…
  • ECG, NT-proBNP et consultation de cardiologie
  • Bilan des autres hypothèses diagnostiques (BPCO, apnées du sommeil, anémie)
  • Contrôle des FRCV: HTA, tabac…
  • Maximiser les posologies du traitement: IEC, BB, anti-aldostérone, iSGLT2, ferritine > 100 ng/mL
  • Éducation thérapeutique pour la surveillance des poids-tension et l’adaptation des diurétiques

Insuffisance cardiaque (IC)
Syndrome caractérisé par des symptômes peu spécifiques (dyspnée, œdème des chevilles, fatigue…), des signes variables (crépitants, turgescence jugulaire…) causé par un dysfonctionnement cardiaque souvent objectivé en échocardiographie.
Dite stable lorsque les symptômes et signes sont inchangés pendant 1 mois, décompensée lors de leur aggravation menant à une hospitalisation.
Toutes les pathologies cardiaques peuvent aboutir à une insuffisance cardiaque, souvent précédée de dysfonction du ventricule gauche systolique ou diastolique. L’enquête étiologique relève du spécialiste.
La 1re cause est ischémique secondée par l’hypertension artérielle.
Elle atteint surtout les personnes de plus de 70 ans.
La fraction d’éjection (du ventricule gauche) est le paramètre le plus utilisé pour caractériser la fonction systolique.
Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée
Cette forme est mal comprise, atteint des patients plus âgés, plus souvent les femmes. Comorbidités plus fréquemment retrouvées: fibrillation atriale, insuffisance rénale et comorbidités non cardiovasculaires.
Dysfonction systolique ventriculaire gauche asymptomatique
Asymptomatic LV systolic dysfunction
Fraction d’éjection réduite en l’absence totale de signes d’insuffisance cardiaque.
Désynchronisation cardiaque
Contraction myocardique non homogène par des troubles de la conduction. Elle aggrave l’insuffisance cardiaque.

Classification de l’insuffisance cardiaque

Tableau. Critères de classification de l'insuffisance cardiaque selon ESC 2021
CritèreICFEdICFEmdICFEp
1Symptômes ± signesSymptômes ± signesSymptômes ± signes
2FEVG ≤ 40%FEVG 41-49%FEVG ≥ 50%
3- Anomalie cardiaque
- Dysfonction diastolique VG
- Augmentation des PN

PN: peptides natriurétiques; signes: signes cliniques
BNP ≥ 35 pg/mL ou NT-proBNP ≥ 125 pg/mL

Abréviations

BAV
bloc atrio-ventriculaire
BNP
brain natriuretic peptide
CV
cardiovasculaire
ECG
électrocardiogramme
DAI
défibrillateur automatique implantable
ETT
échocardiographie transthoracique
FA
fibrillation atriale
FE
fraction d’éjection (sous-entendu FEVG)
FEVG
fraction d’éjection ventriculaire gauche (LVEF - left ventricular ejection fraction)
FC
fréquence cardiaque
HTA
hypertension artérielle
IC
insuffisance cardiaque (HF - heart failure)
ICFEd
insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée (IC à FE basse, IC à fonction systolique diminuée ou IC systolique ICS)(HFrEF - reduced)
ICFEmd
insuffisance cardiaque à fonction systolique modérément diminuée (HFmrEF - mildly reduced)
ICFEp
insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (IC à fonction systolique conservée ou IC diastolique)(HFpEF - preserved)
PA
pression artérielle
VG
ventricule gauche

Pour en savoir plus: facteurs pronostiques péjoratifs

  • Démographiques
    Âge, homme, bas niveau socio-économique.
  • Sévérité de l’insuffisance cardiaque
    Dyspnée NYHA III-IV, ancienneté de l’IC, VO2max basse, respiration de Cheyne-Stokes, performances limitées (test de marche de 6 minutes), hospitalisations, activité du DAI.
  • Clinique
    FC de repos élevée, PA basse, rétention hydro-sodée, dénutrition.
  • Dysfonction cardiaque
    FEVG basse, dilatation VG, dysfonction VG sévère…
  • Biomarqueurs
    Hyponatrémie, PN élevés…
  • Gènes de cardiomyopathies
  • Cardiovasculaire
    FA, troubles du rythme, AVC, AOMI.
  • Comorbidités
    Diabète, anémie, carence martiale, BPCO, insuffisance rénale, hépatopathie, apnées du sommeil, dépression, démence.
  • Non observance

