Insuffisance cardiaque chronique

Insuffisance cardiaque à FEVG altérée, insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (ICFEp)

ESC • HAS • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Évoquer systématiquement une insuffisance cardiaque en cas de fatigue, dyspnée, œdèmes des chevilles ou même des signes non spécifiques chez la personne âgée
  • Bilan initial devant une suspicion d’insuffisance cardiaque chronique: ECG, NT-proBNP avec biologie complète et consultation de cardiologie
  • Bilan des autres hypothèses diagnostiques (BPCO, apnées du sommeil, anémie) d’une fatigue ou d’une dyspnée
  • Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire: HTA, tabac, dyslipidémie, obésité, diabète
  • Prise en charge: maximiser les posologies des traitements IEC voire valsartan/sacubitril (Entresto®), bêta-bloquant (maintenir FC ≥ 50/min), anti-aldostérone, iSGLT2 (dapagliflozine ++), ferritine +100 ng/mL
  • Éducation thérapeutique pour la surveillance des poids et tension et l’adaptation des diurétiques

Insuffisance cardiaque (IC)
Syndrome caractérisé par des symptômes peu spécifiques (dyspnée, œdème des chevilles, fatigue…), des signes variables (crépitants, turgescence jugulaire…) causé par un dysfonctionnement cardiaque souvent objectivé en échocardiographie.
Dite stable lorsque les symptômes et signes sont inchangés pendant 1 mois, décompensée lors de leur aggravation menant à une hospitalisation.
Toutes les pathologies cardiaques peuvent aboutir à une insuffisance cardiaque, souvent précédée de dysfonction du ventricule gauche systolique ou diastolique. L’enquête étiologique relève du spécialiste.
La 1re cause est ischémique secondée par l’hypertension artérielle.
Elle atteint surtout les personnes de plus de 70 ans.
La fraction d’éjection (du ventricule gauche) est le paramètre le plus utilisé pour caractériser la fonction systolique.
Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée
Cette forme est mal comprise, atteint des patients plus âgés, plus souvent les femmes. Comorbidités plus fréquemment retrouvées: fibrillation atriale, insuffisance rénale et comorbidités non cardiovasculaires.
Dysfonction systolique ventriculaire gauche asymptomatique
Asymptomatic LV systolic dysfunction
Fraction d’éjection réduite en l’absence totale de signes d’insuffisance cardiaque.
Désynchronisation cardiaque
Contraction myocardique non homogène par des troubles de la conduction. Elle aggrave l’insuffisance cardiaque.

Classification de l’insuffisance cardiaque

Tableau. Critères de classification de l'insuffisance cardiaque selon ESC 2021
CritèreICFEdICFEmdICFEp
1Symptômes ± signesSymptômes ± signesSymptômes ± signes
2FEVG ≤ 40%FEVG 41-49%FEVG ≥ 50%
3- Anomalie cardiaque
- Dysfonction diastolique VG
- Augmentation des PN

PN: peptides natriurétiques; signes: signes cliniques
PN: BNP ≥ 35 pg/mL ou NT-proBNP ≥ 125 pg/mL (ESC Se 95%; Spe 50% - NICE 400 pg/mL Se 82%; Spe 80%)

Abréviations

AHA
American Heart Association
BAV
bloc atrio-ventriculaire
BB
bêta-bloquant
BNP
brain natriuretic peptide
CV
cardiovasculaire
ECG
électrocardiogramme
DAI
défibrillateur automatique implantable
ETT
échocardiographie transthoracique
FA
fibrillation atriale
FC
fréquence cardiaque
FE
fraction d’éjection (sous-entendu FEVG)
FEVG
fraction d’éjection ventriculaire gauche (LVEF - left ventricular ejection fraction)
HTA
hypertension artérielle
IC
insuffisance cardiaque, sous-entendu insuffisance cardiaque chronique ICC (HF - heart failure)
ICFEd
insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée (IC à FE basse, IC à fonction systolique diminuée ou IC systolique ICS)(HFrEF - reduced)
ICFEmd
insuffisance cardiaque à fonction systolique modérément diminuée (HFmrEF - mildly reduced)
ICFEp
insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (IC à fonction systolique conservée ou IC diastolique)(HFpEF - preserved)
PA
pression artérielle
VG
ventricule gauche

Pour en savoir plus: facteurs pronostiques péjoratifs

Facteurs pronostiques défavorables dans l’évolution de l’insuffisance cardiaque:

