Insuffisance rénale aiguë (IRA)

KDIGO • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est une urgence médicale
  • Définition de l’insuffisance rénale aiguë: augmentation de la créatininémie ≥ 26,5 µmol/L (0,3 mg/dL) en 48 heures ou ≥ 50% en 7 jours ou oligoanurie < 0,5 mL/kg/h pendant ≥ 6 heures
  • Évaluer la gravité clinique, rechercher un globe vésical et adresser pour prise en charge aux Urgences (échographique-biologie-ECG)
    Fournir les antécédents et bilans rénaux pour aider à la recherche étiologique
  • Pour les informations sur les injections de produits de contraste iodé, voir Rein et produits de contraste
  • Le KDIGO travaille sur les recommandations 2023

Chapitre lié: insuffisance rénale chronique

Insuffisance rénale aiguë (IRA)
L’insuffisance rénale aiguë est une diminution du débit de filtration glomérulaire d’apparition rapide entraînant une urémie et des troubles hydroélectrolytiques mettant en jeu le pronostic vital à court terme. Bilan urgent.
Définition KDIGO 2012: augmentation de la créatininémie ≥ 26,5 µmol/L (0,3 mg/dL) en 48 heures ou ≥ 50% en 7 jours ou oligoanurie < 0,5 mL/kg/h pendant ≥ 6 heures
Préciser s’il s’agit d’une IRA à diurèse conservée (> 500 mL/24h), oligoanurique (100-500 mL/24h) ou anurique (< 100 mL/24h).
L’estimation du débit de filtration glomérulaire n’est pas réalisable lors d’une insuffisance rénale aiguë.
Valeurs normales de créatininémie: 60-107 µmol/L chez la femme et 80-115 chez l’homme.
Tableau. Stades de l'insuffisance rénale aiguë selon KDIGO 2012
StadeCréatininémieDiurèse
1Augmentation ≥ 26,5 µmol/L en 48h
ou ≥ 50% en 7 jours		< 0,5 mL/kg/h pendant 6-12h
2Créatinine doublée*< 0,5 mL/kg/h pendant ≥ 12h
3Créatinine triplée*
ou augmentation ≥ 353,6 µmol/L
ou nécessité de dialyse
ou DFG < 35 chez le -18 ans		< 0,3 mL/kg/h pendant ≥ 24h
ou anurie ≥ 12h

* par rapport à sa valeur de base | 26,5 µmol/L de créatininémie = 0,3 mg/dL | 353,6 µmol/L = 4 mg/dL

Étiologie de l’insuffisance rénale aiguë

Causes possibles d’une insuffisance rénale aiguë:

  • Cause prérénale fonctionnelle (insuffisance rénale aiguë fonctionnelle - IRA F)
    Déshydratation extracellulaire (déshydratation, brûlure, diarrhées, diurétique, diabète décompensé, insuffisance surrénale aiguë), iatrogène (IEC, ARA2, AINS, inh. calcineurine) ou hypovolémie efficace (choc, insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, décompensation œdémato-ascitique).
  • Cause parenchymateuse
    Nécrose tubulaire aiguë (ischémique ou toxique), néphropathie interstitielle ou glomérulopathie.
  • Cause post-rénale (10%)
    Obstacle intratubulaire ou sur la voie excrétrice (lithiase, tumeur, HBP, sténose ou rétention aiguë d’urines).

Toujours rechercher un obstacle devant une IRA.