Épidémiologie

  • Prévalence: 2,3%
    • 10% après 70 ans
    • 22-73% ont une FE conservée
  • Dyspnée d’effort chez +65 ans: 1/6 ont une IC
  • Hospitalisations: 160.000/an
  • Décès: 70.000/an
  • Mortalité à 1 an: 17% si hospitalisation, 7% sans hospitalisation
  • Greffes cardiaques en 2019: 425 (2019)
  • Nouveaux inscrits pour greffe cardiaque: 573 (2019)
  • Vivant avec greffe: 5093 (2019)
  • Survie avec greffe: 1 an 77% - 5 ans 68% - 10 ans 57% (2014-2018)

Interrogatoire

  • Antécédents familiaux
    Insuffisance cardiaque, maladie cardiovasculaire, génétiques.
  • Facteurs de risque cardiovasculaire
  • Antécédents
    • Cardiovasculaires
      Hypertension, diabète, angor, syndrome coronarien/IDM, AOMI, myocardite/péricardite, valvulopathie, trouble du rythme.
    • Insuffisance rénale
    • BPCO (20%)
    • Auto-immuns et hormonaux
      Polyarthrite rhumatoïde, Basedow, connectivite, lupus, sarcoïdose, amylose.
    • Infectieux (VIH, parasites)
    • Tumoraux
    • Carences ou déficits enzymatiques, anémie, anorexie
  • Médicaments en cours, notion d’amélioration sous diurétiques
  • Traitements exposés
    Mediator, radiothérapie thoracique, chimiothérapie, immunomodulateurs, antiarythmiques, AINS, anesthésiques.
  • Toxiques
    Alcool, cocaïne, amphétamines, anabolisants.
  • Exposition aux métaux lourds
  • Symptômes typiques
    • Dyspnée d’effort ou de repos (score NYHA), orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne
    • Difficultés à réaliser les activités quotidiennes
    • Intolérance à l’exercice physique, récupération lente
    • Fatigue
    • Œdèmes des chevilles
    • Prise de poids
  • Signes d’insuffisance cardiaque droite
    Tachycardie, galop, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatalgie d’effort/repos, hépatomégalie, œdèmes des membres inférieurs prenant le godet, ascite.
  • Symptômes moins typiques
    • Toux nocturne ou à l’effort
    • Essoufflement penché en avant
    • Sibilants (asthme cardiaque)
    • Gonflement, ballonnements, anorexie
    • Confusion, dépression
    • Vertiges
    • Palpitations, tachycardie
    • Syncope
    • Prise de poids rapide (> 2 kg en 3j)
    • Apnées du sommeil (> 30%)
      Surtout centrales avec respiration de Cheynes-Stokes ou obstructives.

Examen clinique

En état stable l’examen est pauvre. La présence de signes cliniques est donc un élément de gravité.

  • Pression artérielle, fréquence cardiaque, pouls
  • Poids et variations, taille, IMC
  • Cardiaque
    • Tachycardie modérée voire trouble du rythme, souffle
    • Choc de pointe dévié en bas à gauche (dilatation VG)
    • Signes d’IC droite (voir Interrogatoire)
  • Crépitants pulmonaires

Bilan devant une dyspnée inexpliquée

  • NFS
  • Ferritinémie, CRP
  • Ionogramme, créatininémie, CKD-EPI
  • Urée, albumine (HAS 2015)
  • ASAT, ALAT, GGT, bilirubine
  • Glycémie à jeun ou HbA1c
  • Bilan lipidique
  • TSH
  • NT-proBNP
  • Radiographie thoracique
  • ECG de repos 12D
  • Consultation de cardiologie
  • Échocardiographie
  • Bilan des autres suspicions diagnostiques

Bilan initial selon la ESC 2021

Peptides natriurétiques

Seuil diagnostique en état stable: BNP ≥ 35 pg/mL ou NT-proBNP ≥ 125 pg/mL.
Utiliser toujours le même marqueur au cours du suivi.

NB. La FA, l’âge et l’insuffisance rénale majorent les taux. À l’inverse, l’obésité les sous-estime.

ECG de repos 12 dérivations

Sensibilité de 89%: « L’IC est peu probable en cas d’ECG totalement normal » (ESC 2021)

L’épreuve d’effort (EEVO2) est systématique en diagnostic d’IC (SFC 2018).

Examen génétique

Indications: cardiomyopathie hypertrophique (CMH), cardiomyopathie dilatée idiopathique ou cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène.