  • Démographiques
    Âge, homme, bas niveau socio-économique.
  • Sévérité de l’insuffisance cardiaque
    Dyspnée NYHA III-IV, ancienneté de l’IC, VO2max basse, respiration de Cheyne-Stokes, performances limitées (test de marche de 6 minutes), hospitalisations, activité du DAI.
  • Clinique
    Fréquence cardiaque de repos élevée, pression artérielle basse basse, rétention hydro-sodée, dénutrition.
  • Dysfonction cardiaque
    FEVG basse, dilatation VG, dysfonction VG sévère …
  • Biomarqueurs
    Hyponatrémie, peptides natriurétiques élevés …
  • Gènes de cardiomyopathies
  • Cardiovasculaire
    Fibrillation atriale, troubles du rythme, AVC, AOMI.
  • Comorbidités
    Diabète, anémie, carence martiale, BPCO, insuffisance rénale, hépatopathie, apnées du sommeil, dépression, démence.
  • Non observance

Épidémiologie de l’insuffisance cardiaque en France

  • Prévalence de l’insuffisance cardiaque: 2,3%
    • 10% après 70 ans
    • 22-73% ont une FE conservée
  • Dyspnée d’effort chez +65 ans: 1/6 ont une IC
  • Hospitalisations: 160.000/an
  • Décès: 70.000/an
  • Mortalité à 1 an: 17% si hospitalisation, 7% sans hospitalisation
  • Transplantation cardiaque
    • Greffes cardiaques: 425 (2019)
    • Nouveaux inscrits pour greffe cardiaque: 573 (2019)
    • Vivant avec greffe: 5093 (2019)
    • Survie avec greffe à: 1 an 77% - 5 ans 68% - 10 ans 57% (2014-2018)

Interrogatoire

  • Antécédents familiaux
    Insuffisance cardiaque, maladie cardiovasculaire, génétiques.
  • Facteurs de risque cardiovasculaire
  • Antécédents
  • Médicaments en cours, amélioration sous diurétiques
  • Traitements exposés
    Mediator, radiothérapie thoracique, chimiothérapie, immunomodulateurs, antiarythmiques, anti-inflammatoires, anesthésiques.
  • Toxiques
    Alcool, cocaïne, amphétamines, anabolisants.
  • Exposition aux métaux lourds
  • Symptômes typiques
    • Dyspnée d’effort ou de repos (score NYHA), orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne
    • Difficultés à réaliser les activités quotidiennes
    • Intolérance à l’exercice physique, récupération lente
    • Fatigue
    • Œdèmes des chevilles
    • Prise de poids
  • Signes d’insuffisance cardiaque droite
    Tachycardie, galop, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatalgie d’effort/repos, hépatomégalie, œdèmes des membres inférieurs prenant le godet, ascite.
  • Symptômes moins typiques
    • Toux nocturne ou à l’effort
    • Essoufflement penché en avant
    • Sibilants (asthme cardiaque)
    • Gonflement, ballonnements, anorexie
    • Confusion, dépression
    • Vertiges
    • Palpitations, tachycardie
    • Syncope
    • Prise de poids rapide (> 2 kg en 3 jours)
    • Apnées du sommeil (> 30%)
      Surtout centrales avec respiration de Cheynes-Stokes ou obstructives.

Examen clinique

En état stable l’examen de l’insuffisant cardiaque est pauvre. La présence de signes cliniques est donc un élément de gravité.

  • Pression artérielle, fréquence cardiaque
  • Poids et variations, taille, IMC
  • Cardiaque
    • Tachycardie modérée voire trouble du rythme, souffle
    • Choc de pointe dévié en bas à gauche (dilatation VG)
    • Signes droit (voir Interrogatoire)
  • Crépitants pulmonaires

Bilan devant une dyspnée inexpliquée

Bilan initial devant une suspicion d’insuffisance cardiaque:

  • NFS
  • Ferritinémie, CRP
  • Ionogramme, créatininémie, CKD-EPI
  • Urée, albumine (HAS 2015)
  • ASAT, ALAT, GGT, bilirubine
  • Glycémie à jeun ou HbA1c
  • Bilan lipidique
  • TSH
  • NT-proBNP
  • Radiographie thoracique
  • ECG de repos 12D
  • Consultation de cardiologie
  • Échocardiographie
  • Bilan des autres suspicions diagnostiques (spirométrie)

Bilan initial selon la ESC 2021

Peptides natriurétiques

Seuil diagnostique en état stable: BNP ≥ 35 pg/mL ou NT-proBNP ≥ 125 pg/mL (400 selon le NICE).
Utiliser toujours le même marqueur au cours du suivi.

