Insuffisance ovarienne prématurée

Insuffisance ovarienne prématurée (IOP, terme de l’ESHRE)

ou Insuffisance ovarienne précoce, ex ménopause précoce ou ménopause prématurée.

Ménopause survenant avant 40 ans et dont l’étiologie doit être recherchée.
Diagnostic par l’association d’un critère clinique:

• Aménorrhée ≥ 4 mois primaire ou secondaire
• Spanioménorrhée ≥ 4 mois survenant avant 40 ans
  Et d’un critère biologique:
• FSH élevée (≥ 25 UI/L) à 2 reprises à ≥ 4 semaines d’intervalle avec estradiol bas

L’IOP peut être due à 3 mécanismes: diminution du stock des follicules primordiaux lors de la vie fœtale, atrésie folliculaire accélérée ou blocage de la maturation folliculaire.

Augmentation des risques cardiovasculaire (ischémique +80%) et fracturaire des femmes.
Lien épidémiologique suggéré: risque d’Alzheimer x3 (annulée si THM jusqu’à 50 ans, CNGOF).

Spanioménorrhée

Diminution de la fréquence des cycles menstruels (= allongement de leur durée).

Abréviations

AMH

hormone anti-müllérienne

ESHRE

European Society of Human Reproduction and Embryology

IOP

insuffisance ovarienne prématurée (ex ménopause précoce)

THS

traitement hormonal substitutif

Étiologie

• Génétique
  • Formes familiales (4-31%)
  • Origines plus exposées
    Afro-américaines, hispaniques > caucasienne > asiatiques.
  • Syndrome de Turner
  • Prémutation du gène FMR1 ou autres
• Auto-immune
• Iatrogène
  • Ovariectomie ou kystectomie bilatérale
  • Chimiothérapie (alkylants ++)
  • Radiothérapie pelvienne
• Idiopathique (70%)

Épidémiologie

• 1-2% des femmes avant 40 ans
• 1/1000 à 30 ans
• 1/10.000 avant 20 ans

Diagnostic rapide pour mettre en place rapidement le THS et prévenir les complications, notamment cardiovasculaires.

Interrogatoire

• Âge de la patiente
• Antécédents
  • Étiologie: Oncologiques, chirurgicaux (pelviens)
  • Auto-immuns
    Dysthyroïdie, diabète, insuffisance surrénale, vitiligo, lupus, polyarthrite, maladie cœliaque, myasthénie, Sjögren, PEA1 (candidose buccale, unguéale et génitale, insuffisance surrénale et hypoparathyroïdie), PEA2 (insuffisance surrénale, dysthyroïdie, diabète type 1).
  • Cardiovasculaires, fracturaires
• Antécédents familiaux d’insuffisance ovarienne prématurée
• Aménorrhée primaire ou secondaire ≥ 4 mois (absence de règles)
• Infertilité
• Syndrome climatérique
  • Bouffées de chaleur
  • Sueurs nocturnes
  • Troubles du sommeil
  • Troubles de l’humeur
  • Douleurs articulaires
• Syndrome génito-urinaire de la ménopause
  Diagnostic clinique si ≥ 1 symptôme: symptômes vulvuvaginaux (sécheresse, douleurs, brûlures, irritation, prurit), sexuels (dyspareunie d’intromission, sténose), urinaires (SFU, cystites récidivantes).
• Chez l’enfant: impubérisme
• Dépression, anxiété

L’aménorrhée peut être révélée après l’arrêt d’une contraception œstroprogestative.
L’infertilité est le plus souvent définitive mais pas toujours (4-10% de grossesses spontanées).

Examen clinique

Rechercher des signes de maladies auto-immunes.

De principe dosage des ßHCG, bilan complémentaire si négatif.

Bilan devant une ménopause précoce

Le diagnostic d’IOP (ex ménopause précoce) est biologique.

FSH, estradiol, hCG, prolactine, TSH:

• Répéter après > 4 semaines si FSH élevée/estradiol bas
• Doser sans contraception hormonale et à distance de la pré-ovulation
• FSH élevée > 25 UI/L et estradiol bas

Bilan en diagnostic avéré

Prise en charge dans un Centre de Référence de maladies rares prenant en charge les IOP avec:

• AMH (évaluation de la réserve ovarienne)
• Anticorps anti-TPO
• Sérologie cœliaque: IgA totales + IgA anti-transglutaminase
• Absence de cause iatrogène: anticorps anti-surrénaliens, anti 21-hydroxylase

Caryotype en IOP non iatrogène, réalisé lors du bilan spécialisé.

Échographie pelvienne

Ne fait pas partie du bilan diagnostique puisque l’observation de follicules peut être faussement rassurante.
À visée étiologique, voie endovaginale préférée.

Ostéodensitométrie

Au diagnostic puis tous les 5 ans pour évaluer la perte osseuse.
Voir les indications au traitement selon T-score et FRAX.

• Prise en charge dans un Centre de référence FIRENDO
• Traitement hormonal substitutif (THS) jusqu’à ≥ 51 ans
  • Par contraceptif estroprogestatif
  • ou THS, voir Spécialités disponibles pour le THM
  • Préférer le schéma combiné discontinu (afin de détecter une aménorrhée/grossesse), mais au choix de la patiente
  • Test de grossesse en l’absence d’hémorragie de privation
• Traitement des troubles sexuels (voir Ménopause)
  Notamment ovule/gel estrogénique vaginal.
• Aborder la contraception (risque 4-6%)
• Projet parental: suivi AMP sans délai
• Soutien psychologique
• Origine génétique suspectée: avis génétique voire RCP pour génotype complet (Plan France Médecine Génomique)
• IOP non iatrogène: Dépistage du cancer du sein à partir de 50 ans
• Surveillance
  • annuelle du THS
    Seins, gynécologique, poids, pression artérielle.
  • Psychologique
  • TSH, surrénales
  • Ostéodensitométrie tous les 5 ans

Expliquer la cause de l’IOP (70% idiopathique), soutenir les projets de grossesse et rappeler le caractère anodin du THS en respectant les Cas particuliers (ci-dessous).

Cas particuliers

L’œstradiol administré par voie transdermique n’augmente pas le risque thrombo-embolique.

Recommandations de prise en charge spécifiques pour les femmes suivantes:

• Migraine
  N’est pas une contre-indication au THS au cours de l’IOP. Modifier dose, voie d’administration ou le schéma thérapeutique en cas d’aggravation.
• Hypertension artérielle
  N’est pas une contre-indication au THS au cours de l’IOP. Œstradiol transdermique de préférence.
• Maladie veineuse thromboembolique
  Avis hématologique avant THS en cas d’antécédent. Si autorisé, œstradiol transdermique.
• Obésité
  Œstradiol transdermique recommandé.
• Fibromes
  Ne sont pas une contre-indication au THS.