  • Hypertension artérielle
    • Seuil diagnostique ≥ 140/90 mmHg (ESC 2018)
    • Cible < 140/90 mmHg (cible mal connue, selon comorbidités, ESC 2021)
    • Auto-surveillance 1-2/semaine
    • Escalade thérapeutique: ajouter amlodipine/félodipine si PA non contrôlée
  • Diurétiques de l’anse à visée symptomatique
    • Furosémide 20-40 mg jusqu’à 1000 mg/j. Fractionner quand ≥ 40 mg
    • ou bumétanide 0,5-1 mg jusqu’à 5 mg/j. Fractionner quand ≥ 1 mg
    • Éducation pour adaptation aux apports sodés
    • Augmenter dès prise de 2 kg en 3j
  • Activité physique
    • 30 minutes d’activité physique quotidienne (atteindre une dyspnée légère à modérée)
    • Minimum 20 min x 3/sem
    • Réadaptation cardiaque supervisée en SSR
  • Arrêt du tabac
  • Prise en charge d’une obésité
  • Régime méditerranéen
  • Arrêt de l’alcool
  • Vaccination
  • Diagnostic rapide des infections intercurrentes
  • Surveillance des cardiotoxiques
  • Dépistage et correction de l’hypertension artérielle
  • LDL cible selon les comorbidités cardiovasculaires
  • Si diabète: iSGLT2
  • Évaluation diététique
  • Éducation thérapeutique
  • Ferritinémie ≥ 100 ng/mL
    Bilan étiologique et fer maltose IV.
  • Dépister des apnées du sommeil et mesure systématique de l’IPS (ESC 2017 LEAD)
  • Dépister annuellement une dépression
    • Échelle: Beck, Cardiac Depression Scale
    • Traitements sûrs: sertraline, escitalopram. Éviter les tricycliques.

3 objectif: réduire la mortalité, les hospitalisations pour décompensation, améliorer les capacités fonctionnelles et la qualité de vie.

  • ALD n°5
  • IEC dose maximale
    Remplacé par valsartan/sacubitril si insuffisant.
  • Bêtabloquant dose maximale
  • Anti-aldostérone spironolactone ou éplérénone
  • iSGLT2 systématique
  • Traitements de 2e ligne: symptômes persistants
    • Ivabradine
      Indication: FEVG ≤ 35% et pouls ≥ 70/min sous BB dose maximale ou mal tolérés.
    • Vericiguat
    • Hydralazine et isosorbide dinitrate chez les sujets noirs
    • Digoxine
  • Mesures hygiéno-diététiques
Les AINS, anti-COX2, le sotalol, le diltiazem, le vérapamil et la flécaïne sont contre-indiqués

Autres traitements

  • Stade avancé: préparer les soins palliatifs et les directives anticipées
  • Diabète: metformine en 1re intention, empagliflozine en 2e ligne
  • Dysfonction érectile
    • Urologue/sexologue, IPDE5 (sauf dérivés nitrés)
    • Aggravée par TZD, BB et spironolactone.
  • Pacemaker triple chambre (resynchronisation ventriculaire)
  • Défibrillateur automatique implantable

Pour en savoir plus: transplantation cardiaque

Indication: symptômes invalidants, mauvais pronostic, absence d’alternative thérapeutique et capacités à être traité par immunosuppresseurs.

  • Diurétique à visée symptomatique
    Voir Mesures générales

Traitements à considérer

  • Contrôle strict des facteurs de risque cardiovasculaire, des comorbidités (arythmie…) et surcharges volumiques (solutés, produits de contraste iodés)
  • Faible niveau de preuve d’efficacité: nébivolol, candésartan, spironolactone.
  • Diurétique à visée symptomatique
    Voir Mesures générales

Indications à l’hospitalisation

  • Sévérité clinique
    • Dyspnée, cyanose
    • Œdèmes majeurs
    • Fibrillation atriale
    • Bradycardie < 50/min mal tolérée ou BAV haut degré
    • Hypotension mal tolérée
    • Angor aggravé ou d’apparition récente
  • Sévérité biologique
    • Hyponatrémie ou hyperkaliémie menaçante
    • Anémie
    • Insuffisance rénale d’aggravation progressive
  • Comorbidités
    • Valvulopathie sévère ou autre
    • Maintien à domicile impossible

Sortie d’hospitalisation

  • Consultation 1-2 après la sortie
    Coter GS + MIC (23€, total 48€).
  • Puis consultation minimum toutes les 2 semaines pour la titration des IEC et BB
  • Consultation avec le cardiologue
    Sous 2 semaines +++ à 2 mois.

