Insuffisance ovarienne prématurée

Ménopause précoce, ménopause prématurée

HAS CNGOF Mis à jour

Résumé des recommandations

  • Évoquer chez femme < 40 ans avec aménorrhée/spanioménorrhée et syndrome climatérique
  • Le diagnostic est clinico-biologique: aménorrhée ou spanioménorrhée ≥ 4 mois avant 40 ans avec FSH ≥ 25 UI/L et estradiol bas (à 2 reprises à 4 semaines d’intervalle)
  • Maladies auto-immunes fréquemment associées
  • Exploration dans un centre de référence FIRENDO
  • THS à démarrer rapidement pour réduire le risque cardiovasculaire et fracturaire
  • Le THS pour les IOP spontanées (non iatrogènes) n’augmente pas le risque de cancer du sein (HAS 2021)

Article lié: Ménopause et traitement hormonal

Insuffisance ovarienne prématurée (IOP, terme de l’ESHRE)
ou Insuffisance ovarienne précoce, ex ménopause précoce ou ménopause prématurée.
Ménopause survenant avant 40 ans et dont l’étiologie doit être recherchée.
Diagnostic par l’association d’un critère clinique:
  • Aménorrhée ≥ 4 mois primaire ou secondaire
  • Spanioménorrhée ≥ 4 mois survenant avant 40 ans
    Et d’un critère biologique:
  • FSH élevée (≥ 25 UI/L) à 2 reprises à ≥ 4 semaines d’intervalle avec estradiol bas
L’IOP peut être due à 3 mécanismes: diminution du stock des follicules primordiaux lors de la vie fœtale, atrésie folliculaire accélérée ou blocage de la maturation folliculaire.
Augmentation des risques cardiovasculaire (ischémique +80%) et fracturaire des femmes.
Lien épidémiologique suggéré: risque d’Alzheimer x3 (annulée si THM jusqu’à 50 ans, CNGOF).
Spanioménorrhée
Diminution de la fréquence des cycles menstruels (= allongement de leur durée).
Tableau. Terminologie de la ménopause. Dr JB Fron d'après CNGOF 2021
Situation de survenueTerme
> 55 ansMénopause tardive
45-55 ansMénopause naturelle
40-45 ansMénopause anticipée
< 40 ansInsuffisance ovarienne prématurée
Radio/chimio-induiteMénopause iatrogène
Ovariectomie bilatéraleMénopause chirurgicale

Abréviations

ESHRE
European Society of Human Reproduction and Embryology
IOP
insuffisance ovarienne prématurée (ex ménopause précoce)
THS
traitement hormonal substitutif

Étiologie

  • Génétique
    • Formes familiales (4-31%)
    • Origines plus exposées
      Afro-américaines, hispaniques > caucasienne > asiatiques.
    • Syndrome de Turner
    • Prémutation du gène FMR1 ou autres
  • Auto-immune
  • Iatrogène
    • Ovariectomie ou kystectomie bilatérale
    • Chimiothérapie (alkylants ++)
    • Radiothérapie pelvienne
  • Idiopathique (70%)

Épidémiologie

  • 1-2% des femmes avant 40 ans
  • 1/1000 à 30 ans
  • 1/10.000 avant 20 ans

Diagnostic rapide pour mettre en place rapidement le THS et prévenir les complications, notamment cardiovasculaires.

Interrogatoire

  • Âge de la patiente
  • Antécédents
    • Étiologie: Oncologiques, chirurgicaux (pelviens)
    • Auto-immuns
      Dysthyroïdie, diabète, insuffisance surrénale, vitiligo, lupus, polyarthrite, maladie cœliaque, myasthénie, Sjögren, PEA1 (candidose buccale, unguéale et génitale, insuffisance surrénale et hypoparathyroïdie), PEA2 (insuffisance surrénale, dysthyroïdie, diabète type 1).
    • Cardiovasculaires, fracturaires
  • Antécédents familiaux d’insuffisance ovarienne prématurée
  • Aménorrhée primaire ou secondaire ≥ 4 mois (absence de règles)
  • Infertilité
  • Syndrome climatérique
    • Bouffées de chaleur
    • Sueurs nocturnes
    • Troubles du sommeil
    • Troubles de l’humeur
    • Douleurs articulaires
  • Syndrome génito-urinaire de la ménopause
    Diagnostic clinique si ≥ 1 symptôme: symptômes vulvuvaginaux (sécheresse, douleurs, brûlures, irritation, prurit), sexuels (dyspareunie d’intromission, sténose), urinaires (SFU, cystites récidivantes).
  • Chez l’enfant: impubérisme
  • Dépression, anxiété