Abréviations

CIRTACI
Comité interdisciplinaire de recherche et de travail sur les agents de contraste en imagerie
DFG ou DFGe
débit de filtration glomérulaire estimé (mL/min/1,73m²)
IRA
insuffisance rénale aiguë
IRA-PC
Insuffisance rénale aiguë post-contraste
IRA F
insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
IRC
insuffisance rénale chronique
PCI
produit de contraste iodé
SFNDT
Société Francophone de Néphrologie Dialyse et Transplantation
SFR
Société française de radiologie

Éléments à étayer devant une élévation de la créatinine ou d’une anurie:

  • Antécédents
    Urologiques, tabac, familiaux lithiasiques.
  • Traitements en cours: IEC, sartan, AINS
  • Fonctions rénales antérieures
  • Diurèse
  • Signes généraux: fièvre, douleurs
  • Rechercher un globe vésical, touchers pelviens

Les symptômes et signes associés à la survenue d’une insuffisance rénale aiguë (IRA) sont tardifs:

  • Anurie
  • Surcharge hydrosodée
    Dyspnée, œdèmes, hyponatrémie.
  • Syndrome urémique
    Troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées), anorexie, confusion, astérixis, réflexes vifs, épilepsie.
  • Céphalées
  • Troubles visuels

Rechercher un globe vésical et adresser aux Urgences pour la prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë (biologie, ECG, échographie rénovésicale).

Préciser les antécédents (insuffisance rénale, HBP …), les valeurs antérieures de créatinine et le niveau de diurèse.

Consultation de contrôle à 3 mois après la correction de l’épisode d’insuffisance rénale aiguë.

« il n’est pas recommandé de doser la créatininémie pour estimer le DFG avant une IRM injectée » car « une insuffisance rénale aiguë avec les produits gadolinés en IRM, n’existe pas aux doses utilisées » (SFNDT 2020)

Insuffisance rénale aiguë post-contraste (IRA-PC)
Même définition que l’insuffisance rénale aiguë, survenant dans les 48 à 72 heures suivant l’injection intravasculaire d’un produit de contraste iodé.
L’IRA-PC ne survient que sur un rein altéré et entraîne une surmortalité.

NB. Aucune contre-indication à des injections le même jour de Gadolinium et de produit de contraste iodé.

Indications au dosage de la créatininémie avant injection de produit de contraste

Situations nécessitant une mesure de la créatininémie avant l’injection de produit de contraste iodé:

  • Néphropathie (IRA, IRC, chirurgie, protéinurie)
  • Lupus
  • Diabète
  • Hypertension artérielle

Un dosage de créatinine est valable 3 mois (7 jours en aigu).

Facteurs de risque d’insuffisance rénale aiguë post-contraste

  • Facteurs de risque liés au patient: IRC, IRA, déshydratation marquée
  • Facteurs de risque liés à la procédure: fortes de doses intra-artérielles de 1er passage, PCI de haute osmolalité (désuets), multiples injections de PCI dans les 48-72 heures, actes interventionnels cardiovasculaires

Chez ces personnes: protocoles d’hydratation intraveineux spécifiques au décours de l’examen.

Seuil de risque rénal pour les produits de contraste

Risque d’insuffisance rénale aiguë post-contraste selon la voie d’injection:

  • Voie veineuse ou artérielle 2e passage: DFG < 30
  • Voie artérielle 1er passage: DFG < 45

Gestion des traitements des sujets à risque en cas d’injection de produit de contraste

  • Metformine, arrêt le jour de l’examen pour 48 heures si:
    • Voie artérielle 1er passage
    • Insuffisance rénale aiguë
    • Dans tous les cas contre-indiquée sous 30 mL/min
  • AINS: contre-indiqués en MRC stade IV/V, suspendus selon le rapport bénéfice/risque
  • IEC/ARA2: pas d’interruption sauf hypovolémie
  • Diurétiques: selon surcharge hydrosodée et risque d’IRA-PC

graph TB
  IRA["Insuffisance rénale aiguë
—
Aug. créatininémie
≥ 26,5 µmol/L en 48h
ou ≥ 50% en 7 jours
ou oligoanurie ≥ 6h"] --> clinique("Clinique
—
- Derniers bilans
- Constantes
- Traitements imputables
- Pathologie aiguë
- Dyspnée
- Globe urinaire") --> urgences("Urgences
voire SAMU")
  style IRA stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge d'une insuffisance rénale aiguë. Dr JB Fron d'après Collèges et KDIGO 2012.