Insuffisance ovarienne prématurée
Ménopause précoce, ménopause prématurée
Résumé des recommandations
- Évoquer chez femme < 40 ans avec aménorrhée/spanioménorrhée et syndrome climatérique
- Le diagnostic est clinico-biologique: aménorrhée ou spanioménorrhée ≥ 4 mois avant 40 ans avec FSH ≥ 25 UI/L et estradiol bas (à 2 reprises à 4 semaines d’intervalle)
- Maladies auto-immunes fréquemment associées
- Exploration dans un centre de référence FIRENDO
- THS à démarrer rapidement pour réduire le risque cardiovasculaire et fracturaire
- Le THS pour les IOP spontanées (non iatrogènes) n’augmente pas le risque de cancer du sein (HAS 2021)
Article lié: Ménopause et traitement hormonal
- Insuffisance ovarienne prématurée (IOP, terme de l’ESHRE)
- ou Insuffisance ovarienne précoce, ex ménopause précoce ou ménopause prématurée.
- Ménopause survenant avant 40 ans et dont l’étiologie doit être recherchée.
Diagnostic par l’association d’un critère clinique:- Aménorrhée ≥ 4 mois primaire ou secondaire
- Spanioménorrhée ≥ 4 mois survenant avant 40 ans
Et d’un critère biologique: - FSH élevée (≥ 25 UI/L) à 2 reprises à ≥ 4 semaines d’intervalle avec estradiol bas
- L’IOP peut être due à 3 mécanismes: diminution du stock des follicules primordiaux lors de la vie fœtale, atrésie folliculaire accélérée ou blocage de la maturation folliculaire.
- Augmentation des risques cardiovasculaire (ischémique +80%) et fracturaire des femmes.
Lien épidémiologique suggéré: risque d’Alzheimer x3 (annulée si THM jusqu’à 50 ans, CNGOF). - Spanioménorrhée
- Diminution de la fréquence des cycles menstruels (= allongement de leur durée).
Situation de survenue | Terme |
---|---|
> 55 ans | Ménopause tardive |
45-55 ans | Ménopause naturelle |
40-45 ans | Ménopause anticipée |
< 40 ans | Insuffisance ovarienne prématurée |
Radio/chimio-induite | Ménopause iatrogène |
Ovariectomie bilatérale | Ménopause chirurgicale |
Abréviations
- ESHRE
- European Society of Human Reproduction and Embryology
- IOP
- insuffisance ovarienne prématurée (ex ménopause précoce)
- THS
- traitement hormonal substitutif
Étiologie
- Génétique
- Formes familiales (4-31%)
- Origines plus exposées
Afro-américaines, hispaniques > caucasienne > asiatiques. - Syndrome de Turner
- Prémutation du gène FMR1 ou autres
- Auto-immune
- Iatrogène
- Ovariectomie ou kystectomie bilatérale
- Chimiothérapie (alkylants ++)
- Radiothérapie pelvienne
- Idiopathique (70%)
Épidémiologie
- 1-2% des femmes avant 40 ans
- 1/1000 à 30 ans
- 1/10.000 avant 20 ans
Diagnostic rapide pour mettre en place rapidement le THS et prévenir les complications, notamment cardiovasculaires.
Interrogatoire
- Âge de la patiente
- Antécédents
- Étiologie: Oncologiques, chirurgicaux (pelviens)
- Auto-immuns
Dysthyroïdie, diabète, insuffisance surrénale, vitiligo, lupus, polyarthrite, maladie cœliaque, myasthénie, Sjögren, PEA1 (candidose buccale, unguéale et génitale, insuffisance surrénale et hypoparathyroïdie), PEA2 (insuffisance surrénale, dysthyroïdie, diabète type 1). - Cardiovasculaires, fracturaires
- Antécédents familiaux d’insuffisance ovarienne prématurée
- Aménorrhée primaire ou secondaire ≥ 4 mois (absence de règles)
- Infertilité
- Syndrome climatérique
- Bouffées de chaleur
- Sueurs nocturnes
- Troubles du sommeil
- Troubles de l’humeur
- Douleurs articulaires
- Syndrome génito-urinaire de la ménopause
Diagnostic clinique si ≥ 1 symptôme: symptômes vulvuvaginaux (sécheresse, douleurs, brûlures, irritation, prurit), sexuels (dyspareunie d’intromission, sténose), urinaires (SFU, cystites récidivantes). - Chez l’enfant: impubérisme
- Dépression, anxiété
L’aménorrhée peut être révélée après l’arrêt d’une contraception œstroprogestative.