L’aménorrhée peut être révélée après l’arrêt d’une contraception œstroprogestative.
L’infertilité est le plus souvent définitive mais pas toujours (4-10% de grossesses spontanées).

Examen clinique

Rechercher des signes de maladies auto-immunes.

De principe dosage de l’hCG, bilan complémentaire si négatif.

Bilan devant une ménopause précoce

Le diagnostic d’IOP (ex ménopause précoce) est biologique.

FSH, estradiol, hCG, prolactine, TSH:

  • Répéter après > 4 semaines si FSH élevée/estradiol bas
  • Doser sans contraception hormonale et à distance de la pré-ovulation
  • FSH élevée > 25 UI/L et estradiol bas

Bilan en diagnostic avéré

Prise en charge dans un Centre de Référence de maladies rares prenant en charge les IOP avec:

  • AMH (évaluation de la réserve ovarienne)
  • Anticorps anti-TPO
  • Sérologie cœliaque: IgA totales + IgA anti-transglutaminase
  • Absence de cause iatrogène: anticorps anti-surrénaliens, anti 21-hydroxylase

Caryotype en IOP non iatrogène, réalisé lors du bilan spécialisé.

Échographie pelvienne

Ne fait pas partie du bilan diagnostique puisque l’observation de follicules peut être faussement rassurante.
À visée étiologique, voie endovaginale préférée.

Ostéodensitométrie

Au diagnostic puis tous les 5 ans pour évaluer la perte osseuse.
Voir les indications au traitement selon T-score et FRAX.

Le THS pour les IOP spontanées (non iatrogènes) n’augmente pas le risque de cancer du sein (56-79% des patientes le croient, HAS 2021)
  • Prise en charge dans un Centre de référence FIRENDO
  • Traitement hormonal substitutif (THS) jusqu’à ≥ 51 ans
  • Traitement des troubles sexuels (voir Ménopause)
    Notamment ovule/gel estrogénique vaginal.
  • Aborder la contraception (risque 4-6%)
  • Projet parental: suivi AMP sans délai
  • Soutien psychologique
  • Origine génétique suspectée: avis génétique voire RCP pour génotype complet (Plan France Médecine Génomique)
  • IOP non iatrogène: Dépistage du cancer du sein à partir de 50 ans
  • Surveillance
    • annuelle du THS
      Seins, gynécologique, poids, pression artérielle.
    • Psychologique
    • TSH, surrénales
    • Ostéodensitométrie tous les 5 ans

Expliquer la cause de l’IOP (70% idiopathique), soutenir les projets de grossesse et rappeler le caractère anodin du THS en respectant les Cas particuliers (ci-dessous).

Cas particuliers

L’œstradiol administré par voie transdermique n’augmente pas le risque thrombo-embolique.

Recommandations de prise en charge spécifiques pour les femmes suivantes:

  • Migraine
    N’est pas une contre-indication au THS au cours de l’IOP. Modifier dose, voie d’administration ou le schéma thérapeutique en cas d’aggravation.
  • Hypertension artérielle
    N’est pas une contre-indication au THS au cours de l’IOP. Œstradiol transdermique de préférence.
  • Maladie veineuse thromboembolique
    Avis hématologique avant THS en cas d’antécédent. Si autorisé, œstradiol transdermique.
  • Obésité
    Œstradiol transdermique recommandé.
  • Fibromes
    Ne sont pas une contre-indication au THS.

FSH exprimée en UI/L