Mebazaa 2015

Tableau. Nombre minimal de consultations par an de l'ICFEd en état stable. HAS 2014
NYHAGénéralisteCardiologue
I21
II42
III-IV4-124-12
Tableau. Nombre minimal de consultations par an de l'ICFEp en état stable. HAS 2014
NYHAGénéralisteCardiologue
I21
II41
III-IV4-122-3
  • Observance du traitement
  • Auto-surveillance du poids et adaptation du furosémide
  • Consulter en aggravation des symptômes ou l’absence d’amélioration sous traitement
  • Intensité des symptômes
  • Activités de la vie quotidienne
  • Pression artérielle - fréquence cardiaque - poids
  • Sel, alcool, tabac
  • Activité physique
  • Posologies en cours
  • Suivi iono-créat, NFS (min 2/an), ferritinémie (≥ 100 ng/mL)
  • Vaccinations
  • ECG annuel
  • ETT si symptômes (NYHA II 1-2 ans, + si aggravation)
  • Dépistage annuel d’une dépression


ICFEd: IC à fraction d’éjection diminuée

HAS. Vivre avec une insuffisance cardiaque (PDF) et HeartFailureMatters. Voyage à travers l’insuffisance cardiaque..

Points essentiels de l’ETP pour l’insuffisance cardiaque

  • Définition et étiologie de l’IC
    Comprendre les causes de l’IC, les symptômes et l’évolution.
  • Symptômes et signes
    • Surveiller et reconnaître les signes et symptômes
    • Se peser chaque jour et reconnaître une prise de poids rapide (min 2-3/semaine)
      Pesée à jeun, après avoir uriné, sur la même balance, valeur notée.
    • Auto-surveillance 1-2/semaine: PA, fréquence cardiaque
    • Ordonnance en avance pour dosage NT-proNBP en cas de décompensation
    • Savoir quand et comment contacter un soignant
    • Numéros à appeler en urgence
    • Prendre des diurétiques à la demande si pertinent et conseillé
    • Identifier les facteurs de décompensation
  • Signes d’alerte (PDF)
    • Perte de poids trop rapide, soif, sécheresse de la bouche
    • Prise de 2 kg en 3 jours
    • Aggravation d’œdèmes
    • PAS < 110 mmHg
    • FC < 45/min
    • Pouls irrégulier
    • Aggravation de l’essoufflement, essoufflement couché
    • Toux
  • Traitement
    • Aucune automédication
    • Médicaments à éviter
      Potassium, AINS, anticalciques, corticoïdes, formes effervescentes.
    • Comprendre les indications, les bénéfices, les doses et les effets indésirables des médicaments
    • Reconnaître les effets indésirables courants de chaque médicament prescrit
  • Modification des facteurs de risque
    • Importance de l’arrêt du tabac (et cigarette électronique)
    • Automesure tensionnelle, fréquence cardiaque
    • Obtenir un bon contrôle de la glycémie en cas de diabète
    • Contrôle d’une obésité
  • Recommandations diététiques
    • Restriction sodée < 5 g/j
      Limiter charcuterie, fromage, pain, conserves.
    • Apport hydrique 1,5-2 L/j, augmenter en forte chaleur chaleur
    • Arrêter voire réduire l’alcool
    • Évaluation diététique pour surveiller et prévenir la malnutrition
  • Activité physique
    • Vaincre les réticences à l’activité physique
    • Comprendre les bénéfices de l’exercice
    • Importance de l’activité physique quotidienne de 30 minutes
      Min 20 min x 3/sem en ciblant une dyspnée légère à modérée.
    • Effets de l’altitude sur la respiration
  • Activité sexuelle
    • Ne pas craindre les rapports sexuels et discuter des problèmes avec les professionnels de santé
    • Comprendre les problèmes sexuels spécifiques et développer des stratégies permettant de les surmonter
  • Vaccination grippe + pneumocoque
  • Troubles du sommeil et de la respiration
    • Correction des FRCV, obésité, alcool
    • S’informer des options thérapeutiques si approprié
  • Observance
    Comprendre l’importance du respect des recommandations thérapeutiques et d’une motivation soutenue à suivre le plan de soins.
  • Psychologie
    • Comprendre que la dépression et les troubles cognitifs sont fréquents et que l’accompagnement social est important
    • S’informer des options thérapeutiques si approprié
  • Pronostic
    • Comprendre l’importance des facteurs pronostiques et prendre des décisions réalistes
    • Chercher un soutien psychosocial si approprié

HAS 2014, ESC 2021, HFA 2010