NB. La fibrillation atriale, l’âge et l’insuffisance rénale majorent les taux. À l’inverse, l’obésité les sous-estime.

Électrocardiogramme de repos 12 dérivations

La sensibilité de l’ECG est de 89%: « L’IC est peu probable en cas d’ECG totalement normal » (ESC 2021)

L’épreuve d’effort (EEVO2) est systématique au diagnostic d’insuffisance cardiaque (SFC 2018).

Examen génétique

Indications à une consultation génétique: cardiomyopathie hypertrophique (CMH), cardiomyopathie dilatée idiopathique ou cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène.

Mesures hygiéno-diététiques pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque:

  • Diurétiques de l’anse à visée symptomatique
    • Furosémide 20 à 40 mg jusqu’à 1000 mg/j. Fractionner à partir de 40 mg
    • ou bumétanide 0,5 à 1 mg jusqu’à 5 mg/j. Fractionner à partir de 1 mg
    • Éducation pour adaptation aux apports sodés
    • Augmenter dès prise de 2 kg en 3 jours
  • Hypertension artérielle
    • Seuil diagnostique ≥ 140/90 mmHg (ESC 2018)
    • Cible < 140/90 mmHg (cible mal connue, selon comorbidités, ESC 2021)
    • Auto-surveillance 1-2/semaine
    • Escalade thérapeutique: ajouter amlodipine/félodipine si non contrôlée
  • LDL cible selon les comorbidités cardiovasculaires
  • Activité physique
    • 30 minutes d’activité physique quotidienne (min 20 min x 3/sem)
      Atteindre une dyspnée légère à modérée.
    • Réadaptation cardiaque supervisée en SSR
  • Arrêt du tabac et de l’alcool
  • Régime méditerranéen
  • Mesures associées
    • Éducation thérapeutique
    • Évaluation diététique
    • Vaccinations grippe, Covid-19, pneumocoque/5 ans
    • Diagnostic rapide des infections intercurrentes
    • Surveillance des cardiotoxiques
    • Dépister des apnées du sommeil
    • Mesure systématique de l’IPS (ESC 2017 LEAD)
    • Ferritinémie cible ≥ 100 ng/mL
      Bilan étiologique voire fer maltose IV.
  • Comorbidités
  • Dépister annuellement une dépression
    • Échelle: Beck, Cardiac Depression Scale
    • Traitements sûrs: sertraline, escitalopram. Éviter les tricycliques.

La prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée a 3 objectifs: réduire la mortalité, les hospitalisations pour décompensation, améliorer les capacités fonctionnelles et la qualité de vie.

  • IEC dose maximale
    Remplacé par valsartan/sacubitril (Entresto®) si insuffisant ou mal toléré.
  • Bêta-bloquant dose maximale
    En maintenant la FC ≥ 50/min ou sur avis cardiologique en-dessous.
  • Anti-aldostérone spironolactone ou éplérénone
  • Dapagliflozine ou empagliflozine (iSGLT2) 10 mg/j systématique (ESC 2021)
  • Traitements de 2e ligne: symptômes persistants
    • Ivabradine
      Indication: FEVG ≤ 35% et fréquence cardiaque ≥ 70/min sous BB dose maximale ou mal tolérés.
    • Vericiguat
    • Hydralazine et isosorbide dinitrate chez les sujets noirs
    • Digoxine
  • Mesures hygiéno-diététiques
  • ALD n°5

Les AINS, anti-COX2, le sotalol, le diltiazem, le vérapamil et la flécaïne sont contre-indiqués

Autres traitements de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée (ICFEd)

  • Stade avancé: préparer les soins palliatifs et les directives anticipées
  • Dysfonction érectile
    • Urologue/sexologue, IPDE5 (sauf dérivés nitrés)
    • La dysfonction érectile est aggravée par les TZD, BB et spironolactone.
  • Pacemaker triple chambre (resynchronisation ventriculaire)
  • Défibrillateur automatique implantable

Pour en savoir plus: transplantation cardiaque

Indications à la greffe cardiaque: symptômes invalidants, mauvais pronostic, absence d’alternative thérapeutique et capacités à être traité par immunosuppresseurs.