L’infertilité est le plus souvent définitive mais pas toujours (4-10% de grossesses spontanées).
Examen clinique
Rechercher des signes de maladies auto-immunes.
De principe dosage de l’hCG, bilan complémentaire si négatif.
Bilan devant une ménopause précoce
Le diagnostic d’IOP (ex ménopause précoce) est biologique.
FSH, estradiol, hCG, prolactine, TSH:
- Répéter après > 4 semaines si FSH élevée/estradiol bas
- Doser sans contraception hormonale et à distance de la pré-ovulation
- FSH élevée > 25 UI/L et estradiol bas
Bilan en diagnostic avéré
Prise en charge dans un Centre de Référence de maladies rares prenant en charge les IOP avec:
- AMH (évaluation de la réserve ovarienne)
- Anticorps anti-TPO
- Sérologie cœliaque: IgA totales + IgA anti-transglutaminase
- Absence de cause iatrogène: anticorps anti-surrénaliens, anti 21-hydroxylase
Caryotype en IOP non iatrogène, réalisé lors du bilan spécialisé.
Échographie pelvienne
Ne fait pas partie du bilan diagnostique puisque l’observation de follicules peut être faussement rassurante.
À visée étiologique, voie endovaginale préférée.
Ostéodensitométrie
Au diagnostic puis tous les 5 ans pour évaluer la perte osseuse.
Voir les indications au traitement selon T-score et FRAX.
- Prise en charge dans un Centre de référence FIRENDO
- Traitement hormonal substitutif (THS) jusqu’à ≥ 51 ans
- Par contraceptif estroprogestatif
- ou THS, voir Spécialités disponibles pour le THM
- Préférer le schéma combiné discontinu (afin de détecter une aménorrhée/grossesse), mais au choix de la patiente
- Test de grossesse en l’absence d’hémorragie de privation
- Traitement des troubles sexuels (voir Ménopause)
Notamment ovule/gel estrogénique vaginal. - Aborder la contraception (risque 4-6%)
- Projet parental: suivi AMP sans délai
- Soutien psychologique
- Origine génétique suspectée: avis génétique voire RCP pour génotype complet (Plan France Médecine Génomique)
- IOP non iatrogène: Dépistage du cancer du sein à partir de 50 ans
- Surveillance
- annuelle du THS
Seins, gynécologique, poids, pression artérielle. - Psychologique
- TSH, surrénales
- Ostéodensitométrie tous les 5 ans
- annuelle du THS
Expliquer la cause de l’IOP (70% idiopathique), soutenir les projets de grossesse et rappeler le caractère anodin du THS en respectant les Cas particuliers (ci-dessous).
Cas particuliers
L’œstradiol administré par voie transdermique n’augmente pas le risque thrombo-embolique.
Recommandations de prise en charge spécifiques pour les femmes suivantes:
- Migraine
N’est pas une contre-indication au THS au cours de l’IOP. Modifier dose, voie d’administration ou le schéma thérapeutique en cas d’aggravation. - Hypertension artérielle
N’est pas une contre-indication au THS au cours de l’IOP. Œstradiol transdermique de préférence. - Maladie veineuse thromboembolique
Avis hématologique avant THS en cas d’antécédent. Si autorisé, œstradiol transdermique. - Obésité
Œstradiol transdermique recommandé. - Fibromes
Ne sont pas une contre-indication au THS.
FSH exprimée en UI/L