Peu de traitements ont fait leurs preuves pour la prise en charge de l’ICFEmd: Diurétique à visée symptomatique (voir Mesures générales).

Traitements à considérer

  • IEC ou ARA2 à dose maximale
    Remplacé par valsartan/sacubitril (Entresto®) si insuffisant.
  • Bêta-bloquant dose maximale
    En maintenant la FC ≥ 50/min ou sur avis cardiologique en-dessous.
  • Anti-aldostérone spironolactone ou éplérénone
  • Empagliflozine 10 mg (« option thérapeutique à privilégier », HAS 09/2022)
    NB. Non citée dans les recommandations car essai EMPEROR-preserved publié après.

  • Contrôle strict des facteurs de risque cardiovasculaire, des comorbidités (arythmie…) et surcharges volumiques (solutés, produits de contraste iodés)
  • Faible niveau de preuve d’efficacité: nébivolol, candésartan, spironolactone.
  • Empagliflozine 10 mg (HAS 09/2022)
    NB. Non citée dans les recommandations ESC car essai EMPEROR-preserved publié après.
  • Diurétique à visée symptomatique
    Voir Mesures générales

Indications à l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque

  • Sévérité clinique
    • Dyspnée, cyanose
    • Œdèmes majeurs
    • Fibrillation atriale
    • Bradycardie < 50/min mal tolérée ou BAV haut degré
    • Hypotension mal tolérée
    • Angor aggravé ou d’apparition récente
  • Sévérité biologique
    • Hyponatrémie ou hyperkaliémie menaçante
    • Anémie
    • Insuffisance rénale d’aggravation progressive
  • Comorbidités
    • Valvulopathie sévère ou autre
    • Maintien à domicile impossible

Sortie d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque

Suivi après la sortie d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque:

  • Consultation 1-2 jours après la sortie
    Coter GS + MIC (23€, total 48€).
  • Puis consultation minimum toutes les 2 semaines pour la titration maximale des IEC et BB
  • Consultation avec le cardiologue
    Sous 2 semaines à 2 mois.

Mebazaa 2015

Information service de suivi Prado (PDF) et Carnet de suivi Ameli du service Prado de retour à domicile (PDF).

Tableau. Nombre minimal de consultations par an de l'ICFEd en état stable. HAS 2014
NYHAGénéralisteCardiologue
I21
II42
III-IV4-124-12
Tableau. Nombre minimal de consultations par an de l'ICFEp en état stable. HAS 2014
NYHAGénéralisteCardiologue
I21
II41
III-IV4-122-3
  • Observance du traitement
  • Auto-surveillance du poids et adaptation du furosémide
  • Consulter en aggravation des symptômes ou l’absence d’amélioration sous traitement
  • Intensité des symptômes
  • Activités de la vie quotidienne
  • Pression artérielle - fréquence cardiaque - poids
  • Sel, alcool, tabac
  • Activité physique
  • Posologies en cours
  • Suivi iono-créatinine, NFS (min 2/an), ferritinémie (≥ 100 ng/mL)
  • Vaccinations
  • ECG annuel
  • ETT si symptômes (NYHA II 1-2 ans, + si aggravation)
  • Dépistage annuel d’une dépression

graph TB
suspicion[Suspicion d'insuffisance cardiaque]
style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
  suspicion --> clinique("Examen clinique
—
- HTA, coronarien
- Cardiotoxiques, diurétiques
- Orthopnée ou autre
—
- Crépitants, œdèmes chevilles
- Souffle cardiaque
- Turgescence jugulaire
- Choc de pointe
—
- ECG anormal")
    clinique --> BNP("NT-proBNP ≥ 125 pg/mL
ou BNP ≥ 35 pg/mL
ou forte suspicion d'IC")
      BNP -- Oui --> ETT(Échocardiographie)
        ETT -- Anormale --> diagnostic("Diagnostic d'IC
Traitement étiologique
Traitement selon la FEVG")
        style diagnostic stroke:#4150f5, stroke-width:1px
        ETT -- Normale --> differentiel("IC peu probable
Étayer d'autres diagnostics")
      BNP -- Non --> differentiel
Figure. Prise en charge pour le diagnostic et le bilan initial de l'insuffisance cardiaque chronique par le médecin généraliste. Dr JB Fron d'après ESC 2021.
graph TB
ICFEd["Patient symptomatique avec ICFEd
FEVG ≤ 40%"]
style ICFEd stroke:#4150f5, stroke-width:1px
  ICFEd --> systematique("- IEC voire sacubitril
- BB dose maximale
- Anti-aldostérone
- iSGLT2 (dapa/empagliflozine)
- Diurétiques selon symptômes")
    systematique -. Insuffisant .-> choix("Symptomatique
et FEVG ≤ 35%
(association possible)")
        choix -- Oui --> CRT("Sinusal et QRS ≥ 130 ms ?") -- Oui --> resynchronisation("Resynchronisation
cardiaque")
          resynchronisation -.-> persistant("Symptômes persistants
—
Traitements de grade 2:
Ivabradine, vericiguat,
digoxine, hydralazine")
        choix -- Oui --> ICD("QRS < 130 et approprié ?") -- Oui --> defibrillateur(Défibrillateur) -.-> persistant
Figure. Prise en charge et traitement de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection diminuée symptomatique à l'état stable. Dr JB Fron d'après ESC 2021.

ICFEd = insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée

HAS. Vivre avec une insuffisance cardiaque (PDF) et HeartFailureMatters.org.

Points essentiels de l’éducation thérapeutique pour l’insuffisance cardiaque

  • Définition et étiologie de l’IC
    Comprendre les causes de l’IC, les symptômes et l’évolution.
  • Symptômes et signes
    • Surveiller et reconnaître les signes et symptômes
    • Se peser chaque jour et reconnaître une prise de poids rapide (min 2-3/semaine)
      Pesée à jeun, après avoir uriné, sur la même balance, valeur notée.
    • Auto-surveillance 1-2/semaine: PA, fréquence cardiaque
    • Ordonnance en avance pour dosage NT-proNBP en cas de décompensation
    • Savoir quand et comment contacter un soignant
    • Numéros à appeler en urgence
    • Prendre des diurétiques à la demande si pertinent et conseillé
    • Identifier les facteurs de décompensation
  • Signes d’alerte (PDF)
    • Perte de poids trop rapide, soif, sécheresse de la bouche
    • Prise de 2 kg en 3 jours
    • Aggravation d’œdèmes
    • PAS < 110 mmHg
    • FC < 45/min
    • Pouls irrégulier
    • Aggravation de l’essoufflement, essoufflement couché
    • Toux
  • Traitement
    • Aucune automédication
    • Médicaments à éviter
      Potassium, AINS, anticalciques, corticoïdes, formes effervescentes.
    • Comprendre les indications, les bénéfices, les doses et les effets indésirables des médicaments
    • Reconnaître les effets indésirables courants de chaque médicament prescrit
  • Modification des facteurs de risque
    • Importance de l’arrêt du tabac (et cigarette électronique)
    • Automesure tensionnelle, fréquence cardiaque
    • Obtenir un bon contrôle de la glycémie en cas de diabète
    • Contrôle d’une obésité
  • Recommandations diététiques
    • Restriction sodée < 5 g/j
      Limiter charcuterie, fromage, pain, conserves.
    • Apport hydrique 1,5-2 L/j, augmenter en forte chaleur chaleur
    • Arrêter voire réduire l’alcool
    • Évaluation diététique pour surveiller et prévenir la malnutrition
  • Activité physique
    • Vaincre les réticences à l’activité physique
    • Comprendre les bénéfices de l’exercice
    • Importance de l’activité physique quotidienne de 30 minutes
      Min 20 min x 3/sem en ciblant une dyspnée légère à modérée.
    • Effets de l’altitude sur la respiration
  • Activité sexuelle
    • Ne pas craindre les rapports sexuels et discuter des problèmes avec les professionnels de santé
    • Comprendre les problèmes sexuels spécifiques et développer des stratégies permettant de les surmonter
  • Vaccination grippe + pneumocoque
  • Troubles du sommeil et de la respiration
    • Correction des FRCV, obésité, alcool
    • S’informer des options thérapeutiques si approprié
  • Observance
    Comprendre l’importance du respect des recommandations thérapeutiques et d’une motivation soutenue à suivre le plan de soins.
  • Psychologie
    • Comprendre que la dépression et les troubles cognitifs sont fréquents et que l’accompagnement social est important
    • S’informer des options thérapeutiques si approprié
  • Pronostic
    • Comprendre l’importance des facteurs pronostiques et prendre des décisions réalistes
    • Chercher un soutien psychosocial si approprié

HAS 2014, ESC 2021, HFA 2010